Coronarographie invasive : indications et voies d’abord vasculaires

Définition et rôle clinique

La coronarographie invasive (CI) est un examen réalisé par cathétérisme, qui visualise l’arbre artériel coronaire après injection sélective de produit de contraste intracoronaire sous contrôle fluoroscopique. La procédure consiste à faire progresser des guides et des cathéters diagnostiques depuis un point d’accès artériel percutané jusqu’à la racine aortique, à engager les ostia coronaires et à acquérir plusieurs incidences angiographiques.

Bien qu’elle soit traditionnellement considérée comme un examen anatomique, la CI contemporaine peut fournir des informations fonctionnelles et structurelles complémentaires. Les mesures de pression coronaire permettent d’évaluer la signification physiologique de sténoses sélectionnées au moyen de la réserve fractionnelle de flux (FFR) et de l’instantaneous wave-free ratio (iFR). D’autres techniques invasives permettent de quantifier la réserve coronaire (CFR), d’évaluer les résistances microvasculaires et d’explorer un vasospasme coronaire. L’échographie intravasculaire (IVUS) et la tomographie par cohérence optique (OCT) fournissent des informations en coupe sur la morphologie de la plaque et peuvent préciser le mécanisme d’un syndrome coronarien aigu ou guider une intervention coronaire percutanée (ICP).

La CI a donc trois rôles principaux :

• Définir la distribution anatomique et la sévérité de la maladie coronaire épicardique (MCE).

• Évaluer la signification hémodynamique des lésions dont la sévérité angiographique est incertaine.

• Étayer les décisions concernant la revascularisation et, chez certains patients, identifier des troubles coronaires microvasculaires ou vasomoteurs.

L’examen doit être réalisé lorsque ses conséquences diagnostiques ou thérapeutiques sont susceptibles de l’emporter sur les risques procéduraux. Cet équilibre s’inscrit dans le cadre d’une décision médicale partagée.

Considérations physiopathologiques et diagnostiques

La sévérité angiographique et la sévérité physiologique ne concordent pas toujours. L’estimation visuelle du rétrécissement luminal peut donc être insuffisante pour décider si une lésion intermédiaire doit être revascularisée. Il est par conséquent recommandé de compléter la CI par une évaluation de la pression coronaire, en particulier pour les sténoses coronaires intermédiaires qui n’intéressent pas le tronc commun gauche.

Une ischémie myocardique peut survenir en l’absence d’obstruction épicardique significative. Chez les patients présentant des symptômes angineux et des artères coronaires non obstructives ou indemnes d’obstruction, les mécanismes possibles comprennent une obstruction microvasculaire, une dysfonction endothéliale et un spasme coronaire épicardique. L’absence de MCE obstructive à la CI ne doit donc pas être automatiquement interprétée comme la preuve d’une origine non cardiaque des symptômes.

Dans le syndrome coronarien aigu (SCA), la lésion coupable peut apparaître comme une sténose excentrée aux contours festonnés ou en surplomb, avec un collet étroit. Ces signes peuvent traduire une rupture de plaque ou un thrombus. Une masse intraluminale arrondie ou polypoïde et un aspect flou de la lésion font suspecter un thrombus, bien que l’aspect flou ne soit pas spécifique.

L’imagerie intravasculaire peut identifier une rupture de plaque, un thrombus et d’autres caractéristiques structurelles qui peuvent ne pas être visibles à la seule angiographie. Elle est particulièrement utile lorsqu’un SCA survient sans MCE obstructive significative ou lorsqu’il existe plusieurs lésions potentiellement coupables.

Indications cliniques

Suspicion de syndrome coronaire chronique

La décision de réaliser une CI repose sur la probabilité clinique de MCE obstructive, les symptômes, les résultats des examens non invasifs et l’impact attendu du résultat sur la prise en charge.

Une CI avec possibilité d’évaluation de la pression coronaire est recommandée chez les patients présentant une probabilité clinique très élevée de MCE obstructive, définie dans le document source comme supérieure à 85 %, notamment lorsqu’un ou plusieurs des éléments suivants sont présents :

• Symptômes sévères malgré un traitement antiangineux conforme aux recommandations.

• Angor typique ou dyspnée pour un faible niveau d’effort.

• Dysfonction ventriculaire gauche suggérant une MCE obstructive étendue.

• Résultat à haut risque à un examen non invasif.

• Symptômes fortement évocateurs d’une MCE obstructive.

• Résultats d’examens non invasifs incertains ou non concluants, lorsqu’il est cliniquement important de confirmer ou d’exclure une MCE obstructive.

Chez les patients présentant des symptômes nouvellement apparus, fortement évocateurs d’une MCE obstructive et survenant pour un faible niveau d’effort, une CI en vue d’une éventuelle revascularisation peut être utilisée comme premier examen diagnostique après évaluation cardiologique.

Les résultats non invasifs en faveur d’une CI comprennent :

• Angio-TDM coronaire montrant une sténose du tronc commun gauche d’au moins 50 %.

• Sténose d’au moins 70 % de l’artère interventriculaire antérieure proximale dans le contexte d’une atteinte coronaire mono- ou bitronculaire.

• Atteinte proximale tritronculaire supérieure à 70 %.

• Ischémie inductible modérée à sévère lors d’une épreuve d’effort ou d’une exploration fonctionnelle sous stress.

Dans ces situations, la CI et l’évaluation de la pression coronaire sont utilisées pour préciser la stratification du risque et déterminer si une revascularisation est appropriée.

Suspicion d’ANOCA ou d’INOCA

Chez les patients présentant une suspicion d’angor ou d’ischémie avec des artères coronaires non obstructives, la CI peut montrer l’absence de MCE épicardique significative ou seulement des lésions intermédiaires avec une FFR ou un iFR normaux. Lorsque les symptômes persistent malgré le traitement médical, que la qualité de vie est altérée et que le diagnostic demeure cliniquement pertinent, une exploration fonctionnelle coronaire invasive est recommandée afin d’identifier des endotypes potentiellement traitables.

Cette évaluation peut comprendre :

• L’indice de résistance de la microcirculation (IMR).

• La CFR.

• Des tests invasifs de vasoréactivité par acétylcholine ou ergonovine lorsqu’ils sont indiqués.

Syndrome coronarien aigu

La prise en charge invasive du SCA est urgente.

Les patients chez lesquels la suspicion d’occlusion coronaire persistante est élevée, notamment en présence d’un sus-décalage persistant du segment ST ou de signes équivalents, doivent bénéficier d’une coronarographie en urgence dès que possible lorsqu’une stratégie invasive immédiate est retenue.

Dans le SCA sans sus-décalage du segment ST (SCA-NST+), une stratégie invasive précoce signifie la réalisation d’une coronarographie dans les 24 heures. Les critères de haut risque comprennent :

• Un infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI) confirmé par les algorithmes diagnostiques à 0 h/1 h ou 0 h/2 h.

• Des modifications dynamiques du segment ST ou de l’onde T.

• Un sus-décalage transitoire du segment ST.

• Un score de risque GRACE supérieur à 140.

Une approche invasive précoce est privilégiée par rapport à une stratégie invasive sélective chez les patients présentant un SCA-NST+ avec des modifications du segment ST ou un dosage positif de la troponine à la présentation, ou lorsque ces éléments apparaissent au cours des 24 heures suivantes, en l’absence de contre-indication et si l’anatomie coronaire est compatible.

L’approche invasive précoce n’est pas recommandée lorsque des comorbidités importantes rendent les risques de la revascularisation supérieurs à son bénéfice probable, ni chez les patients présentant une douleur thoracique aiguë dont la probabilité clinique de SCA est faible et dont le dosage de la troponine est négatif.

Avant une intervention valvulaire ou une chirurgie

L’anatomie coronaire doit être évaluée lorsqu’une chirurgie ou une intervention valvulaire est prévue, afin que les informations soient disponibles pour la discussion au sein de la Heart Team.

Chez les patients ayant une probabilité prétest faible ou modérée de MCE obstructive, définie comme inférieure ou égale à 50 %, une angio-TDM coronaire est recommandée pour exclure une MCE significative avec une sensibilité élevée. Chez les patients ayant une probabilité prétest élevée ou très élevée, une coronarographie invasive est recommandée avant l’intervention valvulaire.

Chez les patients opérés d’une endocardite infectieuse :

• La CI est recommandée chez les patients à haut risque de MCE en l’absence de végétations de la valve aortique.

• Chez les patients hémodynamiquement stables présentant des végétations de la valve aortique, nécessitant une chirurgie et ayant un risque élevé de MCE, une angio-TDM coronaire multicoupe haute résolution est recommandée.

• Une CI peut être envisagée au cas par cas malgré la présence de végétations aortiques chez les patients ayant une MCE connue ou une forte probabilité de MCE obstructive significative.

• En situation d’urgence, une chirurgie valvulaire sans évaluation préopératoire de l’anatomie coronaire peut être envisagée quel que soit le risque de MCE.

La présence de végétations aortiques peut accroître la crainte d’une embolisation iatrogène lors d’une angiographie invasive. À l’inverse, les situations d’urgence peuvent ne pas permettre une évaluation coronaire préopératoire détaillée.

Patients candidats à une TAVI

Chez les candidats à une TAVI, l’omission de la CI doit être envisagée lorsque l’angio-TDM réalisée pour la planification de la procédure est d’une qualité suffisante pour exclure une MCE significative. Cette question est particulièrement pertinente, car une sténose aortique sévère, des calcifications coronaires importantes et une fibrillation atriale peuvent altérer la spécificité et l’interprétabilité de l’angio-TDM coronaire.

Chez les patients ayant une indication principale de TAVI :

• Une ICP doit être envisagée pour une sténose coronaire d’au moins 90 % dans un vaisseau dont le diamètre de référence est d’au moins 2.5 mm.

• Une ICP peut être envisagée pour une sténose d’au moins 70 % dans le segment proximal d’un vaisseau coronaire majeur, en se fondant notamment sur les symptômes.

Le moment de l’ICP doit être individualisé et tenir compte de la complexité des lésions coronaires, du modèle de valve et de la difficulté prévisible d’un accès coronaire après TAVI.

Patients présentant une valvulopathie

Les mesures de pression coronaire et la FFR peuvent être modifiées par une valvulopathie concomitante. L’évaluation hémodynamique fonctionnelle est mal établie dans ce contexte et doit être interprétée avec prudence, en particulier en cas de sténose aortique sévère.

Chez les patients ayant une indication principale de chirurgie valvulaire :

• Un pontage aortocoronarien (PAC) est recommandé lorsque la sténose coronaire est d’au moins 70 %.

• Un PAC doit être envisagé lorsque la sténose est comprise entre 50 % et 70 %.

En cas d’insuffisance mitrale secondaire ventriculaire sévère, une CI est recommandée dans le cadre de l’évaluation de la MCE.

Évaluation clinique préprocédurale

La sélection des patients pour une CI doit intégrer :

• La présentation clinique et l’importance des symptômes.

• La probabilité prétest estimée de MCE obstructive.

• Les données électrocardiographiques.

• L’évaluation échocardiographique, notamment de la fonction ventriculaire gauche.

• Les résultats des analyses biologiques.

• Les résultats des épreuves d’effort ou explorations sous stress.

• Les résultats de l’angio-TDM coronaire ou de l’angio-IRM coronaire lorsqu’elles ont été réalisées.

• La possibilité d’une revascularisation ou d’une modification du traitement médical.

La conséquence procédurale attendue est importante. La CI est particulièrement informative lorsque ses résultats permettent de guider une revascularisation, d’affiner la stratification du risque ou de préciser un diagnostic incertain.

Le patient doit être informé à l’avance des bénéfices potentiels, des risques procéduraux et des éventuelles conséquences thérapeutiques. Cette information est particulièrement importante, car la CI est invasive et peut conduire à une ICP, à un PAC ou à la poursuite d’un traitement médical selon l’anatomie coronaire et les résultats physiologiques.

Technique de la procédure

La CI est réalisée selon la technique de Seldinger. Après mise en place d’un introducteur muni d’une valve au niveau d’un point d’accès artériel percutané, un guide souple à extrémité en J est avancé sous contrôle fluoroscopique vers la racine aortique. Un cathéter diagnostique est ensuite introduit sur le guide. Lorsque le cathéter atteint la racine aortique, le guide est retiré, le cathéter est rincé puis raccordé au système d’injection du produit de contraste.

Sous contrôle fluoroscopique, l’extrémité du cathéter est positionnée sélectivement au niveau de l’ostium coronaire. De petites injections de produit de contraste sont réalisées dans l’artère coronaire tandis que le système radiologique est positionné afin d’obtenir les incidences appropriées. Plusieurs incidences sont utilisées pour caractériser l’arbre artériel coronaire et réduire le risque de sous-estimer une lésion en raison d’une superposition vasculaire ou d’un raccourcissement.

Voies d’abord vasculaires

Voie radiale

L’abord artériel radial est la voie privilégiée lorsque la CI est indiquée. Les recommandations confèrent à l’abord radial la catégorie de recommandation et le niveau de preuve les plus élevés mentionnés dans le document source.

Ses principaux avantages comprennent :

• Un risque moindre d’hémorragie majeure par rapport au cathétérisme diagnostique fémoral.

• Une mortalité moindre.

• Une mobilisation plus précoce.

• Une déambulation rapide après la procédure.

L’abord radial doit donc être utilisé chaque fois que cela est possible, en tenant compte de l’anatomie vasculaire du patient et des exigences techniques de la procédure.

Voie fémorale

Le cathétérisme diagnostique fémoral a été associé à un taux composite de complications majeures d’environ 0.5 %–2.0 %, les hémorragies nécessitant une transfusion constituant le principal élément de ces complications. Bien que l’abord fémoral conserve sa place dans certaines situations, la réduction des hémorragies et de la mortalité associée à l’abord radial a fait de ce dernier la voie standard chaque fois que possible.

Évaluation angiographique et physiologique

Coronarographie

La CI fournit des informations anatomiques directes concernant :

• La présence ou l’absence de MCE épicardique.

• La distribution des lésions.

• Le nombre de vaisseaux atteints.

• La localisation et la sévérité apparente des sténoses.

• Les lésions potentiellement coupables dans le SCA.

• L’anatomie coronaire pertinente pour une ICP ou un PAC.

L’estimation angiographique seule peut ne pas permettre de déterminer si une lésion limite le débit coronaire. Cette question est particulièrement importante pour les sténoses intermédiaires, pour lesquelles une évaluation physiologique doit être facilement accessible.

FFR et iFR

La FFR et l’iFR sont des techniques invasives fondées sur la mesure de la pression coronaire, utilisées pour déterminer la signification fonctionnelle des sténoses coronaires. Elles sont recommandées pour l’évaluation des lésions intermédiaires qui n’intéressent pas le tronc commun gauche avant une revascularisation.

Pour les sténoses intermédiaires du tronc commun gauche, une mesure de la FFR ou de l’iFR doit être envisagée avant la revascularisation. L’IVUS doit également être envisagée pour évaluer la sévérité d’une sténose intermédiaire du tronc commun gauche.

Évaluation du flux coronaire et de la microcirculation

L’évaluation invasive contemporaine peut mesurer :

• La CFR.

• Les résistances microvasculaires, notamment l’IMR.

• Les réponses vasomotrices lors de tests invasifs de vasoréactivité.

En cas de suspicion d’ANOCA ou d’INOCA, ces mesures peuvent aider à identifier une dysfonction microvasculaire ou une maladie vasospastique et à sélectionner un mécanisme potentiellement traitable.

Imagerie intravasculaire

IVUS et OCT

L’IVUS et l’OCT sont des modalités d’imagerie intravasculaire invasive en coupe qui caractérisent la morphologie de la plaque. Elles sont le plus souvent utilisées pour guider et optimiser l’implantation d’un stent coronaire, mais elles ont également une valeur diagnostique.

Chez les patients présentant un SCA sans MCE obstructive significative à l’angiographie, l’imagerie intravasculaire peut aider à exclure un mécanisme athérothrombotique dans les principales artères coronaires. Cette distinction peut influencer la prise en charge invasive immédiate et les décisions concernant la prolongation du traitement antithrombotique.

L’imagerie intravasculaire est également utile lorsque la lésion coupable est incertaine. Cette ambiguïté peut survenir lorsque plusieurs lésions sont susceptibles d’expliquer le syndrome clinique.

En cas de SCA avec lésion coupable clairement identifiée et accessible à une ICP, l’imagerie intravasculaire — en particulier l’IVUS selon les données résumées — peut guider l’intervention. Lorsque la lésion coupable est incertaine, l’imagerie, avec une préférence pour l’OCT dans le résumé des recommandations, peut contribuer au diagnostic et au choix du traitement, bien que la recommandation soit moins forte.

Imagerie intravasculaire dans la dissection coronaire spontanée

En cas de suspicion de dissection coronaire spontanée, l’OCT ou l’IVUS doivent être utilisées avec prudence lorsque l’angiographie laisse persister une véritable incertitude diagnostique. L’instrumentation coronaire peut elle-même accroître le risque, en particulier dans les vaisseaux tortueux, les artères de petit calibre ou les lésions distales. Avant d’avancer un cathéter d’imagerie, il faut confirmer que le guide se trouve dans la vraie lumière.

Lorsque l’angiographie établit le diagnostic de dissection coronaire spontanée et que la stratégie prévue est un traitement médical, une instrumentation coronaire supplémentaire et l’imagerie intravasculaire ne sont pas recommandées pour des raisons de sécurité.

Examen clinique et électrocardiographie

Le document source met l’accent sur la présentation clinique, la probabilité prétest et l’intégration de l’ECG dans le parcours diagnostique, mais ne fournit pas de protocole détaillé d’examen clinique ni de description complète des anomalies ECG pour la sélection habituelle des patients devant bénéficier d’une CI.

En cas de suspicion d’angor vasospastique, la réalisation d’un ECG de repos à 12 dérivations pendant un épisode angineux est recommandée. Un angor de repos répétitif accompagné de modifications transitoires du segment ST, régressant sous nitrates ou antagonistes calciques, justifie une angiographie fonctionnelle invasive afin de confirmer le diagnostic et d’évaluer une éventuelle maladie athéroscléreuse sous-jacente.

Résultats biologiques et biomarqueurs

Le dosage de la troponine joue un rôle central dans la stratégie invasive du SCA-NST+. Les patients chez lesquels un NSTEMI est confirmé au moyen des algorithmes à 0 h/1 h ou 0 h/2 h sont considérés comme des candidats à haut risque pour une coronarographie précoce dans les 24 heures.

À l’inverse, une stratégie invasive précoce n’est pas recommandée chez les patients présentant une douleur thoracique aiguë, une faible probabilité clinique de SCA et un dosage négatif de la troponine.

Le document source ne fournit pas d’évaluation biologique plus large, de seuils spécifiques de troponine ni de recommandations concernant d’autres biomarqueurs.

Prise en charge après la coronarographie

La CI peut être suivie de l’une des trois grandes orientations thérapeutiques suivantes :

• Une ICP, lorsque l’anatomie et le contexte clinique s’y prêtent.

• Un PAC, lorsqu’une revascularisation chirurgicale est indiquée.

• La poursuite du traitement médical, lorsqu’une revascularisation n’est pas indiquée ou que ses risques l’emportent sur le bénéfice attendu.

La décision doit intégrer les données anatomiques, l’évaluation physiologique des lésions, les symptômes, la fonction ventriculaire, les comorbidités, le risque procédural et le bénéfice attendu de la revascularisation.

Dans le SCA-NST+, une stratégie invasive réduit les événements cardiovasculaires composites et la durée d’hospitalisation par rapport à une stratégie différée ou sélective, bien que les données résumées ne démontrent pas de réduction de la mortalité avec l’approche invasive précoce. À plus long terme, les différences entre les stratégies invasive précoce et sélective peuvent s’atténuer, car les patients initialement pris en charge de manière sélective bénéficient secondairement d’une revascularisation.

Traitement médicamenteux

Le document source fournit une recommandation pharmacologique spécifique pour l’angor vasospastique :

• Les inhibiteurs calciques sont recommandés dans l’angor vasospastique isolé afin de contrôler les symptômes, de prévenir l’ischémie et de réduire les complications potentiellement fatales.

Aucune posologie ni aucun schéma plus large de traitement antiangineux, antithrombotique ou de prévention secondaire ne sont précisés dans le document source. En conséquence, les doses spécifiques et les stratégies médicamenteuses complémentaires ne sont pas détaillées ici.

Recommandations fondées sur les recommandations professionnelles

Risque procédural et sécurité

La CI est associée à un risque faible mais cliniquement important de complications majeures. Le risque composite de décès, d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral avec un abord radial est d’environ 0.1 %–0.2 % dans les recommandations résumées. Le cathétérisme diagnostique fémoral présente un taux composite rapporté plus élevé de complications majeures, d’environ 0.5 %–2.0 %, principalement en raison des hémorragies nécessitant une transfusion.

L’évaluation du risque doit donc tenir compte :

• De la probabilité que la coronarographie modifie la prise en charge.

• De la probabilité d’une MCE obstructive significative.

• De la faisabilité et du bénéfice attendu d’une revascularisation.

• Du risque hémorragique et du risque lié à la voie d’abord vasculaire.

• Des comorbidités et du risque procédural.

• Du degré d’urgence de la présentation clinique.

Pronostic et suivi

Le pronostic après une CI dépend principalement de l’anatomie coronaire sous-jacente, de la présence ou de l’absence d’une maladie obstructive, de la fonction ventriculaire, de la signification physiologique des lésions et de la stratégie thérapeutique retenue.

Les patients dont les artères coronaires ne présentent pas d’obstruction peuvent néanmoins avoir une ischémie cliniquement importante liée à une dysfonction microvasculaire ou à un spasme coronaire. L’identification de ces endotypes par une exploration fonctionnelle invasive peut améliorer les symptômes et la qualité de vie en permettant un traitement plus ciblé.

Dans le SCA, la prise en charge invasive précoce réduit les événements cardiovasculaires composites et la durée d’hospitalisation, bien que les données résumées ne démontrent pas de réduction de la mortalité par rapport à une stratégie différée ou sélective. Les différences à long terme peuvent devenir moins apparentes, car les patients initialement pris en charge de manière sélective peuvent bénéficier ultérieurement d’une revascularisation.

Le suivi doit être orienté par le diagnostic final et la stratégie thérapeutique, notamment :

• Réévaluation des symptômes et de l’état fonctionnel.

• Évaluation de la réponse au traitement médical.

• Évaluation après ICP ou PAC lorsqu’ils ont été réalisés.

• Prise en charge au long cours de la maladie vasospastique ou microvasculaire identifiée.

• Réévaluation lorsque les symptômes persistent malgré une anatomie coronaire apparemment non obstructive.

Le document source ne précise pas de calendrier uniforme de surveillance après coronarographie ni de schéma détaillé de traitement médicamenteux au long cours.