Cancer du poumon

Résumé

Le cancer du poumon est un groupe hétérogène de tumeurs malignes, divisé en cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC), environ 85 %, et cancer bronchique à petites cellules (CBPC). Le sous-type histologique, le stade, l'état général, la fonction respiratoire, les comorbidités et le profil moléculaire de la tumeur orientent le traitement. Le tabagisme est le principal facteur de risque, mais 15 à 20 % des cas dans le monde surviennent chez des personnes n'ayant jamais fumé [1,2].

Les symptômes fréquents sont une toux nouvelle ou modifiée, une hémoptysie, une dyspnée, une douleur thoracique, des pneumopathies récidivantes, une dysphonie, un amaigrissement et une asthénie. Des céphalées, des signes neurologiques focaux et des douleurs osseuses peuvent être dus à des métastases. Le cancer du poumon peut aussi être découvert fortuitement, chez un patient asymptomatique, lors d'une tomodensitométrie.

Le bilan initial comprend une tomodensitométrie (TDM) thoraco-abdominale haute avec injection de produit de contraste, un diagnostic histologique ou cytologique, une stadification et une évaluation de l'état fonctionnel du patient. La TEP-TDM est utilisée avant un traitement à visée potentiellement curative et pour évaluer les métastases à distance et les ganglions médiastinaux. La TEP-TDM ne permet pas à elle seule d'établir avec certitude le statut ganglionnaire médiastinal ; les anomalies qui modifient la prise en charge doivent donc souvent être confirmées par échoendoscopie bronchique avec ponction à l'aiguille ou par un autre prélèvement invasif [3].

En cas de CBNPC avancé, une analyse moléculaire étendue et une détermination de PD-L1 sont nécessaires avant le choix du traitement systémique. Les altérations ciblables comprennent notamment EGFR, ALK, ROS1, BRAF V600E, KRAS G12C, MET exon 14, RET, NTRK et HER2 [4,5]. L'analyse plasmatique de l'ADN tumoral circulant peut compléter l'analyse tissulaire, mais un résultat plasmatique négatif n'exclut pas une mutation tumorale [6].

Le CBNPC potentiellement curable est habituellement traité par chirurgie, radiothérapie stéréotaxique ou traitement multimodal. La chimiothérapie, l'immunothérapie et les thérapies ciblées périopératoires occupent une place croissante [7,8]. Le stade III non résécable est habituellement traité par radiochimiothérapie concomitante suivie d'une immunothérapie de consolidation chez les patients éligibles. La maladie métastatique est traitée par thérapie ciblée en présence d'une altération génomique pertinente, sinon par immunothérapie, chimiothérapie ou une association.

Le CBPC limité est habituellement traité par chimiothérapie concomitante à base de sel de platine et d'étoposide associée à une radiothérapie thoracique. En cas de CBPC étendu, l'association platine, étoposide et inhibiteur de PD-L1 est le traitement de première ligne établi chez les patients capables de la tolérer [9,10].

L'intégration précoce des soins palliatifs améliore le contrôle des symptômes, la qualité de vie et la planification des soins en cas de maladie avancée [11]. Le sevrage tabagique doit être proposé même après le diagnostic, car la poursuite du tabagisme altère les résultats thérapeutiques et augmente le risque de complications. L'association d'un accompagnement et d'un traitement médicamenteux est la plus efficace [12].

Contexte et épidémiologie

Le cancer du poumon figure parmi les cancers les plus fréquents dans le monde et constitue la première cause de décès par cancer. En 2022, on estimait à environ 2,5 millions le nombre de nouveaux cas et à 1,8 million le nombre de décès dans le monde [13]. La maladie est diagnostiquée principalement chez les sujets âgés, mais survient aussi chez des personnes plus jeunes. Le cancer du poumon de l'adolescent et de l'adulte jeune est rare et présente plus souvent une histologie d'adénocarcinome et des altérations d'EGFR, d'ALK ou de ROS1 que chez le sujet âgé [13].

Le CBNPC représente environ 85 % des cas. Les principaux sous-groupes sont :

• Adénocarcinome
• Carcinome épidermoïde
• Carcinome à grandes cellules et autres carcinomes peu différenciés
• Carcinomes sarcomatoïdes et autres variantes rares

Le CBPC représente environ 13 à 15 %. Il se caractérise par une croissance rapide, une dissémination hématogène précoce et une forte chimiosensibilité et radiosensibilité initiales. Le risque de rechute est cependant très élevé [9].

Facteurs de risque

Le tabagisme est le facteur de risque prédominant. Le risque augmente avec l'exposition cumulée, habituellement exprimée en paquets-années. Un paquet-année correspond à 20 cigarettes par jour pendant un an. Le risque diminue après l'arrêt du tabac mais reste élevé pendant longtemps.

Les autres facteurs de risque établis ou probables sont :

• Tabagisme passif
• Radon
• Amiante
• Silice cristalline et certaines autres expositions professionnelles
• Pollution atmosphérique
• Antécédent de radiothérapie thoracique
• Fibrose pulmonaire et certaines autres maladies pulmonaires chroniques
• Prédisposition héréditaire et cancer du poumon chez un apparenté au premier degré

Le tabagisme et l'amiante ont un effet plus qu'additif sur le risque. L'anamnèse professionnelle est donc importante, même longtemps après la fin de l'exposition.

Cancer du poumon chez les personnes n'ayant jamais fumé

Dans les études épidémiologiques, les personnes ayant fumé moins de 100 cigarettes au cours de leur vie sont généralement classées comme non-fumeurs. Le cancer du poumon dans ce groupe représente environ 15 à 20 % de l'ensemble des cas. Il s'agit majoritairement d'adénocarcinomes. Les mutations d'EGFR et les fusions d'ALK sont nettement plus fréquentes que chez les personnes ayant des antécédents tabagiques, tandis que la charge mutationnelle tumorale est souvent plus faible [2].

L'absence d'antécédent tabagique ne doit donc pas conduire à écarter des symptômes ou des anomalies radiologiques pertinents. Le dépistage par TDM à faible dose n'est en revanche pas établi chez les non-fumeurs sans autre facteur de risque marqué.

Prévention et dépistage

La principale mesure de prévention consiste à empêcher l'initiation tabagique et à soutenir le sevrage. L'exposition au radon, à l'amiante et aux autres cancérogènes pulmonaires doit être réduite au minimum.

Le dépistage par TDM à faible dose réduit la mortalité spécifique par cancer du poumon dans les populations à haut risque ayant un tabagisme important. Une revue Cochrane portant sur 11 essais randomisés et 94 445 participants a montré une réduction relative de 21 % de la mortalité par cancer du poumon, RR 0,79, intervalle de confiance à 95 % 0,72 à 0,87. La mortalité totale a diminué de 5 %. Le nombre de sujets à dépister pour éviter un décès par cancer du poumon était estimé à 226 [14].

Le dépistage entraîne toutefois :

• Des faux positifs
• Des tomodensitométries répétées
• Davantage d'examens invasifs
• Une exposition aux rayonnements
• Des découvertes fortuites
• Un risque de surdiagnostic

Dans la même revue, les examens invasifs étaient 2,6 fois plus fréquents dans le groupe dépisté. Le surdiagnostic estimé était de 18 %, mais avec une grande incertitude [14]. Le dépistage doit donc être mis en œuvre sous la forme d'un programme organisé, avec une prise en charge standardisée des nodules, une assurance qualité et un accès à l'aide au sevrage tabagique. Les critères d'inclusion et les intervalles exacts en Suède doivent suivre le programme national suédois en vigueur, car sa mise en place et ses critères peuvent différer des recommandations internationales.

Présentation clinique

Les tumeurs précoces sont souvent asymptomatiques. Le tableau clinique dépend de la localisation centrale ou périphérique de la tumeur, de l'extension régionale, des métastases à distance et des effets paranéoplasiques.

Symptômes locaux et intrathoraciques

Les symptômes fréquents sont :

• Toux d'apparition récente
• Modification d'une toux chronique
• Hémoptysie
• Dyspnée
• Douleur thoracique
• Sibilants ou ronchi unilatéraux
• Pneumopathie récidivante ou résistante au traitement
• Atélectasie
• Dysphonie due à une paralysie récurrentielle
• Dysphagie
• Douleur pleurétique ou épanchement pleural
• Paralysie diaphragmatique unilatérale

Une hémoptysie chez une personne présentant des facteurs de risque de cancer du poumon doit être explorée rapidement, même si la radiographie thoracique est normale. L'hémoptysie massive est une urgence vitale.

La tumeur de Pancoast de l'apex pulmonaire peut entraîner des douleurs de l'épaule et du bras, une faiblesse musculaire ou des troubles sensitifs, principalement dans le territoire C8 à T2, ainsi qu'un syndrome de Claude Bernard-Horner avec ptosis, myosis et anhidrose.

Symptômes généraux

Les symptômes non spécifiques sont fréquents :

• Amaigrissement involontaire
• Anorexie
• Asthénie
• Diminution de la capacité physique
• Fièvre ou sueurs nocturnes
• Fonte musculaire et cachexie

La réponse inflammatoire, la diminution des apports alimentaires et les modifications métaboliques peuvent ensemble entraîner une perte rapide de masse musculaire. Le poids et l'état nutritionnel doivent être documentés dès le diagnostic.

Symptômes liés aux métastases

Les sites métastatiques fréquents sont le cerveau, le squelette, le foie, les surrénales et le poumon controlatéral.

Les métastases cérébrales peuvent entraîner :

• Céphalées
• Nausées et vomissements
• Troubles cognitifs ou modification de la personnalité
• Déficits neurologiques focaux
• Crise d'épilepsie
• Troubles de l'équilibre
• Altération de la conscience

Les métastases osseuses entraînent souvent une douleur focale et peuvent provoquer une fracture pathologique, une compression médullaire ou une hypercalcémie. Une rachialgie récente associée à une faiblesse, une hypoesthésie ou des troubles vésicaux doit être prise en charge comme une compression médullaire métastatique suspectée.

Les métastases hépatiques peuvent entraîner des douleurs abdominales, une hépatomégalie, une élévation des enzymes hépatiques ou un ictère, mais sont souvent asymptomatiques.

Syndromes paranéoplasiques

Le CBPC est particulièrement associé à :

• Un SIADH avec hyponatrémie
• Une sécrétion ectopique d'ACTH et un syndrome de Cushing
• Un syndrome myasthénique de Lambert-Eaton
• Une encéphalomyélite paranéoplasique ou une neuropathie sensitive

Le syndrome de Lambert-Eaton entraîne principalement une faiblesse musculaire proximale, des symptômes dysautonomiques et une diminution des réflexes. Les symptômes neurologiques paranéoplasiques peuvent précéder le diagnostic de cancer [9].

Le carcinome épidermoïde peut provoquer une hypercalcémie liée à la PTHrP. L'ostéoarthropathie hypertrophiante, avec hippocratisme digital, périostite et arthralgies, s'observe principalement dans le CBNPC.

Syndrome cave supérieur

L'obstruction de la veine cave supérieure peut être due à une compression tumorale, à un envahissement vasculaire ou à une thrombose. Les symptômes sont un œdème du visage, du cou et des bras, une circulation veineuse collatérale thoracique, des céphalées, une dyspnée et une orthopnée. La plupart des cas s'installent progressivement, mais un stridor, un retentissement cérébral ou une instabilité hémodynamique imposent une prise en charge urgente. La mise en place d'un stent endovasculaire peut soulager rapidement les symptômes, tandis que le traitement spécifique de la tumeur est choisi selon l'histologie et la situation clinique [15].

Diagnostics différentiels

Le diagnostic différentiel dépend du motif de consultation : symptômes, nodule pulmonaire, masse pulmonaire centrale, adénopathies ou épanchement pleural.

Une amélioration radiologique après antibiothérapie oriente vers une infection mais n'exclut pas une tumeur obstructive sous-jacente. Un infiltrat persistant, en particulier chez le sujet âgé ou fumeur, doit être surveillé jusqu'à régression complète ou documentation d'une autre explication.

Bilan diagnostique

Le bilan doit répondre simultanément à quatre questions :

1. La lésion est-elle maligne ?
2. Quel est le type histologique et moléculaire ?
3. Quel est le stade de la maladie ?
4. Quel traitement le patient peut-il tolérer et en tirer un bénéfice ?

Le bilan doit être coordonné de manière multidisciplinaire afin que les prélèvements fournissent suffisamment de matériel sans gestes invasifs inutiles ou répétés.

Anamnèse et examen clinique

L'anamnèse doit comprendre :

• Les symptômes et leur durée
• Une hémoptysie et les antécédents infectieux
• La consommation de tabac actuelle et passée
• Les paquets-années et le délai depuis l'arrêt du tabac
• Le tabagisme passif
• L'exposition professionnelle à l'amiante, à la silice, aux gaz d'échappement diesel et à d'autres cancérogènes
• L'exposition au radon
• Les antécédents de cancer et de traitement anticancéreux
• Les comorbidités, en particulier cardiaques et pulmonaires
• Une maladie auto-immune, une transplantation ou une immunosuppression
• Les médicaments, y compris les anticoagulants
• L'amaigrissement et l'état nutritionnel
• L'état fonctionnel selon l'ECOG ou l'OMS
• Les souhaits du patient et sa situation sociale

L'examen clinique doit comprendre l'état général, le poids, la saturation en oxygène, l'auscultation pulmonaire et cardiaque, les aires ganglionnaires, les signes d'épanchement pleural, l'examen neurologique, la sensibilité osseuse à la palpation, une hépatomégalie, un hippocratisme digital et les signes de syndrome cave supérieur.

Examens biologiques

Les examens sont adaptés à la clinique mais comprennent habituellement :

• Numération formule sanguine
• Ionogramme, y compris natrémie et calcémie
• Créatinine et débit de filtration glomérulaire estimé
• Bilan hépatique
• Albumine
• CRP
• Glycémie
• Bilan de coagulation avant les examens diagnostiques invasifs

La LDH peut apporter une information pronostique dans le CBPC mais n'est pas spécifique. Les marqueurs tumoraux sériques n'ont pas une précision diagnostique suffisante pour confirmer ou exclure un cancer du poumon et ne doivent pas remplacer l'imagerie ou le prélèvement tissulaire.

Imagerie

Radiographie thoracique

La radiographie thoracique peut montrer une tumeur, un élargissement hilaire, une atélectasie ou un épanchement pleural, mais sa sensibilité est insuffisante pour exclure un cancer du poumon. En cas de suspicion clinique persistante, une tomodensitométrie doit être réalisée même si la radiographie thoracique est normale.

Tomodensitométrie

La TDM thoraco-abdominale haute avec injection de produit de contraste est l'examen de référence. Elle doit évaluer :

• La taille et la localisation de la tumeur primitive
• Ses rapports avec les bronches, les vaisseaux, la plèvre, le diaphragme et le médiastin
• Les nodules pulmonaires distincts
• Les ganglions hilaires et médiastinaux
• Un épanchement pleural ou des métastases pleurales
• Le foie et les surrénales
• Les lésions osseuses dans le champ exploré

TEP-TDM

La TEP-TDM au FDG est utilisée principalement dans le cadre d'une stratégie thérapeutique à visée potentiellement curative et en cas de suspicion métastatique incertaine. Elle peut identifier des métastases inattendues et aider à choisir le site de biopsie le plus approprié.

L'inflammation et l'infection peuvent entraîner une fixation faussement positive. Les petites tumeurs, les nodules subsolides, les adénocarcinomes mucineux et les carcinoïdes peuvent donner des résultats faussement négatifs. La TEP-TDM a également une résolution limitée pour les nodules dont la composante solide mesure moins d'environ 8 mm [16].

La précision de la TEP-TDM n'est pas suffisante pour établir à elle seule le statut ganglionnaire médiastinal. Dans une revue systématique, la sensibilité variait d'environ 77 à 81 % et la spécificité d'environ 79 à 90 % selon le critère utilisé, avec une hétérogénéité importante entre les études [3].

Imagerie cérébrale

L'IRM cérébrale avec injection de produit de contraste est plus sensible que la TDM pour les petites métastases cérébrales. Elle doit être réalisée en cas de symptômes neurologiques, de CBPC, de CBNPC localement avancé et lorsque le résultat peut modifier le traitement curatif ou systémique. En cas de contre-indication, on utilise une TDM avec injection de produit de contraste.

Prise en charge du nodule pulmonaire

Un nodule pulmonaire solitaire est une opacité arrondie mesurant jusqu'à 30 mm, entourée de parenchyme pulmonaire. Les lésions plus volumineuses sont classées comme masses pulmonaires et ont une probabilité de malignité plus élevée.

Le risque de malignité dépend :

• De l'âge
• Du tabagisme et d'autres expositions à des cancérogènes
• D'un antécédent de cancer
• Des antécédents familiaux
• D'un emphysème ou d'une fibrose pulmonaire
• Du diamètre et du volume du nodule
• De sa croissance au cours du temps
• D'un contour spiculé ou lobulé
• D'une localisation lobaire supérieure
• D'un aspect solide, partiellement solide ou en verre dépoli
• De la taille et de la croissance de la composante solide

La taille est un marqueur de risque majeur. Dans une revue récente, le risque de malignité était estimé à moins de 1 % pour les nodules de moins de 5 mm, à 2 à 6 % pour ceux de 5 à 9 mm, à environ 18 % pour ceux de 8 à 20 mm et à plus de 50 % pour ceux d'au moins 20 mm. Ces estimations varient toutefois selon la population et les autres facteurs de risque [16].

Les examens antérieurs doivent toujours être demandés. La croissance d'un nodule solide est souvent définie par une augmentation du diamètre d'au moins 2 mm. Pour les nodules subsolides, une augmentation de la densité ou l'apparition d'une composante solide sont également significatives. Des modèles validés, par exemple le modèle de Brock, peuvent aider mais ne remplacent pas l'évaluation clinique [16,17].

Les nodules à faible risque sont surveillés par TDM selon un protocole standardisé. En cas de risque intermédiaire, on discute une TEP-TDM, un prélèvement tissulaire ou une surveillance radiologique plus rapprochée. En cas de risque élevé chez un patient opérable, une résection diagnostique peut être appropriée même si une biopsie préalable n'a pas été contributive.

Diagnostic tissulaire

Le mode de prélèvement est choisi en fonction de la localisation tumorale, du stade suspecté, de la sécurité et du matériel nécessaire à l'histologie et aux analyses moléculaires.

Bronchoscopie

La bronchoscopie est indiquée pour les tumeurs centrales, les lésions endobronchiques, les atélectasies ou lorsqu'un prélèvement médiastinal est nécessaire. Biopsies, brossage et lavage peuvent être associés. De petits prélèvements cytologiques peuvent être diagnostiques mais fournissent parfois un matériel insuffisant pour une analyse moléculaire complète.

EBUS et EUS

L'échoendoscopie bronchique avec ponction transbronchique à l'aiguille (EBUS-TBNA) est utilisée pour le prélèvement des ganglions médiastinaux et hilaires. L'échoendoscopie œsophagienne permet d'atteindre des stations ganglionnaires complémentaires et certaines lésions surrénaliennes gauches.

En cas de prélèvement endoscopique négatif mais de forte suspicion persistante de métastase médiastinale, une médiastinoscopie ou un prélèvement chirurgical peut être nécessaire, en particulier si le résultat détermine l'indication opératoire.

Biopsie transthoracique

La biopsie transthoracique à l'aiguille sous guidage TDM est particulièrement utile pour les tumeurs périphériques. La sensibilité et la spécificité diagnostiques sont élevées, mais le pneumothorax est une complication fréquente. Un drainage est nécessaire dans environ 7 % des cas selon les séries, avec un risque accru en cas d'emphysème, de trajet d'aiguille long et de ponctions répétées [16].

Prélèvements pleuraux

En cas d'épanchement pleural, une thoracentèse échoguidée est réalisée pour cytologie et analyse habituelle du liquide pleural. Une cytologie négative n'exclut pas un épanchement pleural malin. Des ponctions répétées, une biopsie pleurale ou une thoracoscopie médicale peuvent alors être nécessaires.

Biopsie d'une métastase

Une adénopathie superficielle, une métastase hépatique, une métastase osseuse ou une autre lésion facilement accessible peut constituer le site de prélèvement le plus sûr. La biopsie d'une métastase peut confirmer simultanément le stade IV, à condition que la lésion soit représentative et qu'une autre tumeur primitive ne soit pas suspectée.

Anatomopathologie et diagnostic moléculaire

La classification de l'OMS repose sur la morphologie, complétée par l'immunohistochimie et le diagnostic moléculaire. Les petits prélèvements doivent être utilisés avec parcimonie afin de conserver suffisamment de matériel pour les analyses prédictives [18].

Les marqueurs immunohistochimiques usuels sont :

En cas de CBNPC non épidermoïde avancé, un profilage génomique étendu est recommandé. Le séquençage de nouvelle génération est souvent plus efficace et plus économe en tissu que l'analyse gène par gène [4].

L'analyse doit être adaptée aux possibilités thérapeutiques actuelles et porter notamment sur les altérations pertinentes de :

• EGFR
• ALK
• ROS1
• BRAF
• KRAS
• MET
• RET
• NTRK
• HER2

PD-L1 est déterminé par immunohistochimie et utilisé, avec l'histologie, la masse tumorale, les contre-indications et les résultats moléculaires, pour le choix de l'immunothérapie.

L'analyse plasmatique de l'ADN tumoral circulant est utile en l'absence de tissu, lorsque le prélèvement est risqué ou qu'un résultat rapide est nécessaire. Un résultat positif peut fonder une décision thérapeutique lorsque la méthode est validée. Un résultat négatif doit en revanche être suivi d'une analyse tissulaire si cela est cliniquement possible, car la quantité d'ADN tumoral dans le plasma peut être faible [6].

Évaluation avant traitement curatif

Avant une chirurgie, il faut évaluer :

• L'état fonctionnel selon l'ECOG ou l'OMS
• La spirométrie, en particulier le VEMS
• La capacité de diffusion
• La fonction respiratoire postopératoire prédite
• Le risque cardiovasculaire
• L'état nutritionnel et la fragilité
• La capacité à suivre une réhabilitation

En cas de réserve fonctionnelle incertaine, une épreuve d'effort ou une épreuve d'effort cardiorespiratoire peut être nécessaire. La préhabilitation associant exercice physique, kinésithérapie respiratoire, sevrage tabagique et soutien nutritionnel peut réduire les complications et faciliter la récupération [7].

Critères diagnostiques

Aucun critère clinique ou radiologique isolé ne permet d'établir avec certitude un cancer du poumon. Le diagnostic nécessite habituellement :

1. Une confirmation histologique ou cytologique d'une tumeur pulmonaire épithéliale maligne.
2. Une classification en cancer bronchique non à petites cellules ou à petites cellules et, si possible, en sous-type plus précis.
3. Une corrélation clinique et radiologique en faveur d'une origine pulmonaire.
4. Une stadification selon la classification TNM.
5. Une analyse moléculaire et immunohistochimique prédictive lorsqu'elle peut influencer le traitement.

Chez un patient opérable présentant un nodule périphérique très suspect de malignité, une résection chirurgicale peut parfois être réalisée sans biopsie à l'aiguille préalable. Le diagnostic est alors établi par examen extemporané ou par l'histopathologie définitive. Cela suppose que la probabilité de malignité soit élevée et que l'intervention reste raisonnable compte tenu du risque de diagnostic bénin.

Classification TNM

La classification TNM est utilisée pour le CBNPC comme pour le CBPC :

• T décrit la taille et l'extension locale de la tumeur primitive.
• N décrit l'atteinte ganglionnaire régionale.
• M décrit les métastases à distance, y compris les métastases pleurales ou péricardiques et les nodules pulmonaires controlatéraux.

Les stades sont regroupés du stade I, maladie localisée, au stade IV, maladie métastatique. La version exacte de la TNM doit être précisée, car la classification est révisée au fil du temps.

Cancer bronchique à petites cellules

Le CBPC est stadifié selon la TNM mais est aussi décrit en pratique comme :

• Maladie limitée : stade I à III pouvant être inclus dans un champ d'irradiation définitive tolérable.
• Maladie étendue : stade IV ou maladie intrathoracique ne pouvant pas être incluse avec certitude dans un tel champ d'irradiation.

Environ deux tiers des patients ont une maladie étendue au diagnostic. L'IRM cérébrale fait partie du bilan d'extension, car les métastases cérébrales sont fréquentes et peuvent être asymptomatiques [9].

Traitement

Toutes les décisions thérapeutiques doivent être discutées en réunion de concertation pluridisciplinaire. L'objectif peut être la guérison, un contrôle prolongé de la maladie ou le soulagement des symptômes. Les valeurs du patient, son état fonctionnel et ses comorbidités doivent être pris en compte, tout comme le stade et la biologie de la tumeur.

Sevrage tabagique et mesures générales

Le sevrage tabagique doit être activement proposé même lorsque le cancer est déjà diagnostiqué. La poursuite du tabagisme augmente le risque de complications postopératoires, de toxicité thérapeutique, de maladie cardiovasculaire, de second cancer primitif et de moindre survie.

Une prise en charge efficace comprend :

• Une recommandation claire et empathique d'arrêter
• Un soutien comportemental
• Des substituts nicotiniques, la varénicline ou un autre médicament approprié
• Un suivi planifié pendant au moins un mois, de préférence plus longtemps

Dans une revue Cochrane, un accompagnement débuté pendant l'hospitalisation et poursuivi plus d'un mois augmentait la probabilité de sevrage, RR 1,36. Les substituts nicotiniques augmentaient également cette probabilité, RR 1,33 [12].

Les vaccinations, le traitement de la BPCO, l'optimisation de la cardiopathie, l'activité physique et les interventions nutritionnelles doivent être intégrés à la prise en charge. Les preuves concernant l'exercice physique spécifiquement en cas de cachexie cancéreuse avérée restent très incertaines, mais une réhabilitation individualisée peut améliorer la fonction et ne doit pas être refusée au seul motif d'une maladie avancée [19].

CBNPC de stade I et II

Chirurgie

La résection chirurgicale est le traitement de première intention chez les patients médicalement opérables atteints d'une maladie résécable. La lobectomie avec curage ou échantillonnage ganglionnaire systématique est le standard traditionnel. La segmentectomie anatomique peut être appropriée pour les petites tumeurs périphériques et en cas de réserve respiratoire limitée. La résection atypique (wedge) entraîne une perte tissulaire moindre, mais des marges et une stadification ganglionnaire moins bonnes, et est utilisée de façon plus sélective.

Les techniques mini-invasives, telles que la chirurgie thoracique vidéo-assistée ou robot-assistée, réduisent souvent la douleur postopératoire et la durée d'hospitalisation lorsque la radicalité oncologique peut être maintenue.

Radiothérapie stéréotaxique

La radiothérapie stéréotaxique extracrânienne est l'alternative de référence en cas de maladie précoce sans atteinte ganglionnaire lorsque le patient ne peut pas ou ne souhaite pas être opéré. Elle assure un contrôle local élevé. Les tumeurs centrales ou ultracentrales nécessitent un fractionnement et une évaluation des risques spécifiques en raison de la proximité des grosses bronches, de l'œsophage et des vaisseaux.

Traitement systémique périopératoire

Une chimiothérapie adjuvante à base de sel de platine est en règle recommandée après résection d'un stade II et III et discutée dans certains cas à haut risque de stade IB. Elle ne doit pas être remplacée par une thérapie ciblée sans justification claire, car la chimiothérapie adjuvante peut encore apporter un bénéfice même en cas de cancer avec mutation d'EGFR.

L'immunothérapie néoadjuvante ou périopératoire associée à la chimiothérapie a amélioré la survie sans événement et la réponse histologique dans les stades II à III résécables chez les patients éligibles sans altération oncogénique d'EGFR ou d'ALK. Dans plusieurs essais randomisés, la chimio-immunothérapie néoadjuvante a donné de meilleurs résultats que la chimiothérapie seule, sans augmentation nette du risque que l'intervention ne puisse pas être réalisée [7,20].

En cas de cancer avec mutation d'EGFR réséqué de façon complète et porteur d'une mutation sensibilisante classique, l'osimertinib adjuvant peut être administré après l'évaluation habituelle de l'indication de chimiothérapie. Une revue Cochrane a montré une amélioration de la survie globale par rapport au placebo ou aux seuls soins de support, HR 0,54, mais a souligné l'incertitude persistante quant à la durée optimale du traitement et à la part de l'effet correspondant à une guérison plutôt qu'à une rechute retardée [8].

L'immunothérapie adjuvante ou périopératoire est choisie selon le stade, PD-L1, l'histologie, un traitement néoadjuvant antérieur, le profil moléculaire et les contre-indications. Le remboursement en Suède et les indications approuvées peuvent être plus restrictifs que les recommandations internationales ; le programme national de soins suédois en vigueur et les décisions relatives aux médicaments doivent donc être suivis.

CBNPC de stade III

Le stade III est hétérogène et va de la tumeur potentiellement résécable avec atteinte ganglionnaire médiastinale limitée à la maladie étendue non résécable. La résécabilité doit être évaluée avant tout traitement par une équipe pluridisciplinaire expérimentée [21].

Les stratégies possibles sont :

• Une chirurgie dans le cadre d'une prise en charge multimodale chez des patients soigneusement sélectionnés
• Une radiochimiothérapie concomitante définitive
• Une chimiothérapie et une radiothérapie séquentielles lorsque le traitement concomitant n'est pas toléré
• Une immunothérapie de consolidation après radiochimiothérapie chez les patients éligibles
• Un traitement systémique palliatif ou une radiothérapie en cas d'état fonctionnel altéré ou de maladie très étendue

La radiochimiothérapie concomitante est plus efficace mais plus toxique que le traitement séquentiel. L'œsophagite, la pneumopathie, la myélosuppression et l'asthénie sont des complications importantes. Une pneumopathie radique suspectée doit être distinguée d'une infection, d'une progression tumorale et d'une pneumopathie immuno-induite.

La radiothérapie postopératoire n'est pas réalisée systématiquement après une résection complète avec curage ganglionnaire adéquat, mais est discutée en cas de résidu tumoral microscopique ou macroscopique et dans certains cas à haut risque [7].

CBNPC métastatique

L'objectif est habituellement de prolonger la survie, de réduire les symptômes et de préserver la qualité de vie. Le traitement est orienté par le profil moléculaire, PD-L1, l'histologie, le profil métastatique, les traitements antérieurs et l'état fonctionnel.

Tumeur avec altération génomique oncogénique

En présence d'une altération ciblable pertinente, la thérapie ciblée est normalement le traitement de première intention. Exemples :

Les médicaments ciblant EGFR et ALK donnent généralement une meilleure réponse et une meilleure survie sans progression que la chimiothérapie lorsque le biomarqueur adéquat est présent. L'activité sur le SNC est importante, car les métastases cérébrales sont fréquentes. Par exemple, l'osimertinib réduit le risque de progression dans le SNC par rapport aux inhibiteurs d'EGFR plus anciens, et les inhibiteurs d'ALK modernes ont une efficacité intracrânienne nettement supérieure à celle du crizotinib [5].

En cas de progression, il convient de distinguer :

• Une progression sur un site unique, oligoprogression
• Une progression systémique diffuse
• Une progression exclusivement dans le SNC
• Une intolérance pharmacologique
• Un nouveau mécanisme de résistance

En cas d'oligoprogression, une radiothérapie locale ou une chirurgie peut être associée à la poursuite de la thérapie ciblée. En cas de progression plus étendue, une nouvelle analyse tissulaire ou plasmatique est discutée afin d'identifier le mécanisme de résistance et d'orienter la ligne thérapeutique suivante.

Tumeur sans altération ciblable

En l'absence d'altération oncogénique, le traitement de première ligne repose principalement sur PD-L1, l'histologie, l'état fonctionnel et les contre-indications. Les options comprennent :

• Une immunothérapie en monothérapie en cas d'expression élevée de PD-L1 chez un patient éligible
• Une immunothérapie associée à une chimiothérapie à base de sel de platine
• Une chimiothérapie sans immunothérapie en cas de contre-indication
• Des soins de support sans traitement antitumoral lorsque les risques l'emportent sur le bénéfice

Le choix entre cisplatine et carboplatine dépend de la fonction rénale, de l'audition, d'une neuropathie, de la réserve médullaire et de l'état général. Le pémétrexed est utilisé dans les cancers non épidermoïdes mais pas dans le carcinome épidermoïde. Un traitement antiangiogénique peut être indiqué dans certains cas sélectionnés mais est évité notamment en cas d'hémoptysie significative ou de risque hémorragique élevé.

Les recommandations évolutives (living guidelines) de l'ASCO sont régulièrement mises à jour, car le paysage thérapeutique évolue rapidement, et distinguent clairement la maladie avec et sans altération génomique oncogénique [22,23].

Effets indésirables immuno-induits

L'immunothérapie peut provoquer une inflammation de pratiquement tous les organes, par exemple :

• Pneumopathie
• Colite
• Hépatite
• Thyroïdite et hypophysite
• Insuffisance surrénalienne
• Néphrite
• Myocardite
• Dermatite
• Arthrite
• Syndromes neurologiques

Tout nouveau symptôme pendant ou après une immunothérapie doit être considéré comme potentiellement immuno-induit. En cas de grade 2, le traitement est souvent suspendu et une corticothérapie est discutée. Le grade 3 impose habituellement une interruption du traitement et une corticothérapie à forte dose avec décroissance lente sur au moins quatre à six semaines. Le grade 4 conduit en règle générale à un arrêt définitif, à l'exception de certaines endocrinopathies contrôlables [24].

Maladie oligométastatique

Les patients présentant un nombre limité de métastases peuvent, dans des cas sélectionnés, bénéficier d'un traitement local de tous les sites tumoraux connus, habituellement par radiothérapie stéréotaxique ou chirurgie, associé à un traitement systémique. Une recommandation commune de l'ASTRO et de l'ESTRO considère le traitement local définitif comme pertinent lorsque tous les sites de la maladie peuvent être traités en sécurité, généralement avec au plus cinq sites métastatiques distincts. Les preuves d'un bénéfice en survie restent limitées et la décision doit être pluridisciplinaire [25].

Cancer bronchique à petites cellules

Maladie très précoce

Aux stades I à IIA sans métastase ganglionnaire, une chirurgie peut être discutée après une stadification médiastinale invasive. La lobectomie avec curage ganglionnaire est suivie d'une chimiothérapie à base de sel de platine et d'étoposide. Les patients non opérables peuvent être traités par radiothérapie stéréotaxique ou conventionnellement fractionnée associée à un traitement systémique [9,10].

Maladie limitée

Le traitement de référence est l'association concomitante d'une chimiothérapie et d'une radiothérapie thoracique, habituellement cisplatine ou carboplatine et étoposide. La radiothérapie doit débuter précocement, de préférence avec le premier ou le deuxième cycle de chimiothérapie lorsque l'état du patient et la logistique le permettent [10].

La radiothérapie thoracique bifractionnée (deux fois par jour) est un standard bien établi. Le traitement en une fraction quotidienne est une alternative acceptée lorsque deux séances par jour ne sont pas réalisables ou pas appropriées.

Après une bonne réponse au traitement, une irradiation cérébrale prophylactique est discutée. Elle réduit le risque de métastases cérébrales mais peut entraîner des effets indésirables neurocognitifs. Chez les patients âgés, fragiles ou cognitivement vulnérables, son bénéfice doit être mis en balance avec une surveillance par IRM. Une IRM cérébrale doit être réalisée avant la décision [10].

Maladie étendue

Le traitement de première ligne chez les patients ayant un état fonctionnel suffisant est :

• Carboplatine ou cisplatine
• Étoposide
• Atézolizumab ou durvalumab, suivi d'un traitement d'entretien par l'inhibiteur de PD-L1 concerné

Dans IMpower133, l'ajout de l'atézolizumab a augmenté la survie médiane de 10,3 à 12,3 mois. Dans CASPIAN, le durvalumab a augmenté la survie médiane de 10,3 à 13,0 mois [9].

En cas de métastases cérébrales, l'ordre entre traitement systémique et radiothérapie est déterminé par les symptômes neurologiques. Les métastases symptomatiques nécessitent souvent un traitement local précoce. Une radiothérapie thoracique de consolidation peut être discutée en cas de réponse au traitement et de maladie intrathoracique résiduelle [10].

En cas de rechute, le délai depuis la fin du traitement, la réponse antérieure, la toxicité et l'état général orientent le choix. Une reprise d'une association à base de platine peut être indiquée en cas de rechute tardive. En cas de rechute précoce ou réfractaire, d'autres chimiothérapies ou des traitements plus récents sont utilisés selon le programme de soins suédois en vigueur et leur disponibilité. L'inclusion dans un essai clinique doit être envisagée.

Traitement symptomatique

Épanchement pleural

Un épanchement pleural malin asymptomatique ne nécessite pas toujours d'être ponctionné. En cas de symptômes, une thoracentèse diagnostique et thérapeutique de plus grand volume doit permettre d'évaluer si la dyspnée s'améliore et si le poumon se réexpand.

En cas de symptômes récidivants avec poumon réexpansible, la pleurodèse au talc comme le cathéter pleural tunnellisé peuvent être utilisés. En cas de poumon non réexpansible ou d'échec de la pleurodèse, un cathéter pleural tunnellisé est habituellement recommandé [26].

Métastases cérébrales

Les options thérapeutiques sont :

• Corticothérapie en cas d'œdème symptomatique
• Radiochirurgie stéréotaxique en cas de nombre limité de métastases accessibles
• Chirurgie en cas de lésion volumineuse, symptomatique ou de diagnostic incertain
• Irradiation encéphalique totale en cas de maladie diffuse
• Thérapie ciblée active sur le SNC dans certains sous-groupes moléculaires

Une aggravation neurologique aiguë, une hydrocéphalie ou un risque d'engagement imposent une évaluation spécialisée immédiate.

Métastases osseuses

Les métastases douloureuses sont souvent traitées efficacement par radiothérapie palliative. Un chirurgien orthopédiste ou rachidien doit être contacté en cas d'instabilité, de fracture imminente ou de compression médullaire. Un traitement antirésorptif peut réduire les événements osseux mais nécessite une évaluation de la fonction rénale, de la calcémie et de l'état bucco-dentaire.

Maladie thromboembolique veineuse

Le cancer du poumon est associé à un risque thrombotique élevé. Une méta-analyse a estimé l'incidence de la maladie thromboembolique veineuse à 6 % et celle de l'embolie pulmonaire à 3 %. Le stade avancé, les métastases et la chimiothérapie augmentaient le risque [27]. Une dyspnée, une douleur thoracique, une tachycardie ou un œdème des membres inférieurs d'apparition récente doivent donc être explorés avec un seuil bas. Le choix de l'anticoagulant est individualisé selon le risque hémorragique, la fonction rénale, les interactions et la localisation tumorale.

Soins palliatifs précoces

Les soins palliatifs ne doivent pas être réservés à la fin de vie. Ils doivent être intégrés parallèlement au traitement antitumoral en cas de maladie avancée. Dans un essai randomisé portant sur le CBNPC métastatique, les soins palliatifs précoces ont amélioré la qualité de vie et réduit les symptômes dépressifs. Les patients ont reçu des soins moins agressifs en fin de vie et la survie médiane était de 11,6 contre 8,9 mois [11].

Suivi

Le suivi doit être adapté à l'objectif du traitement, au type tumoral, au risque de rechute, aux effets indésirables persistants et à l'état fonctionnel du patient.

Après traitement à visée curative du CBNPC

Les objectifs sont de :

• Détecter une rechute accessible à un traitement
• Identifier un nouveau cancer du poumon primitif
• Traiter les complications chirurgicales et radiques
• Surveiller la fonction respiratoire, l'état nutritionnel et la fonction physique
• Soutenir le maintien du sevrage tabagique
• Prendre en charge l'anxiété, la dépression et les conséquences sociales

Le suivi comprend une évaluation clinique et une TDM thoracique, souvent tous les six mois pendant les deux premières années puis annuellement, mais les intervalles doivent suivre le programme national de soins suédois en vigueur et être adaptés individuellement. La TEP-TDM n'est pas utilisée de façon systématique mais en cas de suspicion de rechute ou d'anomalies difficiles à interpréter. Un consensus récent souligne l'importance d'une surveillance structurée par TDM et d'une évaluation pluridisciplinaire des nouvelles anomalies [28].

Le risque de rechute dépend fortement du stade. Dans une méta-analyse, la survie sans rechute à cinq ans après chirurgie était d'environ 82 % au stade I et de 34 % au stade III [29].

Pendant le traitement systémique

Surveiller :

• Les symptômes et l'état fonctionnel selon l'ECOG ou l'OMS
• Le poids et l'état nutritionnel
• La numération formule sanguine, la fonction hépatique et rénale
• Les examens biologiques spécifiques du traitement
• La réponse radiologique
• Les effets indésirables et les interactions médicamenteuses
• Les symptômes rapportés par le patient et la qualité de vie

L'évaluation radiologique est habituellement réalisée après deux à trois cycles de traitement ou selon le protocole propre au traitement. Sous thérapie ciblée, en cas de nouveaux symptômes neurologiques, une IRM cérébrale doit être envisagée même si le reste de la maladie est stable.

Sous immunothérapie, les effets indésirables immuno-induits doivent être pris en compte même après la fin du traitement. Une dysfonction endocrinienne peut devenir définitive et nécessiter une hormonothérapie substitutive à vie.

Après un cancer bronchique à petites cellules

Le CBPC comporte un risque de rechute élevé, en particulier pendant les deux premières années. Le suivi est donc plus rapproché que pour de nombreuses formes de CBNPC et comprend une évaluation clinique et une TDM.

Chez les patients n'ayant pas reçu d'irradiation cérébrale prophylactique, une IRM cérébrale régulière est recommandée, car des métastases asymptomatiques peuvent être détectées à un stade accessible au traitement. La surveillance par IRM est particulièrement importante si elle a été choisie comme alternative à l'irradiation cérébrale prophylactique [10].

Complications tardives et réhabilitation

Le suivi doit rechercher activement :

• Une douleur postopératoire et une altération de la fonction respiratoire
• Une pneumopathie radique puis une fibrose pulmonaire
• Une sténose œsophagienne
• Une atteinte cardiaque après radiothérapie thoracique
• Une neuropathie, une hypoacousie et une atteinte rénale après sels de platine
• Une dysfonction endocrinienne après immunothérapie
• Une ostéoporose après corticothérapie prolongée
• Un retentissement cognitif après irradiation cérébrale
• Une dépression, une anxiété et une peur de la rechute
• Une dénutrition, une sarcopénie et une inactivité physique

La réhabilitation peut comprendre kinésithérapie, réentraînement respiratoire, ergothérapie, prise en charge diététique, soutien psychologique, traitement de la douleur et mesures de réinsertion professionnelle. L'exercice physique et les interventions nutritionnelles sont individualisés et associés lorsque cela est possible.

Symptômes nécessitant une réévaluation rapide

Le patient doit être invité à consulter en cas de :

• Hémoptysie nouvelle ou croissante
• Dyspnée d'aggravation rapide
• Fièvre sous chimiothérapie
• Céphalées, convulsions ou signes neurologiques focaux d'apparition récente
• Rachialgie avec faiblesse, déficit sensitif ou troubles vésicaux
• Œdème du visage et des bras
• Diarrhée importante, douleurs abdominales ou ictère sous immunothérapie
• Douleur thoracique, palpitations ou syncope
• Œdème unilatéral d'un membre inférieur ou suspicion d'embolie pulmonaire
• Amaigrissement rapide ou incapacité à manger et à boire

Sources

1. Molina JR et al. Non-small cell lung cancer: epidemiology, risk factors, treatment, and survivorship. Mayo Clinic Proceedings 2008. PMID: 18452692
2. Murphy C et al. Lung Cancer in Nonsmoking Individuals: A Review. JAMA 2025. PMID: 41114991
3. Schmidt-Hansen M et al. PET-CT for assessing mediastinal lymph node involvement in patients with suspected resectable non-small cell lung cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 25393718
4. VanderLaan PA, Roy-Chowdhuri S. Current and future trends in non-small cell lung cancer biomarker testing: The American experience. Cancer Cytopathology 2020. PMID: 32885913
5. Gálffy G et al. Targeted therapeutic options in early and metastatic NSCLC-overview. Pathology Oncology Research 2024. PMID: 38605928
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7. Jiao W et al. Clinical practice guidelines for perioperative multimodality treatment of non-small cell lung cancer. Chinese Medical Journal 2025. PMID: 40246578
8. Occhipinti M et al. Adjuvant epidermal growth factor receptor (EGFR) tyrosine kinase inhibitors (TKIs) for the treatment of people with resected stage I to III non-small-cell lung cancer and EGFR mutation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 40421698
9. Ganti AKP et al. Small Cell Lung Cancer, Version 2.2022, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Journal of the National Comprehensive Cancer Network 2021. PMID: 34902832
10. Simone CB 2nd et al. Radiation Therapy for Small Cell Lung Cancer: An ASTRO Clinical Practice Guideline. Practical Radiation Oncology 2020. PMID: 32222430
11. Temel JS et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. New England Journal of Medicine 2010. PMID: 20818875
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13. Sumiya R et al. Lung cancer in young individuals; risk factors and epidemiology. Journal of Thoracic Disease 2025. PMID: 40223949
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15. Wright K et al. Malignant Superior Vena Cava Syndrome: A Scoping Review. Journal of Thoracic Oncology 2023. PMID: 37146753
16. Park S, Park SJ. Diagnostic approach for incidental pulmonary nodules. Korean Journal of Internal Medicine 2025. PMID: 40859810
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24. Schneider BJ et al. Management of Immune-Related Adverse Events in Patients Treated With Immune Checkpoint Inhibitor Therapy: ASCO Guideline Update. Journal of Clinical Oncology 2021. PMID: 34724392
25. Iyengar P et al. Treatment of Oligometastatic Non-Small Cell Lung Cancer: An ASTRO/ESTRO Clinical Practice Guideline. Practical Radiation Oncology 2023. PMID: 37294262
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29. Rajaram R et al. Recurrence-Free Survival in Patients With Surgically Resected Non-Small Cell Lung Cancer: A Systematic Literature Review and Meta-Analysis. Chest 2024. PMID: 38065405