Cibles de pression artérielle chez les personnes âgées et fragiles

Définition et contexte clinique

La prise en charge de la pression artérielle chez les personnes âgées doit tenir compte de l’âge chronologique, de l’âge biologique, de la fragilité, de la multimorbidité, de l’état cognitif, des capacités fonctionnelles, des symptômes orthostatiques et de la charge thérapeutique. Bien que les personnes âgées soient souvent définies selon leur âge chronologique, les seuils d’âge sont intrinsèquement arbitraires. Une personne de 75 ans en bonne forme peut être capable de suivre une stratégie thérapeutique utilisée chez des adultes plus jeunes, tandis qu’une personne de 65 ans présentant une fragilité marquée peut nécessiter l’approche plus prudente généralement appliquée aux patients plus âgés.

La fragilité se caractérise par une réduction des réserves physiologiques et une vulnérabilité accrue aux événements indésirables. Elle est dynamique et peut s’améliorer ou s’aggraver sous l’effet d’une maladie, d’un traitement ou d’autres interventions. La fragilité se chevauche souvent avec la multimorbidité et est fréquente chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires, notamment d’insuffisance cardiaque et de cardiopathie ischémique.

Le vieillissement s’accompagne d’une augmentation progressive de la pression artérielle systolique (PAS), tandis que la pression artérielle diastolique (PAD) augmente moins fortement et peut rester stable ou diminuer à un âge plus avancé. En conséquence, l’hypertension systolique isolée et l’élargissement de la pression pulsée sont fréquents au cours de la vieillesse. Ces modifications compliquent la définition d’une cible thérapeutique appropriée, en particulier lorsqu’une PAD basse, une hypotension orthostatique ou une altération de la compensation autonome limitent la tolérance.

Données probantes et limites

Peu d’adultes âgés de 85 ans ou plus ont été inclus dans les essais contrôlés randomisés. En outre, les participants décrits comme fragiles dans les essais ne présentaient généralement pas plus qu’une fragilité légère, ce qui limite l’applicabilité des résultats aux personnes ayant une altération fonctionnelle importante, une multimorbidité ou une espérance de vie limitée.

Les données randomisées disponibles n’ont pas montré que la fragilité réduisait les bénéfices cardiovasculaires de l’abaissement de la pression artérielle chez les participants les plus fragiles inclus dans les essais. En revanche, des études observationnelles ont parfois suggéré qu’une pression artérielle plus basse pourrait être délétère chez les patients présentant une fragilité importante, en particulier lorsque la pression artérielle initiale n’est pas fortement élevée. Ces associations apparentes en forme de J sont considérées comme peu fiables pour guider le traitement en raison de facteurs de confusion potentiels, de la causalité inverse et de l’association entre la rigidité artérielle, une PAD basse et une mortalité accrue.

Les personnes âgées présentent un risque cardiovasculaire absolu plus élevé que les personnes plus jeunes. Ainsi, bien qu’un nombre plus faible de patients âgés puisse nécessiter un traitement pour prévenir un événement cardiovasculaire indésirable, le bénéfice potentiel pour un patient donné peut rester important. Dans le même temps, les effets indésirables tels que l’hypotension, la syncope, les chutes et la détérioration fonctionnelle peuvent avoir des conséquences plus importantes chez les patients fragiles.

Évaluation clinique

Fragilité et état fonctionnel

Les décisions thérapeutiques ne doivent pas être fondées sur l’âge seul. L’évaluation doit comprendre :

• Le degré de fragilité, de préférence à l’aide de tests cliniques validés

• La capacité à réaliser les activités de la vie quotidienne

• L’état cognitif

• Le risque de chute

• Les symptômes ou les antécédents évocateurs d’une hypotension orthostatique

• La multimorbidité

• La polymédication et la charge thérapeutique globale

• L’espérance de vie

• Les priorités et les préférences du patient

Les patients en bonne forme et autonomes tirent généralement bénéfice d’un traitement antihypertenseur conforme aux recommandations, similaire à celui utilisé chez les adultes plus jeunes, à condition qu’il soit bien toléré. Les patients présentant une perte fonctionnelle mais conservant leur autonomie nécessitent une évaluation gériatrique plus détaillée. Lorsque l’altération fonctionnelle s’accompagne d’une incapacité à réaliser les activités de la vie quotidienne, les objectifs thérapeutiques doivent être individualisés et l’arrêt du traitement peut devenir approprié.

La fragilité est potentiellement réversible. La prise en charge doit donc inclure la recherche de facteurs contributifs accessibles au traitement, tels que les comorbidités sous-jacentes, la kinésithérapie supervisée de renforcement musculaire, l’exercice physique et l’entraînement à la coordination et à l’équilibre.

Mesure de la pression artérielle en orthostatisme

Avant d’instaurer ou d’intensifier un traitement antihypertenseur, il convient d’évaluer l’hypotension orthostatique. La procédure recommandée consiste à maintenir le patient en position assise ou allongée pendant 5 minutes, puis à mesurer la pression artérielle 1 et/ou 3 minutes après le passage en position debout.

Les symptômes orthostatiques revêtent une importance particulière chez les personnes âgées fragiles, car l’hypotension, la syncope et les chutes peuvent l’emporter sur le bénéfice cardiovasculaire attendu d’un traitement plus intensif. Chez les patients présentant une hypertension en décubitus et une hypotension orthostatique, les mesures non pharmacologiques doivent être mises en œuvre en premier lieu, et les médicaments qui aggravent l’hypotension orthostatique doivent, si possible, être remplacés plutôt que de simplement réduire l’intensité du traitement.

Cibles de pression artérielle

Cible générale sous traitement

Chez la plupart des adultes recevant un traitement antihypertenseur, la première étape consiste à réduire la PA à :

• PAS <140 mmHg

• PAD <80 mmHg

La cible finale de PAS visée chez la plupart des adultes est de 120–129 mmHg lorsque le traitement est bien toléré. Si ce niveau ne peut être atteint en raison d’effets indésirables, il est recommandé de viser la pression la plus basse raisonnablement atteignable et tolérée.

Le traitement doit généralement permettre d’atteindre la cible visée dans un délai d’environ 3 mois.

Patients âgés de 70 ans ou plus

Chez les patients âgés de 70 ans ou plus, la cible ultime de PAS est :

• <140 mmHg, avec une réduction vers 130 mmHg si elle est tolérée

Les données en faveur de cibles plus basses sont moins solides chez les personnes de plus de 80 ans et chez celles présentant une fragilité. L’âge biologique, plutôt que l’âge chronologique, doit guider l’interprétation pratique de cette recommandation.

Patients âgés de 85 ans ou plus

Chez les patients âgés de 85 ans ou plus, une cible plus souple et individualisée doit être envisagée. Une PAS sous traitement inférieure à 140 mmHg peut être appropriée, mais la cible doit être ajustée en fonction de la tolérance, des symptômes orthostatiques, de la fragilité, des comorbidités et des priorités du patient.

Chez les patients présentant une mauvaise tolérance au traitement, une fragilité cliniquement importante ou un âge de 85 ans ou plus, une cible de <140 mmHg ou le niveau le plus bas raisonnablement atteignable peut être retenu plutôt que d’imposer une cible de 120–129 mmHg.

Fragilité modérée à sévère

En cas de fragilité modérée à sévère, quel que soit l’âge, des cibles personnalisées et plus souples peuvent être appropriées. Une PA traitée inférieure à 140/90 mmHg peut être envisagée lorsqu’une cible de 120–129 mmHg n’est pas tolérée ou ne concorde pas avec les priorités de santé du patient.

Si la fragilité progresse et que la PAS diminue, une déprescription peut devenir nécessaire. Il n’est pas automatiquement nécessaire d’arrêter le traitement antihypertenseur uniquement parce qu’un patient est très âgé ou fragile si le traitement reste bien toléré, mais celui-ci doit être réévalué régulièrement.

Pression artérielle diastolique

La plage préférentielle de PAD sous traitement est de 70–79 mmHg. Si la PAS est déjà de 120–129 mmHg mais que la PAD reste ≥80 mmHg, une intensification du traitement pour atteindre une PAD de 70–79 mmHg peut être envisagée, bien qu’il ne s’agisse pas d’une exigence universelle et que cette décision doive être mise en balance avec la tolérance et le risque de symptômes orthostatiques.

Cibles en mesure ambulatoire et à domicile

Aucun essai fondé sur des critères cliniques n’a utilisé la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) ou l’automesure tensionnelle à domicile (AMT) pour guider les cibles thérapeutiques. Les cibles correspondantes sont donc extrapolées à partir de données observationnelles.

Une PAS mesurée au cabinet d’environ 130 mmHg est considérée comme correspondant probablement à :

• Une PAS ambulatoire sur 24 heures d’environ 125 mmHg

• Une PAS à domicile inférieure à 130 mmHg

Stratégie thérapeutique

Décision médicale partagée

Les patients doivent être informés à la fois des bénéfices et des risques potentiels de l’instauration ou de l’intensification du traitement. Chez les patients âgés et fragiles, la décision partagée doit intégrer :

• Le bénéfice cardiovasculaire attendu

• Le risque d’hypotension, de syncope et de chute

• L’état fonctionnel et cognitif

• Les comorbidités concurrentes

• L’espérance de vie

• La charge médicamenteuse

• Les priorités définies par le patient, notamment l’autonomie et la qualité de vie

L’objectif n’est pas simplement de réduire numériquement la PA, mais d’établir un équilibre entre la prévention des événements cardiovasculaires et la préservation de la fonction, de l’autonomie et de la tolérance.

Instauration du traitement

Chez les patients âgés de 85 ans ou plus ou présentant une fragilité modérée à sévère, le traitement doit généralement être instauré avec prudence, à faibles doses, avec une titration plus lente et une surveillance rapprochée. Une monothérapie est privilégiée chez la plupart de ces patients, sauf en cas de PA très élevée.

Un inhibiteur calcique dihydropyridinique à longue durée d’action peut être utilisé en première intention. Un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine peut également être utilisé, ou un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II en cas de contre-indication à un IEC. Si un traitement supplémentaire est nécessaire, un diurétique thiazidique ou apparenté aux thiazidiques à faible dose peut être ajouté s’il est toléré.

Un traitement diurétique à faible dose peut être inadapté en présence de :

• Goutte

• Hypotension orthostatique

• Troubles mictionnels

• Syncope mictionnelle

Traitement combiné

Chez la plupart des patients très âgés ou fragiles, l’instauration d’un traitement combiné n’est pas recommandée sauf en cas d’élévation importante de la PA. Chez les autres patients, une stratégie reposant sur une bithérapie à faibles doses, suivie si nécessaire d’une trithérapie, peut être utilisée, avec une surveillance attentive de la tolérance avant toute augmentation des doses.

Une fois une association efficace établie, une association en comprimé unique peut améliorer l’observance. Toutefois, sa composition et ses doses doivent rester appropriées à mesure que la fragilité, la fonction rénale, les comorbidités et les prescriptions concomitantes évoluent.

Classes médicamenteuses nécessitant une prudence particulière

Les bêtabloquants sont généralement moins souhaitables pour une instauration systématique chez les patients très âgés ou fragiles, car ils peuvent ralentir la fréquence cardiaque, provoquer une fatigue et augmenter l’amplitude de l’onde de pouls systolique. Ils restent appropriés lorsqu’une indication formelle existe.

Les bêtabloquants vasodilatateurs et les vasodilatateurs directs tels que l’hydralazine et le minoxidil sont associés à un risque orthostatique accru. Les alpha-bloquants sont également moins souhaitables en raison de leur association apparente à l’hypotension orthostatique et aux chutes chez les patients très âgés. Les alpha-1-bloquants, notamment la doxazosine, la prazosine et la térazosine, sont particulièrement susceptibles de provoquer une hypotension orthostatique.

Chez les personnes âgées atteintes d’insuffisance cardiaque, les principes thérapeutiques applicables à la fraction d’éjection réduite sont généralement les mêmes que chez les patients plus jeunes, mais les modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques peuvent nécessiter des doses plus faibles et une titration plus prudente. L’altération de la fonction des barorécepteurs et la dysrégulation orthostatique peuvent empêcher l’atteinte des doses cibles de certains antagonistes neurohormonaux.

Déprescription et réévaluation continue du traitement

Le traitement antihypertenseur doit être réévalué lorsque la fragilité progresse, que la PAS diminue, que des symptômes orthostatiques apparaissent ou que de nouvelles comorbidités ou prescriptions modifient le rapport bénéfice–risque.

La réévaluation médicamenteuse doit rechercher :

• Les médicaments hypotenseurs devenus contre-indiqués

• Les médicaments qui aggravent l’hypotension orthostatique

• Les sédatifs et les alpha-bloquants à visée urologique susceptibles d’abaisser la PA ou d’augmenter le risque de chute

• Les traitements redondants ou mal tolérés

• Les traitements contribuant au déclin fonctionnel

La MAPA peut aider à identifier une hypotension orthostatique ou une PA très variable, en particulier lorsque les mécanismes tampons autonomes sont altérés. Une déprescription peut être envisagée lorsque la PA diminue avec la progression de la fragilité, mais elle doit être individualisée et surveillée.

Contextes cardiovasculaires particuliers

Fibrillation atriale

L’hypertension chez les patients présentant une fibrillation atriale est associée à des risques plus élevés d’accident vasculaire cérébral, d’insuffisance cardiaque, d’hémorragie majeure et de mortalité cardiovasculaire. Le contrôle de la PA doit donc faire partie intégrante de la prise en charge globale des facteurs de risque de la fibrillation atriale.

Chez la plupart des adultes présentant une fibrillation atriale, la cible de PAS sous traitement est de 120–129 mmHg si elle est tolérée, avec une PAD idéale sous traitement comprise entre 70 et 79 mmHg. Lorsque le traitement est mal toléré, qu’une fragilité cliniquement significative est présente ou que l’âge est de 85 ans ou plus, une cible inférieure à 140 mmHg ou le niveau le plus bas raisonnablement atteignable peut être retenu.

Les IEC ou les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II peuvent être plus efficaces que certaines autres options pour prévenir les récidives de fibrillation atriale, bien que les données comparatives disponibles soient limitées.

Cardiopathie coronaire et personnes âgées

Les patients âgés atteints de maladie coronaire présentent fréquemment des symptômes atypiques plutôt qu’un angor classique, ce qui peut retarder le diagnostic. Les décisions thérapeutiques sont compliquées par la fragilité, les comorbidités, l’état cognitif et une vulnérabilité accrue aux hémorragies, à l’insuffisance rénale et aux complications neurologiques. Ces facteurs doivent être intégrés à la stratégie globale de prise en charge de la PA et ne doivent pas être considérés séparément de la prise en charge cardiovasculaire plus générale du patient.

Recommandations fondées sur les recommandations de pratique clinique

Suivi et surveillance

La surveillance doit porter à la fois sur les valeurs de PA et sur la tolérance clinique. Les éléments importants à réévaluer comprennent :

• Les symptômes orthostatiques

• La syncope ou la lipothymie

• Les chutes

• La fatigue

• Les capacités fonctionnelles

• L’état cognitif et mental

• La capacité à réaliser les activités de la vie quotidienne

• L’observance médicamenteuse

• La polymédication

• Les modifications de la fragilité ou de l’espérance de vie

La mesure de la PA doit être réalisée avec une grande rigueur, en particulier chez les patients très âgés et fragiles. La MAPA ou l’AMT peuvent aider à évaluer la variabilité tensionnelle, l’hypotension orthostatique et la relation entre les mesures au cabinet et hors cabinet, bien que leurs cibles thérapeutiques soient extrapolées et non dérivées d’essais fondés sur des critères cliniques.

Le traitement doit habituellement être ajusté afin d’atteindre la cible visée dans un délai de 3 mois, tout en évitant une intensification rapide ou mal tolérée. Si le traitement est bien toléré, un traitement efficace ne doit pas être automatiquement interrompu chez les patients très âgés ou fragiles. À l’inverse, une fragilité progressive, une diminution de la PAS, une hypotension orthostatique, des chutes récidivantes ou une charge thérapeutique croissante doivent conduire à une nouvelle évaluation et à une éventuelle déprescription.

Pronostic et principes généraux

L’abaissement de la pression artérielle chez les personnes âgées peut réduire le risque d’accident vasculaire cérébral majeur, d’insuffisance cardiaque et de décès cardiovasculaire, et les données randomisées actuelles n’ont pas montré de perte nette du bénéfice chez les participants des essais présentant une fragilité légère. Néanmoins, les données sont moins certaines chez les personnes de plus de 80 ans et chez celles présentant une fragilité importante, car ces groupes sont sous-représentés dans les essais.

Le principe thérapeutique central est une intensification individualisée. Les personnes âgées en bonne forme et autonomes doivent généralement recevoir un traitement fondé sur les données probantes lorsqu’il est toléré. Chez les patients très âgés, fragiles, présentant des troubles cognitifs, dépendants sur le plan fonctionnel ou sujets à l’hypotension orthostatique, les cibles thérapeutiques doivent refléter l’équilibre entre la prévention cardiovasculaire et les risques d’hypotension, de syncope, de chute, de perte fonctionnelle et de charge thérapeutique. La qualité de vie, l’autonomie et les priorités du patient sont des objectifs essentiels au même titre que le contrôle de la PA.