Cardiomyopathie ischémique : évaluation de la viabilité myocardique et revascularisation

Définition et physiopathologie

La cardiomyopathie ischémique est une dysfonction myocardique sévère due à une maladie coronarienne (MC). Le syndrome clinique peut évoquer une cardiomyopathie dilatée primitive, notamment en l’absence d’angor ou d’antécédent d’infarctus du myocarde (IM). Les symptômes d’insuffisance cardiaque (IC) peuvent résulter de plusieurs processus intriqués :

• IM récidivants ou étendus avec nécrose et formation de cicatrice

• Fibrose myocardique diffuse

• Dysfonction ischémique réversible

• Hypoperfusion chronique avec myocarde hibernant

• Sidération post-ischémique

• Remodelage défavorable du ventricule gauche (VG)

La cardiomyopathie ischémique est la principale cause d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (ICFER) dans les pays développés. Les nouveaux événements ischémiques sont des déterminants majeurs de la détérioration ultérieure du VG et de la survie à long terme.

Myocarde viable, sidéré et hibernant

Le myocarde dysfonctionnel viable est un tissu myocardique dont la fonction contractile s’améliore après revascularisation coronaire. Cette définition fonctionnelle englobe plusieurs états physiologiques.

Une occlusion coronaire brève ou une ischémie modérée relativement prolongée peuvent provoquer une sidération post-ischémique. En l’absence d’infarctus, la récupération contractile peut survenir rapidement après la reperfusion, généralement dans un délai d’une semaine. À l’inverse, une hypoperfusion chronique peut entraîner un myocarde hibernant : un état de dysfonction persistante mais potentiellement récupérable.

Le myocarde chroniquement dysfonctionnel dans la cardiomyopathie ischémique est donc hétérogène. Des régions présentant une cicatrice irréversible peuvent alterner avec des segments viables dysfonctionnels en raison d’épisodes ischémiques répétés ou d’une diminution chronique de la perfusion. La quantité et la distribution du myocarde viable et non viable, ainsi que l’anatomie coronaire et la faisabilité de la revascularisation, déterminent la portée clinique des résultats de l’imagerie.

Historiquement, on considérait que la revascularisation pouvait améliorer la fonction systolique du VG et le pronostic en restaurant la perfusion du myocarde viable dysfonctionnel tout en prévenant de nouveaux événements ischémiques. Toutefois, le lien présumé entre viabilité, récupération de la fraction d’éjection et survie a été remis en question par des essais randomisés.

Relation entre viabilité et récupération du VG

Des études observationnelles et des études par tomographie par émission de positons (TEP) ont montré qu’une amélioration significative de la fraction d’éjection globale du VG (FEVG) après revascularisation est plus probable lorsqu’une quantité relativement importante de myocarde hibernant ou sidéré est présente, soit environ 20 % de la masse du VG. À l’inverse, une plus grande proportion de myocarde non viable ou cicatriciel est associée à une moindre amélioration de la FEVG.

Néanmoins, l’amélioration de la FEVG n’est pas le seul objectif possible de la revascularisation. Les données contemporaines suggèrent que la protection du myocarde menacé contre de futurs événements ischémiques et la prévention de leurs conséquences arythmiques potentiellement létales pourraient être plus importantes que la restauration de la fonction globale du VG.

Présentation clinique et symptômes

La présentation est variable et peut évoluer au cours du temps.

Chez certains patients, l’angor constitue initialement la manifestation prédominante de la MC. À mesure que la dysfonction du VG et l’IC deviennent plus marquées, l’angor peut diminuer ou disparaître. D’autres patients ne présentent aucun antécédent reconnu d’angor ou d’IM, ce qui rend particulièrement difficile la distinction avec une cardiomyopathie dilatée primitive.

Lorsqu’ils sont présents, les éléments cliniques peuvent comprendre :

• Symptômes attribuables à une dysfonction systolique chronique du VG et à l’IC

• Angor, bien que son absence n’exclue pas une cardiomyopathie ischémique

• Symptômes liés à une ischémie récidivante

• Symptômes associés à des arythmies ventriculaires

Le pronostic est particulièrement défavorable lorsque la cardiomyopathie ischémique s’accompagne d’IM récidivants, d’arythmies ventriculaires ou d’une quantité importante de myocarde hibernant.

Évaluation et examen clinique

L’évaluation doit établir trois éléments complémentaires :

• La sévérité de la dysfonction du VG

• L’étendue et la distribution anatomique de la MC

• La quantité et la localisation du myocarde ischémique, viable et non viable

L’évaluation clinique seule peut ne pas permettre de distinguer une cardiomyopathie ischémique d’une cardiomyopathie dilatée non ischémique, notamment chez les patients sans angor ni antécédent d’IM. Les symptômes, les événements coronariens antérieurs, la MC connue et la présence d’arythmies ventriculaires constituent des éléments importants de l’évaluation du risque, mais doivent être intégrés aux données anatomiques et fonctionnelles.

Le document source ne fournit pas de description détaillée de l’examen clinique ni de signes spécifiques permettant de distinguer de manière fiable le myocarde viable du myocarde non viable.

Évaluation diagnostique

Électrocardiographie

L’ECG reste important dans l’évaluation globale de la cardiopathie ischémique, mais les ondes Q ne peuvent pas être utilisées comme substitut direct d’un infarctus transmural. Les études avec rehaussement tardif après gadolinium (RTG) ont montré que des ondes Q peuvent être observées en cas d’infarctus sous-endocardique étendu, tandis qu’un infarctus sans onde Q peut occasionnellement être transmural. La formation d’ondes Q est davantage corrélée à la taille totale de l’infarctus qu’à sa transmuralité.

Le document source ne fournit pas de tracé ECG diagnostique spécifique de la cardiomyopathie ischémique ou de la viabilité myocardique.

Échocardiographie

L’échocardiographie transthoracique évalue :

• La fonction systolique du VG

• La cinétique segmentaire

• L’épaisseur pariétale

• La fonction valvulaire

• Les anomalies structurelles associées

Une épaisseur pariétale diastolique au repos inférieure à 6 mm est fortement évocatrice d’une cicatrice non viable, bien qu’un amincissement pariétal n’indique pas invariablement une atteinte irréversible. Même des segments dont l’épaisseur pariétale est ≤5,5 mm peuvent présenter une amélioration de leur épaisseur régionale et de leur contractilité après revascularisation lorsque la charge cicatricielle est limitée à 50 % ou moins de l’épaisseur pariétale.

Échocardiographie de stress à la dobutamine à faible dose

L’échocardiographie à la dobutamine à faible dose évalue la réserve contractile. L’amélioration de la cinétique pariétale régionale suggère la présence d’un myocarde viable. Une réponse biphasique — amélioration initiale à faible dose suivie d’une détérioration à dose plus élevée — est particulièrement spécifique de la viabilité.

Une amélioration de la cinétique pariétale d’au moins un grade dans au moins deux segments pendant le stress est également probablement un indicateur de viabilité, que le processus sous-jacent soit une sidération ou une hibernation. Comparativement aux approches isotopiques et à l’IRM cardiaque, l’échocardiographie de stress à la dobutamine a une sensibilité légèrement moindre, mais une plus grande spécificité pour prédire la récupération de la fonction systolique dans les segments viables.

Imagerie par résonance magnétique cardiaque

L’imagerie par résonance magnétique cardiaque (IRM cardiaque) permet une évaluation à haute résolution de la structure et de la fonction du VG, de la perfusion et des caractéristiques tissulaires du myocarde. Elle est particulièrement utile lorsque la qualité des images échocardiographiques est insuffisante et pour distinguer une atteinte myocardique ischémique d’une atteinte non ischémique.

Évaluation par RTG

Lors d’un IM aigu, les produits de contraste à base de gadolinium s’accumulent dans les zones où les cardiomyocytes sont rompus et où l’espace extracellulaire est augmenté. Dans l’infarctus chronique, le remplacement des cardiomyocytes par une matrice extracellulaire riche en collagène entraîne une augmentation similaire du volume extracellulaire et une accumulation retardée du produit de contraste.

Le RTG ischémique suit généralement une distribution coronaire et est sous-endocardique ou transmural. L’étendue du RTG transmural peut être utilisée pour estimer la probabilité de récupération fonctionnelle :

Dans les segments présentant une transmuralité de 50–75 %, l’imagerie de perfusion de stress peut contribuer à identifier une ischémie péri-infarctus, tandis que l’IRM cardiaque à la dobutamine à faible dose peut évaluer la réserve contractile.

Le RTG peut détecter de petits infarctus focaux susceptibles de ne pas être identifiés par d’autres méthodes. La présence d’un RTG chez les patients ayant une MC connue ou suspectée est associée à une augmentation de la mortalité et des événements cardiovasculaires indésirables majeurs. La zone péri-infarctus, qui correspond à un tissu hétérogène à l’interface entre la cicatrice et le myocarde normal, constitue un substrat arythmogène. Sa quantification a été associée à la mortalité à long terme et à la délivrance appropriée d’un traitement par défibrillateur automatique implantable chez les patients atteints de cardiomyopathie ischémique.

Imagerie isotopique

Les principales techniques isotopiques sont la tomographie d’émission monophotonique (TEMP) et la TEP. Les méthodes isotopiques évaluent la perfusion et, dans le cas de la TEP, le métabolisme myocardique.

TEMP

L’imagerie de perfusion myocardique par TEMP peut définir l’étendue et la sévérité de l’ischémie lors d’un effort ou d’un stress pharmacologique. Pour l’évaluation de la viabilité, la TEMP corrigée de l’atténuation est préférable.

Des traceurs marqués au technétium et le thallium-201 peuvent être utilisés. Le thallium-201 peut être particulièrement utile en cas d’hypoperfusion sévère au repos, car il fournit une évaluation plus précise du myocarde viable. Des dérivés nitrés peuvent être utilisés pour améliorer la perfusion collatérale au repos et augmenter la fixation du traceur dans les régions sévèrement hypoperfusées.

Une redistribution tardive ou une redistribution après une deuxième injection de traceur suggère la viabilité.

TEP

La TEP permet une évaluation quantitative de l’ischémie et une imagerie métabolique de la viabilité myocardique. L’approche métabolique habituelle utilise le 18F-fluorodésoxyglucose (18F-FDG). La viabilité est suggérée par un défaut de concordance perfusion–métabolisme : perfusion réduite avec captation du glucose préservée.

Les protocoles de TEP nécessitent une préparation soigneuse du patient. La TEP peut également quantifier la charge ischémique et la réserve de débit sanguin myocardique, bien que le document source ne précise ni les protocoles de préparation ni les seuils diagnostiques numériques au-delà d’environ 20 % de la masse du VG de myocarde viable ou hibernant, quantité associée à une récupération globale cliniquement significative du VG.

Tomodensitométrie

La tomodensitométrie peut fournir une évaluation complémentaire de l’épaisseur pariétale, de la fonction régionale, de la perfusion et de la fibrose myocardique, bien que le document source mette l’accent sur l’IRM cardiaque, l’échocardiographie, la TEMP et la TEP pour l’évaluation de la viabilité.

L’angioscanner coronaire doit être envisagé chez les patients ayant une probabilité prétest faible à intermédiaire de MC ou des résultats équivoques aux tests de stress non invasifs, principalement afin d’exclure une sténose coronaire.

Synthèse des indicateurs d’imagerie

Biomarqueurs et résultats biologiques

Le document source ne fournit pas de stratégie spécifique de recours aux biomarqueurs pour la cardiomyopathie ischémique chronique ou l’évaluation de la viabilité myocardique.

Les peptides natriurétiques sont mentionnés comme biomarqueurs de la sévérité de l’IC dans le contexte plus général de l’IC, mais aucun seuil spécifique ni rôle dans la sélection des patients pour une revascularisation guidée par la viabilité n’est fourni. Dans les syndromes coronariens aigus, l’élévation de la troponine identifie une lésion myocardique et est associée à un risque accru, mais elle ne constitue pas un test de viabilité chronique.

Revascularisation et traitement médical

Principes directeurs

La prise en charge nécessite l’intégration des éléments suivants :

• L’état clinique et les symptômes

• L’anatomie coronaire

• La sévérité de la dysfonction du VG

• Les résultats concernant l’ischémie et la viabilité

• La concordance anatomique entre le myocarde viable et une artère nourricière revascularisable

• Le risque procédural, notamment en cas de dysfonction sévère du VG

• L’âge, la fragilité, l’insuffisance rénale, les maladies respiratoires et les autres comorbidités

• Le bénéfice attendu de la prévention de futurs événements ischémiques et arythmiques

Tous les patients nécessitent un traitement médical optimal conforme aux recommandations (TMOC) pour l’ICFER et la MC. La revascularisation ne doit pas être fondée isolément sur l’imagerie de viabilité.

Pontage aortocoronarien

Les données disponibles justifient d’envisager un pontage aortocoronarien chez certains patients atteints de cardiomyopathie ischémique, en particulier ceux présentant une MC pluritronculaire significative et une FEVG fortement réduite.

L’essai STICH a inclus des patients présentant une MC et une FEVG <35 %, éligibles à un pontage, qui ont été randomisés entre pontage associé au TMOC et TMOC seul. Le pontage n’a pas réduit significativement la mortalité toutes causes à un suivi médian de quatre ans. En revanche, à un suivi médian de 9,8 ans, le pontage était associé à une mortalité toutes causes et à une mortalité cardiovasculaire plus faibles que le traitement médical seul :

• La mortalité toutes causes a diminué de 66.1% à 58.9%

• La mortalité cardiovasculaire a diminué de 49.3% à 40.5%

Le bénéfice en termes de survie était plus marqué chez les patients présentant une atteinte tritronculaire, et la réduction de la mortalité toutes causes était plus importante chez les patients plus jeunes. Le risque précoce accru de mortalité reflète le risque opératoire du pontage chez les patients présentant une dysfonction sévère du VG.

Dans des données observationnelles portant sur des patients ayant une dysfonction sévère du VG, le pontage était associé à une mortalité opératoire de 5.4 % et à une survie actuarielle à cinq ans de 75 %, bien que ces résultats ne soient pas équivalents à des données randomisées.

Intervention coronaire percutanée

L’étude REVIVED-BCIS2 a randomisé 700 patients présentant une FEVG ≤35 %, une MC étendue accessible à une ICP et un myocarde viable dans au moins quatre segments dysfonctionnels, entre une ICP associée au TMOC et le TMOC seul. Après un suivi médian de 3.4 ans, l’ICP n’a pas réduit le critère composite associant décès toutes causes et hospitalisation pour IC. Elle n’a pas non plus entraîné d’amélioration globale de la fonction du VG par rapport au TMOC.

Les symptômes se sont légèrement et temporairement améliorés après l’ICP, mais aucune amélioration supplémentaire de la fonction globale du VG n’a été observée.

Dans une analyse préspécifiée, l’étendue du myocarde viable ne prédisait pas le bénéfice de l’ICP. En revanche, une plus grande quantité de myocarde non viable était associée à un risque accru de décès ou d’hospitalisation pour IC, que l’ICP ait été réalisée ou non.

Il n’existe pas d’essai randomisé comparant directement le pontage et l’ICP chez les patients atteints d’IC ischémique. Les comparaisons observationnelles ont généralement suggéré une mortalité à long terme plus faible et moins d’infarctus du myocarde ou de nouvelles revascularisations avec le pontage qu’avec l’ICP, au prix d’un risque d’AVC légèrement plus élevé. Ces résultats sont influencés par des différences d’âge des patients, d’antécédents d’IM, de sévérité de la MC et de complétude de la revascularisation.

Revascularisation dans les situations cliniques à haut risque

La revascularisation comporte un risque périprocédural accru lorsque la FEVG est fortement diminuée, notamment lorsqu’elle est inférieure ou égale à 35 %. Chez les patients présentant une ischémie étendue et une dysfonction systolique sévère du VG, un support mécanique temporaire du VG peut être nécessaire au cours de l’ICP afin d’assurer un soutien hémodynamique.

En cas de choc cardiogénique compliquant un syndrome coronarien aigu, une ICP immédiate est recommandée lorsqu’elle est réalisable. Un pontage en urgence peut être nécessaire lorsque l’anatomie coronaire ne permet pas une ICP.

Rôle des tests de viabilité

Les tests de viabilité sont intuitivement séduisants, car ils peuvent identifier un myocarde dysfonctionnel susceptible de récupérer après restauration de la perfusion. Toutefois, les données randomisées n’établissent pas que les tests de viabilité améliorent la survie en sélectionnant les patients destinés à une revascularisation.

L’essai PARR-2 a randomisé 430 patients présentant une cardiomyopathie ischémique suspectée entre une prise en charge guidée par la TEP et une prise en charge standard. La stratégie TEP n’a pas entraîné de réduction globale des événements cardiaques. Des analyses post hoc ont suggéré un bénéfice lorsque les décisions cliniques respectaient les recommandations de la TEP, mais ces analyses excluaient les violations du protocole et ne conservaient pas la puissance d’une comparaison en intention de traiter.

La sous-étude de viabilité de STICH n’a pas non plus mis en évidence d’interaction significative entre la présence ou l’absence de viabilité et les effets du pontage sur la récupération du VG ou la survie à long terme. Dans REVIVED-BCIS2, l’étendue du myocarde viable n’a pas permis d’identifier les patients bénéficiant d’une ICP.

En conséquence, l’imagerie de viabilité doit être considérée comme un élément d’une évaluation intégrée et non comme un filtre autonome conditionnant la revascularisation. Elle peut être particulièrement utile lorsque l’équilibre entre le risque procédural et le bénéfice potentiel est incertain, notamment chez les patients fragiles, présentant une insuffisance rénale chronique ou une maladie respiratoire sévère. Sa valeur pourrait davantage résider dans la stratification du risque, la caractérisation de la cicatrice et l’évaluation de la plausibilité anatomique d’une récupération que dans la prédiction d’un avantage de survie lié à la revascularisation.

Recommandations des sociétés savantes

Les recommandations suivantes sont étayées par le document source :

• La revascularisation coronaire est recommandée en classe I chez les patients ayant une FEVG ≤35 % et une atteinte bitronculaire ou tritronculaire significative afin d’améliorer le pronostic, conformément aux recommandations ACC/AHA 2023 citées sur la maladie coronaire chronique.

• Une imagerie de stress non invasive par IRM cardiaque, échocardiographie de stress, TEMP ou TEP peut être envisagée pour évaluer l’ischémie et la viabilité chez les patients atteints de MC considérés comme éligibles à une revascularisation : classe IIb, niveau B.

• Une coronarographie invasive est recommandée chez les patients présentant un angor malgré le traitement pharmacologique ou des arythmies ventriculaires symptomatiques : classe I, niveau B.

• Une coronarographie invasive peut être envisagée en cas d’ICFER lorsque la probabilité prétest de MC est intermédiaire à élevée et qu’une ischémie est présente au test de stress non invasif : classe IIb, niveau B.

• Une angio-TDM coronaire doit être envisagée chez les patients ayant une probabilité prétest faible à intermédiaire de MC ou des tests de stress non invasifs équivoques afin d’exclure une sténose coronaire : classe IIa, niveau C.

• Une IRM cardiaque est recommandée pour évaluer la structure et la fonction cardiaques lorsque les fenêtres acoustiques échocardiographiques sont médiocres : classe I, niveau C.

• Une IRM cardiaque avec RTG doit être envisagée en cas de cardiomyopathie dilatée afin de distinguer une atteinte myocardique ischémique d’une atteinte non ischémique : classe IIa, niveau C.

• Chez les patients présentant une IC sévère évalués en vue d’une transplantation ou d’un support circulatoire mécanique, une épreuve d’effort cardiopulmonaire et un cathétérisme cardiaque droit sont recommandés dans le cadre de l’évaluation.

Ces recommandations n’impliquent pas que l’imagerie de viabilité seule doive déterminer la réalisation d’un pontage ou d’une ICP. Les décisions doivent intégrer l’anatomie, l’ischémie, la charge cicatricielle, les comorbidités, le risque procédural et la capacité attendue à revasculariser le territoire myocardique concerné.

Pronostic

Le pronostic de la cardiomyopathie ischémique traitée médicalement est défavorable. Les résultats sont particulièrement mauvais en présence de :

• IM récidivants

• Arythmies ventriculaires

• Myocarde hibernant étendu

• Myocarde non viable ou cicatriciel étendu

• Dysfonction sévère du VG

La quantité de cicatrice a une importance pronostique indépendante de la probabilité de récupération fonctionnelle. Dans REVIVED-BCIS2, une plus grande quantité de myocarde non viable prédisait une évolution plus défavorable, indépendamment de la réalisation d’une ICP. Le RTG détecté par IRM cardiaque est associé à une augmentation de la mortalité toutes causes, de la mortalité cardiovasculaire et des événements cardiovasculaires indésirables majeurs. La zone péri-infarctus est associée à la mortalité à long terme et à la délivrance appropriée d’un traitement par DAI, ce qui reflète son rôle de substrat arythmogène.

La revascularisation peut améliorer la survie à long terme chez certains patients, notamment après un pontage, mais le bénéfice pourrait être principalement lié à la prévention de futurs événements ischémiques plutôt qu’à l’amélioration de la FEVG. Le pontage comporte également un risque précoce accru de mortalité procédurale, particulièrement chez les patients présentant une dysfonction sévère du VG.

Suivi et réévaluation

Le suivi doit comprendre une évaluation continue des éléments suivants :

• Symptômes d’IC et capacité fonctionnelle

• Angor ou symptômes ischémiques récidivants

• Arythmies ventriculaires

• Fonction systolique du VG

• Réponse au TMOC

• Survenue de nouveaux événements ischémiques

• Complétude et durabilité de la revascularisation lorsqu’une intervention a été réalisée

Chez les patients présentant une FEVG avant la sortie <40 % après un syndrome coronarien aigu, une nouvelle évaluation de la FEVG est recommandée 6–12 semaines après une revascularisation complète et la mise en place d’un traitement médical optimal, afin de déterminer si l’implantation d’un DAI en prévention primaire doit être envisagée.

Après un IM aigu, une échocardiographie est recommandée pour évaluer la fonction du VG et du ventricule droit au repos, la fonction valvulaire, les complications mécaniques et la présence d’un thrombus du VG. L’IRM cardiaque constitue une alternative utile lorsque l’échocardiographie est sous-optimale ou non concluante.

L’hétérogénéité des données disponibles, les différentes définitions de la viabilité, la variabilité des méthodes d’imagerie et la relation incertaine entre viabilité et évolution clinique imposent un suivi individualisé. Les situations complexes sont mieux prises en charge dans le cadre d’une évaluation coordonnée par des spécialistes de l’insuffisance cardiaque, de l’imagerie, des troubles du rythme et de la revascularisation.