Ostéoporose primitive : bilan et traitement

Résumé

L'ostéoporose primitive est une maladie systémique du squelette liée à l'âge, dans laquelle la diminution de la masse osseuse et l'altération de la qualité osseuse augmentent le risque de fracture de fragilité. La prise en charge doit être orientée vers le risque fracturaire futur, et pas uniquement vers la densité minérale osseuse. Un antécédent de fracture de fragilité, en particulier une fracture vertébrale ou de hanche récente, pèse lourdement et justifie un bilan rapide et, le plus souvent, un traitement médicamenteux. Le risque fracturaire est estimé à partir des facteurs de risque cliniques, du FRAX calibré pour la Suède et, si nécessaire, d'une ostéodensitométrie par DXA (absorptiométrie biphotonique à rayons X). Le diagnostic d'ostéoporose peut être posé devant un T-score inférieur ou égal à moins 2,5 au rachis lombaire, à la hanche totale ou au col fémoral, mais de nombreuses fractures de fragilité surviennent chez des sujets dont le T-score est plus élevé [1].

Le bilan doit identifier les fractures vertébrales méconnues, évaluer le risque de chute et exclure une ostéoporose secondaire ou une ostéomalacie. Le bilan biologique de base comprend habituellement un hémogramme, la calcémie, l'albuminémie, la créatininémie avec DFGe, les phosphatases alcalines, le bilan hépatique, la TSH et la 25-hydroxyvitamine D. Les examens complémentaires sont orientés par l'anamnèse et les constatations.

L'alendronate est le traitement de première intention chez la plupart des patients à risque fracturaire élevé. L'acide zolédronique est une alternative efficace en cas de contre-indication digestive, de difficulté à respecter les modalités de prise ou de mauvaise observance. Le dénosumab peut être utilisé lorsqu'un bisphosphonate est inapproprié, mais le traitement ne doit être ni retardé ni interrompu sans relais antirésorbeur planifié. En cas de risque fracturaire très élevé, par exemple fracture vertébrale récente, fractures vertébrales multiples ou densité minérale osseuse très basse, un spécialiste doit évaluer l'indication d'un traitement ostéoformateur initial par romosozumab ou tériparatide. Un traitement ostéoformateur doit être suivi d'un traitement antirésorbeur [2].

Tous les patients ont besoin d'apports suffisants en calcium, en vitamine D et en protéines, d'une activité physique régulière en charge et d'une prévention individualisée des chutes. L'efficacité du traitement et l'observance sont évaluées cliniquement après quelques mois, et par une nouvelle DXA habituellement après 2 à 3 ans. Le traitement par bisphosphonate est réévalué après 5 ans de traitement oral ou 3 ans de traitement intraveineux. Le dénosumab ne comporte pas de fenêtre thérapeutique.

Champ d'application

Cet article concerne principalement les femmes ménopausées et les hommes à partir de 50 ans atteints d'ostéoporose primitive, c'est-à-dire postménopausique ou liée à l'âge. L'ostéoporose de la femme non ménopausée, l'ostéoporose de l'homme jeune, l'ostéoporose associée à la grossesse, l'ostéoporose cortico-induite, la perte osseuse liée au cancer et la maladie rénale chronique avancée nécessitent en partie un bilan différent et doivent habituellement être prises en charge en lien avec un spécialiste.

Contexte et épidémiologie

L'ostéoporose est définie comme une maladie systémique du squelette caractérisée par une masse osseuse basse et une altération de la microarchitecture, entraînant une diminution de la résistance osseuse et une augmentation du risque fracturaire. Sa conséquence clinique est la fracture de fragilité, habituellement vertébrale, de la hanche, du radius distal, de l'humérus proximal ou du bassin.

Une fracture de fragilité survient après un traumatisme qui ne provoquerait normalement pas de fracture, typiquement une chute de sa hauteur ou d'une hauteur inférieure. La limite entre traumatisme à basse et à haute énergie n'est toutefois pas absolue. Une fracture survenue après un traumatisme plus important peut, elle aussi, traduire une diminution de la résistance osseuse chez une personne âgée et doit conduire à une évaluation clinique du risque.

Dans les populations occidentales, on estime qu'environ une femme sur deux et un homme sur cinq présenteront au moins une fracture de fragilité au cours de leur vie. La prévalence de l'ostéoporose définie par la DXA chez les personnes à partir de 50 ans est estimée à environ 20 % chez la femme et 7 % chez l'homme, mais varie selon l'âge et la population [1]. L'ostéoporose masculine est sous-diagnostiquée et insuffisamment traitée. Le diagnostic et l'évaluation du risque doivent en principe être conduits de la même manière que chez la femme, y compris en utilisant la base de référence féminine pour le T-score au col fémoral [3].

Un antécédent de fracture double environ le risque de nouvelle fracture. Le risque est particulièrement élevé dans la période qui suit immédiatement une fracture. Plus d'un tiers des fractures ultérieures survenant sur une période de dix ans peuvent se produire dès la première année [1]. Une fracture vertébrale ou de hanche récente doit donc être considérée comme une situation de risque fracturaire élevé ou très élevé, et imminent.

Les fractures vertébrales sont souvent asymptomatiques ou méconnues. Elles peuvent entraîner des douleurs chroniques, une perte de taille, une cyphose, une altération de la fonction respiratoire et une diminution des capacités physiques. La fracture de hanche est associée à une perte fonctionnelle importante et à une mortalité élevée. Une partie de la surmortalité est imputable à la fracture elle-même, tandis que les comorbidités et la fragilité y contribuent également.

Physiopathologie

La résistance osseuse dépend à la fois de la masse osseuse et de la qualité osseuse. Le tissu osseux est renouvelé en permanence par la résorption médiée par les ostéoclastes et la formation médiée par les ostéoblastes. En cas de carence œstrogénique, le remodelage osseux s'accélère et la résorption excède la formation. La perte postménopausique initiale prédomine sur l'os trabéculaire, tandis que le vieillissement ultérieur entraîne une perte d'os à la fois trabéculaire et cortical.

Chez le sujet âgé, y contribuent la diminution des contraintes mécaniques, des apports plus faibles en calcium et en protéines, la carence en vitamine D, l'hyperparathyroïdie secondaire, l'hypogonadisme, une masse musculaire basse et une propension accrue aux chutes. La dégradation de la microarchitecture osseuse liée à l'âge explique que deux personnes ayant la même densité minérale osseuse puissent avoir un risque fracturaire différent.

Les traitements médicamenteux agissent principalement de deux façons :

• Les antirésorbeurs, par exemple les bisphosphonates et le dénosumab, inhibent l'activité des ostéoclastes.
• Les ostéoformateurs, par exemple le tériparatide et le romosozumab, stimulent la formation osseuse. Le romosozumab diminue en outre la résorption osseuse.

Le mécanisme d'action détermine la séquence thérapeutique. L'effet d'un traitement ostéoformateur s'estompe à l'arrêt et doit être consolidé par un traitement antirésorbeur ultérieur. L'effet du dénosumab est rapidement réversible, à la différence des bisphosphonates, qui sont stockés dans le squelette. C'est pourquoi l'arrêt brutal du dénosumab peut entraîner une forte accélération du remodelage osseux et des fractures vertébrales multiples.

Tableau clinique

L'ostéoporose est en elle-même habituellement asymptomatique jusqu'à la survenue d'une fracture. Elle doit être évoquée devant :

• une fracture de fragilité après 50 ans
• une rachialgie aiguë ou d'apparition récente sans traumatisme significatif
• une perte de taille, en particulier d'au moins 4 cm par rapport à la taille à l'âge adulte jeune
• une cyphose thoracique croissante
• un faible poids corporel ou une perte de poids involontaire
• des chutes répétées
• un tassement vertébral ou une ostéopénie marquée mis en évidence à l'imagerie
• un traitement prolongé par des médicaments ayant un effet sur le squelette ou sur le risque de chute
• une affection susceptible de causer une ostéoporose secondaire.

Une fracture vertébrale aiguë entraîne souvent une rachialgie localisée, aggravée par la mise en charge, la station debout et les changements de position. La douleur peut irradier en ceinture, mais n'entraîne habituellement pas de déficit neurologique. Une fièvre, des douleurs nocturnes, des signes neurologiques, une néoplasie connue ou une douleur d'intensité et de durée disproportionnées orientent vers un autre diagnostic ou une complication.

Bilan et diagnostic

Anamnèse

L'anamnèse doit préciser à la fois le risque osseux et le risque de chute :

• fractures antérieures, siège, énergie du traumatisme et date
• rachialgie actuelle ou antérieure et perte de taille
• fracture de hanche chez un parent
• âge de la ménopause, aménorrhée et hypogonadisme
• tabagisme et consommation d'alcool
• apports en calcium, en vitamine D et en protéines
• activité physique et immobilisation
• nombre de chutes au cours de l'année écoulée et circonstances de ces chutes
• maladie digestive, malabsorption ou chirurgie bariatrique
• maladie rénale, hépatique, thyroïdienne, parathyroïdienne ou inflammatoire
• hémopathie ou néoplasie
• médicaments, en particulier glucocorticoïdes, inhibiteurs de l'aromatase, traitement par privation androgénique, lévothyroxine à dose freinatrice, antiépileptiques et sédatifs
• traitement antérieur de l'ostéoporose, durée, observance et effets indésirables.

Examen clinique

Consigner :

• la taille, le poids et l'IMC
• la comparaison avec une taille antérieure documentée
• la cyphose thoracique et la distance entre le rebord costal et la crête iliaque
• l'équilibre, la vitesse de marche, la capacité à se relever d'une chaise et la force musculaire
• les signes d'endocrinopathie, de dénutrition ou d'hypogonadisme
• l'état bucco-dentaire avant un traitement antirésorbeur puissant
• l'examen neurologique en cas de rachialgie ou de suspicion de fracture vertébrale.

Risque fracturaire selon FRAX

FRAX calcule le risque à dix ans de fracture de hanche et de fracture ostéoporotique majeure, c'est-à-dire de fracture clinique vertébrale, de hanche, de l'avant-bras ou de l'humérus. La version suédoise de FRAX doit être utilisée. Le calcul peut être effectué avec ou sans la densité minérale osseuse au col fémoral.

FRAX intègre l'âge, le sexe, l'IMC, un antécédent de fracture, une fracture de hanche chez un parent, le tabagisme, une corticothérapie, une polyarthrite rhumatoïde, certaines causes d'ostéoporose secondaire et une consommation d'alcool d'au moins trois unités par jour.

L'outil présente des limites importantes. Il ne tient pas pleinement compte :

• du nombre et de la sévérité des fractures antérieures, ni de leur caractère récent
• des chutes répétées
• de la dose de glucocorticoïdes
• du diabète de type 2
• d'une discordance entre la densité minérale osseuse lombaire et celle de la hanche
• d'une capacité physique très réduite
• d'un traitement antiostéoporotique déjà administré.

FRAX doit donc être interprété cliniquement et non utilisé comme une règle de traitement automatique. Les outils d'évaluation du risque ont une capacité de discrimination modérée et sont en général plus performants pour la fracture de hanche que pour l'ensemble des fractures ostéoporotiques majeures [4]. Les seuils d'intervention suédois et les conditions de remboursement des médicaments en Suède peuvent différer des recommandations internationales et doivent être vérifiés au regard des pratiques régionales et nationales en vigueur.

DXA

La DXA du rachis lombaire et de la hanche est la méthode de référence pour mesurer la densité minérale osseuse. Le résultat est exprimé sous forme de :

• T-score, nombre d'écarts-types par rapport à la moyenne de l'adulte jeune.
• Z-score, nombre d'écarts-types par rapport à la moyenne pour le même âge et le même sexe.

Le T-score est utilisé chez la femme ménopausée et chez l'homme à partir de 50 ans. Le Z-score est utilisé principalement chez les sujets plus jeunes.

Le diagnostic peut être posé sur le T-score fiable le plus bas au rachis lombaire, à la hanche totale ou au col fémoral. La mesure au tiers distal du radius peut être utilisée si la hanche et le rachis lombaire ne peuvent être mesurés ou interprétés, par exemple en cas de remaniements dégénératifs marqués, de prothèses ou de déformation importante.

Chez le sujet âgé, une spondylarthrose, une scoliose, des calcifications aortiques et des tassements vertébraux peuvent augmenter artificiellement la densité minérale osseuse lombaire. Il convient donc d'examiner les images de DXA et non uniquement le résultat chiffré. Une densité lombaire anormalement élevée n'exclut pas une ostéoporose.

La DXA est particulièrement justifiée en cas de :

• fracture de fragilité, lorsque le résultat peut influencer le choix ou le suivi du traitement
• facteurs de risque cliniques et FRAX proche du seuil d'intervention
• suspicion d'ostéoporose sans antécédent de fracture
• besoin d'une valeur de référence avant un traitement au long cours
• suivi, lorsque l'évolution attendue est susceptible de modifier les décisions.

Une fracture de hanche ou une fracture vertébrale clinique chez une personne âgée peut justifier un traitement même si la DXA n'est pas immédiatement disponible.

Évaluation des fractures vertébrales

Une imagerie vertébrale latérale par DXA (VFA, vertebral fracture assessment) ou une radiographie conventionnelle doit être envisagée en cas de :

• perte de taille d'au moins 4 cm
• cyphose thoracique
• rachialgie aiguë chez une personne à risque d'ostéoporose
• T-score inférieur ou égal à moins 2,5
• corticothérapie prolongée
• antécédent de fracture de fragilité ou autre situation de risque fracturaire très élevé [1,2].

L'IRM est indiquée en présence de signes neurologiques, de suspicion de néoplasie ou d'infection, et lorsqu'il est cliniquement important de distinguer une fracture vertébrale récente d'une fracture ancienne.

Bilan biologique

L'objectif est d'exclure une ostéomalacie, une hyperparathyroïdie secondaire, une hyperthyroïdie, une néphropathie, une malabsorption, un myélome et d'autres causes secondaires.

Les marqueurs du remodelage osseux P1NP (propeptide N-terminal du procollagène de type I) et CTX (télopeptide C-terminal du collagène de type I) peuvent être utilisés de façon sélective pour une évaluation précoce de l'observance et de la réponse biologique au traitement, mais ne remplacent ni la DXA ni l'évaluation clinique du risque. Le prélèvement doit être standardisé, en particulier pour les CTX, qui doivent être dosés le matin à jeun [5].

Stratification du risque

La limite entre risque élevé et risque très élevé relève du jugement clinique. Le délai écoulé depuis la dernière fracture et le type de fracture sont souvent plus importants qu'un T-score isolé.

Algorithme pratique de prise en charge

flowchart TD
A["Personne de 50 ans ou plus<br>avec fracture de fragilité<br>ou facteurs de risque"] --> B["Anamnèse, examen clinique,<br>risque de chute et FRAX suédois"]
B --> C["Antécédent de fracture de hanche ou vertébrale<br>ou risque très élevé"]
C -->|"Oui"| D["Bilan biologique de base et DXA<br>si cela ne retarde pas le traitement"]
D --> E["Débuter rapidement le traitement<br>et envisager un avis spécialisé"]
C -->|"Non"| F["FRAX proche ou au-dessus<br>du seuil d'intervention pertinent"]
F -->|"Oui"| G["DXA de la hanche et du rachis lombaire<br>et bilan biologique de base"]
F -->|"Non"| H["Mode de vie et prévention des chutes<br>nouvelle évaluation si le risque change"]
G --> I["Ostéoporose ou<br>risque global élevé"]
I -->|"Oui"| J["Choisir le traitement selon le risque,<br>la fonction rénale et les préférences"]
I -->|"Non"| H
J --> K["Contrôle de l'observance,<br>des effets indésirables et du risque de chute"]
K --> L["Nouvelle DXA habituellement<br>après 2 à 3 ans"]

Diagnostics différentiels et causes secondaires

L'ostéoporose primitive est un diagnostic d'exclusion, en ce sens qu'une cause secondaire cliniquement significative doit avoir été recherchée. Les affections suivantes sont particulièrement importantes :

Des anomalies biologiques, un Z-score inférieur ou égal à moins 2,0 chez un patient jeune, une ostéoporose d'une sévérité disproportionnée, une fracture malgré un traitement adéquat ou un siège fracturaire inhabituel doivent conduire à un bilan approfondi.

Traitement

Objectifs thérapeutiques

L'objectif est de prévenir de nouvelles fractures, de préserver la fonction et l'autonomie, et de réduire la douleur et la perte fonctionnelle. La décision doit intégrer le risque fracturaire absolu, la durée de traitement prévue, les comorbidités, la fonction rénale, le risque de chute, l'espérance de vie, la voie d'administration et les préférences du patient.

Activité physique et prévention des chutes

Recommander un programme d'exercice individualisé associant :

• une activité en charge
• un renforcement musculaire progressif
• un entraînement de l'équilibre et des capacités fonctionnelles
• un renforcement des extenseurs du rachis et un travail postural
• des activités quotidiennes sécurisées.

L'exercice physique améliore la densité minérale osseuse lombaire et fémorale chez la femme ménopausée, même si le gain est inférieur à celui obtenu avec les médicaments [6]. Chez le sujet âgé, les programmes d'exercice réduisent la fréquence des chutes d'environ 23 %. Les programmes associant un entraînement de l'équilibre et des capacités fonctionnelles, de préférence combiné à un renforcement musculaire, sont les mieux documentés [7].

En cas de fractures vertébrales, il faut éviter la flexion antérieure marquée en charge et les mouvements rapides associant flexion et rotation. Le programme doit être élaboré par un kinésithérapeute en cas de cyphose marquée, de douleur, de fragilité ou de chutes récidivantes.

L'évaluation du risque de chute doit comprendre une révision de l'ordonnance, une recherche d'hypotension orthostatique, l'évaluation de la vision, des pieds et du chaussage, des aides à la marche, de l'environnement domestique, de la consommation d'alcool et des fonctions cognitives. Les recommandations internationales concordent sur la stratification du risque, les tests de marche et d'équilibre, la révision de l'ordonnance, l'exercice physique et les interventions multifactorielles [8].

Calcium, vitamine D et nutrition

Viser un apport calcique total de 800 à 1 200 mg par jour, en privilégiant l'alimentation. La supplémentation calcique n'est administrée que dans la quantité nécessaire pour atteindre cet objectif. Une prise unique importante peut entraîner des troubles digestifs et doit, si besoin, être fractionnée.

La vitamine D doit être administrée en cas de carence documentée, de faible exposition solaire, de malabsorption, de vie en institution ou d'autre risque manifeste de carence. Avant un traitement par dénosumab, acide zolédronique ou ostéoformateur, une hypocalcémie et une carence marquée en vitamine D doivent être corrigées. La supplémentation systématique en calcium ou en vitamine D de tous les sujets âgés en bonne santé vivant à domicile n'a pas démontré de réduction de l'incidence des fractures [9]. Cela ne doit pas être interprété comme signifiant qu'une carence peut rester non traitée ou que des apports suffisants sont sans importance au cours du traitement de l'ostéoporose.

S'assurer d'apports énergétiques et protéiques adéquats. La dénutrition et une masse musculaire basse augmentent à la fois le risque de chute et le risque fracturaire. L'arrêt du tabac est recommandé. Une consommation d'alcool élevée doit être réduite.

Traitement médicamenteux

Les bisphosphonates constituent le traitement de première intention chez la plupart des femmes ménopausées et des hommes atteints d'ostéoporose primitive [10]. Une méta-analyse en réseau de 69 essais randomisés a montré que plusieurs classes médicamenteuses réduisent les fractures vertébrales et que les traitements ostéoformateurs réduisent davantage les fractures cliniques et vertébrales que les bisphosphonates oraux, mais le niveau de confiance dans les données probantes était modéré ou faible pour plusieurs comparaisons indirectes [11].

Les seuils exacts de fonction rénale et les conditions de remboursement suédoises doivent être vérifiés dans le résumé des caractéristiques du produit en vigueur.

Alendronate et risédronate

Les bisphosphonates oraux conviennent si le patient peut respecter les modalités de prise et ne présente pas d'affection œsophagienne significative ni de malabsorption. Les effets indésirables digestifs, une polymédication complexe et des troubles cognitifs en limitent l'utilisation.

Interroger explicitement le patient sur la manière dont il prend le comprimé. Une absence de réponse au traitement est souvent due à une mauvaise observance. Le délai avant bénéfice clinique des bisphosphonates est un élément pertinent chez les patients fragiles. Une méta-analyse a estimé qu'un traitement d'environ 12 mois est nécessaire pour prévenir une fracture non vertébrale pour 100 femmes ménopausées ostéoporotiques traitées [12].

Acide zolédronique

L'acide zolédronique est particulièrement utile en cas de mauvaise observance, de troubles de la déglutition ou de contre-indication digestive. Dans l'étude HORIZON, l'acide zolédronique administré une fois par an pendant trois ans a réduit les fractures vertébrales radiologiques de 70 % et les fractures de hanche de 41 % par rapport au placebo [13].

Une réaction de phase aiguë de type pseudo-grippal, avec fièvre, myalgies et arthralgies, est plus fréquente après la première perfusion et s'atténue lors des administrations ultérieures. Informer le patient et envisager le paracétamol. Le patient doit être correctement hydraté. Contrôler la fonction rénale, la calcémie et la vitamine D avant la perfusion.

Durée du traitement par bisphosphonate

Réévaluer après 5 ans de traitement oral ou 3 ans de traitement intraveineux. Poursuivre le traitement, ou passer à un autre traitement, si le patient reste à risque élevé, par exemple en cas de :

• nouvelle fracture sous traitement
• antécédent de fracture de hanche ou vertébrale
• densité minérale osseuse de hanche restant basse, en particulier T-score inférieur ou égal à moins 2,5
• âge avancé et risque de chute important
• association de plusieurs facteurs de risque.

En cas de risque résiduel faible à modéré, une fenêtre thérapeutique peut être envisagée. Une fenêtre habituelle est de 2 à 3 ans, avec une réévaluation plus précoce après le risédronate qu'après l'acide zolédronique. Les patients à haut risque peuvent nécessiter jusqu'à 10 ans de bisphosphonate oral ou 6 ans de bisphosphonate intraveineux. Les données probantes en faveur du traitement prolongé concernent principalement le maintien de la densité minérale osseuse et la réduction des fractures vertébrales [14].

Dénosumab

Le dénosumab est efficace sur les fractures vertébrales, de hanche et les autres fractures non vertébrales. Dans l'étude FREEDOM, il a réduit sur trois ans le risque relatif de fracture vertébrale radiologique de 68 %, de fracture de hanche de 40 % et de fracture non vertébrale de 20 % [15].

Le dénosumab peut être utilisé en cas d'insuffisance rénale, car il n'est pas éliminé par voie rénale, mais le risque d'hypocalcémie augmente lorsque le DFGe est bas. En cas de néphropathie avancée, un avis spécialisé et un bilan des troubles minéraux et osseux liés à la maladie rénale chronique sont nécessaires.

L'injection suivante doit être administrée après six mois. Tout retard doit être évité et l'intervalle ne doit pas, en routine, dépasser sept mois. Le dénosumab ne doit pas être arrêté sans plan de relais. Après l'arrêt, le remodelage osseux s'accélère rapidement, le gain de densité minérale osseuse est perdu et le risque de fractures vertébrales multiples augmente [16]. Il convient donc d'administrer un bisphosphonate puissant à la date à laquelle la dose suivante de dénosumab aurait été administrée, souvent l'acide zolédronique 5 mg par voie intraveineuse ou l'alendronate 70 mg par semaine. Après un traitement prolongé par dénosumab, une dose unique d'acide zolédronique peut être insuffisante. Il faut alors surveiller la densité minérale osseuse et, lorsqu'ils sont disponibles, les CTX.

Romosozumab

Le romosozumab est indiqué chez la femme ménopausée à risque fracturaire très élevé, en particulier en cas de fracture vertébrale récente ou multiple. Dans l'étude ARCH, 12 mois de romosozumab suivis d'alendronate, par rapport à l'alendronate seul, ont entraîné une réduction de 48 % du risque de nouvelle fracture vertébrale, de 27 % du risque de fracture clinique et de 38 % du risque de fracture de hanche [17].

Une augmentation numérique des événements cardiovasculaires graves a été observée par rapport à l'alendronate. La sécurité cardiovasculaire n'est pas définitivement établie [18]. Selon le résumé des caractéristiques du produit européen, un antécédent d'infarctus du myocarde ou d'AVC constitue une contre-indication. Les autres facteurs de risque cardiovasculaire doivent être mis en balance avec le risque fracturaire imminent.

Après 12 doses, le traitement doit être immédiatement relayé par un antirésorbeur puissant. Le gain de densité minérale osseuse le plus important est observé lorsque le romosozumab est administré avant, et non après, un traitement antirésorbeur prolongé [19].

Tériparatide

Le tériparatide est envisagé en cas de risque fracturaire très élevé, de fractures vertébrales multiples ou de survenue de nouvelles fractures malgré un traitement antirésorbeur adéquat. Les effets indésirables fréquents sont les nausées, les vertiges, les céphalées et une hypercalcémie transitoire.

À la fin du traitement, un bisphosphonate ou le dénosumab doit être administré afin de préserver le gain de masse osseuse obtenu. Le passage direct du dénosumab au tériparatide peut entraîner une perte osseuse transitoire à la hanche et doit être évité en l'absence de plan établi par un spécialiste.

L'abaloparatide est un autre agoniste du récepteur de la PTH. Suivi d'alendronate, il a entraîné dans les études une réduction durable des fractures vertébrales et des autres fractures [20]. La disponibilité, l'indication approuvée et le remboursement diffèrent d'un pays à l'autre, et ce traitement n'occupe pas la même place établie que le tériparatide dans la pratique courante en Suède.

Raloxifène et traitement hormonal de la ménopause

Le raloxifène peut être envisagé chez une femme ménopausée plus jeune dont le risque fracturaire est principalement vertébral et dont le risque thromboembolique veineux est faible. Son effet sur la fracture de hanche n'est pas suffisamment documenté. Le raloxifène augmente le risque de maladie thromboembolique veineuse et peut aggraver les bouffées de chaleur. Les comparaisons systématiques suggèrent que les bisphosphonates offrent en général un meilleur rapport entre efficacité et coût [21].

Le traitement hormonal de la ménopause peut prévenir la perte osseuse et les fractures, mais ne doit pas être instauré uniquement comme traitement de l'ostéoporose chez la femme âgée. Il peut être pertinent à proximité de la ménopause chez les femmes présentant des symptômes climatériques, après évaluation individuelle du risque de cancer du sein, du risque thrombotique et du risque cardiovasculaire.

Effets indésirables rares des traitements antirésorbeurs puissants

L'ostéonécrose de la mâchoire et la fracture fémorale atypique sont rares aux doses utilisées dans l'ostéoporose. Chez les patients à haut risque, le bénéfice absolu sur les fractures est nettement supérieur à ces risques.

Recueillir l'anamnèse bucco-dentaire et traiter les infections en cours ou les besoins de soins dentaires importants avant le traitement, si cela peut être fait sans retard inapproprié. Les soins dentaires courants et une bonne hygiène bucco-dentaire doivent être poursuivis. Le dénosumab ne doit pas être différé de façon systématique en vue d'un geste dentaire, car tout retard expose au risque de fracture vertébrale.

Lors du suivi, rechercher une douleur persistante récente de la cuisse ou de l'aine. En cas de suspicion de fracture fémorale atypique, une radiographie du fémur entier est réalisée, souvent aussi du côté controlatéral. Le risque augmente avec la durée du traitement mais reste faible en valeur absolue. Sous bisphosphonates, l'incidence a été estimée à environ 3 à 50 cas pour 100 000 personnes-années, avec un risque plus élevé après plusieurs années de traitement [14].

Suivi et pronostic

Suivi précoce

Contacter le patient après environ 3 à 6 mois en cas de traitement oral, et lors de l'injection ou de la perfusion suivante en cas de traitement parentéral. Évaluer :

• que le médicament a bien été délivré et qu'il est pris correctement
• les effets indésirables digestifs ou autres
• les apports en calcium et en vitamine D
• les nouvelles chutes ou fractures
• l'activité physique et les mesures de prévention des chutes
• les problèmes dentaires, les douleurs de cuisse ou d'autres symptômes d'alerte.

Pour le dénosumab, un système de convocation active et de rappel doit être en place.

DXA et réponse au traitement

Une nouvelle DXA est habituellement réalisée après 2 à 3 ans, de préférence sur le même appareil. Un intervalle plus court peut être justifié en cas de traitement ostéoformateur, de risque très élevé ou de suspicion de perte osseuse rapide. Comparer la variation à la plus petite variation significative du centre d'examen. De faibles différences numériques peuvent se situer dans les limites de l'erreur de mesure.

Une réponse adéquate correspond en règle générale à :

• l'absence de nouvelle fracture de fragilité
• une densité minérale osseuse stable ou en augmentation
• une observance suffisante
• une évolution attendue des marqueurs du remodelage osseux s'ils sont utilisés.

Une fracture isolée sous traitement ne signifie pas automatiquement un échec thérapeutique, car aucun traitement n'élimine la totalité du risque. Il faut toutefois vérifier l'observance, la posologie, l'apparition de nouvelles causes secondaires, le risque de chute et l'adéquation du traitement au niveau de risque du patient. Des fractures multiples ou une perte nette de densité minérale osseuse malgré un traitement correctement conduit justifient un avis spécialisé.

Quand réévaluer le traitement

• Bisphosphonate oral : après environ 5 ans.
• Acide zolédronique : après environ 3 ans.
• Dénosumab : régulièrement, mais sans fenêtre thérapeutique et toujours avec un plan d'arrêt.
• Tériparatide : à la fin de la durée maximale de traitement, puis traitement antirésorbeur.
• Romosozumab : après 12 mois, puis traitement antirésorbeur immédiat.
• Nouvelle fracture : réévaluation immédiate, indépendamment de l'intervalle de contrôle prévu.

Pronostic

Le pronostic est principalement déterminé par le type de fracture, l'âge, la fragilité et le risque de nouvelles fractures. Une fracture vertébrale augmente le risque de nouvelles fractures vertébrales et d'autres fractures de fragilité. Après une fracture de hanche, de nombreux patients ne retrouvent pas leur niveau fonctionnel antérieur.

Le traitement médicamenteux réduit le risque fracturaire sans l'éliminer. Dans les essais randomisés, les bisphosphonates réduisent les fractures vertébrales d'environ 40 à 70 %, les fractures de hanche d'environ 20 à 50 % et les autres fractures d'environ 15 à 40 %, selon le médicament et la population de patients [14]. Le bénéfice absolu est le plus important lorsque le risque initial est élevé. C'est pourquoi l'identification et le traitement rapides après la première fracture de fragilité sont essentiels.

Sources

1. Gregson CL et al. UK clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. Archives of Osteoporosis 2022. PMID: 35378630
2. Kanis JA et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporosis International 2019. PMID: 30324412
3. Fuggle NR et al. Evidence-Based Guideline for the management of osteoporosis in men. Nature Reviews Rheumatology 2024. PMID: 38485753
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