Ostéoporose secondaire : causes, bilan et traitement

Résumé

L'ostéoporose secondaire désigne une situation dans laquelle une diminution de la résistance osseuse ou une fracture de fragilité est entièrement ou partiellement due à une maladie, à un traitement médicamenteux, à une carence nutritionnelle ou à un autre facteur identifiable. Elle doit être particulièrement suspectée chez les femmes non ménopausées, les hommes de moins de 50 ans, les patients dont la densité minérale osseuse est anormalement basse, en cas de fractures multiples ou atypiques, de baisse rapide de la densité minérale osseuse ou de fracture malgré un traitement anti-ostéoporotique adapté. Les causes fréquentes sont la corticothérapie, l'hypogonadisme, l'hyperparathyroïdie, l'hyperthyroïdie, la malabsorption, la maladie rénale chronique, les maladies inflammatoires, les traitements anticancéreux et certains antiépileptiques.

Le bilan comprend l'anamnèse fracturaire, la revue des traitements, l'évaluation du risque de chute, l'examen clinique avec taille et poids, une DXA du rachis lombaire et de la hanche ainsi que des examens biologiques ciblés. Un bilan biologique de base raisonnable comprend un hémogramme, la calcémie, l'albumine, la phosphatémie, la créatinine avec DFGe, les phosphatases alcalines, le bilan hépatique, la TSH et la 25-OH-vitamine D. La PTH, la testostérone, la sérologie de la maladie cœliaque, la recherche d'une composante monoclonale, les chaînes légères libres, l'analyse urinaire et la recherche d'un hypercorticisme sont prescrites selon le contexte clinique. Une évaluation des fractures vertébrales doit être réalisée en cas de rachialgies, de perte de taille, de cyphose, de corticothérapie ou de T-score ≤ -2,5, car de nombreuses fractures vertébrales passent sinon inaperçues [1].

Le traitement repose sur trois volets menés en parallèle : corriger la cause secondaire, optimiser la nutrition et la fonction physique, et traiter le risque fracturaire absolu. Un bisphosphonate oral ou intraveineux est souvent le traitement de première intention. Le dénosumab est une alternative lorsqu'un bisphosphonate ne convient pas, mais il ne doit pas être interrompu ni retardé sans traitement antirésorptif de relais planifié. En cas de risque fracturaire très élevé, par exemple fracture vertébrale récente ou multiple, un traitement ostéoformateur doit être envisagé. En cas de maladie rénale avancée, de désir de grossesse, d'ostéoporose de la femme non ménopausée ou de maladie endocrinienne complexe, un avis spécialisé est nécessaire.

Contexte et épidémiologie

L'ostéoporose est une maladie systémique du squelette caractérisée par une diminution de la résistance osseuse et une augmentation du risque fracturaire. Sa conséquence clinique est la fracture de fragilité, le plus souvent vertébrale, de la hanche, du radius distal, de l'humérus proximal ou du bassin. Une fracture de fragilité est généralement définie comme une fracture survenant après une chute de sa hauteur ou un traumatisme mineur. L'importance d'une fracture ne doit pas être écartée au seul motif que la densité minérale osseuse se situe au-dessus du seuil diagnostique. La plupart des fractures de fragilité surviennent chez des personnes dont le T-score est supérieur à -2,5, car la densité minérale osseuse n'est que l'un des déterminants de la résistance osseuse [1].

L'ostéoporose secondaire n'est pas un diagnostic homogène. Le terme décrit une situation dans laquelle un facteur identifiable contribue à la diminution de la résistance osseuse. Chez les patients âgés, plusieurs mécanismes coexistent souvent, par exemple une perte osseuse liée à l'âge, une carence en vitamine D, une altération de la fonction rénale, une corticothérapie et une tendance aux chutes. La distinction entre ostéoporose primitive et secondaire n'est donc pas toujours nette.

La prévalence dépend de la population étudiée et des critères diagnostiques retenus. Les facteurs secondaires sont particulièrement fréquents chez les hommes, les adultes jeunes et les personnes présentant des fractures vertébrales. Les recommandations sur l'ostéoporose masculine soulignent que les causes contributives doivent être recherchées et explorées de façon systématique [2]. Une recommandation européenne plus récente préconise la même base de données de référence diagnostique pour le T-score à la hanche chez l'homme et chez la femme, tout en accordant un poids important aux maladies sous-jacentes dans l'évaluation du risque [3].

Une cause secondaire peut affecter le squelette par un ou plusieurs des mécanismes suivants :

• augmentation de la résorption osseuse médiée par les ostéoclastes
• diminution de la fonction ostéoblastique et de la formation osseuse
• carence en œstrogènes ou en testostérone
• perturbation du métabolisme du calcium, du phosphate ou de la vitamine D
• inflammation chronique
• diminution des contraintes mécaniques et de la fonction musculaire
• altération de la qualité osseuse incomplètement reflétée par la DXA
• augmentation du risque de chute

Par exemple, le diabète de type 2 s'accompagne souvent d'une densité minérale osseuse normale ou élevée malgré un risque fracturaire accru. Les glucocorticoïdes altèrent la qualité osseuse et augmentent le risque fracturaire davantage que ne le laisse supposer l'ampleur de la baisse de densité minérale osseuse. Le FRAX et la DXA peuvent donc sous-estimer le risque dans plusieurs situations secondaires.

Causes et groupes à risque

Quand suspecter une ostéoporose secondaire ?

Rechercher activement une cause secondaire en cas de :

• fracture de fragilité chez une femme non ménopausée ou un homme de moins de 50 ans
• T-score ≤ -2,5 chez une personne plus jeune que l'âge attendu pour une ostéoporose primitive
• Z-score ≤ -2,0
• fractures multiples ou fracture vertébrale sévère
• fracture avec une densité minérale osseuse relativement normale
• baisse rapide de la densité minérale osseuse
• fracture récidivante sous traitement
• insuffisance pondérale marquée, dénutrition ou symptômes gastro-intestinaux
• anomalie biologique telle qu'hypercalcémie, hypophosphatémie, anémie ou phosphatases alcalines nettement élevées
• signes cliniques de maladie endocrinienne, inflammatoire, hématologique, rénale ou hépatique
• exposition prolongée à des médicaments ayant un effet sur le squelette

Causes fréquentes et cliniquement importantes

Glucocorticoïdes

Les glucocorticoïdes systémiques constituent la cause médicamenteuse la plus fréquente. La perte osseuse est la plus rapide au cours des premiers mois et le risque fracturaire augmente précocement, en partie indépendamment de la DXA. L'American College of Rheumatology recommande une évaluation du risque fracturaire dès que possible chez les adultes qui débutent ou poursuivent une corticothérapie équivalant à une dose de prednisolone ≥2,5 mg par jour pendant plus de trois mois. L'évaluation doit comprendre les facteurs de risque cliniques, une DXA, une évaluation des fractures vertébrales ou une radiographie du rachis ainsi qu'un FRAX à partir de 40 ans [4].

Le risque augmente avec la dose quotidienne, la dose cumulée et la durée du traitement. Une dose de prednisolone ≥7,5 mg par jour pendant au moins trois mois est considérée comme une exposition à haut risque avérée. Des cures intermittentes à forte dose peuvent également être cliniquement significatives. Les glucocorticoïdes inhalés et topiques ont un effet systémique moindre, mais les doses très élevées et l'association à un traitement systémique doivent être prises en compte.

Causes endocriniennes

L'hyperthyroïdie accélère le remodelage osseux et raccourcit le cycle de remodelage, de sorte que la résorption dépasse la formation osseuse. L'hyperthyroïdie avérée est une cause établie d'ostéoporose et de fracture. L'hyperthyroïdie infraclinique, en particulier avec une TSH <0,1 mIE/L, est également associée à un risque fracturaire accru [5]. Le freinage prolongé de la TSH pose surtout problème chez la femme ménopausée. Dans ce groupe, une densité minérale osseuse plus basse et une altération de la microarchitecture trabéculaire ont été rapportées, alors que l'effet est moins net chez l'homme et la femme non ménopausée [6].

L'hyperparathyroïdie primaire peut entraîner une perte osseuse corticale, une lithiase rénale et une hypercalcémie, mais des fractures vertébrales et une atteinte trabéculaire sont également observées. Le diagnostic repose sur des dosages répétés de la calcémie corrigée par l'albumine ou du calcium ionisé, associés à la PTH. En cas d'hyperparathyroïdie normocalcémique, une carence en vitamine D, des apports calciques insuffisants, une malabsorption, une insuffisance rénale et des effets médicamenteux doivent d'abord être exclus. L'ostéoporose ou une fracture vertébrale constitue une indication établie pour discuter une parathyroïdectomie [7].

Le syndrome de Cushing endogène entraîne à la fois une diminution de la formation osseuse et une faiblesse musculaire. La fracture de fragilité, en particulier vertébrale, peut être un signe au premier plan même lorsque la DXA ne montre pas d'ostéoporose marquée [8]. Un dépistage systématique chez tous les patients ostéoporotiques n'est pas recommandé, mais une exploration ciblée est justifiée en présence de signes cliniques évocateurs, d'un incidentalome surrénalien ou d'une ostéoporose d'une sévérité disproportionnée.

Malabsorption et chirurgie bariatrique

La maladie cœliaque affecte le squelette par l'inflammation, la malabsorption et les carences en calcium et en vitamine D. La maladie cœliaque symptomatique de l'adulte s'accompagne souvent d'une densité minérale osseuse basse. La DXA et la 25-OH-vitamine D doivent être évaluées au diagnostic chez l'adulte présentant des facteurs de risque, et la densité minérale osseuse doit être suivie après l'instauration du régime sans gluten et la correction des carences nutritionnelles [9]. Une maladie cœliaque asymptomatique peut également être retrouvée en cas d'ostéoporose, en particulier associée à une carence martiale, à un faible poids ou à une autre maladie auto-immune [10].

Après une chirurgie bariatrique, le remodelage osseux et le risque fracturaire augmentent. Les études observationnelles montrent un risque fracturaire global augmenté de 21 à 44 %, avec une nette augmentation du risque environ trois ans après l'intervention. Le risque est le plus élevé après les interventions comportant une composante malabsorptive, telles que le bypass gastrique Roux-en-Y et la dérivation biliopancréatique [11].

Maladie rénale

Au cours de la maladie rénale chronique, une ostéoporose commune peut coexister avec les troubles minéraux et osseux associés à la maladie rénale chronique (CKD-MBD) et une ostéodystrophie rénale. La DXA peut prédire les fractures même en cas d'altération de la fonction rénale, mais n'indique pas si le remodelage osseux est élevé, normal ou bas. En cas de maladie rénale chronique (MRC) de stade G4 ou G5 ou de dialyse, la calcémie, la phosphatémie, la PTH, les phosphatases alcalines et le statut en vitamine D doivent être pris en compte avant tout traitement antirésorptif. Dans certains cas sélectionnés, une biopsie osseuse est nécessaire, en particulier si le type d'ostéodystrophie rénale est incertain et que le résultat peut modifier le traitement [12].

Maladie hématologique

Un myélome multiple doit être envisagé en cas d'ostéoporose associée à une anémie, une altération de la fonction rénale, une hypercalcémie, des douleurs osseuses, une VS élevée ou des fractures pathologiques. La MGUS est également associée à une fragilité osseuse. Des études ont montré un risque fracturaire global environ 1,7 fois plus élevé et une augmentation plus marquée des fractures vertébrales, alors que la DXA ne détecte pas toujours l'altération de la microarchitecture [13].

Présentation clinique

L'ostéoporose est généralement asymptomatique jusqu'à la survenue d'une fracture. La cause secondaire peut en revanche donner des symptômes orientant le diagnostic.

Rechercher :

• les fractures antérieures, l'énergie du traumatisme et l'âge au moment de la fracture
• des rachialgies aiguës ou chroniques
• une perte de taille et une cyphose progressive
• des chutes, des troubles de l'équilibre et une faiblesse musculaire
• le profil menstruel, l'âge de la ménopause et les grossesses
• la libido, la fonction érectile et la fertilité
• l'évolution pondérale, une diarrhée, des troubles abdominaux et des antécédents de chirurgie gastro-intestinale
• une lithiase rénale, une polyurie et une polydipsie
• des symptômes d'hyperthyroïdie ou d'hypercorticisme
• la consommation d'alcool, le tabagisme, l'activité physique et l'alimentation
• tous les traitements actuels et antérieurs, y compris les cures intermittentes de glucocorticoïdes
• des antécédents familiaux de fracture de la hanche, d'ostéoporose ou de fractures répétées

L'examen clinique doit comprendre la taille comparée à la taille maximale antérieure, le poids, l'IMC, la recherche d'une cyphose, l'état dentaire, les signes de maladie endocrinienne, la force musculaire proximale, la marche et l'équilibre. Une douleur à la palpation d'une vertèbre ou d'une côte peut évoquer une fracture récente. Des sclérotiques bleues, une hyperlaxité, une dentinogenèse imparfaite ou un nombre disproportionné de fractures depuis le jeune âge orientent vers une maladie héréditaire du tissu conjonctif ou du squelette.

Bilan et diagnostic

Algorithme de prise en charge pratique

flowchart TD
A["Fracture de fragilité ou<br>suspicion de faible résistance osseuse"] --> B["Anamnèse, médicaments,<br>examen clinique et risque de chute"]
B --> C["DXA hanche et rachis lombaire<br>et bilan biologique de base"]
C --> D["Rachialgies, perte de taille,<br>cyphose ou corticothérapie"]
D -->|"Oui"| E["VFA ou radiographie<br>latérale du rachis"]
D -->|"Non"| F["Calculer le risque fracturaire<br>et rechercher une cause secondaire"]
E --> F
F --> G["Anamnèse, examen clinique<br>ou biologie anormaux"]
G -->|"Oui"| H["Bilan ciblé et<br>avis spécialisé"]
G -->|"Non"| I["Traiter selon le<br>risque fracturaire absolu"]
H --> I
I --> J["Corriger la cause, la nutrition<br>et le risque de chute"]
J --> K["Traitement antirésorptif<br>ou ostéoformateur"]
K --> L["Suivi de l'observance, de la biologie,<br>des fractures et de la DXA"]

DXA et critères diagnostiques

La DXA du rachis lombaire et de la hanche est la méthode de référence. Mesurer la hanche totale, le col fémoral et le rachis lombaire. Le radius au tiers de la longueur de l'avant-bras (radius 1/3) peut être mesuré lorsque la hanche ou le rachis lombaire ne peuvent pas être évalués, en cas d'hyperparathyroïdie marquée ou si le patient dépasse la limite de poids de la table de DXA.

Chez la femme ménopausée et chez l'homme à partir de 50 ans, l'ostéoporose est définie densitométriquement par un T-score ≤ -2,5 au rachis lombaire, au col fémoral ou à la hanche totale. Un T-score compris entre -1,0 et -2,5 correspond à une densité minérale osseuse basse. Une fracture de la hanche ou une fracture vertébrale à basse énergie permet de poser le diagnostic d'ostéoporose indépendamment du T-score [14].

Chez la femme non ménopausée et l'homme de moins de 50 ans, on utilise en premier lieu le Z-score :

• Z-score > -2,0 : dans les limites attendues pour l'âge
• Z-score ≤ -2,0 : densité minérale osseuse inférieure à celle attendue pour l'âge

Une densité minérale osseuse basse isolée ne suffit généralement pas à poser le diagnostic d'ostéoporose chez l'adulte jeune. Le diagnostic doit être étayé par une fracture de fragilité ou une maladie évolutive responsable d'une perte osseuse. Ces patients doivent en règle générale être évalués par un spécialiste.

Les remaniements dégénératifs, les tassements vertébraux, les calcifications aortiques et la scoliose peuvent surestimer la densité minérale osseuse lombaire. La mesure doit donc faire l'objet d'un contrôle technique. Pour le suivi, il convient d'utiliser si possible le même appareil et la même région de mesure, et la variation doit dépasser la plus petite variation significative du centre. Les prises de position officielles actuelles de l'International Society for Clinical Densitometry (ISCD) soulignent l'importance d'un compte rendu standardisé et d'un intervalle individualisé pour la DXA de suivi [15].

Évaluation des fractures vertébrales

Envisager une radiographie latérale du rachis ou une évaluation des fractures vertébrales par DXA (vertebral fracture assessment, VFA) en cas de :

• rachialgies aiguës et risque d'ostéoporose
• perte de taille documentée ou estimée ≥4 cm
• cyphose marquée
• T-score ≤ -2,5
• corticothérapie systémique prolongée
• fracture de fragilité non vertébrale antérieure
• situation clinique dans laquelle la mise en évidence d'une fracture vertébrale modifie le choix thérapeutique

Une fracture vertébrale modérée ou sévère confère un risque élevé de nouvelle fracture et peut faire passer le patient d'un risque élevé à un risque très élevé [1].

FRAX

Le FRAX estime le risque à 10 ans de fracture de la hanche et de fracture ostéoporotique majeure. Utiliser le modèle FRAX suédois et les seuils d'intervention suédois en vigueur. Le FRAX est principalement destiné aux patients non traités : femmes ménopausées et hommes à partir de 40 ans.

Les principales limites de l'outil sont qu'il :

• code les glucocorticoïdes par oui ou non sans information complète sur la dose
• ne tient pas compte du nombre ni de la date des fractures antérieures
• n'intègre pas directement la fréquence des chutes
• peut sous-estimer le risque en cas de diabète de type 2
• utilise la densité minérale osseuse du col fémoral et non celle du rachis lombaire
• suppose, lorsque la densité minérale osseuse (DMO) est intégrée, que plusieurs causes secondaires agissent par le biais d'une densité minérale osseuse basse

Le jugement clinique doit donc prévaloir lorsque le FRAX sous-estime manifestement le risque.

Bilan biologique

Le bilan de base doit être suffisamment large pour identifier les causes fréquentes accessibles à un traitement, mais être complété selon le contexte clinique.

Les examens ciblés peuvent comprendre :

• PTH en cas d'anomalie de la calcémie, de maladie rénale ou de carence en vitamine D
• testostérone totale le matin chez l'homme symptomatique ou présentant une ostéoporose inexpliquée, avec confirmation par un dosage répété et complément par SHBG, LH et FSH
• FSH, LH, œstradiol et prolactine en cas d'aménorrhée ou de suspicion d'hypogonadisme
• IgA anti-transglutaminase et IgA totales en cas de suspicion de maladie cœliaque
• électrophorèse des protéines sériques, immunofixation et chaînes légères libres en cas de suspicion de gammapathie monoclonale
• ferritine et bilan martial en cas d'anémie ou de malabsorption
• magnésium en cas de malabsorption, de consommation excessive d'alcool ou de traitement diurétique
• calciurie des 24 heures dans des cas sélectionnés, par exemple en cas de lithiase rénale, d'hypercalcémie ou de suspicion d'hypercalciurie idiopathique
• exploration de l'axe corticotrope en cas de suspicion clinique de syndrome de Cushing
• tryptase en cas de suspicion de mastocytose systémique
• phosphatase alcaline osseuse ou analyse génétique en cas de suspicion d'hypophosphatasie

Les marqueurs du remodelage osseux P1NP et CTX ne doivent pas être utilisés pour poser le diagnostic d'ostéoporose. Ils peuvent contribuer à l'évaluation du remodelage osseux et de l'observance. Le CTX doit en général être prélevé le matin à jeun, car son dosage varie avec la prise alimentaire et le rythme circadien. Un consensus international recommande le P1NP comme marqueur de référence de la formation osseuse et le CTX comme marqueur de référence de la résorption osseuse [16].

Diagnostics différentiels

Il est particulièrement important de dépister une ostéomalacie avant l'instauration d'un bisphosphonate ou du dénosumab. Un traitement antirésorptif sans correction d'une carence marquée en vitamine D, d'une hypocalcémie ou d'une carence en phosphate peut aggraver le trouble de la minéralisation.

Traitement

Principes généraux

Le traitement doit être mené en parallèle :

1. supprimer ou atténuer la cause secondaire
2. corriger les carences en calcium, en vitamine D, en énergie et en protéines
3. réduire le risque de chute et améliorer la fonction musculaire
4. instaurer un traitement médicamenteux de prévention des fractures lorsque le risque absolu le justifie

Une cause secondaire identifiée ne justifie pas de différer le traitement anti-ostéoporotique chez un patient à risque fracturaire élevé ou très élevé. L'effet du traitement de la maladie sous-jacente peut être long à se manifester, et une fracture antérieure confère un risque élevé à court terme de nouvelle fracture.

Traitement de la cause sous-jacente

• Réduire au minimum la dose de glucocorticoïdes et recourir à un traitement d'épargne cortisonique lorsque la maladie sous-jacente le permet.
• Traiter l'hyperthyroïdie et éviter un freinage inutilement profond de la TSH.
• Adresser les patients atteints d'hyperparathyroïdie primaire pour discuter une chirurgie lorsque des critères osseux ou rénaux sont présents.
• Traiter l'hypogonadisme après bilan étiologique. La testostérone ou les œstrogènes peuvent améliorer la densité minérale osseuse, mais ne remplacent pas toujours un traitement anti-ostéoporotique en cas de risque fracturaire élevé.
• Traiter la maladie cœliaque par un régime strict sans gluten et corriger les carences nutritionnelles.
• Optimiser le contrôle de la maladie inflammatoire et l'activité physique.
• Réévaluer les médicaments qui augmentent le risque de chute ou de fracture.
• Après chirurgie bariatrique, un suivi nutritionnel à vie est nécessaire.
• En cas de myélome, de mastocytose ou de maladie rénale avancée, le traitement doit être coordonné avec le spécialiste concerné.

Mode de vie, nutrition et prévention des chutes

Viser en général un apport calcique total de 800 à 1 200 mg par jour, de préférence par l'alimentation. Une supplémentation calcique est prescrite pour combler l'écart entre les apports alimentaires et l'objectif, et non systématiquement à forte dose. Évaluer le risque de lithiase rénale, d'hypercalcémie et d'insuffisance rénale.

La carence en vitamine D doit être corrigée avant un traitement antirésorptif puissant. De nombreuses recommandations retiennent une 25-OH-vitamine D de 50 nmol/L comme seuil minimal acceptable, tandis que des objectifs plus élevés sont parfois utilisés chez les patients atteints d'ostéoporose, de malabsorption ou exposés à un risque de chute marqué [14]. En cas de malabsorption, d'obésité ou après chirurgie bariatrique, des doses plus élevées peuvent être nécessaires et le traitement doit être adapté selon les dosages.

Recommander :

• une activité physique en charge selon les capacités
• un renforcement musculaire deux à trois fois par semaine
• un entraînement de l'équilibre et des capacités fonctionnelles en cas de risque de chute
• des apports protéiques et énergétiques suffisants
• l'arrêt du tabac
• une consommation d'alcool limitée
• un contrôle de la vue, une revue des traitements et la prise en charge d'une hypotension orthostatique
• une évaluation du domicile par un ergothérapeute en cas de chutes répétées

Traitement pharmacologique

La disponibilité, le remboursement et les indications approuvées en Suède peuvent différer des recommandations internationales et doivent être vérifiés au regard des informations produit suédoises en vigueur.

Bisphosphonates

Les bisphosphonates sont généralement le traitement de première intention en cas de risque fracturaire élevé. Le traitement oral convient lorsque le patient peut respecter les modalités d'administration et ne présente pas de pathologie œsophagienne significative ni de malabsorption. L'acide zolédronique est indiqué en cas de problèmes d'observance ou de contre-indication gastro-intestinale.

Après environ cinq ans de traitement oral ou trois ans de traitement intraveineux, une réévaluation structurée est réalisée. Les patients dont le risque reste élevé, par exemple DMO basse à la hanche, nouvelle fracture ou corticothérapie persistante, doivent souvent poursuivre le traitement. Une fenêtre thérapeutique ne peut être envisagée que pour les bisphosphonates, chez les patients dont le risque est devenu faible ou modéré.

Dénosumab

Le dénosumab peut être utilisé en cas de risque fracturaire élevé et n'a pas d'élimination rénale directe. Le risque d'hypocalcémie augmente toutefois fortement en cas d'insuffisance rénale avancée, de carence en vitamine D et de malabsorption. Le dénosumab doit être administré tous les six mois sans retard non planifié. Son arrêt entraîne une augmentation rapide de la résorption osseuse, une perte du gain de densité minérale osseuse et un risque de fractures vertébrales multiples. Le patient doit recevoir un relais par un bisphosphonate puissant selon un plan établi par le spécialiste.

Traitement ostéoformateur

Le tériparatide ou le romosozumab doivent être envisagés en cas de risque fracturaire très élevé, en particulier en cas de :

• fracture vertébrale récente
• fractures vertébrales multiples
• densité minérale osseuse très basse, par exemple T-score ≤ -3,5
• fracture sous traitement antirésorptif adapté
• exposition très importante aux glucocorticoïdes
• association de plusieurs facteurs de risque majeurs

Après l'arrêt d'un traitement ostéoformateur, l'effet doit être consolidé par un traitement antirésorptif. Les recommandations soutiennent une séquence dans laquelle le traitement ostéoformateur est administré en premier chez les patients à risque très élevé [14].

Situations particulières

Ostéoporose cortico-induite

En cas de risque au moins modéré, un traitement médicamenteux est recommandé, souvent sans attendre une ostéoporose avérée. Un bisphosphonate oral ou intraveineux, le dénosumab ou un analogue de la PTH sont choisis en fonction du risque, de la fonction rénale, de l'âge et des projets de grossesse. Un analogue de la PTH peut être un traitement initial approprié en cas de risque élevé ou très élevé [4].

Évaluer le risque dès l'instauration du traitement et non après plusieurs mois de corticothérapie. En cas de traitement prolongé, l'évaluation clinique et la DXA sont généralement répétées après un à deux ans.

Inhibiteurs de l'aromatase

Les inhibiteurs de l'aromatase augmentent la résorption osseuse et le risque fracturaire. Une DXA initiale, les facteurs de risque, le calcium et la vitamine D doivent être évalués à l'instauration du traitement. Le risque augmente davantage lorsque le traitement dure plus de cinq ans [17]. Un bisphosphonate ou le dénosumab est utilisé en fonction de la densité minérale osseuse, des fractures antérieures et du risque global. La prise en charge doit être coordonnée avec l'oncologue, car les bisphosphonates peuvent aussi influencer le pronostic oncologique dans certains groupes.

Traitement par suppression androgénique

Le traitement par suppression androgénique du cancer de la prostate entraîne une perte osseuse rapide associée à une perte de masse musculaire. Évaluer la DXA et le risque fracturaire à l'instauration du traitement. Les patients présentant une ostéoporose, une fracture de fragilité ou un risque calculé élevé doivent se voir proposer un traitement à visée osseuse. En cas de traitement prolongé, le risque de chute et la sarcopénie doivent être pris en charge activement [18].

Femmes non ménopausées

Toujours rechercher une cause secondaire. Ne pas traiter un Z-score bas isolé en l'absence de fracture ou de perte osseuse évolutive. Les bisphosphonates sont stockés longtemps dans le squelette et imposent la prudence en cas de grossesse ultérieure. Le dénosumab ne convient pas pendant la grossesse et son arrêt est délicat. Un avis spécialisé est recommandé en cas de fracture de fragilité, de corticothérapie en cours ou d'ostéoporose secondaire sévère.

L'ostéoporose associée à la grossesse et à l'allaitement est rare et se manifeste souvent par des fractures vertébrales en fin de grossesse ou au début du post-partum. Le niveau de preuve concernant le traitement médicamenteux optimal est faible et repose principalement sur de petites études observationnelles. Une revue systématique a mis en évidence un gain de densité minérale osseuse plus important avec le tériparatide qu'avec le calcium et la vitamine D seuls, mais les données étaient insuffisantes pour comparer de façon fiable les résultats en termes de fractures [19].

Maladie rénale avancée

En cas de MRC de stade G4 ou G5 ou de dialyse, le traitement doit être individualisé en concertation avec un néphrologue ou un spécialiste de l'ostéoporose. Les bisphosphonates sont souvent contre-indiqués ou insuffisamment étudiés. Le dénosumab peut entraîner une hypocalcémie sévère et prolongée. La PTH, la phosphatémie et le remodelage osseux doivent être pris en compte afin qu'un remodelage osseux bas ne soit pas traité de façon inappropriée par un traitement antirésorptif puissant [12].

Antiépileptiques

L'épilepsie augmente le risque fracturaire par le biais des chutes, des comorbidités et des effets médicamenteux. Les antiépileptiques inducteurs enzymatiques peuvent accélérer le catabolisme de la vitamine D, et plusieurs autres molécules ont également été associées à une densité minérale osseuse basse. Évaluer la vitamine D, les apports calciques et les autres facteurs de risque en cas de traitement prolongé, en particulier en cas de polythérapie ou de mobilité réduite [20].

Inhibiteurs de la pompe à protons

Un traitement prolongé par inhibiteur de la pompe à protons a été associé, dans des études observationnelles, à une augmentation modérée du risque de fracture de la hanche [21]. Cette association peut en partie s'expliquer par les comorbidités et d'autres facteurs de confusion. L'indication et la dose minimale efficace doivent être réévaluées, mais ce traitement ne constitue pas en soi une indication à un traitement anti-ostéoporotique.

Suivi et pronostic

Suivi précoce

Revoir le patient après environ trois à six mois pour vérifier :

• que la cause sous-jacente est traitée
• l'observance et les modalités de prise
• les effets indésirables
• le statut calcique et vitaminique D lorsque cela est pertinent
• la survenue de nouvelles chutes ou fractures
• toute modification de la dose de glucocorticoïdes ou d'un autre traitement à risque

Après l'acide zolédronique ou le dénosumab, la calcémie doit être contrôlée chez les patients présentant une insuffisance rénale, une malabsorption, une hypoparathyroïdie ou un autre risque d'hypocalcémie.

DXA et réponse au traitement

Répéter la DXA en général après un à deux ans lorsque le résultat peut modifier la prise en charge. Un intervalle plus court peut être justifié en cas de corticothérapie à forte dose, de malabsorption, de transplantation d'organe ou de maladie évoluant rapidement. Un intervalle plus long est raisonnable en situation stable.

L'absence d'augmentation nette de la DMO ne signifie pas automatiquement que le traitement est inefficace. Une densité minérale osseuse stable et l'absence de nouvelle fracture peuvent correspondre à une bonne réponse thérapeutique. Une suspicion d'échec thérapeutique impose de vérifier :

• l'observance et le mode d'administration
• une cause secondaire nouvelle ou persistante
• une carence en vitamine D ou des apports calciques insuffisants
• une nouvelle corticothérapie ou un nouveau traitement anticancéreux
• des différences techniques entre les mesures de DXA
• un diagnostic alternatif, par exemple une ostéomalacie ou un myélome

Les marqueurs du remodelage osseux peuvent renseigner plus précocement sur l'effet biologique. Le CTX doit diminuer sous traitement antirésorptif, tandis que le P1NP augmente sous tériparatide. L'interprétation nécessite un prélèvement standardisé et une comparaison avec la plus petite variation significative du laboratoire et du centre [16].

Pronostic

Le pronostic dépend de l'âge, des fractures antérieures, de la cause secondaire et de la possibilité de la supprimer. La densité minérale osseuse peut s'améliorer nettement après le traitement d'une maladie cœliaque, d'une hyperthyroïdie, d'une hyperparathyroïdie ou d'un hypogonadisme, mais une déformation vertébrale préexistante est définitive et le risque fracturaire peut rester élevé.

Le risque de nouvelle fracture est maximal immédiatement après une fracture de fragilité. Le patient ne doit donc pas quitter l'hôpital ou le service d'orthopédie sans plan de prévention secondaire des fractures. Les filières fracture, souvent désignées par le terme fracture liaison services, améliorent l'identification, le bilan et l'instauration du traitement. Une telle prise en charge structurée a été associée à une diminution des fractures ultérieures [14].

Sources

1. Gregson CL et al. UK clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. Archives of Osteoporosis 2022. PMID: 35378630
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