Diagnostic de l'ischémie : épreuve d'effort, échocardiographie de stress, SPECT, TEP et IRM de stress

Résumé

Le diagnostic de l'ischémie répond à une autre question que le coroscanner. Le coroscanner montre s'il existe des sténoses dans les artères coronaires. L'ECG d'effort, l'échocardiographie de stress, la scintigraphie myocardique (SPECT), la tomographie par émission de positons (TEP) et l'IRM de perfusion (IRM de stress) montrent si une sténose limite le flux sanguin au point que le myocarde devienne ischémique lorsque la charge augmente. Le choix du test dépend d'abord de la probabilité clinique de maladie coronaire obstructive. L'ESC 2024 utilise la probabilité clinique pondérée par les facteurs de risque (RF-CL) : en cas de probabilité faible à modérée (supérieure à 5 % et jusqu'à 50 %), le coroscanner est le premier choix, et en cas de probabilité modérée à élevée (supérieure à 15 % et jusqu'à 85 %), l'imagerie fonctionnelle est une option [1,5]. Les caractéristiques du patient, les méthodes disponibles et l'expertise locale décident ensuite [1].

L'ECG d'effort a une faible puissance diagnostique, avec une sensibilité de 58 % et une spécificité de 62 % par rapport à la coronarographie invasive, et ne doit pas être utilisé pour exclure ou confirmer une maladie coronaire lorsque l'imagerie est disponible [1,4]. Le test conserve sa valeur pour évaluer la capacité d'effort, la reproduction des symptômes, la réponse tensionnelle, les arythmies et le pronostic. Parmi les méthodes d'imagerie, la TEP a, dans les études comparatives, la meilleure exactitude par rapport à la réserve de flux fractionnaire (FFR), tandis que l'IRM de stress dans CE-MARC avait une sensibilité nettement supérieure à celle de la SPECT, sans irradiation [14,15,16]. L'échocardiographie de stress a une spécificité élevée, n'irradie pas et est largement disponible, mais dépend de la qualité de l'image et de l'expérience de l'opérateur [12,13].

Un test négatif diminue la probabilité d'ischémie mais n'exclut ni la maladie microvasculaire ni l'ischémie équilibrée en cas de maladie multitronculaire. Un test positif est une base pour la stratification du risque et non en soi une indication de revascularisation : dans ISCHEMIA, une stratégie invasive d'emblée n'a pas réduit le décès ni l'infarctus par rapport au traitement médicamenteux chez des patients présentant une ischémie modérée à sévère [20]. Les résultats à haut risque (par exemple une ischémie touchant au moins 10 % du myocarde ventriculaire gauche) justifient une coronarographie avec mesure de pression et une évaluation cardiologique [2].

Le bilan débute en soins primaires par l'anamnèse, l'ECG de repos, des examens biologiques de base et souvent une échocardiographie, voir syndrome coronarien chronique. La demande d'examen doit indiquer les symptômes, les médicaments (en particulier les bêtabloquants et la consommation de caféine), les anomalies de l'ECG de repos telles qu'un bloc de branche gauche ou un rythme stimulé par pacemaker, ainsi que la question posée, car ces informations orientent le choix du test. Les tests répétés sans modification des symptômes apportent rarement quelque chose.

Deux questions : anatomie et fonction

Une sténose coronaire et l'ischémie ne sont pas la même chose. Les méthodes anatomiques (coroscanner et coronarographie) mesurent le degré de la sténose. Les méthodes fonctionnelles mesurent les conséquences sur la perfusion ou la cinétique pariétale. La référence pour la signification fonctionnelle est la mesure invasive de pression, où une FFR inférieure ou égale à 0,80 ou une iFR inférieure ou égale à 0,89 indique une sténose qui limite le flux sanguin [1,2].

Cette différence a une importance pratique. Dans la méta-analyse de Knuuti et al. (28 664 patients dans 132 études par rapport à l'angiographie et 4 131 patients dans 23 études par rapport à la FFR), l'imagerie anatomique a présenté de moins bonnes performances par rapport à la FFR que par rapport à l'angiographie, car de nombreuses sténoses visibles ne sont pas significatives sur le plan hémodynamique [4]. À l'inverse, les tests fonctionnels peuvent manquer une maladie légère mais riche en plaque que le coroscanner détecte. Le coroscanner et son analyse complémentaire par FFR dérivée du scanner sont décrits dans coroscanner : indications et sélection des patients et FFR-CT et analyse de la plaque.

Le présent article traite des méthodes fonctionnelles : leur fonctionnement, leurs capacités, leurs échecs et l'interprétation du résultat.

Choix du premier test

Probabilité clinique et performance du test

Le choix du test commence par une estimation de la probabilité que le patient présente une maladie coronaire obstructive. L'ESC 2024 recommande la RF-CL, qui combine l'âge, le sexe, le type de symptômes et le nombre de facteurs de risque et qui est décrite dans syndrome coronarien chronique [1]. La RF-CL place beaucoup plus de patients dans le groupe de probabilité très faible (inférieure ou égale à 5 %) que l'ancienne probabilité pré-test fondée uniquement sur l'âge, le sexe et les symptômes. Le modèle a été validé par rapport à la maladie hémodynamiquement significative (FFR inférieure ou égale à 0,80 ou sténose supérieure à 90 %) : sur 4 371 patients des études danoises Dan-NICAD, 10,9 % présentaient une telle maladie, et 33,0 % se trouvaient dans le groupe de probabilité très faible, contre 12,0 % avec le modèle simple, avec une prévalence toujours faible de maladie hémodynamiquement significative (inférieure à 5 %) [5].

Chaque test possède un intervalle de probabilité dans lequel il peut faire passer le patient à une probabilité post-test qui confirme (supérieure à 85 %) ou exclut (inférieure à 15 %) la maladie. Knuuti et al. ont calculé les intervalles [4] :

Figure 1. Intervalles de probabilité pré-test pour lesquels un test peut exclure (probabilité post-test inférieure à 15 %) ou confirmer (supérieure à 85 %) la maladie, d'après la méta-analyse de Knuuti et al. [4].

La conclusion est que l'ECG d'effort ne peut trancher qu'en cas de probabilités extrêmes et modifie donc rarement la prise en charge. Le coroscanner exclut la maladie anatomique sur la quasi-totalité du spectre de probabilité mais est moins fiable pour la signification fonctionnelle. Les méthodes d'imagerie fonctionnelle sont les plus utiles en cas de probabilité modérée à élevée [4].

Algorithme

flowchart TD
  A["Syndrome coronarien chronique suspecté sans signe de syndrome coronarien aigu : anamnèse, ECG de repos, échocardiographie, examens biologiques de base, RF-CL"] --> B["Probabilité très faible, au plus 5 %"]
  A --> C["Faible à modérée, plus de 5 % à 50 %"]
  A --> D["Modérée à élevée, plus de 15 % à 85 %"]
  A --> E["Très élevée, plus de 85 %, symptômes à faible charge ou risque élevé"]
  B --> B1["Différer le test et rechercher d'autres causes des symptômes"]
  C --> C1["Coroscanner en premier choix"]
  D --> D1["Imagerie fonctionnelle, choix guidé par les caractéristiques du patient et l'expertise locale"]
  E --> E1["Coronarographie avec mesure de pression après évaluation cardiologique"]
  D1 --> F["Le patient peut-il faire un effort et l'ECG de repos est-il interprétable ?"]
  F --> F1["Oui : écho de stress, SPECT, TEP ou IRM de stress avec stress à l'effort ou stress pharmacologique"]
  F --> F2["Non, bloc de branche gauche, rythme stimulé par pacemaker ou incapacité à faire un effort : stress pharmacologique"]
  F2 --> G["Maladie obstructive des voies aériennes ou sibilants actifs : dobutamine plutôt qu'adénosine"]
  C1 --> H["Non diagnostique ou signification fonctionnelle incertaine : imagerie fonctionnelle"]
  F1 --> J["Risque élevé selon le test : coronarographie avec mesure de pression"]
  F1 --> K["Risque faible ou intermédiaire : traitement médicamenteux optimisé, envisager une autre cause si les symptômes persistent"]

Figure 2. Choix du premier examen en cas de syndrome coronarien chronique suspecté, d'après l'ESC 2024 [1]. Le choix de la méthode de stress est la synthèse de l'auteur des conditions décrites dans le texte.

Ce que montrent les études sur la stratégie

Plusieurs études randomisées ont comparé différentes stratégies d'exploration. Dans PROMISE (10 003 patients, probabilité pré-test moyenne de 53,3 %), le résultat était le même avec le coroscanner comme premier test qu'avec les tests fonctionnels : décès, infarctus, hospitalisation pour angor instable ou complication majeure sont survenus chez respectivement 3,3 et 3,0 % (HR 1,04) [6]. Après un suivi médian de 10,6 ans, la mortalité ne différait pas (14,3 et 14,5 %), mais chaque degré d'anomalie au coroscanner, même une maladie non obstructive légère, était associé à un risque accru, alors que parmi les tests de stress, seuls les résultats fortement anormaux étaient significatifs sur le plan pronostique (HR 1,45) [9].

SCOT-HEART (4 146 patients) a montré que l'ajout du coroscanner au bilan standard réduisait à cinq ans le décès par maladie coronaire ou l'infarctus non fatal de 3,9 à 2,3 % (HR 0,59), avec davantage de traitements préventifs instaurés mais une fréquence similaire de coronarographie et de revascularisation [7]. Dans DISCHARGE (3 561 patients de probabilité intermédiaire qui auraient autrement été adressés pour coronarographie), les événements cardiovasculaires majeurs étaient aussi fréquents avec le coroscanner qu'avec la coronarographie (2,1 contre 3,0 %), tandis que les complications majeures liées à la procédure étaient moins nombreuses avec le scanner (0,5 contre 1,9 %) [8]. CE-MARC 2 (1 202 patients) a montré qu'une stratégie guidée par l'IRM ou la SPECT donnait moins de coronarographies inutiles que la prise en charge selon la recommandation alors en vigueur du NICE (7,5 et 7,1 contre 28,8 %), sans différence pour les événements majeurs [18].

La recommandation américaine de 2021 sur la douleur thoracique repose sur le même raisonnement : stratification du risque, décision partagée et prise en compte du coût et de la valeur lors du choix entre les méthodes [3].

Facteurs liés au patient qui orientent le choix

Tableau 1. Choix du test selon les caractéristiques du patient (synthèse de l'auteur à partir des sources citées dans le texte).

ECG d'effort

Méthode et critères

L'ECG d'effort enregistre l'ECG, les symptômes et la pression artérielle pendant un effort croissant sur vélo ou tapis roulant. Un test est positif selon les critères conventionnels en cas de sous-décalage horizontal ou descendant du segment ST d'au moins 1 mm (0,1 mV), mesuré 60 à 80 ms après le point J, dans au moins deux dérivations adjacentes. La réalisation, les contre-indications et les critères d'arrêt sont décrits dans épreuve d'effort sur bicyclette ergométrique, et la physiologie de l'effort dans physiologie de l'effort : épreuve d'effort, ECG et ergospirométrie. Le processus ischémique à l'effort est décrit dans mécanismes physiologiques et ischémie myocardique pendant l'épreuve d'effort. La nature des modifications du segment ST est décrite dans sous-décalages du segment ST : critères ECG.

Performance diagnostique

L'ESC 2024 résume que l'ECG d'effort, avec une sensibilité de 58 % et une spécificité de 62 %, a une faible puissance diagnostique pour la maladie coronaire obstructive [1]. L'ancienne méta-analyse de Gianrossi et al. (147 études, 24 074 patients) donnait une sensibilité moyenne de 68 % et une spécificité moyenne de 77 %, avec une très grande variation entre les études (sensibilité de 23 à 100 %, spécificité de 17 à 100 %) qui n'était que partiellement expliquée par les caractéristiques publiées des études [10]. L'analyse de Knuuti montre que le test ne fait passer le patient au-dessus ou en dessous des seuils diagnostiques que pour une probabilité inférieure ou égale à 19 % ou supérieure ou égale à 80 % [4].

L'ECG d'effort n'a pas de valeur diagnostique lorsque l'ECG de repos empêche l'interprétation du segment ST : en cas de bloc de branche gauche, de rythme stimulé par pacemaker, de syndrome de Wolff-Parkinson-White, de sous-décalage ST d'au moins 0,1 mV au repos ou de traitement par digitaliques [1]. Voir bloc de branche gauche : critères ECG.

Score de Duke (Duke treadmill score)

Le Duke treadmill score résume la durée d'effort, la déviation ST et les symptômes et constitue l'outil pronostique le plus utile du test. Le score correspond à la durée d'effort en minutes selon le protocole de Bruce, moins 5 fois la déviation ST maximale en mm, moins 4 fois l'indice d'angor (0 aucun, 1 non limitant, 2 angor limitant l'effort). Dans l'étude de dérivation portant sur 613 patients ambulatoires, environ deux tiers étaient à faible risque (score d'au moins 5) avec une survie à quatre ans de 99 % (mortalité annuelle de 0,25 %), tandis que 4 % étaient à risque élevé (score inférieur à moins 10) avec une survie à quatre ans de 79 % (5 % par an) [11]. L'ESC utilise un score inférieur à moins 10, correspondant à une mortalité cardiovasculaire supérieure à 3 % par an, comme définition du risque élevé d'événements [2]. Un calculateur est disponible : score de Duke.

Figure 3. Stratification du risque selon le Duke treadmill score dans l'étude de dérivation de Mark et al. [11].

Rôle persistant de l'ECG d'effort

Selon l'ESC 2024, l'ECG d'effort est recommandé chez des patients sélectionnés pour évaluer la capacité d'effort, les symptômes, les arythmies, la réponse tensionnelle et le risque d'événements. Il peut être envisagé comme alternative pour confirmer ou exclure une maladie coronaire lorsque l'imagerie n'est pas disponible, et en cas de probabilité faible (supérieure à 5 % et jusqu'à 15 %), un test négatif peut aider à faire passer le patient dans le groupe de probabilité très faible [1]. Le test n'est pas recommandé pour exclure la maladie lorsque la probabilité est supérieure à 5 % et jusqu'à 50 % si le coroscanner ou l'imagerie fonctionnelle sont disponibles [1].

Stress pharmacologique

Le stress pharmacologique est utilisé lorsque le patient ne peut pas fournir un effort suffisant, en cas de bloc de branche gauche ou de rythme stimulé par pacemaker, et pour l'IRM de stress où l'effort physique est difficile à réaliser. Le stress peut être vasodilatateur (adénosine, dipyridamole, régadénoson) ou inotrope (dobutamine). Lors du stress à la dobutamine, de l'atropine est administrée si la réponse de la fréquence est insuffisante. Les vasodilatateurs entraînent une augmentation du flux dans les artères normales, alors que le flux est limité dans les artères sténosées. Le gradient relatif de flux est visualisé sous forme de défaut de perfusion. La dobutamine augmente la fréquence et la contractilité, donc la demande en oxygène, et l'ischémie se manifeste par une altération de la cinétique pariétale.

Tableau 2. Agents de stress pharmacologique. Les doses concernent la scintigraphie myocardique et proviennent d'une revue sur la technique de médecine nucléaire [23] ; les doses d'adénosine et de régadénoson correspondent à l'information produit d'Adenoscan et de Rapiscan respectivement. Le schéma de dobutamine, la dose de dipyridamole et les protocoles d'écho de stress et d'IRM de stress suivent le protocole local.

Points pratiques :

• Caféine. La caféine et la théophylline ou l'aminophylline bloquent les récepteurs de l'adénosine et peuvent rendre le stress vasodilatateur inefficace. Le café, le thé, le cola et les boissons énergisantes doivent être évités au moins 12 heures avant [23].
• Antidote. L'aminophylline 50 à 250 mg par voie intraveineuse lente (50 à 100 mg en 30 à 60 secondes) lève les effets des vasodilatateurs. Ne pas l'administrer uniquement pour arrêter des crises convulsives déclenchées par le régadénoson. Avec la dobutamine, on utilise un bêtabloquant intraveineux à courte durée d'action [23].
• Conduction. Le bloc AV est l'effet indésirable le plus dangereux de l'adénosine. Dans une méta-analyse de 34 études (22 957 patients), l'incidence du bloc AV était de 8,58 % avec l'adénosine contre 0,30 % avec le régadénoson, et celle du bloc de haut degré de 5,21 contre 0,05 % [24]. Les blocs sont transitoires et disparaissent à l'arrêt de la perfusion.
• Maladies obstructives des voies aériennes. L'adénosine est contre-indiquée en cas de maladie pulmonaire bronchospastique, et le régadénoson peut provoquer une bronchoconstriction, surtout en cas d'asthme et de BPCO. Dans une étude randomisée contrôlée contre placebo chez des patients asthmatiques ou atteints de BPCO, aucune différence n'a été observée dans la proportion de patients ayant une baisse du VEMS supérieure à 15 % et aucun bronchospasme sévère avec le régadénoson, mais la dyspnée était plus fréquente (10,7 contre 1,1 % en cas d'asthme et 18,0 contre 2,6 % en cas de BPCO) [25]. L'étude ne modifie pas la prudence en cas de sibilants actifs. La dobutamine est l'alternative.
• Stress à l'effort insuffisant. Une épreuve d'effort sous-maximale (inférieure à environ 85 % de la fréquence cardiaque maximale théorique) peut donner un résultat faussement négatif lors de l'examen de perfusion myocardique. Passer alors au stress pharmacologique [23].

Échocardiographie de stress

Principe

L'échocardiographie de stress met en évidence l'ischémie sous forme d'altération régionale de l'épaississement systolique de la paroi ventriculaire pendant le stress. Le stress est appliqué sous forme d'effort physique (vélo ou tapis roulant), de dobutamine ou de vasodilatateur [1]. Un test positif correspond à un trouble de la cinétique pariétale régionale nouveau ou croissant. Le produit de contraste ultrasonore améliore nettement la qualité de l'image et doit être utilisé lorsque deux segments adjacents ou plus ne peuvent être évalués [1]. L'échocardiographie de base est décrite dans l'examen échocardiographique standard.

Performance diagnostique

Dans une méta-analyse de 44 études, l'écho d'effort avait une sensibilité de 85 % et une spécificité de 77 % par rapport à l'angiographie, contre 87 et 64 % respectivement pour la SPECT d'effort ; l'écho de stress avait une meilleure capacité de discrimination globale [12]. Une méta-analyse de onze méta-analyses (351 séries de patients) a donné une sensibilité de 79,1 et une spécificité de 87,1 % pour l'écho de stress, contre 88,1 et 73,0 % pour la SPECT de stress, sans différence significative de performance diagnostique globale entre les méthodes [13]. Les différences entre les études reflètent la sélection, les protocoles et la référence utilisée.

En cas de maladie du tronc commun ou tritronculaire suspectée, l'écho de stress avait, dans une méta-analyse comparative, une sensibilité supérieure à celle de la scintigraphie myocardique (94 contre 75 %), tandis que la spécificité était faible dans les deux groupes (40 contre 48 %, sans différence établie), ce qui signifie qu'un écho de stress négatif est rassurant mais qu'un écho positif doit souvent être complété [27].

Les résultats à haut risque sont une hypokinésie ou une akinésie induite par le stress dans au moins 3 segments sur 16 [2]. Le test peut sous-estimer l'ischémie en cas de maladie microvasculaire [1].

Sécurité

Dans un registre international de 85 997 examens, les complications mettant la vie en danger étaient rares mais pas inexistantes : une sur 6 574 lors de l'effort, une sur 1 294 avec le dipyridamole et une sur 557 avec la dobutamine. Cinq patients sont décédés pendant le stress à la dobutamine (fibrillation ventriculaire chez deux, rupture cardiaque chez trois) et un après dipyridamole [26]. La dobutamine comporte donc le risque le plus élevé, en partie selon la sélection des patients, ce qui concorde avec la liste des contre-indications ci-dessus.

Avantages et limites

L'écho de stress donne une image de la fonction en temps réel, sans irradiation, avec un temps d'examen court et un faible coût. Ses limites sont la dépendance aux fenêtres acoustiques (obésité, maladie pulmonaire), l'habileté de l'opérateur et la difficulté d'évaluer la cinétique septale en cas de bloc de branche gauche, où le mouvement est anormal dès le repos.

Scintigraphie myocardique (SPECT)

Principe et irradiation

En SPECT, un traceur radioactif est injecté pendant le stress et au repos, et la fixation myocardique est imagée. Une zone de fixation plus faible au stress qu'au repos (défaut réversible) évoque une ischémie, et un défaut fixe évoque une cicatrice. Les traceurs à base de technétium 99m (par exemple la tétrofosmine) sont les plus courants, tandis que le thallium 201 doit être évité en raison d'une dose de rayonnement plus élevée [1]. Les caméras à détecteurs de cadmium-zinc-tellurure donnent une dose de rayonnement nettement plus faible [1].

Dans INCAPS, une étude de 7 911 examens dans 308 laboratoires de 65 pays, la dose efficace médiane était de 10,0 mSv (étendue de 0,8 à 35,6 mSv), et seuls 30 % des laboratoires atteignaient la valeur médiane recommandée d'au plus 9 mSv ; les laboratoires qui suivaient davantage de pratiques d'économie de dose donnaient des doses plus faibles [28]. Dans PROMISE, l'exposition moyenne aux rayonnements dans le groupe des tests fonctionnels était de 10,1 mSv, y compris les 32,6 % qui n'ont reçu aucun rayonnement, contre 12,0 mSv avec le coroscanner [6].

Performance diagnostique

Par rapport à l'angiographie, la SPECT avait dans la méta-analyse de Jaarsma et al. (166 articles, 17 901 patients) une sensibilité de 88 % et une spécificité de 61 % [14]. Par rapport à la FFR dans PACIFIC (208 patients), la sensibilité était de 57 et la spécificité de 94 %, tandis que l'exactitude était de 77 % [15]. Dans CE-MARC (752 patients), la sensibilité était de 66,5 et la spécificité de 82,6 % [16]. Les profils contradictoires (sensibilité élevée et faible spécificité dans la méta-analyse, sensibilité plus faible dans CE-MARC et dans PACIFIC avec la FFR comme référence) montrent à quel point la référence, la population et la technique influencent les chiffres.

Chez les femmes, la sensibilité de la SPECT dans CE-MARC était significativement inférieure à celle des hommes (50,9 contre 70,8 %), tandis que la spécificité était équivalente [17].

Les résultats à haut risque correspondent à une ischémie touchant au moins 10 % du myocarde ventriculaire gauche [2].

Limites

La SPECT évalue la perfusion relative : les artères coronaires sont comparées entre elles et à la zone la mieux perfusée. En cas d'ischémie équilibrée, où les trois territoires vasculaires sont sténosés, la distribution relative devient homogène et l'examen peut être faussement négatif. C'est pourquoi la SPECT a une sensibilité inférieure à celle de l'écho de stress pour la maladie du tronc commun et la maladie tritronculaire dans la méta-analyse mentionnée plus haut [27]. Les signes qui doivent éveiller le soupçon malgré une perfusion normale sont un sous-décalage ST net, une fraction d'éjection qui diminue au stress et une probabilité clinique élevée.

TEP

La tomographie par émission de positons mesure le flux sanguin myocardique absolu (millilitres par gramme et par minute) au repos et en hyperémie, et donc la réserve de flux (myocardial flow reserve, MFR). L'ESC souligne la capacité de la méthode à fournir des mesures absolues robustes du flux sanguin [1]. Une réserve de flux inférieure à 2,0 est souvent considérée comme anormale, mais la valeur seuil varie d'un laboratoire à l'autre.

Par rapport à l'angiographie, la TEP avait dans Jaarsma et al. une sensibilité de 84 et une spécificité de 81 %, et le rapport de cotes diagnostique le plus élevé (36,5) des trois méthodes de perfusion, contre l'IRM (26,4) et la SPECT (15,3) [14]. Dans PACIFIC, la TEP avait la meilleure exactitude par rapport à la FFR : 85 %, contre 77 % pour la SPECT et 74 % pour le coroscanner. La sensibilité était de 87 et la spécificité de 84 % [15]. L'évaluation anatomique et fonctionnelle combinée (imagerie hybride) n'a pas amélioré l'exactitude [15].

La réserve de flux apporte aussi une information pronostique. Dans une étude de 2 783 patients adressés pour TEP, le tertile le plus bas de réserve de flux (inférieure à 1,5) était associé à un risque de mort cardiaque 5,6 fois plus élevé, et l'ajout de la réserve de flux a reclassé 34,8 % des patients de risque intermédiaire dans une classe de risque plus exacte [29]. La TEP convient particulièrement en cas d'obésité et en cas de maladie multitronculaire ou microvasculaire suspectée [1]. L'irradiation est en règle générale plus faible qu'avec la SPECT, car les traceurs ont une demi-vie courte. L'accès à la TEP est limité et dépend de l'infrastructure locale.

IRM de stress

L'IRM de perfusion utilise le plus souvent l'adénosine (ou la dobutamine pour la cinétique pariétale) comme stress et un produit de contraste au gadolinium pour visualiser le premier passage dans le myocarde. L'examen fournit simultanément la fonction, la cicatrice (rehaussement tardif au gadolinium) et, si nécessaire, l'imagerie des artères coronaires. La méthode associe une résolution spatiale élevée et l'absence de rayonnements ionisants [1]. Les indications et l'interprétation sont décrites dans imagerie par résonance magnétique cardiaque (IRM cardiaque).

Trois études fondent l'utilisation :

• CE-MARC (752 patients avec angor suspecté et au moins un facteur de risque) a comparé l'IRM multiparamétrique à la SPECT et à la coronarographie. La sensibilité était de 86,5 % pour l'IRM et de 66,5 % pour la SPECT, la spécificité de 83,4 et 82,6 % respectivement, et la valeur prédictive négative de 90,5 contre 79,1 % [16]. Chez les femmes et chez les hommes, la performance de l'IRM était équivalente (sensibilité de 88,7 et 85,6 % respectivement), tandis que la SPECT était moins bonne chez les femmes [17].
• CE-MARC 2 a montré qu'une stratégie guidée par l'IRM donnait 7,5 % de coronarographies inutiles, contre 28,8 % avec la prise en charge selon la recommandation du NICE, sans différences statistiquement établies pour les événements majeurs [18].
• MR-INFORM (918 patients avec angor typique et au moins deux facteurs de risque ou une épreuve d'effort positive) a montré qu'une stratégie fondée sur l'IRM était non inférieure à une stratégie fondée sur la FFR pour le décès, l'infarctus non fatal ou la revascularisation dans l'année (3,6 contre 3,7 %), avec moins de revascularisations dans le groupe IRM (35,7 contre 45,0 %). La revascularisation était recommandée en cas d'ischémie touchant au moins 6 % du myocarde dans le groupe IRM et de FFR inférieure ou égale à 0,8 dans le groupe FFR [19].

Les résultats à haut risque sont des défauts de perfusion dans au moins 2 segments sur 16 ou au moins 3 segments dysfonctionnels induits par la dobutamine [2]. Les limites sont la disponibilité, la claustrophobie, la tolérance variable à l'adénosine et les restrictions d'utilisation du gadolinium en cas d'insuffisance rénale sévère.

Comparaison des méthodes

Tableau 3. Vue d'ensemble des méthodes. Chiffres dans le texte.

Le tableau 4 rassemble les mesures diagnostiques des études décrites. Les valeurs ne sont pas directement comparables, car la référence, la population de patients, la technique et l'année diffèrent.

Tableau 4. Exactitude diagnostique des tests d'ischémie et d'anatomie dans des méta-analyses et des comparaisons prospectives. Toutes les valeurs sont calculées par patient.

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Figure 4. Sensibilité et spécificité regroupées par rapport à la coronarographie invasive pour cinq tests. Les valeurs proviennent de différentes méta-analyses (ESC 2024 [1], Fleischmann et al. [12], Jaarsma et al. [14]) et ne sont pas directement comparables.

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Figure 5. Comparaison directe du coroscanner, de la SPECT et de la TEP par rapport à la FFR (inférieure ou égale à 0,80) chez 208 patients dans PACIFIC [15].

Physiologie invasive : à quoi mène le test d'ischémie

La coronarographie avec mesure de pression est à la fois la référence diagnostique et une aide à la décision. Une FFR inférieure ou égale à 0,80 et une iFR inférieure ou égale à 0,89 indiquent une sténose fonctionnellement significative [1,2]. Dans FAME 2, l'angioplastie guidée par la FFR associée au traitement médicamenteux a réduit le risque d'événements combinés (décès, infarctus, revascularisation urgente) de 12,7 à 4,3 % par rapport au traitement médicamenteux seul chez des patients présentant au moins une sténose fonctionnellement significative, principalement par moins de revascularisations urgentes (1,6 contre 11,1 %). L'étude a été interrompue prématurément [21]. Dans l'étude randomisée suédoise fondée sur un registre iFR-SWEDEHEART (2 037 patients), la revascularisation guidée par l'iFR était non inférieure à celle guidée par la FFR pour le décès, l'infarctus ou la revascularisation non planifiée à 12 mois (6,7 contre 6,1 %), et moins de patients signalaient une gêne thoracique pendant la procédure avec l'iFR [22].

Pièges d'interprétation

Tableau 5. Pièges d'interprétation fréquents et conduite à tenir.

Signification du résultat

Test normal ou à faible risque

Un test négatif dans une population de probabilité modérée diminue la probabilité mais ne l'élimine pas, et la méthode a une valeur prédictive négative variable. Dans CE-MARC, la valeur prédictive négative de l'IRM était de 90,5 % [16]. Les patients qui conservent des symptômes malgré un test d'ischémie normal doivent être explorés pour d'autres causes et, en cas de suspicion persistante, pour un angor ou une ischémie sans maladie coronaire obstructive (ANOCA/INOCA), ce qui est décrit dans syndrome coronarien chronique. La douleur thoracique aiguë avec suspicion d'infarctus est prise en charge dans d'autres filières, voir douleur thoracique : diagnostics différentiels et prise en charge.

Test positif et stratification du risque

Un test positif doit être gradué selon l'étendue et le pronostic. L'ESC définit le risque élevé d'événements (mortalité cardiovasculaire supérieure à 3 % par an) comme suit [2] :

Tableau 6. Définitions du risque élevé d'événements selon l'ESC 2019 [2].

En cas de risque élevé, la coronarographie avec mesure de pression et la revascularisation sont indiquées. Sinon, la première étape est un traitement médicamenteux optimisé et des mesures de mode de vie, et la revascularisation est réservée aux symptômes persistants. ISCHEMIA a randomisé 5 179 patients présentant une ischémie modérée à sévère entre une stratégie initialement invasive et un traitement médicamenteux seul. Après 3,2 ans, il n'y avait aucune preuve que la stratégie invasive réduisait les événements cardiovasculaires ischémiques ou le décès : la fréquence cumulée d'événements à cinq ans était de 16,4 % contre 18,2 %, et les décès étaient de 145 et 144 respectivement (HR 1,05). Six mois après la randomisation, la fréquence d'événements était plus élevée dans le groupe invasif (5,3 contre 3,4 %), et les résultats étaient sensibles à la définition de l'infarctus [20]. L'étude implique que l'étendue de l'ischémie ne doit pas à elle seule guider la revascularisation chez les patients ayant des symptômes stables. Les résultats concernent des patients sélectionnés atteints d'une maladie stable et ne peuvent pas être transposés à des symptômes instables. La décision de revascularisation repose sur les symptômes, l'anatomie et les souhaits du patient, voir syndrome coronarien chronique.

Situations particulières

Femmes. La performance des tests diffère selon le sexe. L'IRM de stress avait une performance équivalente chez les femmes et les hommes dans CE-MARC, tandis que la SPECT avait une moins bonne sensibilité chez les femmes [17]. Voir aussi infarctus du myocarde chez la femme.

Grossesse. La recommandation de l'ESC sur la grossesse déconseille la tomodensitométrie, sauf en cas d'embolie pulmonaire ou de pathologie aortique lorsque les autres méthodes ne suffisent pas. Le produit de contraste au gadolinium doit être évité si possible, en particulier pendant le premier trimestre. Une épreuve d'effort sous-maximale (80 % de la fréquence cardiaque maximale théorique) est recommandée en cas de cardiopathie suspectée chez des femmes enceintes asymptomatiques, et rien ne laisse penser qu'elle augmente le risque de fausse couche spontanée. L'écho de stress sur bicyclette ergométrique peut améliorer la spécificité diagnostique. Le stress à la dobutamine est rarement indiqué pendant la grossesse et doit être évité lorsque d'autres options existent [31].

Insuffisance rénale. Le produit de contraste iodé (coroscanner, coronarographie) comme le gadolinium (IRM de stress) nécessitent une évaluation de la fonction rénale. L'écho de stress et la SPECT ou la TEP ne nécessitent pas de produit de contraste. Voir néphropathie induite par les produits de contraste.

Maladie coronaire connue et nouveaux symptômes. En cas d'angor nouveau ou aggravé, l'ESC recommande une stratification du risque, de préférence par imagerie. Le coroscanner peut être envisagé pour évaluer un pontage ou un stent d'au moins 3 mm [1].

Suivi et tests répétés

Chez les patients asymptomatiques atteints de maladie coronaire connue, rien ne justifie de répéter systématiquement les tests d'ischémie. Un nouveau test est envisagé en cas de symptômes modifiés ou aggravés, de baisse de la fonction ventriculaire gauche ou avant une décision de revascularisation [1]. Un nouveau test doit répondre à une question qui modifie la prise en charge : existe-t-il une ischémie qui explique les symptômes, et est-elle suffisamment marquée ou suffisamment bien délimitée pour que la revascularisation puisse soulager les symptômes ?

En cas de répétition, la même méthode que précédemment doit être utilisée si les résultats doivent être comparés, car les différentes méthodes ont des sensibilités différentes. La dose de rayonnement s'accumule, en particulier chez les patients plus jeunes, de sorte que les méthodes sans irradiation (écho de stress, IRM de stress) sont à privilégier lors d'examens répétés. La prévention secondaire est décrite dans prévention secondaire après un infarctus du myocarde.

Quand adresser le patient

• Syndrome coronarien aigu suspecté, angor instable ou douleur de repos : prise en charge urgente, pas d'examen de stress programmé.
• Risque élevé au test selon le tableau 6, suspicion d'atteinte du tronc commun ou fonction ventriculaire gauche diminuée : évaluation cardiologique en vue d'une coronarographie.
• Symptômes typiques persistants malgré un test normal : évaluation cardiologique en vue d'une maladie microvasculaire ou d'un vasospasme.
• Besoin d'une TEP, d'une IRM de stress ou d'une méthode de stress particulière non disponible localement : adresser à une unité disposant de cette compétence.
• Test difficile à interpréter chez un patient présentant un bloc de branche gauche, un pacemaker ou un autre facteur compliquant : discuter du choix du test avec un cardiologue ou l'unité d'imagerie avant l'examen.

Questions fréquentes

L'ECG d'effort est-il encore un bon test pour la maladie coronaire ?

Comme test diagnostique de la maladie coronaire, il est faible : sensibilité de 58 % et spécificité de 62 % [1]. Il est utile pour évaluer la capacité d'effort, les symptômes à l'effort, la réponse tensionnelle, les arythmies et le risque selon le Duke treadmill score. Lorsque le coroscanner ou l'imagerie fonctionnelle sont disponibles, ceux-ci sont à privilégier pour le diagnostic [1].

Quel est le meilleur test d'imagerie ?

Il n'existe pas de meilleur test en général. La TEP avait la meilleure exactitude par rapport à la FFR dans une comparaison directe (85 % contre 77 % pour la SPECT et 74 % pour le coroscanner) [15]. L'IRM de stress avait une sensibilité supérieure à celle de la SPECT, sans irradiation [16]. L'écho de stress a une spécificité élevée et une large disponibilité [12,13]. Le choix est guidé par les caractéristiques du patient, la disponibilité et l'expérience locale.

Un test normal signifie-t-il que les artères coronaires sont saines ?

Non. Un test fonctionnel peut être normal en cas d'athérosclérose non obstructive légère, que le coroscanner peut montrer, et en cas de maladie microvasculaire. En cas d'ischémie équilibrée, les méthodes de perfusion relative peuvent donner un résultat faussement négatif. Dans PROMISE, chaque degré d'anomalie au coroscanner était associé à un risque accru, alors que parmi les tests de stress, seuls les résultats fortement anormaux l'étaient [9].

Le patient doit-il arrêter les bêtabloquants avant le test ?

Cela dépend de l'objectif. Pour le diagnostic de l'ischémie, les médicaments ralentisseurs de la fréquence peuvent rendre plus difficile l'obtention de la fréquence cible, et avec le stress à la dobutamine, les bêtabloquants doivent être arrêtés 48 à 72 heures avant [23]. Si la question est de savoir si le traitement contrôle l'ischémie, le test est réalisé sous traitement en cours. La décision est prise avec le laboratoire.

Quelle est l'importance de l'irradiation ?

La scintigraphie myocardique a donné une exposition médiane de 10,0 mSv dans une étude internationale, et la valeur de référence est d'au plus 9 mSv [28]. L'écho de stress et l'IRM de stress n'entraînent aucune irradiation. La TEP donne en général une dose plus faible que la SPECT.

Sources

1. Vrints C et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2024. PMID: 39210710
2. Knuuti J et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020. PMID: 31504439
3. Gulati M et al. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain. Circulation 2021. PMID: 34709879
4. Knuuti J et al. The performance of non-invasive tests to rule-in and rule-out significant coronary artery stenosis in patients with stable angina: a meta-analysis focused on post-test disease probability. Eur Heart J 2018. PMID: 29850808
5. Rasmussen LD et al. Clinical Likelihood Prediction of Hemodynamically Obstructive Coronary Artery Disease in Patients With Stable Chest Pain. JACC Cardiovasc Imaging 2024. PMID: 38970593
6. Douglas PS et al. Outcomes of anatomical versus functional testing for coronary artery disease. N Engl J Med 2015. PMID: 25773919
7. SCOT-HEART Investigators. Coronary CT Angiography and 5-Year Risk of Myocardial Infarction. N Engl J Med 2018. PMID: 30145934
8. DISCHARGE Trial Group. CT or Invasive Coronary Angiography in Stable Chest Pain. N Engl J Med 2022. PMID: 35240010
9. Douglas PS et al. Survival After Initial Stress Testing vs Anatomic Testing in Suspected Coronary Artery Disease: Long-Term Follow-Up of the PROMISE Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol 2025. PMID: 40864459
10. Gianrossi R et al. Exercise-induced ST depression in the diagnosis of coronary artery disease. A meta-analysis. Circulation 1989. PMID: 2661056
11. Mark DB et al. Prognostic value of a treadmill exercise score in outpatients with suspected coronary artery disease. N Engl J Med 1991. PMID: 1875969
12. Fleischmann KE et al. Exercise echocardiography or exercise SPECT imaging? A meta-analysis of diagnostic test performance. JAMA 1998. PMID: 9739977
13. Heijenbrok-Kal MH et al. Stress echocardiography, stress single-photon-emission computed tomography and electron beam computed tomography for the assessment of coronary artery disease: a meta-analysis of diagnostic performance. Am Heart J 2007. PMID: 17719283
14. Jaarsma C et al. Diagnostic performance of noninvasive myocardial perfusion imaging using single-photon emission computed tomography, cardiac magnetic resonance, and positron emission tomography imaging for the detection of obstructive coronary artery disease: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2012. PMID: 22554604
15. Danad I et al. Comparison of Coronary CT Angiography, SPECT, PET, and Hybrid Imaging for Diagnosis of Ischemic Heart Disease Determined by Fractional Flow Reserve. JAMA Cardiol 2017. PMID: 28813561
16. Greenwood JP et al. Cardiovascular magnetic resonance and single-photon emission computed tomography for diagnosis of coronary heart disease (CE-MARC): a prospective trial. Lancet 2012. PMID: 22196944
17. Greenwood JP et al. Comparison of cardiovascular magnetic resonance and single-photon emission computed tomography in women with suspected coronary artery disease from the CE-MARC Trial. Circulation 2014. PMID: 24357404
18. Greenwood JP et al. Effect of Care Guided by Cardiovascular Magnetic Resonance, Myocardial Perfusion Scintigraphy, or NICE Guidelines on Subsequent Unnecessary Angiography Rates: The CE-MARC 2 Randomized Clinical Trial. JAMA 2016. PMID: 27570866
19. Nagel E et al. Magnetic Resonance Perfusion or Fractional Flow Reserve in Coronary Disease. N Engl J Med 2019. PMID: 31216398
20. Maron DJ et al. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease. N Engl J Med 2020. PMID: 32227755
21. De Bruyne B et al. Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease. N Engl J Med 2012. PMID: 22924638
22. Götberg M et al. Instantaneous Wave-free Ratio versus Fractional Flow Reserve to Guide PCI. N Engl J Med 2017. PMID: 28317438
23. Mann A, Williams J. Considerations for Stress Testing Performed in Conjunction with Myocardial Perfusion Imaging. J Nucl Med Technol 2020. PMID: 32277063
24. Andrikopoulou E et al. Incidence of atrioventricular block with vasodilator stress SPECT: A meta-analysis. J Nucl Cardiol 2019. PMID: 29043556
25. Prenner BM et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled study assessing the safety and tolerability of regadenoson in subjects with asthma or chronic obstructive pulmonary disease. J Nucl Cardiol 2012. PMID: 22484721
26. Varga A et al. Safety of stress echocardiography (from the International Stress Echo Complication Registry). Am J Cardiol 2006. PMID: 16893714
27. Mahajan N et al. Diagnostic accuracy of myocardial perfusion imaging and stress echocardiography for the diagnosis of left main and triple vessel coronary artery disease: a comparative meta-analysis. Heart 2010. PMID: 20538671
28. Einstein AJ et al. Current worldwide nuclear cardiology practices and radiation exposure: results from the 65 country IAEA Nuclear Cardiology Protocols Cross-Sectional Study (INCAPS). Eur Heart J 2015. PMID: 25898845
29. Murthy VL et al. Improved cardiac risk assessment with noninvasive measures of coronary flow reserve. Circulation 2011. PMID: 22007073
30. Vaduganathan P et al. Detection of left anterior descending coronary artery stenosis in patients with left bundle branch block: exercise, adenosine or dobutamine imaging? J Am Coll Cardiol 1996. PMID: 8772737
31. Regitz-Zagrosek V et al. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J 2018. PMID: 30165544