Score de probabilité clinique à 4 niveaux pour l'embolie pulmonaire (4PEPS)

Contexte clinique

Le 4PEPS a été élaboré pour réunir en un seul instrument plusieurs stratégies jusque-là distinctes d'exclusion de l'embolie pulmonaire. Le problème qu'il entend résoudre est la surutilisation de l'angioscanner pulmonaire (CTPA) : les symptômes de l'embolie pulmonaire sont non spécifiques, le D-dimère a une faible spécificité et l'imagerie est facilement accessible. Il en résulte de nombreux D-dimères faussement positifs conduisant à des CTPA qui n'influencent ni la mortalité ni la conduite clinique, mais exposent à l'irradiation et à la néphropathie de contraste [1]. Plusieurs stratégies antérieures, comme le score de Wells, le score de Genève révisé, la règle PERC et l'algorithme YEARS, fonctionnent bien prises isolément, mais reposent sur des façons différentes d'estimer la probabilité clinique et sur des seuils de D-dimère différents, ce qui complique leur combinaison et augmente le risque de mauvaise utilisation [1]. Le 4PEPS les intègre en une appréciation unique à quatre niveaux, assortie de seuils de D-dimère gradués.

Calcul du score de probabilité clinique à 4 niveaux pour l'embolie pulmonaire (4PEPS)

Le 4PEPS est une somme pondérée de 12 variables cliniques :

$$\text{4PEPS} = P_{\text{âge}} + P_{\text{pneumopathie chronique}} + P_{\text{FC}<80} + P_{\text{douleur thoracique+dyspnée}} + P_{\text{sexe masculin}} + P_{\text{œstrogènes}} + P_{\text{ATCD de MTEV}} + P_{\text{syncope}} + P_{\text{immobilisation}} + P_{\text{SpO}$$2<95%} + P{\text{douleur/œdème du mollet}} + P_{\text{EP la plus probable}}

Points attribués à chaque variable :

Le score s'étend théoriquement de −4 à +22 (les pondérations négatives totalisent −4, les positives +22). Les valeurs les plus élevées ne s'observent pas en pratique, car certaines variables fortement pondérées coexistent rarement ; dans les cohortes de validation, les scores observés allaient de −4 à +18. Certaines variables sont pondérées négativement, ce qui reflète le fait que les caractéristiques fortement associées à l'absence d'embolie pulmonaire (âge jeune, pneumopathie chronique, fréquence cardiaque basse) abaissent la probabilité estimée.

La cohorte de dérivation comprenait 5 588 patients (60 % d'un total de 11 114) issus de trois bases de données prospectives fusionnées provenant de services d'urgence de France, de Belgique et des États-Unis, recrutés de 2003 à 2006 [1]. L'âge moyen était de 52 ans (ET 18,5) et 61,8 % étaient des femmes. La prévalence de l'embolie pulmonaire était de 11 % dans la cohorte fusionnée. Les variables comportant plus de 2 % de données manquantes ont été exclues, sauf celles figurant dans d'autres scores établis. Les variables ont été sélectionnées par analyse univariée puis régression logistique pas à pas descendante, et l'attribution des points s'est fondée sur les coefficients de régression [1].

Les seuils des quatre niveaux de probabilité ont été définis a priori par une approche bayésienne avec un seuil de sécurité de probabilité post-test inférieur à 2 % [1]. Les rapports de vraisemblance négatifs du D-dimère ont été estimés à 0,08 au seuil de 1,0 μg/mL et à 0,01 au seuil ajusté à l'âge, ce qui donnait des prévalences plafonds de 20 % pour la faible probabilité et de 65 % pour la probabilité modérée.

Interprétation en pratique

Le groupe à très faible probabilité (< 0) n'exige aucune exploration complémentaire si l'appréciation clinique est juste. Le groupe à faible probabilité (0–5) autorise un seuil de D-dimère généreux de 1000 ng/mL, supérieur au seuil conventionnel de 500 ng/mL, d'où moins de résultats faussement positifs. Le groupe à probabilité modérée (6–12) exige un D-dimère ajusté à l'âge, ce qui réduit également l'imagerie inutile chez le sujet âgé. Le groupe à probabilité élevée (≥ 13) va directement au CTPA ou à la scintigraphie de ventilation/perfusion, le D-dimère ne pouvant fonder une exclusion sûre à ce niveau de probabilité.

Validation et performance

Dans l'étude de dérivation, le 4PEPS a été validé dans deux cohortes externes [1]. La première comptait 1 548 patients à forte prévalence d'embolie pulmonaire (21,5 %) et la seconde 1 669 patients à prévalence modérée (11,7 %). L'AUC était respectivement de 0,79 (IC 95 % 0,76–0,82) et 0,78 (IC 95 % 0,74–0,81). Les taux de faux négatifs étaient de 0,71 % (IC 95 % 0,37–1,23) et 0,89 % (IC 95 % 0,53–1,49), tous deux sous le seuil de sécurité. La réduction absolue de l'imagerie était de 22 % (IC 95 % −26 à −19) et de 19 % (IC 95 % −22 à −16) par rapport à la stratégie conventionnelle [1].

Une validation externe indépendante par Chiang et al. a appliqué le 4PEPS à une cohorte européenne prospective de 734 patients à forte prévalence d'embolie pulmonaire (26 %) [2]. L'AUC était de 0,85 (IC 95 % 0,82–0,88) et le taux global de faux négatifs de 1,2 % (IC 95 % 0,59–2,23), sous le seuil de sécurité fondé sur les critères de l'ISTH, fixé à 1,95 % pour cette prévalence. Le 4PEPS réduisait le recours au CTPA de 17 points de pourcentage par rapport à la stratégie fondée sur le score de Genève révisé (53 % contre 70 %). En revanche, la prévalence de l'EP dans le groupe à très faible probabilité (< 0) était de 5,6 % (5 patients sur 90, IC 95 % 2,4–12,4), ce qui dépasse largement la limite attendue de moins de 2 % [2]. Parmi ces cinq patients faussement négatifs, deux avaient des embolies sous-segmentaires, deux des embolies segmentaires et un une embolie centrale. Dans aucun de ces cas l'évaluateur n'avait considéré l'embolie pulmonaire comme le diagnostic le plus probable, ce qui suggère que cette variable peut se comporter différemment lorsqu'elle est appliquée prospectivement, avec des conséquences sur la conduite, que lors d'un codage rétrospectif [2].

Une autre validation externe a pris la forme d'une analyse post hoc de l'étude YEARS, portant sur 3 465 patients de services d'urgence néerlandais, dont 14 % avaient une thromboembolie veineuse [3]. La discrimination était bonne, avec une AUC de 0,82 (IC 95 % 0,80–0,84), et le calibrage satisfaisant. L'efficience, c'est-à-dire la proportion de patients chez qui l'EP pouvait être écartée sans imagerie, était de 58 % (IC 95 % 57–60). Le taux de faux négatifs était de 1,3 % (IC 95 % 0,86–1,9), un peu supérieur à celui de l'étude de dérivation mais dans des marges acceptables selon les critères de l'ISTH [3].

Limites

L'incertitude la plus importante concerne le groupe à très faible probabilité (< 0), où Chiang et al. ont trouvé une prévalence d'EP de 5,6 % dans une cohorte à forte prévalence, très au-delà du niveau attendu de moins de 2 % [2]. Cela pose la question de savoir si le 4PEPS peut écarter en sécurité une EP sur les seuls critères cliniques dans les populations à forte prévalence. Dans une discussion analogue, Freund et al. ont soutenu que la sécurité devrait être évaluée par catégorie de probabilité plutôt que sous la forme d'un taux global de faux négatifs, ce dernier masquant le risque dans des sous-groupes particuliers [2].

Le 4PEPS ne dispose pas de données prospectives sur le devenir des patients. La dérivation et l'ensemble des validations sont des analyses rétrospectives de données déjà recueillies. Une étude prospective randomisée en grappes (SPEED&PEPS), prévoyant l'inclusion de 2 560 patients dans 20 services d'urgence, est en cours de démarrage mais n'a pas encore publié de résultats [4].

L'instrument est dérivé pour des patients ambulatoires et d'urgence suspects d'embolie pulmonaire. Il ne vaut pas pour les patients hospitalisés, les patients sous anticoagulation ni les patients chez qui l'embolie pulmonaire est déjà diagnostiquée. La variable « l'embolie pulmonaire est le diagnostic le plus probable » est subjective et peut varier d'un évaluateur à l'autre, en particulier dans les analyses rétrospectives où elle n'a pas de conséquence sur la conduite [2]. L'instrument n'est pas intégré aux grandes recommandations actuelles, les recommandations de l'ESC de 2019 étant antérieures à la publication du 4PEPS.

Sources

1. Roy PM et al. Derivation and Validation of a 4-Level Clinical Pretest Probability Score for Suspected Pulmonary Embolism to Safely Decrease Imaging Testing. JAMA Cardiol. 2021;6(6):669–677. PMID: 33656522
2. Chiang P et al. Pulmonary embolism risk stratification: external validation of the 4-level Clinical Pretest Probability Score (4PEPS). Res Pract Thromb Haemost. 2024;8(2):102348. PMID: 38444614
3. Stals MAM et al. Performance of the 4-Level Pulmonary Embolism Clinical Probability Score (4PEPS) in the diagnostic management of pulmonary embolism: An external validation study. Thromb Res. 2023;231:65–75. PMID: 37816274
4. Roy PM et al. Diagnostic Strategy for Suspected Pulmonary Embolism in Emergency Departments Based on the 4-Level Pulmonary Embolism Clinical Probability Score: Study Protocol of SPEED&PEPS Trial. Diagnostics (Basel). 2022;12(12):3101. PMID: 36553108