Lévétiracétam
Keppra · Levetiracetam Accord · Levetiracetam Teva
Devenu le traitement de référence après les benzodiazépines dans l'état de mal épileptique, et l'un des antiépileptiques d'entretien les plus prescrits, pour deux raisons : il est pratiquement dépourvu d'interactions par le cytochrome P450 et sa dose de charge intraveineuse ne provoque ni chute tensionnelle ni besoin de surveillance électrocardiographique. La quasi-totalité de la dose est éliminée par le rein sous forme inchangée, ce qui fait de la fonction rénale la seule variable qui gouverne la posologie. Ce qui limite la molécule n'est pas son efficacité mais ses effets indésirables psychiatriques.
Irritabilité, agressivité, anxiété et dépression touchent jusqu'à un patient sur dix et constituent la première cause d'arrêt. Des idées suicidaires sont rapportées. Interroger activement sur les changements de comportement à chaque consultation, et interroger aussi l'entourage.
Posologie chez l'adulte
| Indication | Schéma | Commentaire |
|---|---|---|
| État de mal épileptique, dose de charge | 60 mg/kg IV, sans dépasser 4 500 mg, sur 10 minutes | après la benzodiazépine ; la dose de charge ne s'adapte pas à la fonction rénale |
| Entretien après la dose de charge | 500–1 000 mg × 2 IV ou per os | passer à la forme orale dès que la déglutition le permet |
| Épilepsie, instauration chez l'adulte | 500 mg × 2 per os dès le jour 1 | aucune titration nécessaire, effet en quelques jours |
| Épilepsie, entretien | 500–1 500 mg × 2 per os | sans dépasser 3 000 mg par jour |
| Relais IV vers voie orale | Même posologie quotidienne, 1:1 | la biodisponibilité avoisine 100 % |
La posologie se règle sur la clairance de la créatinine et l'adaptation est impérative. ≥ 80 ml/min : 500–1 500 mg × 2. 50–79 ml/min : 500–1 000 mg × 2. 30–49 ml/min : 250–750 mg × 2. < 30 ml/min : 250–500 mg × 2. Dialyse : 500–1 000 mg × 1, avec 750 mg le premier jour et 250–500 mg supplémentaires après chaque séance.
Aucune adaptation en cas d'atteinte hépatique légère à modérée. Dans l'insuffisance hépatique grave, la clairance de la créatinine est souvent surestimée — réduire de moitié la posologie d'entretien lorsque la clairance calculée descend en dessous de 60 ml/min/1,73 m².
À partir de 1 mois : 10 mg/kg × 2 per os en dose initiale, augmentée jusqu'à 30 mg/kg × 2. L'enfant de moins de 50 kg se dose au kilo. État de mal épileptique : 60 mg/kg IV, sans dépasser 4 500 mg.
À éviter chez le patient présentant une dépression connue, des troubles du comportement agressif ou une comorbidité neuropsychiatrique lorsqu'une alternative comme le lacosamide ou le valproate est possible — les effets comportementaux surviennent souvent dès les premières semaines et passent facilement inaperçus, le patient faisant rarement lui-même le lien avec son traitement. Ne pas négliger non plus l'adaptation rénale chez le sujet âgé : une créatinine normale n'exclut pas une clairance à 40 ml/min, et l'accumulation entraîne une somnolence prise à tort pour une aggravation de la maladie.
Pharmacocinétique
- BIODISPONIBILITÉ
- proche de 100 % par voie orale
- DÉLAI D'ACTION
- quelques minutes par voie IV, concentration maximale à 1 heure per os
- t½
- 7 ± 1 heures chez l'adulte
- LIAISON PROTÉIQUE
- < 10 %
- MÉTABOLISME
- Hydrolyse enzymatique d'environ 24 %, métabolite inactif, aucune implication du CYP450
- ÉLIMINATION
- Rénale, environ 95 %, en majeure partie sous forme inchangée
- DIALYSE
- Épuré — environ 50 % en 4 heures
- ÉTAT D'ÉQUILIBRE
- au bout de 2 jours