IRM cardiaque (IRMC) : indications et interprétation

Résumé

L'IRM cardiaque (imagerie par résonance magnétique cardiaque, IRMC) est la méthode non invasive qui associe des mesures précises et reproductibles des volumes ventriculaires et de la fraction d'éjection à la caractérisation du tissu myocardique lui-même : œdème, nécrose et cicatrice, fibrose diffuse, infiltration et fer. La méthode sert donc à résoudre les cas difficiles lorsque l'échocardiographie, l'ECG et l'exploration coronarienne ne fournissent pas d'explication. Au cours de la dernière décennie, les recommandations de l'ESC ont fait passer l'IRMC d'un dernier recours à un examen précoce dans plusieurs situations [1,2,3,46].

Demandez une IRM cardiaque lorsque la question porte sur la nature du tissu. Les motifs les plus fréquents sont l'élévation de la troponine sans maladie coronarienne obstructive (myocardite, syndrome de Takotsubo ou MINOCA suspectés), une cause indéterminée d'insuffisance cardiaque ou d'arythmie ventriculaire, une cardiomyopathie suspectée (l'IRMC est recommandée lors du bilan initial selon l'ESC 2023, classe I, niveau de preuve B), une amylose, une maladie de Fabry, une sarcoïdose ou une surcharge en fer suspectées, une tumeur cardiaque ou un thrombus, ainsi que l'IRM de stress, l'un des tests fonctionnels équivalents en cas de maladie coronarienne chronique suspectée [1,2]. L'anatomie des artères coronaires est mieux évaluée par la tomodensitométrie, et l'échocardiographie reste la première imagerie pour la plupart des questions cardiaques.

Le résultat d'une IRM cardiaque est un profil et non un diagnostic. Le rehaussement tardif au gadolinium (late gadolinium enhancement, LGE) situé en sous-endocardique ou en transmural dans un territoire coronaire est une cicatrice ischémique. Un LGE de la paroi moyenne ou sous-épicardique est non ischémique et oriente vers une myocardite, une cardiomyopathie dilatée, une sarcoïdose ou une maladie génétique. La cartographie du T1, du T2 et de la fraction de volume extracellulaire (ECV) apporte une information quantitative, mais les valeurs dépendent de l'intensité du champ et de la séquence et doivent être lues par rapport aux valeurs de référence du centre [6,8].

Les questions de sécurité peuvent être réglées à l'avance si la demande d'examen contient les bonnes informations : type et modèle du stimulateur cardiaque ou du DAI (système compatible IRM sous conditions ou non), fonction rénale (DFGe ; les produits de contraste au gadolinium macrocycliques du groupe II de l'ACR comportent un risque très faible de fibrose néphrogénique systémique), grossesse et claustrophobie. Les soins primaires demandent rarement eux-mêmes une IRM cardiaque, qui est généralement prescrite par un cardiologue ou un interniste après une échocardiographie. Ce que les soins primaires doivent savoir, c'est ce que signifie un compte rendu d'IRM, quelles informations la demande d'examen doit comporter et quand un patient porteur d'un stimulateur cardiaque peut tout de même être examiné.

Ce que mesure l'IRM cardiaque

Forces et limites par rapport à l'échocardiographie et à la tomodensitométrie

L'échocardiographie est rapide, peu coûteuse et accessible, et c'est la première imagerie pour la plupart des questions cardiaques (voir l'examen échocardiographique standard). L'IRM cardiaque est indépendante des fenêtres acoustiques, mesure les volumes et la masse sans hypothèses géométriques et fournit une caractérisation tissulaire que les autres méthodes ne peuvent donner que partiellement. La tomodensitométrie est supérieure pour l'anatomie et la calcification coronaires (voir coroscanner : indications et sélection des patients). L'IRM cardiaque a une résolution spatiale plus faible pour la paroi vasculaire elle-même et n'est donc pas utilisée comme examen anatomique coronarien de première intention.

Les inconvénients sont pratiques. L'examen dure généralement 30 à 60 minutes, exige des apnées répétées, est dégradé par un rythme irrégulier (fibrillation atriale, extrasystoles fréquentes) et par les dispositifs situés dans le thorax, et n'est pas disponible partout. Les critères définissant les questions cliniques qui constituent des indications établies sont résumés dans la prise de position de la SCMR et dans le document sur les protocoles [6,7].

Les séquences en bref

Un protocole standard est constitué de plusieurs éléments combinés selon la question posée [6].

Produit de contraste, LGE et cartographie

Le contraste au gadolinium se distribue dans l'espace extracellulaire. Le myocarde normal élimine rapidement le contraste, tandis que la nécrose, la fibrose et l'augmentation du volume extracellulaire le retiennent, et ces zones deviennent brillantes sur les images de LGE. Ce qui est décisif, ce n'est donc pas seulement la présence d'un LGE, mais sa localisation dans la paroi (voir la section suivante).

Les techniques de cartographie fournissent une valeur mesurée pour chaque pixel au lieu d'une comparaison subjective des images. L'ECV se calcule ainsi

$$ECV = (1 - \text{Ht}) \cdot \frac{\Delta R1_{\text{myocarde}}}{\Delta R1_{\text{sang}}}$$

où R1 est 1/T1, ΔR1 est la différence de R1 avant et après contraste et Ht est l'hématocrite (qui doit être récent) [8]. En pratique, le point le plus important est que les valeurs diffèrent selon l'intensité du champ, les séquences et les fabricants de scanners. Le document de consensus de la SCMR donne des recommandations pour l'utilisation pratique de la cartographie [8], et comme les valeurs dépendent de la méthode, les écarts s'interprètent par rapport aux valeurs de référence du centre. Il en va de même pour les volumes et la fraction d'éjection : les valeurs de référence dépendent du sexe, de l'âge, de la surface corporelle et de la façon dont les muscles papillaires et les trabécules sont comptés, et la fraction d'éjection de l'IRM cardiaque ne doit pas être substituée à celle de l'échocardiographie sans savoir quelle méthode a été utilisée [9].

La maladie de Fabry en est un exemple. Dans une étude portant sur 227 participants à 1,5 tesla, les patients atteints de la maladie de Fabry avaient un T1 septal de 882 ms, les sujets sains de 968 ms et les autres groupes de patients de 1 018 ms, et chez les patients présentant une hypertrophie, le T1 distinguait complètement la maladie de Fabry des autres maladies [26]. Les chiffres valent pour cette séquence et cette intensité de champ précises, mais le principe (T1 bas en cas de surcharge lipidique) est général.

Profils de LGE et diagnostic différentiel

Le LGE doit toujours être décrit selon sa répartition dans la paroi et entre les segments. Une règle simple suffit largement : la cicatrice ischémique débute en sous-endocardique, là où l'ischémie est la plus marquée, et s'étend vers l'épicarde avec une transmuralité croissante, en suivant un territoire coronaire. Tout ce qui épargne le sous-endocarde, ou qui ne suit pas un territoire vasculaire, est non ischémique [3,14].

Figure 1. Coupes transversales schématiques du ventricule gauche (VG) avec les profils de LGE les plus fréquents en orange. VD = ventricule droit. La figure est une illustration originale et ne contient aucune valeur mesurée. Les profils se chevauchent et aucun n'est spécifique d'une maladie donnée [1,3].

Tous les profils comportent des exceptions. Un LGE isolé aux points d'insertion du ventricule droit existe chez des personnes sans maladie cardiaque, et un profil sous-épicardique peut se rencontrer dans la sarcoïdose et les dystrophinopathies tout comme dans la myocardite. C'est pourquoi l'image est toujours combinée à la clinique, à l'ECG, à la troponine et aux autres constatations du même examen (œdème, fonction ventriculaire, valeurs de cartographie) [1,3].

Indications : quand l'IRM cardiaque aide

Cardiomyopathies

L'ESC 2023 recommande l'IRMC lors du bilan initial d'une cardiomyopathie suspectée (classe I, niveau de preuve B), car le profil tissulaire indique souvent la cause et apporte une information pronostique [1]. Voir cardiomyopathies : classification, bilan et dépistage familial.

Cardiomyopathie hypertrophique (CMH). L'IRMC mesure l'épaisseur pariétale maximale dans tous les segments, repère les anévrismes apicaux et les formes hypertrophiques apicales que l'écho manque, évalue l'anatomie septale avant un traitement de réduction septale et distingue la CMH d'autres causes d'hypertrophie. Les recommandations américaines sur la CMH de 2024 préconisent l'IRMC lorsque l'écho n'est pas concluante [18]. Le LGE est généralement en plaques et situé dans les segments hypertrophiés. L'étendue compte : dans une cohorte de 1 293 patients, un LGE d'au moins 15 % de la masse du ventricule gauche doublait le risque de mort subite chez ceux qui étaient autrement jugés à plus faible risque (risque estimé à 6 % à cinq ans), et l'absence de LGE était associée à un risque plus faible [17]. L'ESC 2023 fait intervenir l'étendue du LGE dans la décision d'implanter un DAI en zone grise [1]. Voir CMH et CMO.

Cardiomyopathie dilatée (CMD) et cardiomyopathie non dilatée du ventricule gauche (NDLVC). L'IRMC détermine d'abord si la dilatation est ischémique (LGE sous-endocardique) ou non, et distingue myocardite, sarcoïdose et formes génétiques. Le LGE de la paroi moyenne du septum est un marqueur de risque indépendant : dans une cohorte de 472 patients atteints de CMD non ischémique, ceux qui présentaient une fibrose de la paroi moyenne avaient une mortalité de 26,8 % contre 10,6 %, et une mort subite ou une mort subite avortée (y compris choc de DAI, fibrillation ventriculaire et tachycardie ventriculaire soutenue) chez 29,6 % contre 7,0 % [19]. Parmi les patients atteints de CMD avec une fraction d'éjection d'au moins 40 %, 17,8 % de ceux avec LGE et 2,3 % de ceux sans LGE ont atteint le critère de jugement de mort subite ou de mort subite avortée [20]. L'ESC 2022 et 2023 considèrent donc le LGE comme l'un des marqueurs de risque à prendre en compte lorsqu'un DAI est envisagé avec une fraction d'éjection supérieure à 35 % [1,21]. Voir cardiomyopathie dilatée.

Cardiomyopathie arythmogène du ventricule droit (CAVD). Les critères du Task Force de 2010 définissent des critères d'IRMC pour le ventricule droit : akinésie ou dyskinésie régionale ou contraction asynchrone associée à une dilatation (volume télédiastolique indexé d'au moins 110 mL/m² chez l'homme ou 100 mL/m² chez la femme) ou à une fraction d'éjection d'au plus 40 % (critère majeur) [22]. Les critères de Padoue de 2020 incluent aussi la caractérisation tissulaire, c'est-à-dire le LGE et l'atteinte du ventricule gauche, et couvrent ainsi les formes à prédominance gauche et biventriculaires [23]. L'infiltration graisseuse sur les images pondérées en T1 doit être utilisée avec une grande prudence et ne suffit pas à elle seule pour poser le diagnostic. Voir CAVD.

Non-compaction (NCVG). L'IRMC est utile lorsque l'apex est difficile à évaluer à l'écho. Dans une étude, un rapport myocarde non compacté sur myocarde compacté supérieur à 2,3 en diastole distinguait la non-compaction pathologique avec une sensibilité de 86 % et une spécificité de 99 %, mais la trabéculation existe aussi chez les sujets sains, les sportifs et dans d'autres cardiomyopathies, et le diagnostic doit toujours être pesé au regard de la clinique, des antécédents familiaux et de la génétique [24]. Voir non-compaction.

Amylose. Le tableau typique est un LGE diffus sous-endocardique ou transmural, une cinétique anormale du contraste et un T1 natif et un ECV nettement augmentés. Le LGE passe d'absent à sous-endocardique pour un ECV d'environ 0,40 à 0,43 (AL) et 0,39 à 0,40 (ATTR) respectivement, et à transmural pour 0,48 à 0,55 (AL) et 0,47 à 0,59 (ATTR) respectivement. Le LGE transmural prédisait le décès (hazard ratio 5,4) dans une cohorte de 250 personnes [25]. Dans l'ATTR, le diagnostic repose sur la scintigraphie osseuse associée au bilan de la protéine monoclonale, et l'IRMC est un complément et un outil pronostique. Voir amylose cardiaque (ATTR).

Maladie de Fabry. Un T1 natif bas chez un patient présentant une hypertrophie du ventricule gauche est une constatation forte, et le T1 était anormal même chez 40 % de ceux qui n'avaient pas encore d'hypertrophie. Le LGE de la paroi moyenne inféro-latérale basale est caractéristique, et dans cette zone le T1 peut se pseudonormaliser [26]. Voir maladie de Fabry.

Sarcoïdose. Dans une cohorte de 321 patients atteints de sarcoïdose prouvée par biopsie, l'IRMC était le test le plus sensible et le plus spécifique (AUC 0,984) et détectait une atteinte cardiaque chez des patients dont l'échocardiogramme était normal, alors que la sensibilité de l'échocardiographie était de 27,1 %. Le LGE était un prédicteur indépendant de décès, de tachycardie ventriculaire soutenue ou d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque (hazard ratio 5,68) [27]. Le LGE figure dans les critères de consensus de la HRS pour la sarcoïdose cardiaque [28]. Le profil est en plaques ou multifocal et non ischémique. La TEP au FDG sert à évaluer l'activité. Voir sarcoïdose extrapulmonaire.

Myocardite et périmyocardite

L'IRMC est la méthode non invasive qui pose le mieux le diagnostic chez les patients cliniquement stables suspects de myocardite. Les critères de Lake Louise actualisés reposent sur au moins un critère fondé sur le T2 (temps de relaxation T2 élevé, régional ou global, ou signal élevé sur les images pondérées en T2) associé à au moins un critère fondé sur le T1 (T1 natif élevé, ECV élevé ou LGE). La présence simultanée des deux types donne une spécificité plus élevée, tandis qu'un seul critère peut encore étayer le diagnostic dans le bon contexte clinique, mais avec une spécificité plus faible [4]. L'ESC 2025 indique que les critères actualisés avec cartographie doivent être appliqués, que la performance diagnostique est la plus élevée précocement (au mieux pendant les deux premières semaines) et que les artères coronaires peuvent au besoin être évaluées par TDM ou par angiographie invasive selon la probabilité clinique de syndrome coronarien aigu [3]. Les critères d'origine ont été décrits en 2009 [5].

Le tableau typique est un LGE non ischémique de la paroi moyenne ou sous-épicardique, souvent inféro-latéral, souvent accompagné d'un œdème régional. Le pronostic diffère selon les profils : dans une cohorte italienne de 386 patients atteints de myocardite aiguë avec fraction d'éjection préservée, les patients présentant un LGE antéroseptal de la paroi moyenne avaient un moins bon pronostic que ceux présentant un LGE sous-épicardique inféro-latéral [29]. Voir myocardite aiguë et périmyocardite. Chez les patients hémodynamiquement instables, l'IRMC n'est souvent pas réalisable, et le bilan est alors conduit par l'angiographie et, au besoin, par la biopsie endomyocardique.

Takotsubo

L'IRMC en phase aiguë confirme l'aspect en ballonisation du ventricule gauche (apicale chez 82 %, biventriculaire chez 34 % et médioventriculaire chez 17 % des 239 patients disposant de données d'IRMC dans une cohorte de 256 patients), montre un œdème et ne révèle pas de LGE significatif. L'IRMC de suivi a montré une normalisation complète de la fraction d'éjection (66 %) sans fibrose chez tous [30]. L'IRMC est donc utile lorsqu'un Takotsubo est suspecté mais que le diagnostic reste incertain, et pour distinguer l'affection d'un infarctus et d'une myocardite. Voir Takotsubo.

MINOCA

Le MINOCA est un diagnostic de travail, et l'IRMC est le test qui contribue le plus souvent au diagnostic final. Dans une revue systématique, on observait en cas de MINOCA un infarctus typique à l'IRMC chez 24 %, une myocardite chez 33 % et aucune anomalie chez 26 % [31]. Voir l'article sur le MINOCA pour les méta-analyses plus récentes et le traitement guidé par le mécanisme. La déclaration de l'American Heart Association de 2019 propose un cadre diagnostique et des algorithmes pour le bilan [32]. Examinez tôt, car l'œdème et le LGE de la myocardite et du Takotsubo peuvent s'atténuer.

Maladie coronarienne chronique : ischémie et viabilité

IRM de stress. L'ESC 2024 recommande l'IRMC de perfusion, avec l'écho de stress, la SPECT et la TEP, comme imagerie fonctionnelle en cas de probabilité clinique modérée ou élevée de maladie coronarienne obstructive, tandis que le coroscanner est préféré lorsque la probabilité est plus faible [2]. Le haut risque a été défini dans les recommandations de l'ESC de 2019 pour l'IRM de stress comme un défaut de perfusion dans au moins 2 segments sur 16 ou au moins 3 segments dysfonctionnels induits par la dobutamine [47]. Voir angor stable.

Les preuves reposent sur quatre grandes études :

• CE-MARC (752 patients) : l'IRMC multiparamétrique avait une sensibilité de 86,5 % et une spécificité de 83,4 % par rapport à l'angiographie invasive, et une sensibilité supérieure à celle de la SPECT (66,5 %) à spécificité égale (82,6 %) [10].
• CE-MARC 2 (1 202 patients) : la prise en charge guidée par l'IRMC a réduit les angiographies inutiles à 7,5 % contre 28,8 % avec la prise en charge guidée par le NICE (odds ratio ajusté 0,21), sans différence par rapport à la prise en charge guidée par la SPECT [11].
• MR-INFORM (918 patients atteints d'angor stable) : la revascularisation guidée par la perfusion en IRMC (ischémie sur au moins 6 % du myocarde) n'était pas inférieure à celle guidée par la FFR, avec 3,6 contre 3,7 % d'événements à un an et moins de patients revascularisés (35,7 contre 45,0 %) [12].
• SPINS (2 349 patients) : sans ischémie et sans LGE (67 %), le risque annuel de décès cardiovasculaire ou d'infarctus était inférieur à 1 %, et avec à la fois ischémie et LGE il était plus de quatre fois supérieur [13].

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Figure 2. Performance diagnostique de l'IRM cardiaque multiparamétrique et de la SPECT par rapport à l'angiographie invasive dans CE-MARC (752 patients, 39 % avaient une maladie coronarienne significative). VPP = valeur prédictive positive, VPN = valeur prédictive négative [10].

En pratique, cela signifie que l'IRM de stress est l'une des alternatives équivalentes à l'écho de stress, à la SPECT et à la TEP, avec l'avantage d'obtenir la fonction ventriculaire, la cicatrice et la perfusion dans le même examen et sans rayonnement ionisant. Les inconvénients sont la disponibilité, la durée de l'examen et les contre-indications décrites dans la section sur la sécurité. L'adénosine ne doit pas être utilisée en cas de bloc auriculo-ventriculaire de haut degré ou de maladie bronchospastique sévère, et la caféine doit être exclue avant l'examen.

Viabilité. Kim et ses collaborateurs ont montré en 2000 que la transmuralité du LGE prédit la récupération fonctionnelle après revascularisation : la contractilité s'améliorait dans 78 % des segments sans hyperrehaussement mais seulement dans 1 segment sur 58 avec plus de 75 % de transmuralité [14]. L'importance de mesurer la viabilité a néanmoins diminué. Dans la sous-étude de STICH, l'évaluation de la viabilité par SPECT ou écho-dobutamine n'identifiait pas de patients tirant un bénéfice de survie particulier du pontage [15], et dans REVIVED-BCIS2, l'ICP n'a pas réduit les décès ou les hospitalisations pour insuffisance cardiaque par rapport au seul traitement optimal chez des patients avec une fraction d'éjection d'au plus 35 % et une viabilité démontrée (hazard ratio 0,99) [16]. La transmuralité du LGE doit donc être utilisée comme un élément de l'évaluation globale, avec l'anatomie coronaire, les symptômes et le traitement de l'insuffisance cardiaque, et non comme seule justification d'une revascularisation.

Surcharge en fer

Le T2* est la méthode établie pour quantifier le fer myocardique. Dans une étude de 106 patients atteints de thalassémie majeure, tous ceux qui présentaient une dysfonction ventriculaire avaient un T2* myocardique inférieur à 20 ms, et le T2* n'était pas corrélé à la ferritine sérique ni au fer hépatique, de sorte que les mesures conventionnelles méconnaissent la charge en fer du cœur [33]. Une étude portant sur douze cœurs de patients transfusion-dépendants (après décès ou transplantation) a calibré le T2* sur la teneur en fer mesurée et validé la mesure dans le septum médian [34]. La calibration était

$$[\text{Fe}] = 45 \times T2^{*,-1{,}22}$$

où la teneur en fer est exprimée en mg/g de poids sec et le T2* en ms. En pratique clinique, 20 ms est utilisé comme seuil de valeur anormale [33], et des valeurs inférieures à environ 10 ms sont souvent considérées comme une surcharge sévère avec un risque élevé d'insuffisance cardiaque. L'IRMC est utilisée dans l'anémie transfusion-dépendante (voir thalassémie majeure) et dans l'hémochromatose (voir hémochromatose primaire), et elle est répétée pour suivre le traitement chélateur. Aucun contraste au gadolinium n'est nécessaire.

Maladie péricardique

L'IRMC est un examen de deuxième intention dans les maladies péricardiques, après l'échocardiographie et, au besoin, la TDM. Elle montre l'épaississement péricardique, l'œdème péricardique (en T2) et le LGE péricardique comme signes d'inflammation active [3,35]. L'ESC 2025 cite l'œdème et/ou le LGE péricardiques comme éléments en faveur d'une péricardite [3]. En cas de constriction suspectée, l'IRMC ciné apporte des informations sur le mouvement septal dépendant de la respiration (septal bounce) et sur l'épaississement du péricarde. Voir péricardite et péricardite constrictive.

Tumeurs et thrombus

La distinction entre tumeur et thrombus est l'une des grandes forces de l'IRMC. Dans une série de 84 thrombus, 17 tumeurs bénignes et 25 tumeurs malignes, le LGE et la perfusion de premier passage étaient fréquents dans les tumeurs (71 et 70 % respectivement) mais rares dans les thrombus (5 et 4 % respectivement), et un profil sur le TI-scout après contraste (hypersignal ou isosignal à TI court et hyposignal à TI long) avait une exactitude de 95 % pour identifier un thrombus [36]. Avec le LGE, un thrombus a été trouvé chez 7 % de 784 patients présentant une dysfonction systolique, contre 4,7 % avec la seule IRMC ciné, qui manquait les thrombus petits et muraux [37]. Voir tumeurs cardiaques.

Cardiopathies congénitales et valvulopathies

Lorsque l'écho ne suffit pas, l'IRMC sert à quantifier la régurgitation (surtout l'insuffisance aortique et l'insuffisance pulmonaire), à mesurer les volumes ventriculaires dans les valvulopathies, à calculer le shunt (Qp:Qs) et à évaluer le ventricule droit et l'anatomie extracardiaque (aorte, veines pulmonaires, sténoses des branches). Les recommandations de l'ESC sur les valvulopathies et les cardiopathies congénitales de l'adulte désignent l'IRMC comme méthode complémentaire, mais son application varie selon les atteintes [38,39]. Voir adultes atteints de cardiopathie congénitale et valve aortique bicuspide et aortopathie.

Insuffisance cardiaque et arythmie ventriculaire de cause indéterminée

Les recommandations de l'ESC 2021 sur l'insuffisance cardiaque et celles de 2022 sur les arythmies ventriculaires recommandent l'IRMC pour déterminer la cause et évaluer la charge cicatricielle chez les patients d'étiologie indéterminée [21,40]. Une IRM normale a une valeur en soi, car elle plaide contre une maladie structurelle comme explication.

Choix de l'imagerie

L'organigramme résume le test qui constitue généralement la bonne première étape et le moment où l'IRM cardiaque intervient.

flowchart TD
A["Question clinique"] --> B["Douleur thoracique stable, maladie coronarienne chronique suspectée"]
A --> C["Élévation de la troponine, myocardite, Takotsubo ou MINOCA suspectés"]
A --> D["Insuffisance cardiaque ou arythmie ventriculaire de cause indéterminée, cardiomyopathie suspectée"]
A --> E["Maladie coronarienne connue avec fraction d'éjection diminuée"]
A --> F["Tumeur, thrombus, maladie péricardique ou surcharge en fer"]
A --> G["Valvulopathie ou cardiopathie congénitale où l'écho ne suffit pas"]
B --> B2["Coroscanner ou imagerie fonctionnelle selon la probabilité clinique. L'IRM de stress est l'une des alternatives fonctionnelles"]
C --> C2["Imagerie coronaire d'abord en cas de risque de maladie coronarienne, puis IRM cardiaque, de préférence dans les deux semaines"]
D --> D2["Échocardiographie d'abord, puis IRM cardiaque pour la caractérisation tissulaire et la cicatrice"]
E --> E2["IRM de stress ou autre imagerie fonctionnelle, transmuralité du LGE comme élément de l'évaluation globale"]
F --> F2["IRM cardiaque comme examen principal, souvent après l'échocardiographie"]
G --> G2["IRM cardiaque pour la quantification et l'anatomie, avec la TDM au besoin"]

Figure 3. Choix de l'imagerie selon la question clinique. Le schéma est une synthèse originale d'après l'ESC 2023, l'ESC 2024 et l'ESC 2025 [1,2,3].

Sécurité et contre-indications

La fonction rénale et le contraste côté iodé (TDM) sont une autre question, voir néphropathie induite par les produits de contraste. Pour les patients porteurs d'un stimulateur cardiaque ou d'un DAI, des conseils pratiques sur le fonctionnement du dispositif figurent en outre dans stimulateur cardiaque et DAI aux urgences, et sur la conception de ces dispositifs dans comment fonctionne un stimulateur cardiaque. Les questions de grossesse dans les cardiopathies sont traitées dans cardiopathie et grossesse.

Comment lire le compte rendu

Un compte rendu d'IRM doit comporter les volumes ventriculaires et la fraction d'éjection (des deux ventricules), l'épaisseur pariétale et la masse, la description du LGE selon sa localisation et son profil, l'œdème si un T2 a été réalisé, les valeurs de cartographie avec la référence du centre, la perfusion sous stress, ainsi que les valves, le péricarde et les constatations extracardiaques. Comparez toujours avec les examens antérieurs.

Ce que la demande d'examen doit contenir

Une demande d'examen où ces informations manquent entraîne souvent un retard ou l'annulation de l'examen.

Questions fréquentes

L'IRM cardiaque est-elle meilleure que l'échocardiographie ?

Elles répondent à des questions différentes. L'écho est le premier test pour la fonction, les valves et l'épanchement péricardique. L'IRM cardiaque est meilleure lorsque la question porte sur le tissu (myocardite, cicatrice, infiltration, fer, tumeur) et lorsque l'écho a une mauvaise qualité d'image. Les deux sont souvent utilisées successivement [1,6].

Peut-on faire une IRM cardiaque chez un patient porteur d'un stimulateur cardiaque ?

Oui, si le système est compatible IRM sous conditions et que les conditions du fabricant sont respectées, en général avec une programmation en mode IRM avant l'examen et un contrôle ensuite [41]. Avec des systèmes non compatibles sous conditions et pour une IRM cardiaque (où le dispositif se trouve dans le champ d'imagerie), l'évaluation est faite dans un centre spécialisé, et les artefacts du dispositif peuvent dégrader l'image [6,42,43].

Les patients insuffisants rénaux doivent-ils renoncer au contraste ?

Pas automatiquement. Les produits de contraste au gadolinium macrocycliques du groupe II de l'ACR comportent un risque très faible de fibrose néphrogénique systémique même avec un DFGe inférieur à 30, et le bénéfice est mis en balance avec le risque dans chaque cas [44].

Combien de temps après l'élévation de la troponine faut-il faire l'IRM cardiaque en cas de myocardite suspectée ?

La performance est la plus élevée précocement, de préférence pendant les deux premières semaines [3]. Le même principe vaut pour le MINOCA et le Takotsubo, car l'œdème et les modifications aiguës s'atténuent [30,31].

Une IRM cardiaque normale est-elle une garantie ?

Non. Elle plaide fortement contre une cicatrice étendue, une myocardite active et une maladie infiltrative, mais n'exclut pas une atteinte microvasculaire, une cardiomyopathie débutante ou une ischémie non provoquée. L'interprétation se fait avec la clinique, l'ECG et le reste de l'imagerie [1,2].

Quelle est la différence entre LGE, T1 et ECV ?

Le LGE montre des zones focales de volume extracellulaire augmenté (cicatrice, fibrose), tandis que le T1 natif et l'ECV mesurent la modification de l'ensemble du myocarde, même diffuse. Le LGE manque la fibrose diffuse que la cartographie peut détecter [6,8].

Sources

1. Arbelo E et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies. Eur Heart J 2023. PMID: 37622657
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