Maladie thromboembolique veineuse au cours de la grossesse : diagnostic et traitement

Résumé

La maladie thromboembolique veineuse, MTEV, comprend la thrombose veineuse profonde et l'embolie pulmonaire. La grossesse augmente le risque par le biais d'une hypercoagulabilité, d'une stase veineuse et de lésions vasculaires, et le risque est maximal au cours des 3 à 6 premières semaines suivant l'accouchement. Une suspicion de MTEV doit être explorée sans délai par un diagnostic objectif, car les symptômes cliniques se superposent à la physiologie normale de la grossesse et une embolie pulmonaire non traitée peut être mortelle.

En cas de suspicion de thrombose veineuse profonde, l'examen de première intention est l'échographie veineuse de compression, comprenant l'évaluation du territoire iliaque en cas de symptomatologie proximale. Si l'examen initial est négatif mais que la suspicion clinique persiste, l'échographie doit être répétée dans la semaine qui suit ou complétée par une phlébographie par résonance magnétique. En cas de suspicion d'embolie pulmonaire, l'algorithme YEARS adapté à la grossesse, associant critères cliniques et D-dimères, permet d'éviter l'imagerie thoracique chez une proportion importante de patientes. Lorsqu'une imagerie est nécessaire, l'angioscanner pulmonaire et la scintigraphie pulmonaire sont tous deux utiles au diagnostic. Les doses de rayonnement se situent très en deçà des seuils de lésions fœtales déterministes.

L'héparine de bas poids moléculaire ajustée au poids, HBPM, est le traitement de première intention pendant la grossesse. Le traitement est habituellement poursuivi pendant le reste de la grossesse et au moins 6 semaines après l'accouchement, pour une durée totale d'au moins 3 mois. L'accouchement doit être planifié de façon multidisciplinaire en tenant compte de l'horaire de la dernière dose d'HBPM et de la possibilité d'une anesthésie neuraxiale. L'embolie pulmonaire avec instabilité hémodynamique impose une prise en charge multidisciplinaire urgente, dans laquelle la thrombolyse systémique peut sauver la vie.

Contexte et épidémiologie

La MTEV associée à la grossesse touche environ 1 à 2 femmes pour 1 000 grossesses. L'affection est rare en chiffres absolus mais constitue une cause importante de morbidité et de mortalité maternelles. La thrombose veineuse profonde peut entraîner un syndrome post-thrombotique permanent, tandis que l'embolie pulmonaire est responsable de l'essentiel de la mortalité aiguë [1].

Dans une étude suédoise de registre portant sur 3 449 885 accouchements entre 1987 et 2019, 5 202 premiers épisodes de MTEV associée à la grossesse sont survenus. L'incidence était de 150,8 pour 100 000 accouchements, dont 101,5 pour 100 000 de thromboses veineuses profondes et 49,3 pour 100 000 d'embolies pulmonaires. Au total, 18 embolies pulmonaires mortelles ont été enregistrées [2].

Le risque de MTEV est environ 5 à 10 fois plus élevé pendant la grossesse que chez les femmes non enceintes du même âge. Le risque journalier est maximal en post-partum, en particulier au cours des 3 à 6 premières semaines, période pendant laquelle il a été estimé 15 à 35 fois supérieur à celui des femmes non enceintes. Une augmentation plus modeste du risque peut persister jusqu'à 12 semaines après l'accouchement [3].

La MTEV peut survenir à tous les trimestres. La thrombose veineuse profonde est relativement fréquente en antepartum, tandis qu'une plus grande proportion des embolies pulmonaires survient au moment de l'accouchement ou en post-partum. Les principaux facteurs de risque sont :

• un antécédent de MTEV, en particulier non provoquée, associée à la grossesse ou liée aux œstrogènes
• une thrombophilie connue ou un syndrome des antiphospholipides
• des antécédents familiaux de MTEV
• l'obésité
• un âge maternel avancé
• l'immobilisation, l'hospitalisation ou la chirurgie
• la césarienne, en particulier la césarienne en urgence
• la prééclampsie
• la grossesse multiple
• l'assistance médicale à la procréation, en particulier en cas de syndrome d'hyperstimulation ovarienne
• l'hémorragie du post-partum et la transfusion
• une infection systémique
• une maladie inflammatoire, un cancer ou une cardiopathie ou pneumopathie significative.

Les facteurs de risque interagissent, et leur association peut entraîner une augmentation du risque supérieure à celle de chaque facteur pris isolément. Dans les études de population, un antécédent de thrombose veineuse profonde, une thrombophilie, une cardiopathie, un syndrome des antiphospholipides et une infection puerpérale sévère ont été particulièrement fortement associés à la MTEV [4,5].

Physiopathologie

La MTEV associée à la grossesse illustre la triade de Virchow :

• Hypercoagulabilité : les concentrations de plusieurs facteurs de la coagulation augmentent, tandis que la fibrinolyse diminue et que l'activité de la protéine S baisse.
• Stase veineuse : la dilatation veineuse induite par la progestérone et la compression de la veine cave et des veines pelviennes réduisent le retour veineux des membres inférieurs.
• Lésion vasculaire : l'accouchement, la césarienne et les gestes obstétricaux peuvent provoquer une lésion endothéliale.

La répartition anatomique diffère en partie de celle observée chez les femmes non enceintes. La thrombose veineuse profonde associée à la grossesse est plus souvent gauche et de localisation proximale, dans les veines fémorales, iliaques ou pelviennes. Ce point a une importance pratique, car une échographie de routine limitée aux veines fémorales et poplitées peut méconnaître une thrombose iliaque isolée. Dans une étude diagnostique prospective, 65 % des thromboses diagnostiquées étaient isolément ilio-fémorales et 12 % étaient isolées aux veines iliaques [6].

Tableau clinique

Thrombose veineuse profonde

Les symptômes typiques sont :

• un œdème unilatéral du membre inférieur d'apparition récente
• une douleur ou une sensation de lourdeur de la jambe
• une sensibilité le long des veines profondes
• une augmentation de la chaleur locale et parfois une rougeur
• une augmentation de la circonférence du mollet ou de la cuisse.

Les œdèmes physiologiques de la grossesse sont habituellement bilatéraux et symétriques, mais cela ne suffit pas pour exclure une thrombose.

Une thrombose pelvienne ou iliaque proximale peut se manifester par un œdème de tout le membre inférieur, une douleur inguinale, une douleur du flanc, du dos ou de la partie basse de l'abdomen, et parfois des signes discrets au niveau de la jambe. Un œdème marqué, une cyanose, une douleur intense ou un retentissement circulatoire sur le membre font suspecter une phlegmatia et imposent une évaluation urgente en médecine vasculaire.

Embolie pulmonaire

Les symptômes et signes fréquents sont :

• une dyspnée aiguë ou d'apparition récente
• une douleur thoracique pleurétique
• une tachypnée
• une tachycardie
• une toux ou une hémoptysie
• une hypoxémie
• une lipothymie ou une syncope
• des signes de thrombose veineuse profonde associée.

La dyspnée, une tachycardie modérée et les œdèmes périphériques sont également fréquents au cours d'une grossesse normale. L'absence d'hypoxémie, de douleur pleurétique ou de tachycardie n'exclut donc pas une embolie pulmonaire.

Une hypotension, une syncope, des troubles de la conscience, une cyanose, une élévation du lactate, une hypoxémie marquée ou des signes d'insuffisance ventriculaire droite orientent vers une embolie pulmonaire à haut risque. Ces patientes doivent être prises en charge immédiatement selon les principes ABCDE, avec diagnostic et traitement menés en parallèle.

Bilan et diagnostic

Évaluation initiale

Documenter :

• l'âge gestationnel et la date prévue de l'accouchement
• le début et l'évolution des symptômes
• les antécédents de MTEV et la thromboprophylaxie en cours
• les antécédents familiaux et une thrombophilie connue
• une immobilisation, une intervention chirurgicale, une infection ou une hémorragie
• la pression artérielle, le pouls, la fréquence respiratoire, la saturation et la température
• les signes de thrombose veineuse profonde et de retentissement ventriculaire droit.

En cas de MTEV probable et de délai prévisible du diagnostic, une HBPM à dose thérapeutique doit être débutée en attendant l'examen, à condition qu'il n'existe pas de risque hémorragique important ni d'accouchement imminent. Réaliser un hémogramme avec numération plaquettaire, une créatininémie, un bilan hépatique, un TP/INR et un TCA avant le traitement lorsque cela est possible sans retarder la prise en charge urgente. Des tests de coagulation normaux n'excluent pas une MTEV.

Suspicion de thrombose veineuse profonde

L'échographie veineuse de compression est l'examen de première intention. L'examen doit inclure les veines fémorales et poplitées ainsi que, en cas de symptomatologie proximale, une évaluation du flux dans les veines iliaques.

Une échographie positive confirme le diagnostic et le traitement peut être débuté sans autre imagerie. En cas d'examen négatif, la suspicion clinique résiduelle détermine la suite de la prise en charge :

• En cas de faible suspicion clinique et de visualisation satisfaisante, le traitement peut habituellement être évité.
• En cas de forte suspicion clinique, l'échographie doit être répétée à deux reprises au cours des 7 jours suivants.
• En cas de suspicion de thrombose iliaque ou pelvienne isolée, un examen Doppler ciblé ou une phlébographie par résonance magnétique doit être envisagé.

Dans une étude prospective, une échographie de compression sériée négative avec imagerie iliaque a donné une valeur prédictive négative de 99,5 %. Une MTEV est survenue au cours du suivi chez 0,49 % des patientes [6].

Les D-dimères ne sont pas recommandés comme méthode isolée pour exclure une thrombose veineuse profonde pendant la grossesse, car leur taux augmente physiologiquement et il n'existe pas d'algorithme spécifiquement validé pour la grossesse dans cette situation.

Suspicion d'embolie pulmonaire

La stabilité hémodynamique doit être évaluée en premier. En cas de choc ou d'hypotension persistante, une échocardiographie urgente ou un angioscanner pulmonaire immédiatement disponible doit être utilisé, sans qu'un algorithme programmé complet ne retarde le traitement.

Chez les patientes hémodynamiquement stables, l'algorithme YEARS adapté à la grossesse peut être utilisé. Les trois critères sont :

1. des signes cliniques de thrombose veineuse profonde
2. une hémoptysie
3. l'embolie pulmonaire est considérée comme le diagnostic le plus probable.

L'embolie pulmonaire peut être exclue :

• en l'absence de tout critère YEARS et si les D-dimères sont inférieurs à 1 000 ng/ml
• en présence d'au moins un critère YEARS et si les D-dimères sont inférieurs à 500 ng/ml.

Ces seuils se rapportent à la méthode de dosage et à l'unité utilisées dans l'étude de validation. L'unité de rendu du laboratoire, et le fait que le résultat soit exprimé ou non en unités équivalent fibrinogène, doivent être vérifiés avant d'appliquer l'algorithme.

Les patientes présentant des symptômes de thrombose veineuse profonde sont d'abord explorées par échographie de compression. La mise en évidence d'une thrombose veineuse profonde proximale confirme la MTEV et rend l'imagerie thoracique inutile si son résultat ne devait pas modifier la prise en charge aiguë.

Dans l'étude prospective ARTEMIS, portant sur 498 femmes incluses, l'angioscanner pulmonaire a pu être évité chez 39 % d'entre elles. Au cours des 3 mois de suivi, une thrombose veineuse profonde a été diagnostiquée, soit 0,21 %, et aucune embolie pulmonaire chez les patientes pour lesquelles l'embolie pulmonaire avait initialement été exclue [7]. Une méta-analyse ultérieure sur données individuelles de patientes a retrouvé un taux d'échec diagnostique de 0,37 à 1,4 % pour les stratégies fondées sur la probabilité clinique, les D-dimères et une imagerie sélective [8].

flowchart TD
A["Suspicion d'embolie pulmonaire<br>pendant la grossesse"] --> B["Évaluer circulation<br>et respiration"]
B -->|"Instable"| C["Échocardiographie urgente ou TDM<br>débuter le traitement urgent"]
B -->|"Stable"| D["Évaluer les trois<br>critères YEARS"]
D --> E["Symptômes de<br>thrombose veineuse profonde"]
E -->|"Oui"| F["Échographie de compression"]
F -->|"Thrombose"| G["MTEV confirmée<br>traiter"]
F -->|"Pas de thrombose"| H["Interpréter les D-dimères selon<br>le nombre de critères YEARS"]
E -->|"Non"| H
H -->|"Sous le seuil"| I["Embolie pulmonaire exclue"]
H -->|"Au-dessus du seuil"| J["Radiographie thoracique et<br>imagerie de certitude"]
J --> K["Angioscanner pulmonaire<br>ou scintigraphie pulmonaire"]
K -->|"Positif"| G
K -->|"Négatif"| I

Une autre stratégie validée de façon prospective reposait sur l'évaluation de la probabilité clinique, des D-dimères conventionnels, une échographie de compression bilatérale puis un angioscanner pulmonaire. Parmi les femmes non traitées chez qui l'embolie pulmonaire avait été exclue, aucune MTEV symptomatique n'est survenue au cours des 3 mois de suivi [9].

Choix de l'imagerie thoracique

La radiographie thoracique peut identifier des diagnostics alternatifs et orienter le choix entre scintigraphie pulmonaire et angioscanner pulmonaire. Une radiographie thoracique normale augmente la probabilité qu'un examen de perfusion soit contributif. En cas de radiographie thoracique anormale, de pneumopathie connue ou de nécessité d'identifier une autre pathologie thoracique, l'angioscanner pulmonaire est souvent le plus informatif.

Une revue systématique a retrouvé une sécurité diagnostique comparable pour l'angioscanner pulmonaire et la scintigraphie pulmonaire. La proportion d'examens non contributifs était respectivement de 12 et 14 %. Les doses fœtales rapportées étaient d'environ 0,002 à 0,51 mGy pour l'angioscanner pulmonaire et de 0,2 à 0,7 mGy pour la scintigraphie pulmonaire, nettement en dessous du seuil établi de 100 mGy pour les lésions fœtales déterministes [10]. Les explorations ne doivent donc pas être différées par crainte du rayonnement lorsque l'embolie pulmonaire ne peut pas être exclue cliniquement.

Diagnostics différentiels

La thrombose veineuse superficielle ne doit pas être considérée comme totalement bénigne. En cas de thrombose étendue, de proximité avec le réseau veineux profond ou de suspicion clinique associée, une échographie doit être réalisée pour exclure une extension profonde.

Traitement

Anticoagulation

L'HBPM est le traitement de première intention, car elle ne traverse pas le placenta et expose à un risque plus faible de thrombopénie induite par l'héparine et d'ostéoporose que l'héparine non fractionnée, HNF [1,3]. Le traitement est administré à dose ajustée au poids. Une ou deux injections par jour peuvent être utilisées, mais un schéma en deux injections est souvent privilégié initialement en cas de thrombose étendue, d'embolie pulmonaire ou en fin de grossesse.

La posologie est habituellement fondée sur le poids au moment de l'instauration du traitement. Les variations de poids au cours de la grossesse peuvent justifier une réévaluation de la dose. La surveillance systématique de l'activité anti-Xa n'est pas recommandée, car les cibles thérapeutiques pendant la grossesse sont incomplètement validées et le bénéfice d'une adaptation posologique n'a pas été démontré [1,3]. Une surveillance peut être envisagée en cas de :

• obésité marquée ou poids corporel très faible
• altération significative de la fonction rénale
• MTEV récidivante malgré le traitement
• risque hémorragique particulièrement élevé
• absorption ou observance incertaine.

L'HBPM est principalement éliminée par voie rénale. En cas de DFGe inférieur à 30 ml/min, l'HNF doit en règle générale être utilisée ou le traitement individualisé en concertation avec un spécialiste de l'hémostase.

Une méta-analyse portant sur 981 femmes enceintes présentant une MTEV aiguë a montré un risque estimé de récidive de 1,97 % pendant la grossesse. Le risque d'hémorragie majeure était de 1,41 % en antepartum et de 1,90 % au cours des 24 premières heures après l'accouchement, mais les données reposaient principalement sur des études observationnelles [11].

Un contrôle plaquettaire est nécessaire avant l'instauration du traitement. Le risque de thrombopénie induite par l'héparine est très faible chez les patientes exposées uniquement à l'HBPM, et des contrôles plaquettaires répétés systématiques ne sont habituellement pas nécessaires en l'absence d'exposition antérieure à l'HNF ou de suspicion clinique [3].

Médicaments à éviter habituellement

Les antivitamines K traversent le placenta et peuvent provoquer une embryopathie, une mort fœtale et une hémorragie fœtale. Ils ne doivent donc habituellement pas être utilisés pour le traitement de la MTEV pendant la grossesse. Les anticoagulants oraux directs traversent probablement le placenta et ne disposent pas de données de sécurité suffisantes. Ils ne doivent pas être utilisés pendant la grossesse [3].

Le fondaparinux ou le danaparoïde peuvent être envisagés en cas de thrombopénie induite par l'héparine ou d'allergie sévère aux héparines, mais le traitement doit être conduit en concertation avec un spécialiste de l'hémostase.

Prise en charge ambulatoire ou hospitalisation

L'hospitalisation est recommandée en cas de :

• embolie pulmonaire avec retentissement circulatoire ou respiratoire
• thrombose veineuse profonde proximale étendue
• risque hémorragique élevé
• comorbidité significative
• douleur intense ou membre menacé
• MTEV proche de l'accouchement
• soutien social insuffisant ou possibilité de suivi incertaine.

Un traitement ambulatoire peut être envisagé en cas de thrombose veineuse profonde non compliquée et chez des patientes soigneusement sélectionnées, hémodynamiquement stables, à faible risque, avec une bonne observance et un accès rapide à une réévaluation [1].

Embolie pulmonaire à haut risque

En cas d'embolie pulmonaire avec choc ou hypotension persistante, une équipe multidisciplinaire réunissant des compétences en réanimation, obstétrique, cardiologie ou pneumologie, hémostase et techniques interventionnelles doit être mobilisée. Administrer de l'oxygène, un soutien circulatoire prudent et de l'HNF lorsqu'un traitement de reperfusion immédiat est susceptible d'être indiqué.

La thrombolyse systémique doit être réservée à la défaillance circulatoire menaçant le pronostic vital. La grossesse est une contre-indication relative, et non absolue, lorsque la vie de la mère est menacée. Dans une revue de la littérature portant sur 141 femmes enceintes ayant reçu une thrombolyse pour des affections thrombotiques graves, une hémorragie majeure a été rapportée chez 8,5 % et un décès maternel chez 2,8 %. Les données étaient sélectionnées et ne comportaient pas d'études randomisées [12].

Un traitement par cathéter ou une embolectomie chirurgicale peuvent être envisagés lorsque la thrombolyse est contre-indiquée ou a échoué, selon les ressources locales. Le même principe s'applique en cas de thrombose ilio-fémorale menaçant le membre.

Filtre cave

La pose d'un filtre cave temporaire peut être envisagée en cas de MTEV proximale aiguë lorsque l'anticoagulation thérapeutique est formellement contre-indiquée, ou en cas de récidive objectivement confirmée malgré un traitement adéquat. Les données pendant la grossesse sont limitées. Les filtres peuvent se thromboser, perforer la veine cave, migrer ou ne pas pouvoir être retirés [13]. Dans une série de 43 femmes enceintes, le retrait a échoué dans 26 % des cas [14]. L'indication doit donc être restrictive et la décision multidisciplinaire.

Planification de l'accouchement

Le plan doit être documenté par l'obstétricien, l'anesthésiste et le responsable de l'anticoagulation. Il tient compte du type de MTEV, du délai depuis le diagnostic, du risque hémorragique, des facteurs obstétricaux et des souhaits de la patiente.

Sous HBPM à dose thérapeutique, un délai d'au moins 24 heures est habituellement requis entre la dernière dose et la ponction neuraxiale ou la pose d'un cathéter. Sous traitement prophylactique à faible dose, un délai d'au moins 12 heures est souvent appliqué. Le retrait du cathéter et la reprise de l'HBPM doivent également respecter les délais de sécurité anesthésiques. Les recommandations anesthésiques locales s'appliquent.

En cas de déclenchement programmé ou de césarienne, l'HBPM à dose thérapeutique est habituellement arrêtée au moins 24 heures avant le geste. En cas de travail spontané, la patiente doit s'abstenir de toute nouvelle dose et contacter immédiatement la maternité. Dans l'étude Highlow, les patientes sous HBPM prophylactique à faible dose remplissaient plus souvent les conditions de délai pour une anesthésie neuraxiale que les patientes sous dose intermédiaire [15].

En cas de MTEV très récente, en particulier dans les 2 à 4 semaines précédant l'accouchement prévu, un accouchement programmé et un relais par HNF intraveineuse peuvent être envisagés. L'HNF peut être interrompue plus près du geste et neutralisée par la protamine si nécessaire.

L'anticoagulation est reprise en post-partum lorsque l'hémostase est assurée. Le moment est individualisé en fonction du mode d'accouchement, de l'hémorragie, d'un cathéter neuraxial et du risque thrombotique. Une prophylaxie mécanique est utilisée pendant l'interruption du traitement lorsque cela est approprié.

Suivi et pronostic

Durée du traitement

L'anticoagulation doit être poursuivie pendant le reste de la grossesse et au moins 6 semaines en post-partum. La durée totale du traitement doit être d'au moins 3 mois [16]. Une MTEV survenant en fin de grossesse implique donc souvent un traitement de plus de 6 semaines en post-partum afin d'atteindre la durée minimale. Un traitement plus long peut être nécessaire en cas de facteur de risque persistant, de MTEV récidivante ou d'une autre indication établie de traitement au long cours.

Pendant l'allaitement, l'HBPM, l'HNF et la warfarine peuvent être utilisées. Elles n'entraînent pas d'effet anticoagulant cliniquement pertinent chez l'enfant allaité. Les anticoagulants oraux directs ne doivent pas être utilisés pendant l'allaitement en raison de données de sécurité insuffisantes [1,3].

Suivi clinique

Surveiller :

• la régression de la dyspnée, de la douleur thoracique et de l'œdème du membre inférieur
• les saignements, l'anémie et les troubles liés aux injections
• l'observance et la technique d'injection correcte
• la fonction rénale en cas de néphropathie connue ou suspectée
• le plan d'accouchement et l'évaluation anesthésique
• la nécessité de poursuivre l'anticoagulation après la fin de la période puerpérale.

Un contrôle systématique par TDM ou échographie n'est pas nécessaire en cas d'amélioration clinique attendue. Une nouvelle imagerie est indiquée en cas de symptômes nouveaux ou évolutifs, de suspicion de récidive ou d'absence d'amélioration lorsque le résultat peut modifier le traitement.

Un œdème persistant du membre inférieur, une sensation de lourdeur, une douleur, une claudication veineuse ou des modifications cutanées peuvent évoquer un syndrome post-thrombotique. Des bas de compression peuvent être essayés pour soulager les symptômes, mais il n'a pas été démontré de façon certaine qu'une utilisation systématique prévienne le syndrome.

Après une embolie pulmonaire, une dyspnée persistante après environ 3 mois doit conduire à une évaluation structurée recherchant notamment une anémie, un asthme, une cardiopathie, un déconditionnement et une hypertension pulmonaire thromboembolique chronique.

Bilan après la fin de la grossesse

Le bilan de thrombophilie héréditaire ne doit pas être prescrit systématiquement à la phase aiguë. Les résultats sont influencés par la grossesse, la thrombose aiguë et l'anticoagulation, en particulier les dosages de la protéine S, de la protéine C et de l'antithrombine. Un bilan est envisagé après la grossesse si le résultat peut influencer le traitement futur, la prophylaxie au cours d'une grossesse ultérieure ou le conseil à la famille.

En vue de grossesses futures, une évaluation préconceptionnelle doit être proposée à la femme. La plupart des femmes ayant un antécédent de MTEV non provoquée, associée à la grossesse ou liée aux œstrogènes doivent recevoir une prophylaxie par HBPM au cours d'une nouvelle grossesse et en post-partum. En cas de MTEV unique déclenchée par un facteur de risque transitoire non hormonal, la prophylaxie antepartum peut parfois être évitée, mais une prophylaxie du post-partum est souvent recommandée. L'évaluation doit être individualisée et suivre les programmes de soins régionaux ou nationaux suédois en vigueur, car les seuils de prophylaxie et les catégories de dose varient selon les recommandations internationales.

Sources

1. Bates SM, Rajasekhar A, Middeldorp S et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: venous thromboembolism in the context of pregnancy. Blood Advances 2018. PMID: 30482767
2. Philipson J, Thunström E, Svanvik T et al. Incidence and time trends of pregnancy-related first-time venous thromboembolism: a 33-year Swedish birth registry study. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2025. PMID: 40234144
3. Bates SM, Middeldorp S, Rodger M et al. Guidance for the treatment and prevention of obstetric-associated venous thromboembolism. Journal of Thrombosis and Thrombolysis 2016. PMID: 26780741
4. Liu S, Rouleau J, Joseph KS et al. Epidemiology of pregnancy-associated venous thromboembolism: a population-based study in Canada. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 2009. PMID: 19761634
5. Kevane B, Donnelly J, D'Alton M et al. Risk factors for pregnancy-associated venous thromboembolism: a review. Journal of Perinatal Medicine 2014. PMID: 24334422
6. Chan WS, Spencer FA, Lee AY et al. Safety of withholding anticoagulation in pregnant women with suspected deep vein thrombosis following negative serial compression ultrasound and iliac vein imaging. CMAJ 2013. PMID: 23318405
7. van der Pol LM, Tromeur C, Bistervels IM et al. Pregnancy-Adapted YEARS Algorithm for Diagnosis of Suspected Pulmonary Embolism. New England Journal of Medicine 2019. PMID: 30893534
8. Stals MAM, Moumneh T, Ní Ainle F et al. Noninvasive diagnostic work-up for suspected acute pulmonary embolism during pregnancy: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2023. PMID: 36696189
9. Righini M, Robert-Ebadi H, Elias A et al. Diagnosis of Pulmonary Embolism During Pregnancy: A Multicenter Prospective Management Outcome Study. Annals of Internal Medicine 2018. PMID: 30357273
10. Tromeur C, van der Pol LM, Le Roux PY et al. Computed tomography pulmonary angiography versus ventilation-perfusion lung scanning for diagnosing pulmonary embolism during pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Haematologica 2019. PMID: 30115658
11. Romualdi E, Dentali F, Rancan E et al. Anticoagulant therapy for venous thromboembolism during pregnancy: a systematic review and a meta-analysis of the literature. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2013. PMID: 23205953
12. Sousa Gomes M, Guimarães M, Montenegro N. Thrombolysis in pregnancy: a literature review. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine 2019. PMID: 29378443
13. Harris SA, Velineni R, Davies AH. Inferior Vena Cava Filters in Pregnancy: A Systematic Review. Journal of Vascular and Interventional Radiology 2016. PMID: 26746328
14. Crosby DA, Ryan K, McEniff N et al. Retrievable Inferior vena cava filters in pregnancy: Risk versus benefit? European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology 2018. PMID: 29331855
15. Bistervels IM, Wiegers HMG, Áinle FN et al. Onset of labor and use of analgesia in women using thromboprophylaxis with 2 doses of low-molecular-weight heparin: insights from the Highlow study. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2023. PMID: 36695396
16. Bates SM, Greer IA, Middeldorp S et al. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed. Chest 2012. PMID: 22315276