Héparine (non fractionnée)
Heparin LEO · Heparin Panpharma
L'anticoagulant que l'on choisit lorsqu'on veut pouvoir changer d'avis vite : la demi-vie est d'une à deux heures, l'effet se mesure en temps réel par le TCA et se neutralise entièrement par la protamine en quelques minutes. C'est pourquoi l'héparine non fractionnée est le premier choix en insuffisance rénale sévère, chez le patient exposé aux saignements et lorsqu'une chirurgie ou une thrombolyse peut s'imposer à brève échéance. Les revers sont la perfusion continue, une relation posologie–réponse imprévisible du fait de la fixation aux protéines plasmatiques, et le péril de thrombopénie induite par l'héparine.
Une chute des plaquettes de 50 % ou un chiffre plaquettaire sous 100 × 10⁹/l sous héparine correspond à une thrombopénie induite par l'héparine jusqu'à preuve du contraire — toute héparine doit alors être arrêtée sur-le-champ, rinçages et HBPM compris, et remplacée par un anticoagulant non héparinique. Transfuser des plaquettes ou se contenter de suspendre la perfusion aggrave le processus thrombotique.
Posologie chez l'adulte
| Indication | Schéma | Commentaire |
|---|---|---|
| Maladie thromboembolique veineuse, bolus | 5 000 UI iv (1 ml d'héparine à 5 000 UI/ml) | 2 500 UI si âge > 85 ans, poids < 40 kg ou DFG < 20 ; 7 500 UI si poids > 90 kg |
| Maladie thromboembolique veineuse, perfusion | 500 UI/kg par jour iv en perfusion à 100 UI/ml | à débuter dans l'heure qui suit le bolus ; max 45 000 UI par jour |
| Maladie thromboembolique veineuse, saignement redouté | 200–400 UI/kg par jour | âge avancé, insuffisance rénale ou hépatique, thrombopénie, période postopératoire, après thrombolyse |
| Syndrome coronarien aigu sans angioplastie | 60 UI/kg en bolus iv (max 4 000 UI) puis 12 UI/kg/h (max 1 000 UI/h) | guidé par le TCA, cible 1,5–2,5 fois la valeur de base |
| Pendant l'angioplastie | 70–100 UI/kg en bolus iv, 50–70 UI/kg en cas d'anti-GPIIb/IIIa associé | guidé par l'ACT au laboratoire, non par le TCA |
Aucune adaptation posologique nécessaire — l'héparine est éliminée essentiellement par le système réticulo-endothélial et non par le rein. C'est toute la raison pour laquelle l'héparine non fractionnée est préférée à l'héparine de bas poids moléculaire quand le DFG estimé descend sous 30 ml/min et en dialyse. Le bolus est toutefois réduit quand le DFG passe sous 20 ml/min, par crainte hémorragique.
Aucune adaptation formelle, mais une insuffisance hépatique avec coagulopathie majore le péril hémorragique — débutez dans le bas de l'intervalle posologique (200–400 UI/kg par jour) et maintenez le TCA dans le bas de la cible.
Utilisée chez l'enfant avec une posologie rapportée au poids et une cible de TCA plus basse que chez l'adulte. Le nouveau-né a des taux d'antithrombine bas et peut présenter une résistance relative à l'héparine. Posologie et surveillance se règlent en concertation avec une unité d'hémostase pédiatrique.
Ne calculez pas la dose de protamine sur la totalité de l'héparine reçue dans la journée — seule l'héparine administrée au cours des deux à trois dernières heures reste en circulation, et une protamine surdosée est elle-même anticoagulante et peut provoquer une hypotension sévère, une bradycardie et une hypertension pulmonaire. N'administrez jamais d'héparine à un patient ayant un antécédent de TIH, pas même en rinçage de cathéter : la réexposition peut déclencher une thrombose en quelques heures.
Pharmacocinétique
- BIODISPONIBILITÉ
- 100 % iv, ~30 % par voie sous-cutanée
- Vd
- ~40–70 ml/kg (le volume plasmatique)
- t½
- 1–2 h, fonction de la posologie
- LIAISON PROTÉIQUE
- Forte et variable (protéines de la phase aiguë, PF4)
- MÉTABOLISME
- Système réticulo-endothélial, héparinase
- ÉLIMINATION
- Rénale seulement aux fortes posologies
- MÉCANISME D'ACTION
- Potentialise l'antithrombine ~1 000 fois
- DÉLAI D'ACTION
- Immédiat par voie iv