Algorithme de risque ASCVD incluant une ASCVD connue

Contexte clinique

La décision relative à l'intensité du traitement par statine en prévention primaire exige une estimation quantifiée du risque, et non une simple appréciation qualitative des facteurs de risque. Les recommandations AHA/ACC de 2018 le résument dans un algorithme où les Pooled Cohort Equations (PCE) estiment le risque à 10 ans de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (ASCVD) chez les patients sans ASCVD connue, et où des seuils de risque faible, limite, intermédiaire et élevé guident le choix de l'intensité de la statine [1]. Chez les patients ayant déjà une ASCVD connue, la décision est plus simple : une prévention secondaire par statine de haute intensité est indiquée quel que soit le score. La valeur de l'algorithme réside donc dans la prévention primaire, où il remplace des appréciations au cas par cas par un calcul de risque reproductible et explicite.

Application de l'algorithme de risque ASCVD incluant l'ASCVD connue

L'algorithme comporte deux voies. En cas d'ASCVD clinique connue (antécédent d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral, d'AIT, d'artériopathie périphérique ou de revascularisation), l'intensité de la statine en prévention secondaire est attribuée directement, sans calcul de risque. Dans le cas contraire, les PCE estiment le risque à 10 ans d'ASCVD, défini par un infarctus du myocarde non fatal, un accident vasculaire cérébral d'issue fatale ou non fatale, ou un décès par coronaropathie [1].

Les PCE reposent sur un modèle de Cox à risques proportionnels avec des coefficients distincts pour les hommes et les femmes ainsi que pour les personnes noires et blanches/autres. La structure générale est :

$$\text{Risque ASCVD à 10 ans} = 1 - S_{10}^{\exp\left(\sum_{i} \beta_i \cdot X_i - \sum_{i} \beta_i \cdot \bar{X}_i\right)}$$

où $S_{10}$ est la survie de base à 10 ans propre au groupe, $\beta_i$ les coefficients de chaque facteur de risque $X_i$ (âge, cholestérol total, HDL-cholestérol, pression artérielle systolique, traitement antihypertenseur, tabagisme, diabète), et $\bar{X}_i$ la moyenne de chaque facteur de risque dans la cohorte de dérivation. Les six variables sont codées de façon propre au sexe, et les coefficients diffèrent entre groupes ethniques. Les PCE ont été dérivées de quatre cohortes prospectives américaines contemporaines (ARIC, Cardiovascular Health Study, Framingham Offspring et Jackson Heart Study), soit un peu plus de 25 000 individus recrutés à partir des années 1990 [1].

Le résultat se traduit en intensité de statine selon les seuils des recommandations de 2018 :

Parmi les facteurs majorant le risque pouvant justifier une statine entre 5 et $<7{,}5$ figurent notamment un antécédent familial d'ASCVD prématurée, une maladie rénale chronique, un syndrome métabolique, un LDL-C durablement élevé $\geq 4{,}1$ mmol/L, des maladies inflammatoires chroniques et une lipoprotéine(a) élevée [1].

Interprétation en pratique

L'algorithme distingue trois situations :

ASCVD connue : la prévention secondaire est toujours indiquée. Statine à forte dose (atorvastatine 40 à 80 mg ou rosuvastatine 20 à 40 mg) ou dose maximale tolérée. En cas de risque très élevé, défini par plusieurs événements ASCVD ou un événement associé à plusieurs affections majorant le risque, une cible de LDL-C $<1{,}8$ mmol/L (70 mg/dL) est justifiée, et l'ajout d'ézétimibe peut être envisagé si la cible n'est pas atteinte sous statine seule [1].

Diabète sucré, âge de 40 à 75 ans : statine d'intensité modérée indiquée sans calcul de risque. En cas de haut risque (plusieurs facteurs de risque ou âge de 50 à 75 ans), une statine de haute intensité est justifiée [1].

Prévention primaire hors diabète : les PCE estiment le risque à 10 ans, et les seuils du tableau ci-dessus guident la conduite. En cas de risque limite (5 à $<7{,}5$), les facteurs majorant le risque doivent être évalués, et si la décision reste incertaine, le score calcique coronaire (CAC) peut être utilisé. Une valeur de CAC $\geq 100$ unités Agatston justifie une statine quel que soit le risque PCE [1].

Validation et performance

Les PCE ont été validées dans plusieurs cohortes externes, et les résultats indiquent de façon concordante une surestimation systématique du risque.

Dans une grande étude de calibration menée en Ontario, au Canada, portant sur 84 617 individus sans ASCVD connue (âge moyen 56,3 ans, 56,9 % de femmes), la statistique c était de 0,73. Les PCE surestimaient le risque observé à 5 ans de 115 %, d'un risque prédit de 3,51 % à un risque observé de 1,4 %. La surestimation variait selon l'âge et l'origine ethnique [2].

Dans une validation encore plus vaste menée au Kaiser Permanente Northern California, portant sur 307 591 adultes non diabétiques âgés de 40 à 75 ans, 2 061 événements ASCVD ont été observés sur 1 515 142 personnes-années. Les PCE surestimaient le risque réel à 5 ans dans toutes les catégories de risque. Dans la catégorie prédite la plus élevée (risque à 5 ans $\geq 5$), le risque observé était de 1,85 % contre un risque prédit $\geq 5$. La statistique c était de 0,74 pour l'ensemble de la cohorte, de 0,72 chez les femmes et de 0,68 chez les hommes. Chez 4 242 patients diabétiques, la discrimination était moins bonne (statistique c 0,64) mais le calibrage un peu meilleur [3].

La surestimation était constante entre sous-groupes ethniques (Blancs non hispaniques, Noirs non hispaniques, Asiatiques/originaires des îles du Pacifique et Hispaniques), ce qui est notable puisque les PCE regroupent les individus asiatiques et hispaniques avec le groupe blanc dans le calcul des coefficients [3].

Limites

L'algorithme ne s'applique qu'aux adultes de 40 à 79 ans. Les patients dont le LDL-C est $\geq 4{,}9$ mmol/L (190 mg/dL) doivent, selon les recommandations, recevoir une statine de haute intensité sans calcul de risque, et les PCE ne doivent pas servir à renoncer au traitement dans ce groupe [1]. Il en va de même pour les patients atteints d'hypercholestérolémie familiale.

Les coefficients liés à l'origine ethnique sont une faiblesse reconnue. Les PCE ne comportent que deux catégories ethniques, noire et blanche/autre, et n'ont pas de coefficients spécifiques pour les populations asiatiques, latino-américaines ou amérindiennes. Cela peut conduire à une estimation erronée du risque dans ces groupes [3]. En 2023, l'AHA a publié les équations PREVENT, propres au sexe mais sans variable raciale et intégrant en outre des marqueurs rénaux et métaboliques. PREVENT n'est pas encore intégré aux recommandations de l'ACC/AHA sur le cholestérol mais constitue le successeur présumé des PCE [4].

La surestimation systématique du risque peut conduire à proposer une statine à davantage de patients que ne le justifie la fréquence réelle des événements dans les cohortes modernes. Il faut en tenir compte dans la discussion clinique, en particulier pour les valeurs limites autour de 7,5 %, où la décision de traiter par statine peut basculer si le risque est surestimé d'un tiers [2, 3].

Sources

1. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol. Circulation. 2019;139(25):e1082-e1143. PMID: 30586774
2. Ko DT, Sivaswamy A, Sud M, et al. Calibration and discrimination of the Framingham Risk Score and the Pooled Cohort Equations. CMAJ. 2020;192(17):E442-E449. PMID: 32392491
3. Rana JS, Tabada GH, Solomon MD, et al. Accuracy of the Atherosclerotic Cardiovascular Risk Equation in a Large Contemporary, Multiethnic Real-World Population. J Am Coll Cardiol. 2016;67(18):2118-2130. PMID: 27151343
4. Khan SS, Coresh J, Pencina MJ, et al. Novel Prediction Equations for Absolute Risk Assessment of Total Cardiovascular Disease Incorporating Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2023;148(24):1982-2004. PMID: 37947094