Obésité de l'enfant et de l'adolescent

Définition, iso-IMC et courbes de croissance

L'obésité est une maladie complexe, chronique et souvent récidivante, dans laquelle la quantité de masse grasse peut altérer la santé physique ou psychique. Chez l'enfant, le poids ne peut pas être évalué au regard de seuils d'IMC fixes, car la valeur normale varie avec l'âge, le sexe et le développement pubertaire. L'IMC doit donc être rapporté à une courbe de référence spécifique de l'âge et du sexe [1].

L'IMC se calcule en divisant le poids en kilogrammes par le carré de la taille en mètres. En Suède, on utilise habituellement l'iso-IMC, qui compare l'IMC de l'enfant à des courbes correspondant, à l'âge de 18 ans, aux seuils de l'adulte :

Les seuils exacts et les dénominations peuvent différer quelque peu selon les courbes de croissance et les recommandations internationales. Pour l'obésité sévère, on utilise souvent au niveau international un IMC correspondant à au moins 120 % du 95e percentile spécifique de l'âge et du sexe, ou un IMC d'au moins 35 kg/m². L'obésité très sévère correspond souvent à au moins 140 % du 95e percentile, ou à un IMC d'au moins 40 kg/m² [2].

Mesure en pratique

La taille et le poids doivent être mesurés, et non simplement déclarés par l'enfant ou ses parents. L'enfant est pesé en vêtements légers, sans chaussures. La taille est mesurée avec une toise (stadiomètre) étalonnée. L'IMC et l'iso-IMC sont ensuite reportés sur la courbe de croissance avec la taille et le poids.

L'évaluation doit porter sur l'ensemble de l'évolution :

• niveau actuel d'iso-IMC
• évolution dans le temps
• croissance staturale et vitesse de croissance
• âge du rebond d'adiposité, c'est-à-dire le moment où l'IMC, après sa diminution au cours de la petite enfance, recommence à augmenter
• stade pubertaire
• évolution pondérale et traitements antérieurs
• présence de complications médicales, psychiques et sociales

Une mesure isolée est moins informative qu'un franchissement ascendant net des couloirs d'IMC. Une augmentation précoce et rapide de l'IMC, en particulier avant l'âge scolaire, prédit une obésité ultérieure. L'IMC des parents, l'IMC de l'enfant vers l'âge de deux ans et une réactivité marquée aux stimuli alimentaires sont également de puissants facteurs prédictifs d'obésité plus tard dans l'enfance [3].

Chez l'enfant de moins de deux ans, on utilise comme principal critère diagnostique le rapport poids/taille et les courbes de croissance habituelles plutôt que l'IMC. Chez l'enfant de plus de deux ans, l'IMC doit être évalué régulièrement, mais toujours conjointement avec la croissance staturale et le tableau clinique global.

L'IMC est une mesure indirecte de l'adiposité. Il ne distingue pas la masse grasse de la masse maigre et peut surestimer l'adiposité chez les adolescents très musclés. En cas d'obésité marquée, le score z de l'IMC (IMC-SDS) et le percentile d'IMC deviennent en outre moins sensibles au changement, car les valeurs se tassent dans la partie haute de la courbe. L'IMC absolu, la variation de l'IMC en pourcentage ou l'IMC exprimé en pourcentage du seuil de l'obésité peuvent alors être plus utiles pour le suivi [4].

Le tour de taille ou le rapport tour de taille/taille peuvent apporter une information complémentaire sur l'adiposité centrale, mais ne remplacent pas l'IMC et la courbe de croissance. Un tour de taille supérieur à la moitié de la taille évoque une accumulation de graisse centrale, mais les références pédiatriques sont incomplètes et varient selon les populations [5].

Épidémiologie

L'obésité de l'enfant et de l'adolescent est un problème de santé mondial et croissant. Une revue systématique portant sur plus de 45 millions de participants issus de 154 pays a estimé la prévalence de l'obésité à 8,5 % et celle du surpoids sans obésité à 14,8 %. Au total, environ 22 % présentaient un surpoids ou une obésité. La prévalence était environ 1,5 fois plus élevée dans les études menées de 2012 à 2023 que dans celles menées de 2000 à 2011 [6].

Une analyse de 3 663 études représentatives de la population a montré que l'obésité de l'enfant et de l'adolescent a augmenté dans la plupart des pays du monde entre 1990 et 2022. Cette augmentation coexiste avec une dénutrition persistante dans plusieurs régions, ce qui implique que les deux formes de malnutrition doivent pouvoir être prévenues et traitées en parallèle [7].

La fréquence varie selon l'âge, le sexe, le niveau socio-économique, le lieu de résidence, l'origine ethnique et la référence d'IMC utilisée. Les chiffres internationaux de prévalence ne peuvent donc pas être directement transposés aux enfants suédois. Les niveaux suédois doivent être évalués à partir des données de santé nationales et régionales, qui ne sont pas couvertes par les bases de données bibliographiques utilisées.

L'obésité tend à persister. Un peu plus de la moitié des enfants obèses au début de l'âge scolaire le sont encore à l'adolescence, et environ 80 % des adolescents obèses le restent à l'âge adulte [1]. Le risque augmente avec un iso-IMC plus élevé, un âge plus avancé, une obésité parentale et un début précoce.

Les conséquences s'étendent bien au-delà de l'enfance. Dans une cohorte de 2,3 millions d'adolescents, l'obésité en fin d'adolescence était associée à un risque 3,5 fois plus élevé de décès cardiovasculaire à l'âge adulte, par rapport à la partie basse de la zone normale [8]. Cela ne signifie pas que le risque futur d'un enfant donné puisse être calculé précisément à partir de l'IMC, mais cela souligne l'intérêt d'un dépistage précoce et d'un traitement au long cours.

Facteurs de risque et conditions de vie précoces

L'obésité commune de l'enfant est polygénique et multifactorielle. La susceptibilité génétique interagit avec des facteurs biologiques, sociaux et environnementaux qui influencent la faim, la satiété, la dépense énergétique, le sommeil, le stress et l'accès à l'alimentation et à l'activité physique [9]. L'obésité ne doit donc pas être présentée comme un manque de volonté ni comme le résultat d'un choix erroné isolé.

Hérédité et famille

L'obésité chez l'un ou les deux parents est un marqueur de risque important. Cette association s'explique à la fois par la génétique et par l'environnement partagé. La régulation de l'appétit, la sensibilité à la satiété, la réponse à la récompense et le métabolisme de repos varient biologiquement d'un individu à l'autre.

L'anamnèse familiale doit porter sur :

• l'obésité et une prise de poids précoce
• le diabète de type 2
• l'hypertension artérielle et la dyslipidémie
• une maladie cardiovasculaire précoce
• une maladie stéatosique du foie
• une chirurgie de l'obésité
• les troubles des conduites alimentaires et les maladies psychiatriques
• des syndromes génétiques connus

Grossesse et petite enfance

Les facteurs associés à un risque accru comprennent un IMC maternel élevé avant la grossesse, une prise de poids importante pendant la grossesse, un diabète gestationnel, un tabagisme pendant la grossesse, un poids de naissance élevé et une prise de poids rapide pendant la première année de vie. Ces associations ne sont pas toujours causales et sont influencées par la génétique et les conditions socio-économiques [3,6].

Un rebond d'adiposité précoce, une augmentation rapide de l'IMC au cours des années préscolaires et une hyperphagie marquée sont des signaux particulièrement importants. L'allaitement maternel présente plusieurs bénéfices documentés pour la santé et doit être soutenu, mais l'obésité ne doit pas être attribuée a posteriori à des décisions individuelles concernant l'allaitement ou les préparations pour nourrissons.

Facteurs sociaux et environnementaux

La précarité socio-économique, l'insécurité alimentaire, un cadre de vie peu sûr, un accès limité aux espaces verts, de faibles possibilités d'activité physique encadrée et une forte exposition aux aliments à haute densité énergétique peuvent accroître le risque. Les données systématiques montrent que les conditions de vie précoces, les facteurs parentaux, l'environnement de proximité et l'accès aux espaces verts contribuent aux inégalités socio-économiques d'évolution pondérale chez l'enfant [10].

L'insécurité alimentaire peut entraîner à la fois une dénutrition et une obésité. Les familles peuvent connaître les recommandations alimentaires sans avoir les moyens financiers ou pratiques de les suivre. La prise en charge doit donc aborder le coût de l'alimentation, le logement, les horaires de travail, les transports, les activités de loisirs et le soutien de l'école ou de la commune.

Sommeil et usage des écrans

Un sommeil court, des couchers tardifs et des rythmes circadiens irréguliers sont associés à l'obésité. Dans une méta-analyse, un coucher tardif était associé à une cote (odds) d'obésité supérieure de 27 %, y compris dans les analyses ajustées sur la durée de sommeil [11]. Un temps d'écran élevé est associé à une adiposité plus importante, à une alimentation plus dense en énergie, à une moindre qualité alimentaire et à des symptômes dépressifs, mais les données observationnelles ne permettent pas toujours de distinguer la cause de la conséquence [12].

Éléments devant conduire à rechercher une cause secondaire

Les causes endocriniennes d'obésité sont rares. Elles s'accompagnent habituellement d'un ralentissement de la croissance staturale parallèlement à la prise de poids. Un enfant dont la croissance staturale reste normale ou accélérée a donc rarement une hypothyroïdie, un syndrome de Cushing ou un déficit en hormone de croissance pour expliquer son obésité [9].

Un bilan hormonal large systématique n'est pas justifié chez un enfant par ailleurs en bonne santé dont la croissance staturale est normale. Les explorations doivent être guidées par l'anamnèse, l'examen clinique et la courbe de croissance.

Signes d'alerte

Les éléments suivants justifient des explorations ciblées ou un adressage à un pédiatre, à un endocrinologue pédiatre ou à un généticien clinicien :

• début d'une obésité marquée avant l'âge de cinq ans
• prise de poids rapide et sévère au cours des premières années de vie
• hyperphagie marquée et difficile à contrôler
• infléchissement de la croissance staturale ou petite taille
• trouble du développement ou déficience intellectuelle
• traits dysmorphiques, déficit visuel, déficit auditif ou polydactylie
• hypotonie néonatale ou difficultés alimentaires importantes suivies d'une hyperphagie
• hypogonadisme, puberté absente ou nettement anormale
• obésité d'apparition récente après une tumeur cérébrale, une radiothérapie crânienne, un traumatisme ou une intervention neurochirurgicale
• faiblesse musculaire proximale, larges vergetures pourpres, ecchymoses faciles ou autres signes d'hypercorticisme
• symptômes d'hypothyroïdie associés à un infléchissement de la croissance staturale
• exposition médicamenteuse susceptible de favoriser la prise de poids, par exemple glucocorticoïdes, certains antipsychotiques, antiépileptiques ou antidépresseurs
• membres de la famille présentant une obésité extrême et de début précoce
• modification brutale de l'appétit, de la soif, de la diurèse ou de la fonction neurologique

Examens biologiques ciblés

La TSH et la T4 libre sont dosées en cas de suspicion clinique d'hypothyroïdie, en particulier lorsque la croissance staturale ralentit. L'exploration du cortisol ne doit pas être réalisée comme un dépistage général, mais devant un tableau clinique évocateur. Une exploration hypothalamique ou hypophysaire peut être nécessaire après une maladie du système nerveux central ou en cas d'anomalie pubertaire.

Une exploration génétique est envisagée principalement en cas d'obésité sévère précoce, d'hyperphagie, de traits syndromiques ou d'agrégation familiale nette. Les formes monogéniques peuvent notamment concerner la leptine et le système des mélanocortines. L'obésité polygénique commune, en revanche, ne se diagnostique pas par un panel de gènes clinique, et un test génétique large chez tous les enfants obèses n'est pas recommandé [13].

Évaluation clinique initiale

L'entretien doit commencer par une demande d'autorisation, par exemple : « Êtes-vous d'accord pour que nous parlions de la courbe de croissance et de la façon dont le poids peut influencer la santé ? » Utilisez des termes neutres tels que croissance, évolution pondérale et IMC. Demandez à l'enfant et à la famille sur quoi ils souhaitent eux-mêmes être aidés.

Anamnèse

Évaluer les domaines suivants :

• évolution du poids et de la taille
• âge de début et périodes de variation rapide
• faim, satiété, accès hyperphagiques et alimentation nocturne
• rythme des repas, boissons, taille des portions et accès à la nourriture
• activité physique, sédentarité et limitation des mouvements
• durée du sommeil, ronflement et somnolence diurne
• menstruations, puberté et symptômes d'hyperandrogénie
• céphalées, symptômes visuels et signes d'hypertension intracrânienne
• douleurs abdominales, reflux et constipation
• douleurs du dos, des hanches, des genoux ou des pieds
• médicaments
• santé mentale, troubles du neurodéveloppement et absentéisme scolaire
• harcèlement, stigmatisation liée au poids, symptômes de trouble des conduites alimentaires et idées suicidaires
• objectifs de la famille, ressources et expériences thérapeutiques antérieures

Examen clinique

L'examen doit comprendre :

• taille, poids, IMC et iso-IMC
• pression artérielle avec un brassard de taille adaptée
• évaluation pubertaire lorsqu'elle est cliniquement pertinente
• acanthosis nigricans
• hépatomégalie
• signes d'hyperandrogénie
• vergetures et autres signes endocriniens
• thyroïde
• hanches, genoux, pieds et mobilité
• examen neurologique en cas de céphalées, de symptômes visuels ou d'obésité sévère d'apparition récente

Comorbidités chez l'enfant et l'adolescent

Des complications peuvent survenir dès l'âge préscolaire et deviennent plus fréquentes avec l'âge et la sévérité de l'obésité. L'évaluation doit porter sur les conséquences métaboliques, mécaniques, psychiques et sociales, et pas uniquement sur l'IMC [1,5].

Complications métaboliques

Hypertension artérielle

La pression artérielle est mesurée à chaque consultation pertinente à partir de l'âge scolaire, et plus tôt en présence de facteurs de risque. Une valeur élevée doit être confirmée par des mesures répétées. Chez les jeunes enfants, on utilise des percentiles pédiatriques fondés sur l'âge, le sexe et la taille. Une mesure ambulatoire de la pression artérielle peut être nécessaire en cas de suspicion d'hypertension de la blouse blanche, d'hypertension masquée ou d'anomalie persistante [5].

Dyslipidémie

L'obésité entraîne souvent une élévation des triglycérides, un HDL-cholestérol bas et parfois une élévation du cholestérol non-HDL ou du LDL-cholestérol. Un bilan lipidique doit être envisagé dès l'âge scolaire en cas d'obésité, et plus tôt en cas d'hérédité marquée ou d'autres facteurs de risque. Un LDL-cholestérol nettement élevé ne doit pas être automatiquement attribué à l'obésité, car une hypercholestérolémie familiale peut coexister.

Prédiabète et diabète de type 2

Le risque augmente après le début de la puberté, en particulier en cas d'obésité sévère, d'hérédité, de diabète gestationnel maternel, d'acanthosis nigricans, d'hypertension artérielle, de dyslipidémie ou de syndrome des ovaires polykystiques. L'HbA1c et la glycémie à jeun sont souvent utilisées comme dépistage initial. Une hyperglycémie provoquée par voie orale est envisagée en cas de forte suspicion clinique malgré des examens de dépistage normaux ou en cas de valeurs limites. Les recommandations internationales préconisent un dépistage ciblé au plus tard à partir de l'âge de dix ans ou du début de la puberté [14].

Des symptômes tels que polyurie, polydipsie, perte de poids, fatigue ou infections récidivantes imposent une évaluation rapide. Une suspicion de diabète chez l'enfant doit être prise en charge sans délai et ne doit pas être écartée comme une simple conséquence de l'obésité.

Maladie stéatosique du foie associée à une dysfonction métabolique

La maladie stéatosique du foie associée à une dysfonction métabolique (MASLD) est fréquente en cas d'obésité et souvent asymptomatique. Sa prévalence dans les études portant sur des enfants et adolescents en surpoids ou obèses a été estimée à environ 41 %, mais varie fortement selon la population et la méthode diagnostique [15].

L'ALAT est l'examen de première intention à partir de l'âge de neuf à onze ans environ en cas d'obésité, et plus tôt en cas d'obésité sévère ou de plusieurs facteurs de risque métaboliques. Une ALAT normale n'exclut pas totalement une stéatose, tandis qu'une valeur élevée impose la recherche d'autres hépatopathies. L'échographie n'est pas suffisamment sensible comme seule méthode de dépistage. Une ALAT nettement ou durablement élevée, une hépatomégalie ou des signes de fibrose justifient un avis spécialisé [16].

Complications mécaniques et hormonales

Syndrome d'apnées obstructives du sommeil

Rechercher un ronflement, des pauses respiratoires, un sommeil agité, une énurésie, des céphalées matinales, des troubles de la concentration et une somnolence diurne. En cas de suspicion, l'enfant doit être évalué en vue d'un enregistrement du sommeil et, le cas échéant, d'un bilan ORL. Une hypertrophie amygdalienne et une obésité peuvent coexister.

Troubles musculosquelettiques

Les plaintes fréquentes sont les douleurs du dos, les douleurs du genou, les problèmes des pieds et la réduction de la mobilité. Une douleur de hanche, une douleur du genou avec boiterie ou une rotation externe du membre inférieur peuvent être des signes d'épiphysiolyse fémorale supérieure et imposent un avis orthopédique en urgence.

Syndrome des ovaires polykystiques

Les cycles irréguliers sont fréquents dans les premiers temps suivant la ménarche. Un trouble du cycle marqué et persistant associé à une hyperandrogénie clinique ou biologique évoque un syndrome des ovaires polykystiques. Les variations pubertaires normales ne doivent pas être surdiagnostiquées. Une grossesse, une dysthyroïdie, une hyperprolactinémie et d'autres causes d'hyperandrogénie doivent si nécessaire être exclues.

Hypertension intracrânienne idiopathique

Des céphalées récidivantes ou croissantes, des acouphènes pulsatiles, une diplopie ou des éclipses visuelles imposent une évaluation ophtalmologique et neurologique rapide.

Proposition de bilan biologique de base

Le bilan est individualisé en fonction de l'âge, du degré d'obésité, de l'hérédité et des données cliniques. Chez l'enfant d'âge scolaire et l'adolescent obèses, les examens suivants sont souvent raisonnables :

Le syndrome métabolique ne doit pas être utilisé comme diagnostic pédiatrique englobant. Ses définitions varient et sont influencées par la puberté. Il est cliniquement plus utile d'identifier et de traiter chaque facteur de risque individuellement [5].

Prise en charge familiale

Une prise en charge familiale multicomposante constitue le traitement de première intention et doit être proposée précocement. Attendre que l'enfant soit plus âgé risque d'ancrer l'évolution pondérale, les complications et la stigmatisation. Les recommandations actuelles ne présentent pas les médicaments ou la chirurgie comme une sanction après un « échec des mesures hygiéno-diététiques », mais comme des composantes possibles d'une prise en charge globale et coordonnée [1].

La prise en charge doit associer au moins deux des éléments suivants :

• alimentation et structure des repas
• activité physique et réduction de la sédentarité
• sommeil et rythme circadien
• méthodes comportementales ou psychologiques
• traitement médical lorsqu'il est indiqué

Modalités

Les programmes efficaces recourent souvent à :

• des objectifs formulés conjointement
• l'auto-enregistrement de comportements sélectionnés
• la résolution de problèmes
• le renforcement positif
• la modification de l'environnement familial
• l'anticipation des situations à risque
• l'entretien motivationnel
• la prévention des rechutes

Les parents sont responsables de l'organisation du foyer et de l'accès à la nourriture, mais l'enfant doit être impliqué en fonction de son âge et de sa maturité. Les jeunes enfants sont principalement traités par des changements chez les parents et les personnes qui s'en occupent. Les adolescents ont besoin d'une plus grande autonomie, de confidentialité et de la possibilité d'entretiens individuels.

L'intervention doit être suffisamment intensive. Les programmes comportant au moins 26 heures de contact sur six à douze mois sont globalement mieux étayés que des consultations de conseil isolées [4]. Des conseils brefs ponctuels restent préférables à l'absence de traitement, mais ne doivent pas être présentés comme une prise en charge intensive de l'obésité à part entière.

Dans une méta-analyse de programmes multicomposantes, on a observé de faibles améliorations moyennes du score z de l'IMC, mais aussi des améliorations de la pression artérielle, des lipides, de l'insulinorésistance, de la dépression et de l'anxiété. Une faible réponse de l'IMC peut donc être cliniquement significative [1]. Une revue Cochrane récente portant sur des enfants de moins de dix ans a toutefois montré que l'effet à long terme est souvent faible et incertain, en particulier dans les programmes communautaires de faible intensité [17].

Le succès ne doit pas être défini uniquement par la perte de poids. D'autres objectifs pertinents sont :

• une stabilisation du poids pendant que l'enfant grandit
• un iso-IMC plus bas ou une progression plus lente
• une amélioration du sommeil et de l'énergie
• une amélioration de la pression artérielle, de la glycémie ou du bilan hépatique
• moins de douleurs
• une meilleure assiduité scolaire et une plus grande participation
• une meilleure qualité de vie
• moins d'accès hyperphagiques ou de souffrance centrée sur le poids

Des soins intégrés associant soins primaires, pédiatrie, diététicien, kinésithérapeute, psychologue, école et commune peuvent améliorer l'accessibilité et la continuité [4]. Les consultations à distance peuvent compléter les consultations en présentiel, mais n'ont pas un effet supérieur avéré en tant que traitement isolé.

Alimentation et activité physique

Alimentation

Aucun régime n'a démontré sa supériorité pour tous les enfants. La nutrition de précision individualisée ne dispose pas encore de données cliniques suffisantes [18]. L'alimentation doit apporter suffisamment d'énergie et de nutriments pour une croissance et une puberté normales, tout en limitant les aliments à haute densité énergétique et pauvres en nutriments.

Les objectifs pratiques peuvent être :

• des repas principaux réguliers et des collations planifiées
• l'eau comme principale boisson
• une réduction de la consommation de boissons sucrées
• davantage de légumes, de fruits, de légumineuses et de céréales complètes
• suffisamment de protéines et d'aliments riches en fer
• moins de restauration rapide, de confiseries, de grignotage et de grandes portions
• des repas pris à table sans écran
• des repas familiaux partagés lorsque c'est possible en pratique
• l'accès à des options saines à la maison

Un comptage calorique rigide, un langage moralisateur et des interdictions totales peuvent accroître les conflits et la préoccupation pour la nourriture. En cas d'accès hyperphagiques, de comportements compensatoires, de peur intense de prendre du poids ou de perte de poids rapide, un trouble des conduites alimentaires doit être évalué avant de recommander une restriction énergétique supplémentaire.

La prise en charge diététique seule produit habituellement un effet moindre qu'une prise en charge multicomposante. Dans les essais randomisés, les interventions diététiques ont entraîné en moyenne de faibles réductions de l'IMC et du poids, sans preuve qu'un modèle alimentaire particulier soit globalement supérieur [1].

Activité physique

L'objectif est une activité quotidienne réalisable, sûre et ayant du sens pour l'enfant. Les recommandations internationales préconisent en règle générale, en moyenne, au moins 60 minutes d'activité physique d'intensité modérée à élevée par jour pour l'enfant d'âge scolaire, avec des activités de renforcement musculaire et osseux plusieurs jours par semaine. Un enfant inactif doit augmenter progressivement son activité.

Les activités peuvent être fractionnées au cours de la journée. La marche, le vélo, la natation, la danse, le jeu, le renforcement musculaire et les déplacements actifs peuvent être aussi pertinents que le sport encadré. Les enfants présentant des douleurs, une dyspnée, une kinésiophobie ou ayant subi du harcèlement dans le cadre sportif ont besoin d'adaptations et parfois d'un kinésithérapeute.

L'activité physique peut améliorer la condition physique, la pression artérielle, les lipides, la sensibilité à l'insuline, le bien-être psychique et le sommeil, même lorsque l'IMC varie peu. L'association d'un entraînement en endurance et en résistance peut avoir un meilleur effet métabolique que le seul conseil [1]. Une activité physique en famille peut faciliter la participation, mais les études montrent un effet plus important et plus certain sur la capacité physique et les comportements que sur l'IMC [19].

Sommeil et sédentarité

La prise en charge doit inclure des heures de coucher régulières, une durée de sommeil suffisante et l'exploration d'un ronflement ou d'apnées du sommeil. L'usage des écrans doit être limité lorsqu'il empiète sur le sommeil, l'activité physique, le travail scolaire ou la présence aux repas. Les données sont insuffisantes pour fixer une limite universelle et précise du temps d'écran comme traitement isolé, mais un plan familial concret est souvent utile [12].

Traitement médicamenteux chez l'adolescent

Un traitement médicamenteux peut être envisagé à partir de l'âge de douze ans environ en cas d'obésité, en particulier en cas d'obésité sévère, de progression rapide ou de complications. Le traitement doit être administré dans le cadre d'un programme structuré, avec un accompagnement diététique, d'activité physique et psychologique maintenu. Le choix est fait conjointement avec l'adolescent et ses parents, après information sur l'effet attendu, les effets indésirables, le traitement injectable, le coût et la nécessité d'un traitement au long cours [1].

L'autorisation, le remboursement et la disponibilité effective diffèrent selon les pays. La prescription et le remboursement en Suède peuvent s'écarter des recommandations internationales et doivent être vérifiés au regard des informations produit en vigueur et des pratiques régionales.

Agonistes du récepteur du GLP-1

Le liraglutide est administré quotidiennement par injection sous-cutanée et, dans les études sur l'obésité, il est titré de 0,6 mg jusqu'à 3,0 mg par jour au maximum. Le sémaglutide est administré une fois par semaine et a été titré dans STEP TEENS de 0,25 mg jusqu'à 2,4 mg par semaine au maximum [2,20].

Dans STEP TEENS, qui a inclus 201 adolescents, l'IMC a diminué en moyenne de 16,1 % après 68 semaines sous sémaglutide et a augmenté de 0,6 % sous placebo. Une perte de poids d'au moins 5 % a été obtenue chez respectivement 73 % et 18 % des participants. Des effets indésirables gastro-intestinaux sont survenus chez 62 % des patients sous sémaglutide et 42 % sous placebo. Une lithiase biliaire a été rapportée chez 4 % du groupe sémaglutide [20].

Une méta-analyse en réseau de onze essais randomisés a montré que le sémaglutide entraînait une réduction moyenne du poids et de l'IMC plus importante que le liraglutide, l'exénatide et le dulaglutide, mais les comparaisons étaient principalement indirectes et les données à long terme chez l'enfant sont limitées [21].

Les effets indésirables fréquents sont les nausées, les vomissements, la diarrhée, la constipation et les douleurs abdominales. La dose doit être augmentée lentement. Rechercher des antécédents de pancréatite, une pathologie biliaire, des troubles gastro-intestinaux sévères et les contre-indications pertinentes selon le résumé des caractéristiques du produit. Une grossesse doit être évitée. L'efficacité et les effets indésirables sont suivis régulièrement, et le traitement est réévalué en l'absence d'effet cliniquement pertinent.

La reprise de poids après l'arrêt du traitement est fréquente. Les médicaments de l'obésité doivent donc être présentés comme un traitement potentiellement au long cours, et non comme une cure de courte durée.

Autres médicaments

L'orlistat réduit l'absorption des graisses, mais entraîne souvent une stéatorrhée, des impériosités fécales et des flatulences. Son effet sur l'IMC est habituellement limité. Les vitamines liposolubles peuvent nécessiter une surveillance.

L'association phentermine et topiramate a entraîné, dans une étude de 56 semaines, des réductions de l'IMC ajustées sur le placebo de respectivement 8,1 et 10,4 points de pourcentage avec deux niveaux de dose différents. Les triglycérides et le HDL se sont améliorés, mais le traitement exige une attention particulière aux symptômes psychiques, à la cognition, à la fréquence cardiaque, à la pression artérielle, à la croissance et au risque de grossesse, car le topiramate est tératogène [22]. Cette spécialité n'est pas un traitement standard établi chez l'adolescent en Suède.

La metformine n'est pas un médicament de l'obésité. Elle est utilisée dans le diabète de type 2 et parfois dans d'autres indications métaboliques spécifiques, mais n'entraîne habituellement qu'un faible effet pondéral et ne doit pas remplacer une prise en charge de l'obésité fondée sur les preuves.

Les médicaments destinés aux formes génétiques rares d'obésité peuvent être indiqués après un diagnostic moléculaire et un avis spécialisé. Ils ne doivent pas être utilisés dans l'obésité polygénique commune.

Chirurgie de l'obésité chez l'adolescent

La chirurgie métabolique et bariatrique peut être envisagée chez des adolescents rigoureusement sélectionnés présentant une obésité sévère. Les critères internationaux habituels sont :

• IMC d'au moins 35 kg/m², ou d'au moins 120 % du 95e percentile, associé à une complication importante
• IMC d'au moins 40 kg/m², ou d'au moins 140 % du 95e percentile, même sans complication aussi marquée

Les exemples de complications graves comprennent le diabète de type 2, un syndrome d'apnées du sommeil modéré ou sévère, une MASLD marquée, une hypertension artérielle sévère, une hypertension intracrânienne idiopathique et un handicap fonctionnel important [2].

L'adressage ne doit pas être retardé au seul motif que l'adolescent n'a pas atteint un certain âge chronologique ou une maturité osseuse complète. L'évaluation doit en revanche tenir compte de la maturité, de la capacité à comprendre l'intervention, de la santé mentale, du soutien familial, des projets de grossesse et de la possibilité d'un suivi à vie.

Bilan préopératoire

Une équipe pluridisciplinaire doit évaluer :

• le degré d'obésité et les complications
• les traitements antérieurs et en cours
• le comportement alimentaire et un éventuel trouble des conduites alimentaires
• la dépression, l'anxiété, le risque suicidaire et la consommation de substances
• les capacités cognitives et l'observance thérapeutique
• le soutien familial et des attentes réalistes
• le statut vitaminique et minéral
• la fertilité, la contraception et la planification d'une grossesse

Un trouble des conduites alimentaires actif non traité, une maladie psychiatrique sévère non contrôlée, une dépendance active à des substances ou l'incapacité à participer au suivi peuvent constituer des obstacles jusqu'à stabilisation de la situation. Une comorbidité psychiatrique traitée n'est pas automatiquement une contre-indication.

Efficacité et risques

Les données randomisées sont limitées. Une revue Cochrane n'a retrouvé qu'une petite étude sur l'anneau gastrique ajustable, avec une perte de poids importante mais un risque de biais élevé et une réintervention chez 28 % des patients. Cette technique est désormais rarement recommandée chez l'adolescent [23].

Les études observationnelles de la gastrectomie longitudinale (sleeve) et du bypass gastrique montrent en revanche une réduction de l'IMC importante et souvent durable, ainsi qu'une fréquence élevée d'amélioration ou de rémission du diabète de type 2, de l'hypertension artérielle et de la dyslipidémie. Une revue systématique à long terme a rapporté un IMC moyen d'environ 47 kg/m² avant l'intervention et de 32,4 kg/m² après au moins cinq ans. Une reprise de poids était observée, mais une rémission était rapportée chez environ 75 % des patients dyslipidémiques et 85 % de ceux présentant une hypertension artérielle ou un diabète de type 2. Le niveau de certitude des preuves était faible à modéré [24].

La chirurgie améliore aussi souvent la mobilité et les douleurs musculosquelettiques. Dans Teen-LABS, la capacité de marche s'est améliorée et la proportion de patients présentant des douleurs musculosquelettiques est passée d'environ 37 à 11 % au cours de six ans de suivi [25].

Les risques comprennent les complications périopératoires, la lithiase biliaire, le reflux, la nécessité d'une réintervention, la reprise de poids et les carences nutritionnelles. Après cinq ans, 71 % des patients après bypass gastrique et 45 % après gastrectomie longitudinale avaient une ferritine basse dans Teen-LABS. Deux carences nutritionnelles ou plus étaient présentes chez respectivement 59 et 27 % [26]. Un suivi à vie, une supplémentation nutritionnelle et des contrôles réguliers portant notamment sur la numération formule sanguine, le fer, la vitamine B12, les folates, la vitamine D, le calcium et la parathormone sont indispensables.

Une grossesse doit être évitée pendant la phase de perte de poids rapide après l'intervention. La fertilité peut augmenter, et un conseil contraceptif doit être inclus.

Santé mentale, harcèlement et stigmatisation

Les enfants obèses présentent une fréquence accrue de dépression, d'anxiété, de faible estime de soi, d'insatisfaction corporelle, de harcèlement et d'altération de la qualité de vie. Ces associations sont bidirectionnelles et influencées par la stigmatisation, les conditions sociales, le sommeil, les limitations physiques et les comorbidités neurodéveloppementales [27].

Interroger régulièrement sur :

• l'humeur dépressive et l'anxiété
• l'absentéisme scolaire et l'isolement social
• le harcèlement à l'école, à la maison, dans le sport ou en ligne
• l'automutilation et les idées suicidaires
• les accès hyperphagiques, l'alimentation nocturne et la perte de contrôle
• les vomissements, le jeûne, l'exercice physique excessif ou d'autres comportements compensatoires
• l'insatisfaction corporelle et la peur intense de prendre du poids
• le TDAH, l'autisme et les difficultés exécutives
• l'alcool, la nicotine et les autres substances

La perte de poids ne traite pas automatiquement la dépression ou l'anxiété. Dans une étude suédoise de registre, une bonne réponse au traitement de l'obésité était associée à un risque plus faible de diabète de type 2, de dyslipidémie, d'hypertension artérielle et de décès prématuré à l'âge adulte, mais pas à un risque plus faible de dépression ou d'anxiété. Les troubles psychiques nécessitent donc un diagnostic et un traitement spécifiques [28].

La honte et la culpabilisation n'améliorent pas l'observance thérapeutique. Elles sont au contraire associées à l'alimentation émotionnelle, aux accès hyperphagiques, au risque de trouble des conduites alimentaires, à la dépression, à l'anxiété, à une moindre estime de soi et à une moindre propension à demander de l'aide [29].

Utiliser un langage centré sur la personne et demander à l'enfant quel terme il préfère. Éviter les commentaires sur l'apparence et les étiquettes dévalorisantes. Se centrer sur la santé, le fonctionnement et les objectifs propres de l'enfant. La pesée doit avoir lieu à l'écart, et le résultat ne doit pas être énoncé devant d'autres personnes sans consentement.

Les réseaux sociaux peuvent renforcer l'insatisfaction corporelle et les comportements alimentaires perturbés par des images idéalisées, des comparaisons de poids et des contenus pilotés par des algorithmes. L'entretien doit donc aborder l'environnement numérique de l'enfant, sans partir du principe que tout usage des réseaux sociaux est néfaste [30].

Suivi

L'obésité nécessite un suivi prolongé et régulier. La fréquence des consultations est adaptée à la sévérité de la maladie et au traitement. Les programmes intensifs peuvent initialement nécessiter des contacts hebdomadaires ou toutes les deux semaines, puis des consultations mensuelles et ensuite des contacts d'entretien.

Surveiller :

• taille, poids, IMC et iso-IMC
• puberté et croissance staturale
• pression artérielle
• examens biologiques métaboliques et hépatiques
• sommeil et symptômes d'apnées du sommeil
• douleurs et capacités fonctionnelles
• santé mentale et comportement alimentaire
• efficacité, effets indésirables et observance des médicaments
• objectifs de la famille et charge thérapeutique
• scolarité et situation sociale

L'absence de réponse de l'IMC doit conduire à une réévaluation, et non à une culpabilisation. Vérifier si le traitement a été suffisamment intensif, si l'enfant présente une comorbidité non diagnostiquée, si la famille rencontre des obstacles financiers ou pratiques et si un traitement médicamenteux ou une chirurgie doivent être discutés.

Une réponse favorable au traitement pendant l'enfance et l'adolescence peut apporter des bénéfices durables pour la santé. Dans la cohorte suédoise BORIS, une bonne réponse était associée à un risque plus faible de diabète de type 2, de dyslipidémie, de recours ultérieur à la chirurgie de l'obésité et de décès prématuré au début de l'âge adulte [28].

Transition vers les soins pour adultes

La transition doit être planifiée comme un processus, et non comme un adressage ponctuel. Elle est particulièrement importante chez les adolescents présentant :

• une obésité sévère
• un diabète de type 2, une hypertension artérielle, une dyslipidémie ou une MASLD
• un traitement médicamenteux de l'obésité en cours
• une chirurgie de l'obésité réalisée ou prévue
• une obésité génétique ou hypothalamique
• une comorbidité psychiatrique ou neurodéveloppementale importante

La planification doit débuter un à deux ans avant le transfert. L'adolescent doit progressivement assumer davantage de responsabilités concernant ses médicaments, ses rendez-vous, ses examens biologiques et la connaissance de ses complications. Parallèlement, les parents doivent continuer à le soutenir en fonction de sa maturité.

Le dossier de transmission doit comprendre :

• l'évolution du poids et de la taille
• le bilan étiologique secondaire réalisé
• les complications actuelles
• les traitements antérieurs et la réponse obtenue
• les médicaments, les doses et les effets indésirables
• les informations chirurgicales et le suivi nutritionnel
• la santé mentale et l'évaluation des troubles des conduites alimentaires
• la santé reproductive et les besoins contraceptifs
• une responsabilité clairement définie pour la prochaine consultation et le prochain bilan biologique

Il n'existe pas d'essais randomisés portant sur des programmes de transition spécifiquement destinés aux adolescents obèses. Des données indirectes issues d'autres maladies chroniques suggèrent que des rendez-vous fixés avant le transfert, des rappels, une éducation à l'autogestion et la continuité entre soins pédiatriques et soins pour adultes peuvent améliorer le taux de transfert et la préparation, mais le niveau de certitude des preuves est très faible [31].

Le traitement doit se poursuivre sans interruption. C'est particulièrement important pour les traitements par agonistes du GLP-1, dont l'interruption peut être suivie d'une reprise de poids, et après une chirurgie de l'obésité, où l'absence de suivi peut conduire à des carences nutritionnelles graves.

Sources

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2. Kang E et al. Obesity in Children and Adolescents: 2022 Update of Clinical Practice Guidelines for Obesity by the Korean Society for the Study of Obesity. Journal of Obesity and Metabolic Syndrome 2024. PMID: 38193204
3. Mou Y et al. Identifying Key Predictors of Mid-Childhood Obesity in a Population-Based Cohort Study: An Evidence Synthesis and Predictive Modeling Study. Obesity Reviews 2025. PMID: 40506059
4. McSweeney ZC et al. Treating Childhood Obesity: Building and Evaluating Evidence-Based Models of Integrated Care. Journal of the Endocrine Society 2025. PMID: 40599335
5. Valerio G et al. Cardiometabolic risk in children and adolescents with obesity: a position paper of the Italian Society for Pediatric Endocrinology and Diabetology. Italian Journal of Pediatrics 2024. PMID: 39380079
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7. NCD Risk Factor Collaboration. Worldwide trends in underweight and obesity from 1990 to 2022: a pooled analysis of 3663 population-representative studies with 222 million children, adolescents, and adults. Lancet 2024. PMID: 38432237
8. Twig G et al. Body-Mass Index in 2.3 Million Adolescents and Cardiovascular Death in Adulthood. New England Journal of Medicine 2016. PMID: 27074389
9. Styne DM et al. Pediatric Obesity-Assessment, Treatment, and Prevention: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2017. PMID: 28359099
10. Cronin FM et al. Mediators of socioeconomic differences in overweight and obesity among youth in Ireland and the UK: a systematic review. BMC Public Health 2022. PMID: 35987999
11. Hu N et al. Association between late bedtime and obesity in children and adolescents: a meta-analysis. Frontiers in Pediatrics 2024. PMID: 38560399
12. Stiglic N, Viner RM. Effects of screentime on the health and well-being of children and adolescents: a systematic review of reviews. BMJ Open 2019. PMID: 30606703
13. Khusainova R et al. Genetic Landscape of Obesity in Children: Research Advances and Prospects. Journal of Obesity 2025. PMID: 40689079
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19. Yang L et al. Family sports interventions for the treatment of obesity in childhood: a meta-analysis. Journal of Health, Population and Nutrition 2022. PMID: 36056414
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22. Kelly AS et al. Phentermine/Topiramate for the Treatment of Adolescent Obesity. NEJM Evidence 2022. PMID: 36968652
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24. Ruiz-Cota P et al. Long-term outcomes of metabolic and bariatric surgery in adolescents with severe obesity with a follow-up of at least 5 years: A systematic review. Surgery for Obesity and Related Diseases 2019. PMID: 30514669
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28. Putri RR et al. Effect of Pediatric Obesity Treatment on Long-Term Health. JAMA Pediatrics 2025. PMID: 39836390
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30. Mazzeo SE et al. Mitigating Harms of Social Media for Adolescent Body Image and Eating Disorders: A Review. Psychology Research and Behavior Management 2024. PMID: 38978847
31. Torbahn G et al. Transition of Care for Adolescents and Young Adults Living with Obesity: A Systematic Review with Indirect Evidence from Conditions Deemed Being Transferable. Obesity Facts 2025. PMID: 41201989