Se lie de façon irréversible à l'ATPase H⁺/K⁺ de la cellule pariétale : l'action se prolonge donc bien au-delà de la courte demi-vie plasmatique, puisque la reprise de la sécrétion acide suppose la synthèse de nouvelles pompes. C'est ce qui en fait l'un des médicaments les plus efficaces et les plus utilisés dont nous disposions, et en même temps l'un des plus surprescrits : une large part des patients poursuit le traitement alors que l'indication a disparu. Deux éléments gouvernent son usage en pratique — l'inhibition du CYP2C19 qui perturbe le clopidogrel, et l'hypersécrétion acide de rebond qui rend l'arrêt plus difficile que l'instauration.
Noms commerciaux: Mopral, Zoltum
INHIBITEUR DU CYP2C19
IMPORTANT
L'oméprazole inhibe le CYP2C19 et réduit l'activation du clopidogrel : l'association doit être évitée et le pantoprazole préféré chez le patient qui a besoin à la fois d'un IPP et d'un antiagrégant après angioplastie. Un traitement prolongé peut provoquer une hypomagnésémie sévère avec convulsions et arythmie, souvent seulement après plus d'une année de traitement.
Posologie chez l'adulte
| Indication | Schéma | Commentaire |
|---|---|---|
| Reflux gastro-œsophagien | 20 mg per os × 1 pendant 4 semaines, œsophagite 4–8 semaines | entretien 10–20 mg × 1 ou à la demande |
| Ulcère duodénal et ulcère gastrique | 20 mg × 1 pendant 2–4 semaines (ulcère duodénal) et 4–8 semaines (ulcère gastrique) | 40 mg × 1 si la cicatrisation est difficile |
| Éradication d'Helicobacter pylori | 20 mg × 2 + amoxicilline 1 g × 2 + clarithromycine 500 mg × 2 pendant 7–14 jours | le métronidazole 400 mg × 2 remplace l'amoxicilline en cas d'allergie à la pénicilline |
| Prévention de l'ulcère sous AINS ou aspirine avec facteur de gravité | 20 mg × 1 tant que le médicament en cause est poursuivi | âge de plus de 65 ans, antécédent d'ulcère, anticoagulant ou corticoïde associé |
| Syndrome de Zollinger–Ellison | 60 mg × 1 au début, titration individuelle, les posologies supérieures à 80 mg sont réparties en deux prises | prise en charge spécialisée |
Insuffisance rénale
Aucune adaptation posologique quel que soit le degré d'insuffisance rénale — l'oméprazole est entièrement métabolisé et ses métabolites sont inactifs. La dialyse ne modifie pas le traitement.
Insuffisance hépatique
La biodisponibilité augmente et la demi-vie s'allonge fortement en cas d'insuffisance hépatique. Ne pas dépasser 10–20 mg par jour dans l'insuffisance hépatique sévère, et éviter les schémas à forte posologie.
Enfants
À partir de 1 an dans l'œsophagite par reflux : 10 mg par jour entre 10–20 kg et 20 mg par jour au-delà de 20 kg, pendant 4–8 semaines. Chez le nourrisson plus jeune, la prise en charge revient au pédiatre.
Piège
N'arrêtez pas brutalement l'oméprazole après des mois de traitement : l'hypersécrétion acide de rebond provoque dyspepsie et pyrosis chez une large part des patients, y compris ceux qui n'en avaient jamais souffert, et le patient interprète ces signes comme une rechute puis reprend le traitement. Diminuez progressivement sur quelques semaines, passez à une prise à la demande et expliquez le mécanisme à l'avance. N'utilisez pas non plus l'oméprazole en prévention de l'ulcère chez un patient sous aspirine seule sans autre facteur de gravité — l'indication n'existe pas, et le traitement tend alors à durer toute la vie.
Pharmacocinétique
| BIODISPONIBILITÉ | environ 35 % en prise unique, environ 60 % en prises répétées |
|---|---|
| t½ | 0,5–1 h dans le plasma |
| LIAISON PROTÉIQUE | environ 95 % |
| MÉTABOLISME | CYP2C19 et CYP3A4, polymorphisme marqué |
| ÉLIMINATION | Environ 80 % par voie rénale sous forme de métabolites inactifs |
| DÉLAI D'ACTION | inhibition acide en 1 h, maximale au bout de 4 jours |
| DURÉE | inhibition acide d'environ 24 h malgré une t½ brève |
| PHARMACODYNAMIE | liaison irréversible à l'ATPase H⁺/K⁺ |
Effets indésirables par fréquence
| ≥ 10 % | Céphalées, douleurs abdominales, nausées, diarrhée, flatulences, constipation |
|---|---|
| 1–10 % | Vertiges, troubles du sommeil, éruption cutanée et prurit, élévation des enzymes hépatiques, sécheresse buccale, malabsorption de la vitamine B12 et du fer lors d'un usage prolongé |
| < 1 % | Hypomagnésémie avec convulsions et arythmie, hyponatrémie, néphrite interstitielle aiguë, lupus érythémateux cutané subaigu, colite à Clostridioides difficile, agranulocytose, fracture liée à l'ostéoporose lors d'un traitement prolongé |
Calendrier de surveillance
| Persistance de l'indication | à chaque revue d'ordonnance, au moins une fois par an |
|---|---|
| Magnésium | au-delà d'une année de traitement, surtout avec un diurétique ou la digoxine |
| Vitamine B12 et ferritine | tous les un à deux ans lors d'un traitement prolongé |
| Sodium et créatinine | devant une asthénie récente, une confusion ou une élévation de la créatinine |
Charge d'interactions
34 cliniquement significatives. 1 contre-indiquées · 11 majeures · 22 modérées.
Inhibe le CYP2C19 : le métabolite actif du clopidogrel diminue et l'association doit être évitée — passer au pantoprazole, dont l'inhibition enzymatique est la plus faible. L'élévation du pH gastrique diminue l'absorption de l'atazanavir (contre-indiqué), de l'itraconazole, du kétoconazole et des sels de fer, et augmente celle de la digoxine. Les concentrations de citalopram, d'escitalopram, de phénytoïne, de diazépam, de tacrolimus et de méthotrexate à forte posologie peuvent s'élever. Le millepertuis et la rifampicine abaissent la concentration d'oméprazole.
Forme et coût
| Gélule et comprimé gastro-résistants 10, 20 et 40 mg | substitution générique possible |
|---|---|
| Poudre pour solution injectable et pour perfusion 40 mg | en cas d'ulcère hémorragique et lorsque la voie orale est impossible |
| Restriction | 20 mg disponible sans ordonnance en petit conditionnement ; les autres dosages sont soumis à prescription et remboursés |