Spironolactone
Spironolakton Pfizer · Spironolakton Orifarm · Spironolactone Accord
Antagoniste compétitif de l'aldostérone, utilisé dans deux registres posologiques entièrement distincts. Dans l'insuffisance cardiaque à FEVG altérée, 25–50 mg par jour constituent un traitement neurohormonal qui réduit la mortalité — et non un diurétique — tandis que l'ascite et l'hyperaldostéronisme primaire exigent 100–400 mg, doses auxquelles c'est bien l'effet diurétique qui est recherché. Le manque de sélectivité pour le récepteur provoque une gynécomastie chez un homme sur huit, et c'est le plus souvent elle, et non la kaliémie, qui décide du maintien du traitement.
L'hyperkaliémie est l'effet indésirable dangereux, et elle s'installe insidieusement. Ne pas instaurer si la kaliémie dépasse 5,0 mmol/l ou si le DFG estimé est inférieur à 30 ml/min ; contrôler kaliémie et créatinine dans la semaine qui suit l'instauration et chaque augmentation de dose. Le risque est démultiplié en association aux IEC, aux ARA II, au sacubitril/valsartan, aux AINS et au triméthoprime.
Posologie chez l'adulte
| Indication | Schéma | Commentaire |
|---|---|---|
| Insuffisance cardiaque à FEVG altérée | 25 mg par voie orale une fois par jour, majorable à 50 mg | exige une kaliémie ≤ 5,0 mmol/l et un DFG estimé ≥ 30 à l'instauration |
| Ascite de la cirrhose | 100 mg par voie orale une fois par jour, si besoin 200–400 mg | à associer au furosémide dans un rapport de 100:40 |
| Hypertension résistante | 25 mg par voie orale une fois par jour, majorable à 50 mg | molécule de quatrième intention, après IEC ou ARA II, inhibiteur calcique et thiazidique |
| Hyperaldostéronisme primaire | 100–150 mg par voie orale une fois par jour, si besoin jusqu'à 400 mg | en préopératoire pendant 3–5 semaines, ou au long cours si la chirurgie est écartée |
| Œdèmes avec suspicion d'hyperaldostéronisme | 100 mg par voie orale une fois par jour | en association à un diurétique de l'anse |
Contre-indiquée si la clairance de la créatinine est inférieure à 30 ml/min, en cas d'insuffisance rénale aiguë et d'anurie. Pour un DFG estimé entre 30 et 60 ml/min : débuter à 12,5–25 mg par jour avec des contrôles de kaliémie rapprochés. Une élévation de la créatinine de plus de 30 % ou une kaliémie supérieure à 5,5 mmol/l imposent une réduction de dose, au-delà de 6,0 mmol/l l'arrêt.
Aucune adaptation posologique fixe, mais dans la cirrhose le traitement est précisément l'indication — titrer sur le poids, la natriurèse et les électrolytes. La spironolactone peut déclencher ou aggraver une encéphalopathie hépatique en cas de cirrhose décompensée.
1–3 mg/kg et par jour, répartis en 1–2 prises, sur prescription d'un cardiologue ou d'un néphrologue pédiatre. Contre-indiquée en cas d'insuffisance rénale modérée à sévère de l'enfant.
N'ajoutez pas la spironolactone par-dessus l'association d'un IEC et d'un ARA II — le triple blocage du SRAA ne doit pas être prescrit. Ne l'instaurez pas si la kaliémie dépasse 5,0 mmol/l ou si le DFG estimé est inférieur à 30 ml/min, et n'oubliez pas de contrôler la kaliémie lorsque le patient reçoit en même temps du triméthoprime ou commence un AINS. En cas de gynécomastie ou de tension mammaire gênante, remplacez la spironolactone par l'éplérénone, plus sélective du récepteur minéralocorticoïde et dépourvue d'effet antiandrogène — mais l'éplérénone n'a pas de documentation dans l'ascite ni dans l'hyperaldostéronisme primaire.
Pharmacocinétique
- BIODISPONIBILITÉ
- Élevée, augmentée par les aliments
- t½
- 10–35 h (canrénone)
- MÉTABOLITE ACTIF
- Canrénone et 7-α-thiométhylspironolactone
- LIAISON PROTÉIQUE
- > 90 %
- MÉTABOLISME
- Hépatique, rapide
- ÉLIMINATION
- Rénale et biliaire
- DÉLAI D'ACTION
- effet diurétique après 2–3 jours
- EFFET COMPLET
- 2–3 semaines