Gabapentine
Neurontin · Gabapentin Actavis · Gabapentin Orion · Gabapentin Accord
Même mécanisme d'action que la prégabaline — fixation sur la sous-unité α2δ du canal calcique — mais avec une différence cinétique décisive : l'absorption emprunte un transporteur d'acides aminés saturable dans l'intestin, si bien que la biodisponibilité chute à mesure que la posologie monte et que la relation entre posologie et concentration n'est pas linéaire. D'où la largeur de l'intervalle posologique et le schéma en trois prises. Utilisée dans la douleur neuropathique périphérique et en traitement adjuvant de l'épilepsie focale. Éliminée sous forme inchangée par le rein, ce qui fait de la fonction rénale la variable posologique la plus déterminante à elle seule.
L'association aux opioïdes majore nettement le péril de dépression respiratoire et de décès, y compris à faibles posologies. En insuffisance rénale, la gabapentine s'accumule vite — une posologie pleine avec un DFG estimé inférieur à 30 ml/min provoque sédation, ataxie et myoclonies, aisément prises à tort pour une maladie neurologique évolutive.
Posologie chez l'adulte
| Indication | Schéma | Commentaire |
|---|---|---|
| Douleur neuropathique, titration | Jour 1 : 300 mg × 1. Jour 2 : 300 mg × 2. Jour 3 : 300 mg × 3 | chez le sujet âgé ou fragile, débuter à 100 mg le soir et titrer plus lentement |
| Douleur neuropathique, entretien | 900–3 600 mg par jour répartis en 3 prises, max 3 600 mg | l'intervalle entre les prises ne doit pas dépasser 12 heures |
| Épilepsie focale, traitement adjuvant | Titration comme ci-dessus jusqu'à 900–3 600 mg par jour répartis en 3 prises | titration plus rapide possible si nécessaire, 300 mg × 3 dès le jour 1 chez l'adulte |
| Palier d'augmentation | Augmenter de 300 mg par jour tous les 2 à 3 jours jusqu'à l'effet ou l'effet indésirable | sédation et vertiges s'estompent le plus souvent en une à deux semaines à posologie inchangée |
| Arrêt | Décroissance sur au moins une semaine, quelle que soit l'indication | un arrêt brutal peut déclencher une crise chez l'épileptique et un syndrome de sevrage chez les autres |
La posologie se règle sur la clairance de la créatinine, et c'est là l'erreur posologique la plus fréquente. ClCr ≥ 80 ml/min : 900–3 600 mg par jour en 3 prises. ClCr 50–79 : 600–1 800 mg par jour. ClCr 30–49 : 300–900 mg par jour. ClCr 15–29 : 150–600 mg par jour. ClCr < 15 : 150–300 mg par jour, et en dessous de 15 ml/min la posologie quotidienne se réduit proportionnellement à la clairance. En hémodialyse chez le patient anurique : dose de charge de 300–400 mg, puis 200–300 mg après chaque séance de quatre heures.
Aucune adaptation posologique nécessaire — la gabapentine n'est pas métabolisée par le foie.
Traitement adjuvant de l'épilepsie focale à partir de 6 ans : 25–35 mg/kg par jour répartis en 3 prises, avec une titration sur au moins 3 jours. Chez l'enfant de 3–5 ans, 40 mg/kg par jour. Des posologies allant jusqu'à 50 mg/kg par jour ont été utilisées. Instauration par le neuropédiatre ; l'indication douleur neuropathique n'est pas établie en pédiatrie.
N'instaurez pas la gabapentine sans DFG estimé récent, et n'allez pas d'emblée à la posologie cible. Le piège classique est le patient âgé dont le DFG estimé avoisine 30 ml/min et qui reçoit 300 mg × 3 dès le départ : au bout d'un peu plus d'une semaine, les concentrations ont été multipliées et il se présente avec une ataxie à la marche, des myoclonies et une confusion. Attendez-vous aussi à une absence de bénéfice sur la douleur neuropathique chez une proportion notable de patients — sans soulagement à posologie adéquate au bout de quatre semaines, la molécule se décroît, elle ne se majore pas.
Pharmacocinétique
- DÉLAI D'ACTION
- Soulagement de la douleur après quelques jours à posologie adéquate
- Tmax
- 2–3 heures
- BIODISPONIBILITÉ
- env. 60 % à 300 mg, diminue à mesure que la posologie monte (absorption saturable)
- t½
- 5–7 heures si la fonction rénale est normale, jusqu'à 52 heures en cas d'anurie
- LIAISON PROTÉIQUE
- Inférieure à 3 %
- MÉTABOLISME
- Aucun — pas de transformation hépatique et aucune induction enzymatique
- ÉLIMINATION
- Rénale, sous forme inchangée, proportionnelle à la clairance de la créatinine
- DIALYSE
- Épurée efficacement par l'hémodialyse