Ivabradine
Procoralan · Ivabradine Accord
Seule molécule qui ralentit la fréquence cardiaque sans toucher à la contractilité, à la pression artérielle ni à la conduction : elle inhibe le funny current (If) qui commande la dépolarisation spontanée du nœud sinusal, et rien d'autre. Elle n'agit donc qu'en rythme sinusal ; dans la fibrillation atriale, le contrôle de la fréquence se joue dans le nœud auriculoventriculaire et l'ivabradine y est inefficace. Sa place est chez le patient symptomatique en insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite dont la fréquence reste au-dessus de 70 battements par minute malgré un bêtabloquant à la posologie maximale tolérée, situation où l'étude SHIFT a montré une diminution des hospitalisations pour insuffisance cardiaque.
L'association aux inhibiteurs puissants du CYP3A4 (antifongiques azolés, macrolides, antiprotéases du VIH, vérapamil, diltiazem) est contre-indiquée : la concentration plasmatique peut être multipliée plusieurs fois et provoquer une bradycardie sévère. La molécule est contre-indiquée en fibrillation atriale et lorsque la fréquence de repos avant l'instauration est inférieure à 60 battements par minute.
Posologie chez l'adulte
| Indication | Schéma | Commentaire |
|---|---|---|
| Insuffisance cardiaque chronique à fraction d'éjection réduite (NYHA II–IV) | 5 mg × 2 par voie orale pendant 2 semaines, puis titration jusqu'à 7,5 mg × 2 | rythme sinusal et fréquence de repos ≥ 70/min malgré un bêtabloquant maximal |
| Adaptation après 2 semaines | pouls > 60/min : monter d'un palier. Pouls 50–60/min : maintenir. Pouls < 50/min ou signes de bradycardie : descendre d'un palier | arrêter si 2,5 mg × 2 ne sont pas tolérés |
| Patient de 75 ans et plus | instauration à 2,5 mg × 2, titration lente | risque de bradycardie plus élevé |
| Angor stable chronique | 5 mg × 2, puis 7,5 mg × 2 si l'effet est insuffisant | lorsqu'un bêtabloquant est contre-indiqué ou insuffisant |
| Administration | matin et soir au cours d'un repas | le jus de pamplemousse est à proscrire |
Aucune adaptation posologique tant que la clairance de la créatinine dépasse 15 ml/min. Données insuffisantes en dessous de 15 ml/min.
Aucune adaptation en cas d'atteinte légère ; prudence en cas d'atteinte modérée. Contre-indiquée dans l'insuffisance hépatique sévère.
Données insuffisantes dans l'insuffisance cardiaque avant 18 ans en dehors d'une cardiopédiatrie spécialisée.
À proscrire pour ralentir une fibrillation atriale — le courant If siège dans le nœud sinusal et n'intervient pas lorsque la cadence ventriculaire dépend de la conduction auriculoventriculaire. À proscrire également en remplacement d'un bêtabloquant : l'ivabradine n'apporte aucun bénéfice sur la mortalité à elle seule et vient s'ajouter à un bêtabloquant titré au maximum, non s'y substituer.
Pharmacocinétique
- BIODISPONIBILITÉ
- environ 40 % (effet de premier passage marqué)
- t½
- 2 heures pour la demi-vie efficace, 11 heures pour la terminale
- LIAISON PROTÉIQUE
- 70 %
- MÉTABOLISME
- CYP3A4 (à la fois substrat et faible inhibiteur)
- MÉTABOLITE ACTIF
- N-desméthylivabradine
- ÉLIMINATION
- À parts égales rénale et fécale, sous forme de métabolites
- DÉLAI D'ACTION
- ralentissement de la fréquence en 1–2 heures
- EFFET
- fréquence de repos abaissée d'environ 10 battements/min à la posologie cible