Thrombose veineuse superficielle : diagnostic et traitement

Résumé

La thrombose veineuse superficielle correspond à une thrombose d'une veine superficielle, le plus souvent la grande veine saphène, la petite veine saphène ou une collatérale variqueuse du membre inférieur. Le tableau est généralement facile à reconnaître grâce à un cordon veineux douloureux, érythémateux et palpable, mais l'examen clinique ne permet pas de déterminer l'extension complète du thrombus ni d'exclure avec certitude une thrombose veineuse profonde associée. En cas de thrombose veineuse superficielle symptomatique du membre inférieur, un écho-Doppler doit donc en règle générale explorer à la fois le réseau veineux superficiel et le réseau veineux profond.

Le traitement est guidé avant tout par la distance entre le thrombus et le réseau veineux profond, par sa longueur et par le risque thrombotique global du patient. Une thrombose veineuse profonde ou une embolie pulmonaire associée est traitée selon les recommandations habituelles de la maladie thromboembolique veineuse. Une thrombose veineuse superficielle située à moins de 3 cm de la jonction saphéno-fémorale ou saphéno-poplitée doit en pratique être prise en charge comme une thrombose veineuse profonde, par une anticoagulation à dose curative. Pour une thrombose d'au moins 5 cm de long située à plus de 3 cm de la jonction, le fondaparinux 2,5 mg par voie sous-cutanée une fois par jour pendant 45 jours est le traitement le mieux documenté. Le rivaroxaban 10 mg une fois par jour pendant 45 jours est une alternative orale reposant sur des preuves moins abondantes, et son utilisation dans la thrombose veineuse superficielle isolée se fait normalement hors autorisation de mise sur le marché. Les thromboses distales plus courtes, sans facteur de risque, peuvent être traitées de façon symptomatique par la mobilisation, des mesures locales et, si besoin, un AINS, mais un contrôle clinique ou échographique est nécessaire en cas d'aggravation des symptômes.

La grossesse, un cancer actif, un antécédent de maladie thromboembolique veineuse, une thrombose d'une veine non variqueuse, des thromboses récidivantes ou migratrices ainsi qu'une thrombose proximale étendue justifient une prudence particulière. La thrombose veineuse superficielle du membre supérieur liée à une perfusion est prise en charge en premier lieu par le retrait du cathéter veineux périphérique et un traitement symptomatique local. Une fièvre, un écoulement purulent ou une inflammation d'extension rapide doivent faire suspecter une thrombophlébite infectée.

Contexte et épidémiologie

La thrombose veineuse superficielle, également appelée thrombophlébite superficielle, est définie comme une thrombose d'une veine située au-dessus du fascia musculaire. L'inflammation de la veine et des tissus qui l'entourent est à l'origine des symptômes locaux typiques, mais le terme de thrombose veineuse superficielle est préférable, car il souligne que cette affection appartient au même spectre de la maladie thromboembolique que la thrombose veineuse profonde et l'embolie pulmonaire.

La localisation la plus fréquente est le membre inférieur. La grande veine saphène est atteinte dans environ 60 à 80 % des cas et la petite veine saphène dans environ 10 à 20 %. De nombreuses thromboses surviennent dans des collatérales variqueuses. Des varices sont présentes chez jusqu'à 80 % des patients et constituent le principal facteur de risque local [1].

Dans une étude française en population générale, l'incidence annuelle diagnostiquée de la thrombose veineuse superficielle symptomatique des membres inférieurs confirmée par échographie était d'environ 0,64 pour 1 000 adultes. L'incidence augmentait avec l'âge et était plus élevée chez les femmes [2]. L'incidence réelle est probablement plus élevée, car les thromboses de petite taille et spontanément résolutives ne donnent pas toujours lieu à une consultation.

La thrombose veineuse superficielle n'est pas uniquement une affection inflammatoire locale. Dans une méta-analyse, une thrombose veineuse profonde associée était retrouvée chez 18,1 % des patients et une embolie pulmonaire chez 6,9 % au moment du diagnostic, mais les études étaient hétérogènes et nombre d'entre elles incluaient des patients sélectionnés issus de consultations spécialisées [3]. Dans l'étude prospective POST, qui portait sur 844 patients présentant une thrombose veineuse superficielle d'au moins 5 cm de long, 24,9 % avaient une thrombose veineuse profonde ou une embolie pulmonaire symptomatique associée. Parmi les patients ayant une thrombose veineuse superficielle isolée, 10,2 % ont développé une complication thromboembolique (extension du thrombus, récidive, thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire) dans les trois mois, bien que la majorité ait reçu une forme d'anticoagulation [4].

Facteurs de risque

Les facteurs de risque recoupent largement ceux des autres formes de maladie thromboembolique veineuse :

• Varices et insuffisance veineuse chronique
• Antécédent de thrombose veineuse superficielle ou profonde ou d'embolie pulmonaire
• Cancer actif
• Chirurgie, traumatisme ou immobilisation récents
• Grossesse et post-partum
• Contraception œstroprogestative ou traitement hormonal contenant des œstrogènes
• Âge avancé et obésité
• Thrombophilie héréditaire ou acquise connue
• Maladie inflammatoire ou auto-immune
• Infection
• Cathéter intraveineux ou ponctions veineuses répétées
• Contrainte mécanique locale, par exemple traumatisme d'une veine variqueuse

Une thrombose d'une veine non variqueuse doit retenir davantage l'attention qu'une thrombose limitée d'une collatérale manifestement variqueuse. Dans une revue systématique, les marqueurs de risque de thrombose veineuse profonde et d'embolie pulmonaire concomitantes ou ultérieures le plus régulièrement rapportés étaient le cancer, un antécédent de maladie thromboembolique veineuse, le sexe masculin, l'âge avancé et l'absence de varices. Le niveau de certitude des preuves était toutefois faible, et il n'existe pas de score de risque clinique suffisamment validé pour un usage individuel [5].

Un antécédent de thrombose veineuse superficielle est en soi associé à une maladie thromboembolique veineuse ultérieure. Dans l'étude MEGA, un antécédent de thrombose veineuse superficielle diagnostiquée cliniquement était associé à un risque 6,3 fois plus élevé de thrombose veineuse profonde et 3,9 fois plus élevé d'embolie pulmonaire [6].

Présentation clinique

Symptômes et signes typiques

Le tableau classique est un début aigu ou subaigu associant :

• Douleur locale et sensibilité à la palpation le long d'une veine superficielle
• Érythème et chaleur locale
• Une induration sous-cutanée ferme, parfois nodulaire et en cordon
• Œdème local
• Douleur à la marche ou lorsque le membre atteint est en position déclive

Une thrombose d'une collatérale variqueuse peut donner un paquet localisé de varices indurées et douloureuses. En cas d'atteinte de la grande veine saphène, le cordon douloureux peut être suivi le long de la face médiale de la jambe et de la cuisse jusqu'à l'aine. L'atteinte de la petite veine saphène donne plus souvent des symptômes à la face postérieure du mollet.

L'étendue de l'érythème ne correspond pas de façon fiable à l'extension du thrombus. La palpation sous-estime souvent la longueur du thrombus et ne permet pas de déterminer la distance par rapport au réseau veineux profond. Un œdème diffus marqué du membre, une douleur du mollet sans cordon veineux superficiel net ou un œdème de tout le membre renforcent la suspicion d'une thrombose veineuse profonde associée.

Signes d'embolie pulmonaire

Les symptômes suivants imposent une recherche immédiate d'embolie pulmonaire :

• Dyspnée d'apparition récente
• Douleur thoracique, en particulier rythmée par la respiration
• Hémoptysie
• Syncope ou lipothymie
• Hypoxémie, tachycardie ou hypotension inexpliquée

Signes de thrombose compliquée ou infectée

La fièvre n'est pas habituelle dans la thrombose veineuse superficielle non compliquée. Une fièvre, des frissons, un écoulement purulent au point d'insertion d'un cathéter, une fluctuation, une nécrose cutanée, un érythème d'extension rapide ou une altération de l'état général doivent faire suspecter une thrombophlébite infectée, un abcès ou une cellulite. Des hémocultures doivent être prélevées avant toute antibiothérapie lorsqu'une thrombophlébite septique est suspectée.

Des thrombophlébites migratrices, avec apparition de nouvelles thromboses en différents sites au fil du temps, peuvent s'observer au cours des cancers, en particulier pancréatiques, pulmonaires et digestifs, mais aussi dans les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin, la maladie de Behçet et d'autres inflammations systémiques.

Bilan et diagnostic

Anamnèse

L'anamnèse doit préciser :

• Le début et l'évolution des symptômes
• Un antécédent de thrombose veineuse superficielle, de thrombose veineuse profonde ou d'embolie pulmonaire
• Les varices et les interventions veineuses antérieures
• Une grossesse en cours ou un post-partum
• Les antécédents de cancer, un amaigrissement involontaire ou d'autres signes d'alerte
• Une chirurgie, un traumatisme, une immobilisation ou un voyage prolongé récents
• Un traitement œstrogénique
• Un cathéter intraveineux ou une ponction veineuse
• Une thrombophilie connue et des antécédents familiaux de maladie thromboembolique veineuse
• Une anticoagulation ou un traitement antiplaquettaire en cours et les antécédents hémorragiques
• La fonction rénale, une hépatopathie et les autres facteurs influençant le choix de l'anticoagulant
• Une fièvre ou d'autres signes d'infection

Examen clinique

Examiner les deux membres inférieurs et documenter l'étendue de l'érythème et du cordon veineux palpable. Rechercher des varices, un œdème, des modifications cutanées d'insuffisance veineuse chronique, des ulcères, une infection ou des signes d'insuffisance artérielle. Palper les aines et les aires ganglionnaires pertinentes lorsqu'une pathologie maligne ou une infection est envisagée.

Mesurer les paramètres vitaux en cas de suspicion d'embolie pulmonaire associée ou d'infection. Le diagnostic clinique est souvent probable, mais la stratification anatomique du risque ne doit pas reposer uniquement sur la palpation.

Écho-Doppler

L'écho-Doppler est l'examen de première intention en cas de suspicion de thrombose veineuse superficielle du membre inférieur. L'examen doit explorer l'ensemble des réseaux veineux superficiel et profond du membre symptomatique, et pas seulement la zone érythémateuse. Le diagnostic repose principalement sur :

• Une veine incompressible
• Du matériel thrombotique endoluminal
• Un flux sanguin absent ou réduit
• Des limites proximale et distale du thrombus documentées

Le compte rendu échographique doit indiquer explicitement :

1. La ou les veines thrombosées.
2. La longueur du thrombus.
3. Si le thrombus se situe au-dessus ou au-dessous du genou.
4. La distance en centimètres jusqu'à la jonction saphéno-fémorale ou saphéno-poplitée.
5. Si le thrombus s'étend dans le réseau veineux profond.
6. S'il existe une thrombose veineuse profonde associée.
7. Si la thrombose concerne des veines variqueuses ou non variqueuses.

Les recommandations internationales préconisent une cartographie échographique, car ces éléments orientent directement le traitement [7].

Une échographie de compression limitée n'explorant que la veine fémorale commune et la veine poplitée peut identifier une thrombose veineuse profonde proximale, mais elle est insuffisante pour cartographier une thrombose veineuse superficielle. En cas d'examen initial négatif ou techniquement insuffisant et de forte suspicion clinique persistante, un écho-Doppler complet doit être répété.

D-dimères et autres examens biologiques

Les D-dimères n'ont pas de place établie pour confirmer ou exclure une thrombose veineuse superficielle du membre inférieur. Un dosage négatif des D-dimères ne peut pas remplacer l'écho-Doppler lorsque la clinique évoque une thrombose veineuse superficielle ou lorsque l'extension du thrombus doit être cartographiée. En cas de suspicion de thrombose du membre supérieur, les D-dimères ont montré une sensibilité plus faible pour la thrombose superficielle que pour la thrombose profonde, ce qui en limite l'intérêt [8].

Avant une anticoagulation, les examens suivants doivent normalement être réalisés :

• Numération formule sanguine avec plaquettes
• Créatinine et débit de filtration glomérulaire estimé
• Bilan hépatique lorsqu'un anticoagulant oral direct est envisagé
• Test de grossesse le cas échéant
• INR et TCA en cas de suspicion de trouble de la coagulation ou avant certains choix thérapeutiques

Recherche d'une pathologie maligne

Une thrombose veineuse superficielle unique d'une veine manifestement variqueuse chez un patient sans signe d'alerte ne justifie pas un dépistage extensif du cancer. Réaliser l'anamnèse, l'examen clinique et les programmes de dépistage habituels adaptés à l'âge.

Envisager une recherche ciblée de pathologie maligne en cas de :

• Thrombophlébites récidivantes ou migratrices
• Thrombose de veines non variqueuses sans facteur déclenchant évident
• Thrombose bilatérale, multiple ou inhabituellement proximale
• Thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire associée
• Symptômes généraux, anémie ou autres anomalies
• Cancer connu avec suspicion de progression

Un cancer actif s'accompagne d'un risque nettement accru de complications. Une méta-analyse de 2025 a montré que les patients atteints d'un cancer actif et d'une thrombose veineuse superficielle isolée avaient un risque de maladie thromboembolique veineuse 2,57 fois plus élevé que les patients sans cancer [9]. Des données prospectives suggèrent également que la thrombose veineuse superficielle associée au cancer est plus souvent proximale, bilatérale, touche plusieurs veines et progresse [10].

Bilan de thrombophilie

Un bilan de thrombophilie systématique après une première thrombose veineuse superficielle provoquée n'est pas recommandé. Il peut être envisagé après avis spécialisé en cas de :

• Thrombose veineuse superficielle non provoquée récidivante
• Thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire associée ou antérieure
• Thrombose à un âge jeune
• Antécédents familiaux marqués
• Thrombose de veines non variqueuses sans facteur déclenchant
• Suspicion clinique de syndrome des antiphospholipides ou de néoplasie myéloproliférative

Les prélèvements ne doivent être réalisés que si le résultat peut modifier le traitement, une prophylaxie ultérieure ou le conseil familial. La protéine S est physiologiquement abaissée pendant la grossesse et ne doit pas être interprétée selon les critères habituels à ce stade.

Algorithme diagnostique pratique

flowchart TD
A["Suspicion de thrombose veineuse superficielle"] --> B["Anamnèse, examen clinique et<br>évaluation des paramètres vitaux"]
B --> C["Symptômes d'embolie pulmonaire<br>ou altération de l'état général"]
C -->|"Oui"| D["Bilan urgent d'embolie pulmonaire,<br>de thrombose veineuse profonde ou d'infection"]
C -->|"Non"| E["Écho-Doppler des réseaux veineux<br>superficiel et profond"]
E --> F["Thrombose veineuse profonde associée<br>ou thrombus dans une veine profonde"]
F -->|"Oui"| G["Traiter comme une maladie<br>thromboembolique veineuse"]
F -->|"Non"| H["Mesurer la longueur du thrombus et la distance<br>à la jonction avec le réseau profond"]
H --> I["Distance de 3 cm au maximum"]
I -->|"Oui"| J["Anticoagulation curative<br>comme pour une thrombose veineuse profonde"]
I -->|"Non"| K["Longueur du thrombus d'au moins 5 cm"]
K -->|"Oui"| L["Anticoagulation pendant 45 jours,<br>habituellement fondaparinux"]
K -->|"Non"| M["Traitement symptomatique et<br>surveillance clinique"]
M --> N["Symptômes nouveaux ou en aggravation"]
N -->|"Oui"| O["Nouvel écho-Doppler et<br>nouvelle stratification du risque"]
N -->|"Non"| P["Arrêt du suivi après guérison clinique"]

Diagnostics différentiels

Traitement

Principes thérapeutiques

Le traitement poursuit trois objectifs :

1. Prévenir l'extension vers une thrombose veineuse profonde et l'embolie pulmonaire.
2. Réduire les symptômes locaux et l'inflammation.
3. Identifier et traiter les facteurs de risque sous-jacents.

Le choix doit reposer sur les résultats de l'écho-Doppler, le risque thrombotique et le risque hémorragique. La localisation et la longueur du thrombus servent de seuils décisionnels pratiques, mais ces seuils reposent en partie sur un consensus, car les thromboses proches du réseau veineux profond ont généralement été exclues des essais randomisés.

Traitement de la thrombose veineuse superficielle du membre inférieur selon le risque

Fondaparinux

Le fondaparinux 2,5 mg par voie sous-cutanée une fois par jour pendant 45 jours est le traitement le mieux documenté de la thrombose veineuse superficielle isolée et symptomatique d'au moins 5 cm de long qui n'est pas située immédiatement au contact de la jonction saphéno-fémorale.

Dans CALISTO, 3 002 patients ont été randomisés entre fondaparinux et placebo. Le critère composite (décès, embolie pulmonaire symptomatique, thrombose veineuse profonde, extension à la jonction saphéno-fémorale ou récidive de thrombose veineuse superficielle) est survenu chez 0,9 % des patients sous fondaparinux et 5,9 % sous placebo. Une thrombose veineuse profonde ou une embolie pulmonaire est survenue chez respectivement 0,2 % et 1,3 %. Une seule hémorragie majeure est survenue dans chacun des groupes [11].

Une revue Cochrane portant sur 33 essais randomisés a montré que le fondaparinux réduisait la maladie thromboembolique veineuse symptomatique, l'extension du thrombus et les récidives par rapport au placebo. Pour la plupart des autres options thérapeutiques, les preuves étaient plus faibles [12]. Une méta-analyse en réseau de 2024 a montré que le fondaparinux, le rivaroxaban et les héparines de bas poids moléculaire réduisaient le nombre total de complications thrombotiques, mais seul le fondaparinux a montré une réduction significative de la thrombose veineuse profonde et de l'embolie pulmonaire par rapport au placebo [13].

Le fondaparinux nécessite une évaluation de la fonction rénale et du risque hémorragique. En cas d'insuffisance rénale sévère, une autre molécule doit être choisie conformément au résumé des caractéristiques du produit et aux recommandations locales.

Rivaroxaban

Dans l'étude SURPRISE, le rivaroxaban 10 mg par voie orale une fois par jour a été comparé au fondaparinux 2,5 mg par voie sous-cutanée une fois par jour pendant 45 jours chez 472 patients présentant une thrombose d'au moins 5 cm de long au-dessus du genou et au moins un facteur de risque thrombotique supplémentaire. Le critère principal est survenu chez 3 % des patients sous rivaroxaban et 2 % sous fondaparinux. Le rivaroxaban a satisfait au critère de non-infériorité de l'étude et aucune hémorragie majeure n'a été rapportée [14].

Une méta-analyse de 2024 a retrouvé de faibles fréquences de thrombose veineuse profonde, d'extension et d'hémorragie majeure sous rivaroxaban, mais elle ne reposait que sur six études aux durées de traitement et aux doses variables [15]. Le rivaroxaban peut donc être envisagé lorsqu'un traitement injectable n'est pas adapté, mais les preuves sont moins solides que pour le fondaparinux.

L'utilisation du rivaroxaban dans la thrombose veineuse superficielle isolée se fait normalement hors autorisation de mise sur le marché. La disponibilité en Suède, le remboursement et les recommandations médicamenteuses locales suédoises peuvent différer des recommandations internationales et doivent être vérifiés avant la prescription.

Héparines de bas poids moléculaire

Les héparines de bas poids moléculaire à dose prophylactique ou intermédiaire réduisent la progression locale du thrombus et les récidives, mais leur effet sur la thrombose veineuse profonde et l'embolie pulmonaire est moins bien documenté que celui du fondaparinux. Elles peuvent être utilisées lorsque le fondaparinux ou le rivaroxaban ne conviennent pas, en particulier pendant la grossesse.

Dans l'étude STEFLUX, la parnaparine à dose intermédiaire pendant 30 jours était plus efficace que la même dose pendant 10 jours ou qu'une dose prophylactique pendant 30 jours. Le critère principal thrombotique est survenu chez 1,8 % des patients après une dose intermédiaire pendant 30 jours, contre 15,6 % après une dose intermédiaire pendant 10 jours et 7,3 % après une dose prophylactique pendant 30 jours [16]. Ces résultats indiquent qu'une anticoagulation très courte doit être évitée en cas de thrombose veineuse superficielle nécessitant un traitement.

Une méta-analyse consacrée à la durée du traitement a retrouvé la fréquence cumulée d'événements thromboemboliques veineux la plus faible avec 31 à 45 jours d'anticoagulation. Les études avec 14 jours de traitement au maximum comportaient davantage d'événements, mais la comparaison est influencée par d'importantes différences entre les populations et les études [17].

Posologies

Thrombus proche du réseau veineux profond

Une thrombose veineuse superficielle située à moins de 3 cm de la jonction saphéno-fémorale ou saphéno-poplitée est généralement considérée comme à haut risque. Cette population a été exclue de CALISTO et de SURPRISE, de sorte que les preuves concernant la dose et la durée exactes du traitement sont limitées. Les recommandations internationales préconisent une anticoagulation curative pendant au moins 6 semaines, et souvent pendant la même durée que pour une thrombose veineuse profonde proximale [1,7].

Les éléments en faveur d'un traitement de trois mois sont un thrombus associé dans une veine profonde, un cancer actif, un antécédent de maladie thromboembolique veineuse, une thrombose étendue, une progression nette, une thrombose d'une veine non variqueuse et un facteur de risque majeur persistant. Prendre l'avis d'un spécialiste de l'hémostase ou d'un médecin vasculaire en cas d'anatomie incertaine, de risque hémorragique élevé ou de contre-indication au traitement standard.

Traitement symptomatique

Le patient doit être encouragé à se mobiliser selon ses capacités. L'alitement n'apporte aucun bénéfice thérapeutique et peut majorer la stase veineuse. La surélévation du membre peut réduire l'œdème et l'inconfort.

En cas de faible risque thrombotique, un AINS oral ou topique peut être administré pendant 7 à 14 jours. Les AINS réduisent les symptômes locaux et peuvent diminuer l'extension ou la récidive de la thrombose veineuse superficielle, mais il n'a pas été démontré qu'ils procurent la même protection contre la thrombose veineuse profonde et l'embolie pulmonaire que le fondaparinux [12]. Éviter ou limiter les AINS systémiques en cas d'anticoagulation, d'insuffisance rénale, de maladie ulcéreuse, d'antécédent d'hémorragie digestive ou d'autre risque hémorragique accru. Le paracétamol peut être utilisé comme antalgique mais n'agit ni sur l'inflammation ni sur l'évolution de la thrombose.

Des applications locales chaudes ou froides peuvent être essayées selon la préférence du patient. Elles soulagent parfois les symptômes mais n'ont pas d'effet démontré sur la progression du thrombus.

Compression

Un bas de compression peut être utilisé en cas d'insuffisance veineuse, de varices ou d'œdème associés si le patient en ressent un soulagement et si la circulation artérielle est suffisante. Dans un essai randomisé portant sur 80 patients, un bas de compression de 23 à 32 mmHg n'a pas réduit la douleur ni amélioré la qualité de vie à trois semaines lorsque tous les patients recevaient simultanément une héparine de bas poids moléculaire. La régression du thrombus était toutefois plus rapide à une semaine [18]. La compression est donc un traitement d'appoint et ne remplace pas une anticoagulation indiquée.

Traitement chirurgical et endoveineux

La ligature, la thrombectomie ou l'ablation en phase aiguë sont rarement utilisées, car l'anticoagulation est moins invasive et mieux étudiée. La chirurgie peut être envisagée dans des cas sélectionnés, par exemple en cas de thrombose locale très douloureuse d'une collatérale variqueuse circonscrite, ou lorsque l'anticoagulation est contre-indiquée et que le thrombus menace de progresser. Le niveau de preuve est limité et les études ont utilisé des méthodes hétérogènes [19].

Le traitement définitif des varices ou du reflux veineux superficiel doit normalement être planifié seulement après la régression de l'inflammation aiguë et de la thrombose, souvent après au moins trois mois. L'objectif est de réduire les symptômes veineux et probablement le risque de nouveaux épisodes locaux, et non de traiter la thrombose aiguë déjà survenue.

Situations particulières

Grossesse et post-partum

La thrombose veineuse superficielle associée à la grossesse est rare mais cliniquement importante, car la grossesse et le post-partum s'accompagnent d'une hypercoagulabilité persistante. Les anticoagulants oraux directs ne doivent pas être utilisés pendant la grossesse. Les héparines de bas poids moléculaire constituent le traitement de premier choix.

Les preuves sont faibles et les recommandations posologiques reposent en grande partie sur un consensus d'experts. Un groupe d'experts international propose une héparine de bas poids moléculaire à dose prophylactique pendant six semaines en cas de thrombose distale, une dose intermédiaire pendant le reste de la grossesse et six semaines après l'accouchement en cas de thrombose au-dessus du genou, et une dose curative pendant la même période lorsque le thrombus se situe à moins de 10 cm de la jonction saphéno-fémorale ou à moins de 5 cm de la jonction saphéno-poplitée [20]. Ces distances diffèrent des 3 cm souvent utilisés en dehors de la grossesse et traduisent une stratégie plus prudente, fondée sur un consensus.

La prise en charge doit être concertée avec l'obstétricien et le spécialiste de l'hémostase. Planifier l'interruption du traitement avant l'accouchement et l'anesthésie neuraxiale selon les protocoles obstétricaux locaux d'anticoagulation. Le fondaparinux n'est pas un traitement de premier choix pendant la grossesse, mais il peut exceptionnellement être envisagé en cas d'allergie ou d'intolérance à l'héparine, après avis spécialisé.

Cancer actif

Les patients atteints de cancer présentent à la fois un risque thrombotique et un risque hémorragique plus élevés. Une thrombose veineuse superficielle isolée doit donc être soigneusement cartographiée par écho-Doppler. Le seuil d'instauration d'une anticoagulation doit être bas en cas de thrombose proximale, étendue, récidivante ou d'une veine non variqueuse.

Les preuves sont insuffisantes pour justifier une durée de traitement générale supérieure à 45 jours, mais une anticoagulation prolongée jusqu'à trois mois peut être envisagée au cas par cas en cas de cancer actif, en particulier si le facteur de risque persiste ou si la thrombose est proche du réseau veineux profond [9]. Le choix de la molécule doit être coordonné avec le traitement anticancéreux et tenir compte de la fonction rénale, d'une thrombopénie, des tumeurs digestives ou urogénitales et des interactions médicamenteuses.

Thrombose veineuse superficielle du membre supérieur liée à une perfusion

La thrombophlébite superficielle après pose d'un cathéter veineux périphérique est fréquente. La prise en charge comprend généralement :

• Arrêter la perfusion et retirer le cathéter.
• Inspecter le point d'insertion et rechercher des signes d'infection.
• Appliquer du froid ou de la chaleur localement et un AINS topique si besoin.
• Envisager un AINS systémique si le risque hémorragique est faible.
• Réaliser un écho-Doppler en cas d'œdème important, de symptômes au-dessus du coude, de cancer, de cathéter veineux central ou de suspicion de thrombose veineuse profonde.

Les preuves sont insuffisantes pour une anticoagulation systémique systématique en cas de thrombose veineuse superficielle non compliquée liée à une perfusion. Une revue Cochrane portant sur 13 petites études a retrouvé un certain soulagement des symptômes avec les traitements anti-inflammatoires topiques et oraux, mais n'a pas pu évaluer l'effet sur la thrombose veineuse profonde, l'embolie pulmonaire ou l'infection [21].

En cas de fièvre, d'écoulement purulent ou de bactériémie persistante, une thrombophlébite infectée doit être suspectée. Prélever des hémocultures, mettre éventuellement en culture le point d'insertion, retirer le cathéter et administrer une antibiothérapie ciblant la flore cutanée probable selon les recommandations infectiologiques locales. Un avis chirurgical peut être nécessaire en cas d'abcès, de nécrose ou de segment veineux infecté persistant.

Maladie de Mondor et autres localisations inhabituelles

La maladie de Mondor est une thrombophlébite superficielle en cordon de la paroi thoracique antérieure ou latérale. Des tableaux similaires s'observent au niveau de la verge et après une chirurgie axillaire. Le diagnostic est souvent clinique et l'affection régresse habituellement en quatre à huit semaines. Les AINS et un traitement symptomatique local suffisent dans la plupart des cas. Une anticoagulation systématique n'est pas établie [22].

Poursuivre les investigations en cas d'éléments atypiques, de récidive, de lésion persistante au-delà de huit semaines ou de suspicion de cancer, de vascularite ou d'infection sous-jacents. En cas de lésion en regard du sein, les examens sénologiques habituels doivent être réalisés si la clinique fait suspecter un cancer du sein.

Suivi et pronostic

Suivi précoce

Le patient doit recevoir des consignes claires pour consulter en urgence en cas de dyspnée, de douleur thoracique, d'hémoptysie, de syncope, d'œdème du membre rapidement croissant, de fièvre ou d'érythème d'extension rapide.

En cas de thrombose courte traitée sans anticoagulation, un contrôle clinique après environ une semaine est approprié. Un nouvel écho-Doppler doit être réalisé plus tôt en cas d'aggravation des symptômes et peut être envisagé à la fin du traitement par AINS si le thrombus initial était proximal ou si l'examen était douteux.

Sous fondaparinux, rivaroxaban ou héparine de bas poids moléculaire, une échographie systématique pour documenter une recanalisation complète n'est généralement pas nécessaire. Contrôler plutôt l'observance, les saignements, l'apparition de nouveaux symptômes et l'évolution de la fonction rénale ou des autres comorbidités. L'échographie est répétée en cas de progression clinique, de suspicion de récidive ou si la durée du traitement doit être reconsidérée.

Évolution attendue

La douleur et l'érythème s'améliorent souvent en une à deux semaines. Le cordon veineux induré peut persister nettement plus longtemps et ne constitue pas en soi un signe d'échec thérapeutique. Une hyperpigmentation peut persister plusieurs mois.

Dans INSIGHTS-SVT, où la plupart des patients recevaient une anticoagulation, une extension du thrombus, une récidive, une thrombose veineuse profonde ou une embolie pulmonaire sont survenues chez 5,8 % des patients dans les trois mois. Une thrombose veineuse profonde est survenue chez 1,7 % et une embolie pulmonaire chez 0,8 %. Une guérison clinique avait été documentée chez 62,4 % à trois mois [23].

Risque à long terme et récidive

Après l'arrêt de l'anticoagulation, le risque cumulé de nouvel événement thromboembolique veineux n'est pas négligeable. Dans la cohorte OPTIMEV, le taux global de récidive après une première thrombose veineuse superficielle isolée sans cancer était de 5,4 % par patient-année, ce qui était comparable à celui de la thrombose veineuse profonde proximale. Les récidives après une thrombose veineuse superficielle étaient toutefois plus souvent de nouvelles thromboses superficielles et plus rarement des thromboses veineuses profondes ou des embolies pulmonaires [24].

Une thrombose veineuse superficielle récidivante justifie une nouvelle cartographie par écho-Doppler et une réévaluation des éléments suivants :

• Reflux veineux et varices non traités
• Cancer actif
• Maladie inflammatoire ou auto-immune
• Exposition aux œstrogènes
• Immobilisation et obésité
• Syndrome des antiphospholipides ou autre thrombophilie sélectionnée
• Nécessité d'un traitement définitif des varices après la phase aiguë

Sources

1. Balahura AM et al. Current Diagnostic and Therapeutic Challenges in Superficial Venous Thrombosis. Medicina 2024. PMID: 39336507
2. Frappé P et al. Annual diagnosis rate of superficial vein thrombosis of the lower limbs: the STEPH community-based study. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2014. PMID: 24679145
3. Di Minno MN et al. Prevalence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in patients with superficial vein thrombosis: a systematic review and meta-analysis. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2016. PMID: 26845754
4. Decousus H et al. Superficial venous thrombosis and venous thromboembolism: a large, prospective epidemiologic study. Annals of Internal Medicine 2010. PMID: 20157136
5. van Royen FS et al. Predictive factors of clot propagation in patients with superficial venous thrombosis towards deep venous thrombosis and pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2024. PMID: 38626964
6. van Langevelde K et al. Increased risk of venous thrombosis in persons with clinically diagnosed superficial vein thrombosis: results from the MEGA study. Blood 2011. PMID: 21849479
7. Gloviczki P et al. The 2023 Society for Vascular Surgery, American Venous Forum, and American Vein and Lymphatic Society clinical practice guidelines for the management of varicose veins of the lower extremities. Part II. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders 2024. PMID: 37652254
8. Sartori M et al. D-dimer for the diagnosis of upper extremity deep and superficial venous thrombosis. Thrombosis Research 2015. PMID: 25700619
9. Bailey AJM et al. The incidence and risk of venous thromboembolism in patients with active malignancy and isolated superficial venous thrombosis: a systematic review and meta-analysis. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2025. PMID: 40154793
10. Díez-Vidal A et al. Superficial vein thrombosis and its relationship with malignancies: a prospective observational study. Journal of Thrombosis and Thrombolysis 2024. PMID: 38491266
11. Decousus H et al. Fondaparinux for the treatment of superficial-vein thrombosis in the legs. New England Journal of Medicine 2010. PMID: 20860504
12. Di Nisio M et al. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29478266
13. Bontinis A et al. Anticoagulants for the treatment of isolated lower limb superficial vein thrombosis: a Bayesian network meta-analysis of randomized controlled trials. Thrombosis Research 2024. PMID: 39047307
14. Beyer-Westendorf J et al. Prevention of thromboembolic complications in patients with superficial-vein thrombosis given rivaroxaban or fondaparinux: the SURPRISE phase 3b trial. Lancet Haematology 2017. PMID: 28219692
15. Damay VA et al. Current evidence on the effectiveness and safety of oral anticoagulants in superficial venous thrombosis: a systematic review and meta-analysis. International Angiology 2024. PMID: 39495125
16. Cosmi B et al. A randomized double-blind study of low-molecular-weight heparin for superficial vein thrombosis: STEFLUX. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2012. PMID: 22487001
17. Lobastov K et al. A systematic review and meta-analysis for the association between duration of anticoagulation therapy and the risk of venous thromboembolism in patients with lower limb superficial venous thrombosis. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders 2024. PMID: 38008180
18. Boehler K et al. Therapeutic effect of compression stockings versus no compression on isolated superficial vein thrombosis of the legs: a randomized clinical trial. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2014. PMID: 25116277
19. Papageorgopoulou C et al. Surgical and pharmaceutical treatment of superficial vein thrombosis of the lower limbs: what has changed over the last 5 years? Polski Przeglad Chirurgiczny 2022. PMID: 36807091
20. Antic D et al. Position Paper on the Management of Pregnancy-Associated Superficial Venous Thrombosis. Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis 2022. PMID: 35187959
21. Di Nisio M et al. Treatment for superficial infusion thrombophlebitis of the upper extremity. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26588711
22. Amano M et al. Mondor's Disease: A Review of the Literature. Internal Medicine 2018. PMID: 29780120
23. Bauersachs R et al. Management and Outcomes of Patients with Isolated Superficial Vein Thrombosis under Real Life Conditions. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2021. PMID: 34210599
24. Galanaud JP et al. Long-term risk of venous thromboembolism recurrence after isolated superficial vein thrombosis. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2017. PMID: 28317330