Sacubitril/valsartan
Entresto
Association fixe de sacubitril, inhibiteur de la néprilysine, et de valsartan, antagoniste des récepteurs de l'angiotensine. Dans PARADIGM-HF, l'association a réduit de 20 % la mortalité cardiovasculaire et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque par rapport à l'énalapril 10 mg × 2 chez des patients à FEVG altérée, et l'essai a été interrompu précocement pour bénéfice. Elle remplace l'IEC ou l'ARA II du traitement de fond lorsque les symptômes persistent — mais l'inhibition de la néprilysine ralentit aussi la dégradation de la bradykinine, d'où le risque d'angio-œdème et la fenêtre thérapeutique obligatoire.
Ne jamais associer à un IEC. Un intervalle d'au moins 36 heures est exigé dans les deux sens lors d'un relais : l'inhibition simultanée de la néprilysine et de l'enzyme de conversion provoque des angio-œdèmes menaçant le pronostic vital. Contre-indiqué en cas d'antécédent d'angio-œdème sous IEC ou ARA II.
Posologie chez l'adulte
| Indication | Schéma | Commentaire |
|---|---|---|
| FEVG altérée, initiation standard | 49/51 mg × 2 par voie orale, doublé après 2–4 semaines à 97/103 mg × 2 | posologie cible 97/103 mg × 2 |
| FEVG altérée, initiation à faible dose | 24/26 mg × 2 par voie orale, doublé toutes les 2–4 semaines | pression systolique 100–110 mmHg, patient naïf de blocage du SRAA ou DFG estimé < 60 |
| Relais depuis un IEC | arrêter l'IEC, attendre au moins 36 heures, puis débuter | la fenêtre thérapeutique est obligatoire |
| Relais depuis un ARA II | possible dès la prise suivante | aucune fenêtre nécessaire |
| Arrêt avant l'introduction d'un IEC | attendre au moins 36 heures après la dernière prise avant de donner un IEC | la règle vaut également dans l'autre sens |
DFG estimé 60–90 ml/min : aucune adaptation. DFG estimé 30–60 ml/min : envisager la dose initiale réduite de moitié, 24/26 mg × 2. DFG estimé < 30 ml/min : dose initiale réduite de moitié et prudence, expérience limitée. Non recommandé en insuffisance rénale terminale. Une élévation de la créatinine allant jusqu'à 30 % et une kaliémie allant jusqu'à 5,5 mmol/l après l'instauration sont acceptables.
Child-Pugh A : aucune adaptation. Child-Pugh B : dose initiale réduite de moitié, 24/26 mg × 2. Child-Pugh C et cholestase : contre-indiqué.
À partir de 1 an dans l'insuffisance cardiaque chronique symptomatique avec dysfonction systolique du ventricule gauche — posologie adaptée au poids, les comprimés étant inadaptés en dessous de 40 kg. Prescription par le cardiologue pédiatre.
Ne jamais instaurer le traitement le jour même de l'arrêt de l'IEC : la règle des 36 heures est le plus souvent oubliée lors des relais hospitaliers, où les deux lignes se retrouvent sur la même ordonnance. À éviter chez un patient ayant un antécédent d'angio-œdème quelle qu'en soit la cause, et chez celui dont la pression systolique est déjà limite, en dessous de 100 mmHg. Ne pas associer à un ARA II — le valsartan est déjà dans le comprimé.
Pharmacocinétique
- BIODISPONIBILITÉ
- > 60 % (sacubitril)
- t½ LBQ657
- environ 11,5 h (métabolite actif)
- t½ VALSARTAN
- environ 10 h
- LIAISON PROTÉIQUE
- 94–97 %
- MÉTABOLISME
- Estérases donnant le LBQ657 ; CYP marginal
- ÉLIMINATION
- Rénale 52–68 % (sacubitril)
- CONC. MAX.
- 0,5 h sacubitril · 2 h valsartan
- DÉLAI D'ACTION
- effet hémodynamique en quelques heures