Score calcique coronaire : utilisation pronostique en pratique

Définition et physiopathologie

Le score calcique coronaire (CAC) est une méthode non invasive de détection et de quantification des plaques athéroscléreuses coronaires calcifiées. Il est réalisé au moyen d’une tomodensitométrie (TDM) sans injection, synchronisée à l’électrocardiogramme. L’acquisition des images nécessite généralement une seule apnée et ne requiert ni voie veineuse, ni prémédication, ni préparation particulière.

La méthode de quantification la plus largement utilisée est le score d’Agatston, qui intègre à la fois la surface et la densité radiologique des calcifications coronaires. Le CAC constitue donc principalement un biomarqueur d’imagerie de la charge athéroscléreuse coronaire, plutôt qu’une mesure directe de l’obstruction luminale.

Les plaques calcifiées sont généralement moins susceptibles de se rompre que les plaques non calcifiées riches en lipides. Le CAC reste néanmoins un marqueur du processus athéroscléreux global, incluant les plaques non calcifiées qui ne sont pas visualisées directement par le score calcique. À l’inverse, l’angiographie coronaire par TDM (CCTA) permet de caractériser les plaques calcifiées et non calcifiées et d’évaluer les sténoses.

Une limite majeure est que le CAC ne mesure pas directement la charge athéroscléreuse totale ni la sévérité des sténoses. Un patient peut présenter peu ou pas de calcifications malgré l’existence d’une plaque non calcifiée cliniquement significative, notamment à l’âge moyen. À l’inverse, un score CAC élevé indique une charge athéroscléreuse importante, mais n’établit pas à lui seul la présence ou la signification hémodynamique d’une sténose donnée.

Rôle clinique et indications

Le score CAC est principalement un outil de stratification du risque chez les personnes sans maladie coronaire clinique connue, en particulier lorsque les estimations conventionnelles du risque ne permettent pas de trancher à proximité d’un seuil décisionnel thérapeutique. Il peut faire évoluer l’estimation du risque cardiovasculaire à la hausse ou à la baisse et contribuer aux décisions concernant le traitement hypolipémiant et la prise en charge préventive globale.

L’examen est particulièrement pertinent lorsque la décision d’instaurer ou d’intensifier un traitement préventif est incertaine. Les recommandations de prévention en soutiennent l’utilisation chez des personnes sélectionnées à risque intermédiaire, plutôt que comme examen de dépistage systématique de la population générale. Il peut également être envisagé chez certaines personnes à faible risque ayant des antécédents familiaux de maladie coronaire prématurée.

Les calcifications coronaires identifiées fortuitement sur une TDM thoracique réalisée pour une autre indication peuvent également contribuer à l’évaluation du risque. Lorsqu’elles sont visibles, il est recommandé de les rapporter visuellement selon quatre catégories — absentes, minimes, modérées ou sévères. Les données disponibles présentées ici ne justifient pas la réalisation d’une imagerie diagnostique complémentaire au seul motif de la présence d’une plaque calcifiée chez une personne asymptomatique.

Le dépistage systématique des facteurs de risque cardiovasculaire dans la population générale n’a pas démontré d’amélioration des résultats cardiovasculaires, bien que l’évaluation opportuniste au cours des consultations améliore la détection de facteurs de risque tels qu’une pression artérielle élevée et des anomalies lipidiques. Le CAC doit donc être intégré à l’évaluation clinique et aux systèmes validés d’estimation du risque, et non utilisé isolément.

Performances et acquisition de l’examen

Un examen CAC contemporain présente plusieurs caractéristiques pratiques :

• Acquisition TDM sans injection

• Synchronisation ECG

• Une seule apnée

• Absence de voie veineuse

• Absence de prémédication

• Absence de préparation particulière

• Irradiation d’environ 1–1,5 mSv avec les techniques contemporaines

La charge calcique coronaire totale doit être rapportée au moyen du score d’Agatston. Un compte rendu complet devrait idéalement inclure :

• Score d’Agatston total

• Score calcique de chaque vaisseau coronaire

• Percentile selon l’âge, le sexe et l’appartenance raciale

• Comparaison avec le score attendu chez une personne du même âge et du même sexe

Le CAC peut également mettre en évidence des anomalies extracoronaires, notamment des calcifications péricardiques ou aortiques, un épaississement péricardique, des calcifications valvulaires et, dans certains cas, une stéatose hépatique.

Interprétation du score d’Agatston

Le score doit être interprété à la fois selon sa valeur absolue et en fonction de l’âge et du sexe. Un score élevé pour le groupe démographique du patient confère un risque plus important que ne pourrait le laisser penser le même score absolu chez une personne plus âgée. À l’inverse, l’absence de calcifications ou la présence d’un degré de calcification inférieur à celui attendu peut indiquer un risque plus faible que celui prédit par les facteurs de risque conventionnels.

Catégories usuelles du CAC

Une autre classification décrit les scores de 101–400 comme modérés et les scores supérieurs à 400 comme étendus. Dans ce cadre, un score supérieur à 400 est associé à une forte probabilité d’au moins une sténose coronaire significative et à un risque important d’événement cardiovasculaire au cours de la décennie suivante. Ces catégories doivent être considérées comme des aides à l’interprétation plutôt que comme des définitions anatomiques directes de la maladie obstructive.

Score CAC égal à zéro

Un score CAC égal à zéro est associé à un risque cardiovasculaire très faible chez les personnes correctement sélectionnées et rend moins probable l’existence d’une maladie coronaire obstructive. Il n’exclut toutefois pas la présence de plaques non calcifiées et n’élimine pas la possibilité d’événements ultérieurs. Le CAC peut être absent chez des patients d’âge moyen présentant des plaques molles non calcifiées, notamment des lésions susceptibles de provoquer des événements cliniques.

Un score nul doit donc être interprété en fonction de l’âge, des symptômes, des facteurs de risque et de la question clinique. Il est surtout utile comme marqueur négatif du risque chez les personnes sans maladie coronaire connue lorsque la décision concernant le traitement préventif est incertaine.

Scores CAC élevés

Les scores CAC élevés sont associés à un risque cardiovasculaire progressivement accru. Dans les populations asymptomatiques, une calcification étendue — en particulier avec des scores compris entre 300 et 1000 — a été associée à un risque de mortalité comparable à celui observé dans les populations relevant de la prévention secondaire. Un score très élevé doit conduire à accorder une attention particulière aux facteurs de risque modifiables et au traitement préventif.

Le CAC ne permet toutefois pas de déterminer si une angiographie invasive ou une revascularisation est nécessaire. Un score élevé peut coexister avec une maladie non obstructive, tandis qu’une personne ayant un score faible peut néanmoins présenter une plaque obstructive non calcifiée.

Utilisation pronostique

Le CAC améliore la discrimination et la reclassification du risque cardiovasculaire au-delà des facteurs de risque et des scores de risque conventionnels. Sa valeur pronostique a été démontrée dans différents groupes raciaux et ethniques, et le CAC est un puissant prédicteur de la mortalité toutes causes confondues ainsi que des événements cardiovasculaires.

La relation entre la charge calcique et le risque est graduelle :

• Les personnes ne présentant aucune calcification détectable ont un risque estimé très faible.

• Une calcification minime ou légère indique la présence d’une athérosclérose coronaire, mais généralement un risque inférieur à celui associé à une maladie modérée ou étendue.

• Les calcifications modérées et sévères identifient un risque progressivement croissant.

• Des scores très élevés peuvent indiquer un risque comparable à celui d’une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse clinique établie.

Le CAC apporte donc une preuve directe d’athérosclérose infraclinique, tandis que les scores conventionnels estiment le risque à partir de facteurs de risque biologiques et cliniques. L’imagerie peut améliorer la prédiction du risque et favoriser l’adhésion aux interventions préventives hygiéno-diététiques et pharmacologiques.

La valeur pronostique du CAC ne se limite pas à un seul vaisseau coronaire. La charge totale est importante, mais la distribution par vaisseau et les percentiles démographiques apportent des informations complémentaires pour l’interprétation.

Relation avec la biologie de la plaque et les événements coronaires

Le CAC détecte les plaques calcifiées, mais pas l’ensemble du spectre de l’athérosclérose coronaire. Les lésions les plus susceptibles de provoquer des événements aigus peuvent être non calcifiées et riches en lipides, avec une fine chape fibreuse. La CCTA peut identifier ces lésions et mettre en évidence des caractéristiques associées à une vulnérabilité accrue de la plaque, notamment :

• Plaque d’atténuation faible

• Remodelage positif

• Calcifications punctiformes

Le calcium diffus ou les nappes calcifiées identifiés par le CAC sont biologiquement différents de ces caractéristiques de plaque à haut risque. Par conséquent, un score CAC faible ou nul ne doit pas être interprété comme la preuve que les artères coronaires sont dépourvues de plaques cliniquement pertinentes.

La CCTA montre également qu’une proportion importante des événements coronaires survient chez des patients ne présentant pas de maladie obstructive sévère. Les plaques non obstructives peuvent donc avoir des implications pronostiques et thérapeutiques importantes, même lorsque la sténose n’est pas sévère.

CAC chez les patients symptomatiques

Le CAC est principalement utilisé pour l’évaluation du risque chez les personnes sans maladie coronaire connue, mais il peut également avoir une place chez certains patients symptomatiques à faible risque clinique. Un CAC très faible, en particulier un score nul, rend moins probable la présence d’une maladie obstructive et peut, chez certains patients présentant des symptômes stables, permettre de ne pas poursuivre les explorations.

Lorsqu’un examen diagnostique est indiqué chez des patients symptomatiques sans maladie coronaire connue, la CCTA est généralement préférée au CAC seul lorsque l’objectif clinique est d’évaluer la présence et l’étendue de la maladie. La CCTA permet d’évaluer :

• Les plaques non calcifiées et calcifiées

• Les sténoses coronaires

• La composition des plaques

• La fonction ventriculaire

La CCTA est particulièrement utile chez les patients à risque intermédiaire ou élevé présentant une douleur thoracique stable sans maladie coronaire connue, ainsi que comme examen de première intention chez les patients symptomatiques appropriés. Elle présente des avantages par rapport aux examens fonctionnels chez les adultes de moins de 65 ans et lorsque la probabilité de maladie obstructive est plus faible.

Le CAC seul est insuffisant lorsque la question clinique porte sur la sévérité d’une sténose ou sur une ischémie spécifique d’une lésion.

Comparaison avec l’angiographie coronaire par TDM

La CCTA possède une valeur prédictive négative élevée pour exclure une maladie coronaire significative et peut identifier les patients sans plaque ni sténose. Elle peut également guider les explorations invasives ultérieures et le traitement préventif. En présence de lésions dont la signification hémodynamique est incertaine, la réserve fractionnelle de débit dérivée de la TDM peut fournir des informations physiologiques spécifiques de la lésion ; un résultat normal peut contribuer à éviter une angiographie invasive inutile.

Biomarqueurs et résultats biologiques

Le CAC est lui-même un biomarqueur d’imagerie et non un examen sanguin. Les données fournies identifient d’autres marqueurs de risque cardiovasculaire, notamment :

• Protéine C réactive ultrasensible constamment élevée : >2 mg/L

• Lipoprotéine(a) élevée : >50 mg/dL ou >105 nmol/L

Ces marqueurs peuvent contribuer à l’évaluation globale du risque, mais le CAC doit être interprété parallèlement à l’ensemble du profil de risque cardiovasculaire et non comme un substitut à l’évaluation clinique et biologique.

Les algorithmes d’estimation du risque tels que SCORE2 et SCORE2-OP sont destinés aux personnes sans maladie cardiovasculaire athéroscléreuse clinique établie et ne recevant pas de traitement hypolipémiant. Ils ne doivent pas être utilisés pour estimer le risque chez les patients présentant déjà une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse, ni pour réévaluer le risque à partir de mesures lipidiques obtenues après le début d’un traitement hypolipémiant.

Prise en charge selon les résultats du CAC

Principes généraux

Les résultats du CAC doivent modifier l’intensité et la clarté de la prise en charge préventive plutôt que déclencher automatiquement une exploration invasive. La prise en charge doit comporter une attention particulière aux éléments suivants :

• Traitement hypolipémiant

• Alimentation

• Activité physique

• Sevrage tabagique

• Pression artérielle et autres facteurs de risque modifiables

• Observance du traitement préventif

La présence de CAC peut renforcer la motivation à mettre en œuvre des interventions hygiéno-diététiques et pharmacologiques, en particulier chez les patients qui étaient auparavant peu motivés malgré la présence de facteurs de risque.

Traitement hypolipémiant

Le CAC peut contribuer à étayer l’instauration ou l’intensification d’un traitement hypolipémiant lorsque le risque estimé se situe à proximité d’un seuil thérapeutique. L’intensité de la réduction du LDL-cholestérol reste déterminée par le risque cardiovasculaire global du patient et par la valeur initiale du LDL-cholestérol en l’absence de traitement.

Le CAC doit être interprété avec prudence chez les patients recevant déjà des statines. Le traitement par statine peut réduire les plaques riches en lipides tout en favorisant leur transformation en plaques calcifiées ; par conséquent, une augmentation du CAC au cours du traitement n’indique pas nécessairement un échec thérapeutique ou une déstabilisation de la plaque.

Traitement antithrombotique

Le CAC pourrait éventuellement contribuer aux décisions concernant l’aspirine en prévention primaire, mais les données randomisées font défaut. Le CAC ne doit pas être considéré comme une indication indépendante d’un traitement antithrombotique sur la seule base du score.

Revascularisation et explorations invasives

Le score CAC seul ne doit pas déterminer la revascularisation. Dans la maladie coronaire stable, la présence d’une ischémie n’implique pas nécessairement qu’une stratégie initiale de revascularisation améliore le pronostic par rapport au traitement médical. La décision de réaliser une angiographie invasive ou une revascularisation doit dépendre de la présentation clinique, des données anatomiques, des symptômes et de l’évaluation diagnostique pertinente.

Chez les patients symptomatiques, la CCTA peut mieux définir l’étendue de la maladie et guider l’angiographie invasive. Chez certains patients présentant un angor stable, la CCTA peut également exclure une maladie significative du tronc commun gauche avant d’opter pour une stratégie médicale.

Examens répétés et suivi

La répétition systématique du CAC a une utilité minime, voire nulle, une fois le traitement hypolipémiant instauré. Cela tient en partie au fait que les statines peuvent accroître les calcifications coronaires tout en stabilisant la plaque, ce qui rend difficile l’interprétation des variations sérielles du score comme reflet de la réponse thérapeutique.

Le suivi doit plutôt porter sur :

• La mise en œuvre et l’observance du traitement préventif

• Le contrôle des facteurs de risque modifiables

• La réévaluation des symptômes cliniques

• L’utilisation appropriée des méthodes validées d’estimation du risque chez les personnes éligibles non traitées

• La réalisation d’examens anatomiques ou fonctionnels complémentaires uniquement lorsque les symptômes ou le contexte clinique le justifient

La découverte fortuite d’un CAC sur une TDM thoracique antérieure non synchronisée doit être intégrée à l’évaluation du risque cardiovasculaire et à la prise en charge préventive. Une gradation visuelle en catégories absente, minime, modérée ou sévère est recommandée lorsqu’un score formel n’est pas disponible.

Recommandations des sociétés savantes

Les recommandations fournies pour les personnes asymptomatiques sont résumées ci-dessous.

La position globale des recommandations est que le CAC est utile lorsqu’une incertitude persiste concernant le risque cardiovasculaire ou la place d’un traitement hypolipémiant, mais qu’il n’est pas recommandé comme examen de dépistage généralisé de la population générale.

Limites et pièges pratiques

Le CAC n’est pas un examen des sténoses

Un score élevé indique une charge athéroscléreuse importante, mais n’établit pas la sévérité de l’obstruction luminale. À l’inverse, un score faible ne permet pas d’exclure une plaque non calcifiée ou une sténose significative, en particulier chez les patients plus jeunes.

Les plaques non calcifiées peuvent être méconnues

Le CAC ne détecte que les plaques calcifiées. Il peut méconnaître des lésions non calcifiées riches en lipides susceptibles de provoquer des événements coronaires aigus. Une CCTA est nécessaire lorsque la composition de la plaque ou la sévérité d’une sténose doivent être évaluées.

L’âge et le sexe sont importants

Un même score absolu peut correspondre à des rangs percentiles très différents selon les patients. Les comptes rendus doivent donc inclure les percentiles selon l’âge, le sexe et l’appartenance raciale, et préciser si le score est supérieur ou inférieur à celui attendu pour le groupe démographique du patient.

Le traitement par statine complique l’interprétation sérielle

Les statines peuvent favoriser la stabilisation de la plaque en réduisant les plaques riches en lipides et en augmentant les calcifications. La progression du CAC après l’instauration du traitement ne doit donc pas être interprétée de manière simpliste comme une aggravation de l’athérosclérose.

Irradiation et considérations liées aux ressources

Bien que l’irradiation contemporaine soit faible, de l’ordre de 1–1,5 mSv, la disponibilité, le rapport coût-efficacité et le contexte local des soins doivent être pris en compte avant la mise en œuvre d’un dépistage CAC à grande échelle.

Découvertes fortuites

Les examens CAC peuvent révéler des anomalies extracoronaires, notamment des calcifications aortiques ou valvulaires, des anomalies péricardiques ou une stéatose hépatique. Ces constatations peuvent nécessiter une évaluation clinique spécifique.

Pronostic et suivi clinique

Le CAC fournit une estimation graduée du risque cardiovasculaire futur et est particulièrement utile chez les personnes asymptomatiques dont l’estimation conventionnelle du risque est incertaine. Un score nul identifie généralement une situation à très faible risque, tandis qu’une calcification étendue ou extrême identifie une situation à risque nettement plus élevé, parfois comparable à celui observé en prévention secondaire.

Le score doit être utilisé pour affiner le traitement préventif et non pour remplacer l’évaluation clinique. La prise en charge à long terme est déterminée par l’association de la charge calcique, de l’âge, du sexe, des facteurs de risque établis, des symptômes, du profil lipidique, de la pression artérielle, du statut tabagique, de la présence d’un diabète et de l’existence ou non d’une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse clinique.

Après intégration du résultat du CAC dans la décision préventive, le suivi doit mettre l’accent sur la modification durable des facteurs de risque et l’observance thérapeutique. La répétition du CAC présente généralement une utilité limitée après le début d’un traitement hypolipémiant. La survenue de symptômes nouveaux ou leur modification doit conduire à une réévaluation selon une démarche diagnostique appropriée, comprenant souvent une CCTA ou un examen fonctionnel plutôt qu’une nouvelle mesure du score calcique seule.