Calculateur du STEMI antérieur subtil (4 variables)

Contexte clinique

Devant un sus-décalage du segment ST en V2 à V4 associé à une douleur thoracique, la question se pose parfois de savoir si l'aspect correspond à une occlusion subtile de l'IVA ou à une variante bénigne de la normale, autrefois appelée repolarisation précoce. C'est l'un des problèmes diagnostiques électrocardiographiques les plus difficiles aux urgences : une erreur d'appréciation dans un sens comme dans l'autre a des conséquences graves. Renoncer à une intervention coronaire en urgence devant une IVA occluse entraîne une perte de myocarde, tandis qu'un cathétérisme injustifié chez un patient porteur d'une variante de la normale expose à un risque et gaspille des ressources.

L'aspect du sus-décalage du ST à lui seul ne suffit pas à distinguer ces deux situations. La formule repose sur le constat que la variante de la normale et l'occlusion subtile de l'IVA diffèrent simultanément sur plusieurs dimensions mesurables : l'amplitude du sus-décalage du ST, la durée du QT, l'amplitude du QRS et l'amplitude de l'onde R. En combinant ces variables en une somme pondérée, on obtient une mesure supérieure à chaque paramètre ECG pris isolément.

Calcul de la formule à 4 variables du STEMI antérieur subtil

La formule se calcule comme suit :

$$\text{Score} = 1{,}062 \times \text{STE60V3} + 0{,}052 \times \text{QTc} - 0{,}151 \times \text{QRSV2} - 0{,}268 \times \text{RAV4}$$

où STE60V3 est le sus-décalage du ST 60 ms après le point J en V3 (mm), QTc l'intervalle QT corrigé selon Bazett calculé par l'appareil (ms), QRSV2 l'amplitude du QRS en V2 (mm) et RAV4 l'amplitude de l'onde R en V4 (mm). Une valeur de 18,2 ou plus plaide pour une occlusion de l'IVA.

La formule a été dérivée par Driver et al. au Hennepin County Medical Center de Minneapolis [1]. L'étude a passé en revue 355 cas consécutifs d'occlusion de l'IVA prouvée et a exclu ceux qui constituaient un STEMI évident selon des critères ECG prédéfinis : segment ST rectiligne ou convexe en V2 à V6, sous-décalage inférieur cumulé de 1 mm ou plus, sous-décalage antérieur, ondes Q, distorsion terminale du QRS ou sus-décalage du ST supérieur à 5 mm. Il restait 143 occlusions subtiles de l'IVA. Le groupe témoin comprenait 171 patients venus aux urgences pour douleur thoracique, chez qui des troponines sériées avaient exclu un infarctus et dont l'ECG avait été jugé par un cardiologue comme variante de la normale avec au moins 1 mm de sus-décalage du ST en V2 et V3. Le critère de jugement était binaire : occlusion de l'IVA prouvée contre variante de la normale.

La formule est le prolongement d'une formule antérieure à 3 variables du même groupe, qui utilisait STE60V3, QTc et RAV4 avec un seuil de 23,4. L'ajout de l'amplitude du QRS en V2 a significativement amélioré la discrimination : l'AUC est passée de 0,954 à 0,969 (p = 0,009) [1].

Interprétation en pratique

Une valeur juste en dessous du seuil ne signifie pas que l'occlusion est exclue. La formule est une aide à l'évaluation clinique et non un substitut à celle-ci. En particulier, en cas de forte suspicion clinique, de modifications dynamiques du ST ou d'élévation des biomarqueurs, le patient doit être pris en charge comme un infarctus aigu quel que soit le résultat de la formule.

Validation et performance

Dans la cohorte de dérivation, la formule au seuil $\geq 18{,}2$ atteignait une sensibilité de 88,8 %, une spécificité de 94,7 % et une exactitude globale de 92,0 % [1]. Le rapport de vraisemblance positif était de 16,9 (IC 95 % : 8,9 à 32) et le rapport de vraisemblance négatif de 0,12 (IC 95 % : 0,07 à 0,19). À spécificité égale à celle de la formule à 3 variables (90,6 %), la sensibilité passait de 86 % à 90,2 % pour un seuil de 17,75, et la formule identifiait correctement 6 infarctus supplémentaires.

Une validation prospective a été menée par Sert et al. en Turquie entre avril 2021 et janvier 2023 [2]. L'étude a inclus 232 patients, 116 avec infarctus antérieur et 116 avec sus-décalage du ST de variante bénigne, appariés sur un sus-décalage d'au moins 1 mm dans les dérivations antérieures. Au seuil $\geq 18{,}2$ appliqué au premier ECG, la sensibilité était de 82,7 %, la spécificité de 85,3 % et l'exactitude diagnostique de 83,6 %. La performance s'améliorait avec des ECG sériés : au troisième ECG, réalisé 20 minutes après l'arrivée, la sensibilité était de 83,6 %, la spécificité de 89,6 % et l'exactitude de 86,2 %.

La validation externe donne donc des chiffres inférieurs à ceux de la cohorte de dérivation, en particulier pour la sensibilité sur l'ECG initial. C'était attendu : la cohorte de dérivation était sélectionnée avec des critères d'exclusion stricts et les mesures étaient réalisées par des lecteurs expérimentés. Dans la cohorte turque, les patients étaient des consultants non sélectionnés des urgences et les mesures reflètent des conditions plus réalistes. Le fait que les ECG sériés améliorent la performance indique que la formule fonctionne le mieux appliquée à des enregistrements répétés plutôt qu'à un ECG initial isolé.

Limites

La formule ne s'applique qu'aux patients présentant un sus-décalage du ST en V2 à V4 et une douleur thoracique, chez qui le diagnostic différentiel oppose la variante de la normale à l'occlusion subtile de l'IVA. Elle ne doit pas être utilisée en cas de STEMI évident, d'hypertrophie ventriculaire gauche, de bloc de branche gauche ou d'aspect de péricardite, ces situations modifiant les variables sur lesquelles la formule repose et pouvant donner des résultats trompeurs.

La cohorte de dérivation excluait systématiquement le STEMI évident selon des critères ECG précis. Appliquer la formule à un ECG comportant un segment ST rectiligne ou convexe, des ondes Q, une distorsion terminale du QRS ou un sus-décalage du ST supérieur à 5 mm n'a pas de sens, ces aspects posant déjà le diagnostic de STEMI indépendamment de toute formule.

Une limite importante est que la formule repose sur un QTc calculé par l'appareil selon la correction de Bazett. La méthode de Bazett est connue pour surcorriger aux fréquences cardiaques élevées et sous-corriger aux fréquences basses, ce qui peut influencer le score chez les patients en tachycardie ou en bradycardie marquée. De plus, la mesure informatisée du QT peut varier d'un électrocardiographe à l'autre, ce qui rend la formule sensible au matériel utilisé.

La validation externe de Sert et al. a montré une sensibilité plus basse sur l'ECG initial que dans l'étude de dérivation, ce qui souligne que la formule ne doit pas servir de base unique pour exclure une occlusion de l'IVA. Une valeur inférieure à 18,2 diminue la probabilité mais ne l'élimine pas.

La formule n'a à ce jour été validée que dans une seule étude prospective externe de taille limitée [2]. D'autres validations indépendantes dans des populations variées sont nécessaires avant de pouvoir la recommander comme outil de routine.

Sources

1. Driver BE, Khalil A, Henry T et al. A new 4-variable formula to differentiate normal variant ST segment elevation in V2-V4 (early repolarization) from subtle left anterior descending coronary occlusion. J Electrocardiol 2017;50(5):561-569. PMID: 28460689
2. Sert ET, Gül M, Kokulu K et al. Usefulness of the four-variable formula on serial electrocardiograms in detecting subtle anterior myocardial infarction. Am J Emerg Med 2023;73:83-87. PMID: 37633077