Surdosage (intoxication) aux salicylés (acide acétylsalicylique, Trombyl) : évaluation et prise en charge

Résumé

L'intoxication aux salicylés est une intoxication métabolique menaçant le pronostic vital, qui est en Suède le plus souvent causée par l'acide acétylsalicylique (par exemple Trombyl 75 et 160 mg), mais aussi par le salicylate de méthyle contenu dans des pommades et des huiles. Le salicylate découple la phosphorylation oxydative, augmente le métabolisme et stimule directement le centre respiratoire. Il en résulte un trouble acido-basique mixte : alcalose respiratoire par hyperventilation, suivie d'une acidose métabolique à trou anionique élevé [1, 2]. Le tableau classique est rare sous sa forme pure : dans une série de 67 adultes, seuls 25 % présentaient une alcalose respiratoire isolée, et la prise concomitante de médicaments dépresseurs du SNC entraînait moins d'alcalose respiratoire et davantage d'acidose respiratoire [3].

Les règles de décision en bref :

• Doser immédiatement la salicylémie et répéter toutes les 2 à 4 heures jusqu'à ce que la valeur diminue de façon certaine. Le pic peut survenir tardivement, et une valeur initiale basse n'exclut rien [1, 4]. Le nomogramme de Done ne doit pas guider le traitement [1, 5].
• Le charbon activé, 50 g, est administré même après une heure, et les sources suédoises préconisent des doses répétées (12,5 g toutes les 2 heures) [4, 6]. Les recommandations de consensus internationales de 2026 préconisent plutôt une seule dose supplémentaire [7].
• Alcaliniser avec du bicarbonate de sodium isotonique associé à du potassium et du glucose, même en présence d'une alcalose respiratoire : pH sanguin 7,50-7,55 (jamais au-dessus de 7,55), pH urinaire 7,5-8,5, kaliémie 3,5-4,0 mmol/L, glycémie 6-10 mmol/L [4, 8]. Les gaz du sang sont contrôlés avant chaque bolus : si le pH sanguin est déjà de 7,55 ou plus, aucun bolus n'est administré, la perfusion est suspendue, et l'évaluation de la dialyse et l'avis du Centre antipoison suédois (Giftinformationscentralen) sont prioritaires [8].
• L'intubation est un geste dangereux : l'absence d'hyperventilation entraîne une acidémie et un passage accru de salicylate dans le cerveau [1, 9].
• L'hémodialyse est recommandée selon l'EXTRIP 2015 en cas d'altération de la conscience, de SDRA avec besoin en oxygène, d'échec du traitement standard et de salicylémie supérieure à 7,2 mmol/L (supérieure à 6,5 mmol/L en cas d'insuffisance rénale), et elle est suggérée à un pH de 7,20 ou moins [10]. Les sources suédoises indiquent que la dialyse peut être envisagée dès 5,5-5,7 mmol/L [4, 6].
• Le Centre antipoison suédois indique au moins 6 heures d'observation et l'absence de symptômes avec une salicylémie inférieure à 1,5 mmol/L [4]. En cas de prise importante, de préparations gastro-résistantes, de bézoard suspecté ou de sédation concomitante, l'observation et les prélèvements sont prolongés : la directive de consensus américaine indique environ 12 heures après les préparations usuelles et environ 24 heures après les préparations gastro-résistantes [14].
• L'intoxication chronique du sujet âgé est souvent méconnue, donne un tableau clinique grave à des concentrations plus basses et s'accompagne d'une mortalité plus élevée [11, 12].

Contexte et épidémiologie

Sources de salicylate

La source la plus fréquente en médecine de l'adulte est l'acide acétylsalicylique : Trombyl en comprimés de 75 mg et 160 mg [13]. Les tailles de conditionnement varient, et des conditionnements plus grands ainsi que des conditionnements en piluliers existent, de sorte que la quantité maximale à laquelle un patient a eu accès peut être nettement supérieure aux exemples du tableau [13]. Le Centre antipoison suédois énumère les comprimés, les comprimés effervescents et les suppositoires ainsi que les pommades à base de salicylate, et désigne le salicylate de méthyle comme la forme la plus toxique [4]. Une application cutanée peut aussi provoquer une intoxication, et le résumé des caractéristiques du produit décrit une absorption cutanée après applications répétées chez des patients atteints de psoriasis et d'ichtyose [4, 13]. Le tableau acido-basique en cas de prise chronique peut s'écarter du tableau classique : le Centre antipoison suédois a décrit quatre patients ayant pris pendant longtemps des comprimés effervescents contenant du salicylate, de la caféine et du bicarbonate de sodium, et qui se sont présentés avec une confusion, une hypokaliémie sévère (potassium 1,8-2,4 mmol/L) et une alcalose métabolique marquée (pH 7,52-7,73) [25]. Les revues internationales mentionnent en outre le sous-salicylate de bismuth dans des médicaments gastriques, des associations contre le rhume et les céphalées, ainsi que des produits contre les verrues [1].

Une prise d'environ cent comprimés de Trombyl suffit pour une intoxication grave. L'exemple de calcul ci-dessous part du nombre de comprimés et du seuil de dose d'orientation aux urgences indiqué par la directive de consensus américaine (150 mg/kg ou 6,5 g, la valeur la plus basse) [14].

Le tableau est un calcul personnel à partir du nombre de comprimés. Il ne dit rien de la quantité réellement prise, et un patient qui déclare « quelques comprimés » peut avoir pris un conditionnement entier. Le nombre de comprimés doit donc être vérifié auprès des conditionnements, des délivrances de la pharmacie et des déclarations des proches.

Fréquence et issue

Aucune étude d'incidence suédoise n'a été identifiée dans la revue effectuée. Le plus grand matériel hospitalier publié est une étude de registre américaine portant sur 13 805 hospitalisations pour intoxication aux salicylés en diagnostic principal entre 2003 et 2014, soit 147,8 cas par million d'hospitalisations. L'âge moyen était de 34 ans (ET 19), 65,4 % avaient pris le salicylate dans une intention suicidaire, 5,5 % ont été traités par ventilation invasive et 5,9 % par suppléance rénale [2]. La mortalité hospitalière était de 1,0 % (132 patients), et 20,0 % ont développé au moins une défaillance d'organe [2]. Les chiffres reposent sur des codes diagnostiques, ne comportent pas de concentrations de salicylate et ne concernent que les patients hospitalisés ; ils décrivent donc les cas les plus graves et non toutes les expositions.

La mortalité augmentait fortement avec le nombre de défaillances d'organe : 0,1 % sans défaillance d'organe, 2,3 % avec une, 7,5 % avec deux et 14,3 % avec trois ou plus. Les odds ratios ajustés de décès étaient de 12,77 (IC à 95 % 6,75-24,17), 33,96 (17,01-67,80) et 54,16 (25,07-116,98) [2].

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Figure : Mortalité hospitalière en cas d'intoxication aux salicylés selon le nombre de défaillances d'organe, 13 805 hospitalisations américaines 2003-2014 [2].

Associations indépendantes avec le décès dans l'analyse multivariée :

L'insuffisance respiratoire et l'arythmie ventriculaire sont en grande partie des conséquences de la gravité de l'intoxication et non des facteurs de risque indépendants au sens causal. Les chiffres montrent surtout ce qui caractérise les patients qui décèdent, et ils doivent être lus comme un avertissement : les complications tardives proviennent d'une acidémie, d'une hypokaliémie et d'une hypoxie insuffisamment traitées.

Pharmacocinétique et physiopathologie

Absorption et élimination

L'acide acétylsalicylique est rapidement hydrolysé en acide salicylique. L'élimination du salicylate dépend de la concentration, car les deux principales voies métaboliques (formation d'acide salicylurique et de glucuronide phénolique) ont une capacité limitée. La concentration à l'équilibre augmente donc plus que proportionnellement à la dose quotidienne, et la liaison aux protéines dépend de la concentration [15]. À doses toxiques, le métabolisme est saturé et l'élimination passe à une cinétique d'ordre zéro (quantité fixe par unité de temps). La demi-vie s'allonge, et une proportion plus grande est excrétée inchangée par le rein [1, 12]. C'est l'importance accrue de la fraction rénale qui rend l'alcalinisation urinaire efficace précisément en cas d'intoxication.

L'absorption peut être retardée par le pylorospasme et la vidange gastrique lente, les comprimés gastro-résistants, la formation de bézoard et la poursuite de l'absorption cutanée [1]. Dans un exemple de cas décrit, la concentration maximale n'a été atteinte qu'après 35 heures [1]. Le résumé des caractéristiques du produit de Trombyl indique que les symptômes peuvent être précédés d'une latence de quelques heures [13], et la directive de consensus américaine recommande une surveillance d'environ 12 heures après la prise de préparations non gastro-résistantes et d'environ 24 heures après les préparations gastro-résistantes [14].

Toxicité cellulaire

Le salicylate découple la phosphorylation oxydative, inhibe des enzymes du cycle de l'acide citrique et augmente la formation de cétoacides, ce qui diminue la production d'ATP et provoque une production de chaleur [1]. Le métabolisme accru explique vraisemblablement l'hyperthermie, la sudation et la soif. L'inhibition irréversible de la COX contribue à l'atteinte de l'oreille, à l'irritation gastrique et à la dysfonction plaquettaire [1]. Voir le cycle de l'acide citrique pour le cycle normal.

Équilibre acido-basique : trois composantes

1. Alcalose respiratoire. Le salicylate stimule directement le centre respiratoire du bulbe rachidien, de sorte que le patient hyperventile dès que la concentration est modérément élevée [1, 2]. Chez l'adulte, cette composante domine initialement [13].
2. Acidose métabolique à trou anionique élevé. Le découplage de la phosphorylation oxydative, les cétoacides et l'acide lactique provoquent une acidose métabolique, dont une plus petite part est constituée par le salicylate lui-même. De plus, l'excrétion rénale de bicarbonate augmente en réponse à l'alcalose respiratoire [2]. Chez le jeune enfant et en cas d'exposition massive, l'acidose domine précocement [13].
3. Alcalose iatrogène. Le traitement par bicarbonate peut à lui seul créer une alcalémie qui s'ajoute à l'alcalose respiratoire [2].

Comme les composantes agissent dans des sens différents, le pH peut être presque normal malgré des anomalies marquées, et ce sont la pCO2 et le bicarbonate des gaz du sang, et non le pH, qui révèlent le tableau. Voir l'évaluation des troubles acido-basiques, l'interprétation des gaz du sang et la régulation pulmonaire de l'équilibre acido-basique pour le contexte, ainsi que le trou anionique et la formule de Winter pour le calcul.

Le cercle vicieux. L'acide salicylique est un acide faible de pKa 2,97. Lorsque le pH sanguin passe de 7,4 à 7,1, la fraction non chargée, liposoluble, qui traverse facilement les membranes et la barrière hémato-encéphalique, double approximativement. L'acidémie augmente donc le volume de distribution et déplace le salicylate du sang vers les tissus, principalement le cerveau, alors que la concentration sérique peut rester inchangée ou diminuer [1]. Cela explique que l'état du patient puisse se dégrader alors que la salicylémie paraît rassurante. À l'inverse, l'alcalinisation du sang déplace le salicylate hors des tissus [1].

Potassium

L'hypokaliémie est la complication biochimique la plus fréquente (25,4 %) [2]. L'alcalémie fait entrer le potassium dans les cellules et augmente l'excrétion rénale distale de potassium [2]. L'hypokaliémie augmente le risque d'arythmie et rend impossible l'alcalinisation de l'urine, car le rein excrète alors des ions hydrogène plutôt que du potassium [2, 16]. Le traitement par bicarbonate aggrave l'hypokaliémie, ce qui explique que le potassium soit administré en parallèle [16]. Voir l'hypokaliémie et l'homéostasie du potassium.

Glucose et cerveau

Précocement, la glycémie peut augmenter (réponse adrénergique), tardivement elle chute en raison d'une inhibition de la néoglucogenèse [1]. L'apport en glucose au cerveau peut être insuffisant plus tôt encore. Dans une expérience classique chez la souris (700-800 mg/kg de salicylate de sodium par voie intrapéritonéale), la teneur en glucose du cerveau est tombée à un tiers ou moins de celle des témoins malgré une glycémie plasmatique normale, et un apport simultané de glucose a augmenté le glucose cérébral et amélioré la survie [17]. Chez l'être humain, l'hypoglycorachie, c'est-à-dire un glucose bas dans le LCR malgré une valeur sérique normale ou élevée, est décrite comme une contribution à l'encéphalopathie, et le dextrose a amélioré le délire chez des patients à glycémie normale dans des cas rapportés [1]. Les données reposent donc sur des données animales et des rapports de cas, mais la mesure est simple et peu risquée (voir Traitement). Voir l'hypoglycémie.

Poumon, rein, sang et muscle

• Œdème pulmonaire non cardiogénique. La complication régresse lorsque le taux de salicylate diminue, mais peut être sévère : elle va de l'atteinte modérée au SDRA nécessitant une ventilation avec PEP [18]. Dans une revue rétrospective de 36 patients hospitalisés avec une salicylémie supérieure à 2,2 mmol/L (30 mg/dL), 8 ont présenté un œdème pulmonaire. Ils avaient en commun un âge plus élevé, une prise chronique de salicylate, un tabagisme, des anomalies neurologiques, une protéinurie et des concentrations supérieures à 2,9 mmol/L (40 mg/dL) [18]. Voir l'œdème aigu du poumon.
• Rein. L'hypovolémie due aux vomissements, à la perspiration et à l'hyperventilation est la plus fréquente, mais le salicylate peut aussi provoquer une nécrose tubulaire aiguë, une néphrite interstitielle et une nécrose papillaire [2]. L'insuffisance rénale était la défaillance d'organe la plus fréquente (9,3 %) [2]. Voir l'insuffisance rénale aiguë.
• Coagulation et hémorragie. Une dysfonction plaquettaire, une élévation de l'INR et des hémorragies, principalement du tube digestif, surviennent [1, 4, 6]. Voir l'hémorragie gastro-intestinale.
• Foie et muscle. Une atteinte hépatique, une élévation de l'ammoniémie, une rhabdomyolyse et une insuffisance rénale sont indiquées dans le résumé des caractéristiques du produit [13]. Voir la rhabdomyolyse.
• Cerveau. Des convulsions, un coma et un œdème cérébral peuvent survenir en cas d'intoxication sévère [4, 13].

Intoxication aiguë et chronique

La distinction entre intoxication aiguë et chronique (ou aiguë sur chronique) détermine à la fois le diagnostic et l'interprétation de la concentration.

Conclusion pratique : la salicylémie devrait être dosée chez tout patient âgé présentant une acidose inexpliquée, une hyperventilation, un délire ou une altération de l'état général, même lorsque la prise de salicylate est niée [12, 20]. L'œdème pulmonaire était plus fréquent chez les patients âgés avec prise chronique [18]. Voir aussi le délire et les toxidromes courants.

Tableau clinique

Les symptômes suivent la concentration, mais avec une grande variabilité individuelle et un décalage temporel. Les acouphènes étaient présents chez 78 % des patients dans une compilation et apparaissent à des concentrations d'environ 30 mg/dL (2,2 mmol/L), dans l'intervalle 19,6-30 mg/dL (1,4-2,2 mmol/L) [1]. Voir les acouphènes pour les diagnostics différentiels.

Dans une revue de décès, 31,5 % étaient comateux à l'arrivée, et la majorité des patients décédés avaient une concentration maximale inférieure à 100 mg/dL (7,2 mmol/L) [1]. C'est un argument pour que l'indication de dialyse repose sur la clinique et pas seulement sur la concentration (voir Dialyse).

Prise concomitante. Parmi 67 adultes, 33 % avaient pris d'autres médicaments, le plus souvent dépresseurs du SNC. Chez eux, l'alcalose respiratoire était significativement moins fréquente et l'acidose respiratoire plus fréquente (P < 0,005 pour les deux), tandis qu'une fréquence accrue d'acidémie n'atteignait pas la significativité (P < 0,25). L'acidémie était associée à des symptômes neurologiques [3]. Un patient sédaté n'hyperventile pas, ce qui supprime la compensation qui protège contre l'acidémie [1, 3]. Toujours doser le paracétamol en même temps que le salicylate [1].

Bilan

Anamnèse

Interroger sur le produit (Trombyl, autres préparations d'acide acétylsalicylique, comprimés effervescents, suppositoires, pommades, huiles), la quantité, l'heure, comprimé gastro-résistant ou ordinaire, l'intention, les médicaments et l'alcool concomitants, et sur une prise régulière antérieure de salicylate [4, 14]. En cas de prise volontaire ou de suspicion d'intoxication provoquée par une autre personne, la directive de consensus américaine renvoie aux urgences quelle que soit la dose déclarée [14]. D'autres critères d'orientation aux urgences sont une prise aiguë de plus de 150 mg/kg ou 6,5 g (la valeur la plus basse) et des symptômes typiques (vomissements sanglants, hyperpnée, acouphènes, surdité, convulsions, confusion inexpliquée) [14]. Pour le salicylate de méthyle, plus d'une gorgée chez l'enfant de moins de 6 ans et plus de 4 mL d'huile pure (98 % de salicylate de méthyle) chez l'enfant plus âgé et l'adulte peuvent entraîner une toxicité systémique [14].

Contacter le Centre antipoison suédois pour une salicylémie à partir de 3,5 mmol/L (à partir de 2,5 mmol/L chez l'enfant) ou en cas de symptômes du système nerveux central [4]. Le Centre antipoison suédois renvoie au 112 en cas d'état menaçant le pronostic vital, et un numéro de téléphone spécifique pour les professionnels de santé est indiqué chez lui (voir Disponibilité et pratique en Suède) [4]. Voir l'intoxication aiguë, prise en charge initiale et les principes toxicologiques généraux.

Examens complémentaires

Le piège du dosage du chlorure. Le salicylate peut interférer avec la mesure du chlorure sur certains analyseurs et donner un chlorure faussement élevé, donc un trou anionique faussement normal ou bas. Dans une étude citée dans une revue, le chlorure augmentait d'environ 15 % pour un salicylate supérieur à 60 mg/dL (4,3 mmol/L) [1]. Les caractéristiques de l'analyse diffèrent selon les laboratoires ; un trou anionique normal chez un patient avec une suspicion clinique ne doit donc pas faire écarter le diagnostic. Vérifier auprès du laboratoire si l'appareil est affecté.

Unités. Les laboratoires suédois rapportent la salicylémie en mmol/L, tandis que la littérature internationale utilise le plus souvent des mg/dL. Conversion : 1 mmol/L correspond à environ 13,8 mg/dL (138 mg/L), avec une masse molaire de 138 g/mol pour l'acide salicylique.

Le résumé des caractéristiques du produit de Trombyl donne une classification grossière des valeurs initiales : plus de 2,5 mmol/L peut correspondre à une intoxication légère, 3,5-4,5 mmol/L modérée, 4,5-6,0 mmol/L grave et plus de 6,0 mmol/L très grave. Le même texte souligne qu'il s'agit de valeurs initiales approximatives, que des valeurs relativement basses peuvent être observées plus tard en cas d'intoxication grave, et que la valeur doit toujours être rapportée au facteur temps et au tableau clinique [13].

Le nomogramme de Done et ses limites

Done a publié en 1960 une étude sur l'importance du dosage sanguin du salicylate lors d'une prise aiguë [21]. Le nomogramme qui en découle gradue l'intoxication (asymptomatique, légère, modérée, sévère) en rapportant une concentration sérique isolée au temps écoulé depuis la prise [5]. Contrairement au paracétamol, il n'existe aucun nomogramme fiable pour le salicylate [1]. Les raisons :

• Le nomogramme a eu de faibles performances lorsqu'il a été confronté à l'évaluation clinique. Dans une comparaison rétrospective de 55 intoxications aiguës de l'adulte, son indice prédictif était de 0,42 par rapport à la gradation faite par trois médecins expérimentés. Il surgradait les intoxications modérées et sévères et fonctionnait le mieux pour des prélèvements effectués 6-12 heures après la prise, tandis que les préparations gastro-résistantes et ordinaires, respectivement les prises mixtes et pures, ne différaient pas significativement [5].
• Il suppose une fenêtre temporelle connue après une prise unique. En cas d'intoxication chronique et de prises répétées, il n'y a pas de point de départ pertinent, et en cas d'absorption retardée (bézoard, comprimés résiduels), une valeur isolée dit peu du pic (évaluation personnelle étayée par [1]).
• Le résumé des caractéristiques du produit indique que la concentration doit toujours être rapportée au temps et à la clinique [13]. Les revues plus récentes considèrent le nomogramme comme invalide pour la prise en charge [1].

En pratique, cela signifie que les décisions reposent sur des séries de prélèvements, la tendance, les gaz du sang et la clinique. L'algorithme fondé sur les preuves de Dargan repose sur trois étapes : prévenir toute absorption supplémentaire, évaluer la gravité et augmenter l'élimination lorsque c'est justifié [22].

Diagnostics différentiels

Traitement

Ordre de la prise en charge

flowchart TD
A["Prise suspectée de salicylate<br>ou trouble acido-basique<br>inexpliqué"] --> B["ABCDE, gaz du sang, glycémie<br>salicylémie, paracétamolémie<br>potassium, ECG"]
B --> C["Symptômes ou salicylémie<br>3,5 mmol/L ou plus ?"]
C -->|Non| D["Observer au moins 6 heures,<br>plus longtemps avec comprimés<br>gastro-résistants ou prise importante<br>Salicylémie toutes les 2-4 heures<br>jusqu'à décroissance et absence de symptômes"]
C -->|Oui| E["Contacter le Centre<br>antipoison suédois<br>Charbon activé 50 g<br>liquides, potassium, glucose"]
E --> E2["Gaz du sang avant bolus<br>pH sanguin 7,55 ou plus ?"]
E2 -->|Oui| E3["Pas de bolus, suspendre<br>la perfusion<br>Évaluation de la dialyse<br>et avis du Centre antipoison"]
E2 -->|Non| F["Alcalinisation<br>bicarbonate isotonique<br>avec potassium<br>pH sanguin 7,50-7,55<br>jamais au-dessus de 7,55<br>pH urinaire 7,5-8,5"]
E3 --> G
F --> G["Indication de dialyse ?<br>altération de la conscience, SDRA,<br>pH 7,20 ou moins,<br>plus de 7,2 mmol/L<br>ou échec du traitement"]
G -->|Oui| H["Hémodialyse sans délai<br>alcaliniser pendant l'attente<br>si le plafond de pH le permet"]
G -->|Non| I["Répéter salicylémie, gaz du sang,<br>potassium, glucose, pH urinaire<br>toutes les 1-2 heures"]
H --> J["Besoin d'assistance ventilatoire ?"]
I --> J
J -->|Oui| K["Bicarbonate avant l'induction<br>si pH sanguin inférieur à 7,55<br>apnée la plus courte possible<br>ventilation minute élevée"]
J -->|Non| L["Poursuivre jusqu'à salicylémie<br>inférieure à 1,5 mmol/L<br>et absence de symptômes"]
K --> L
D --> L

Figure : Prise en charge de l'intoxication aux salicylés. Les valeurs seuils et les objectifs suivent le Centre antipoison suédois, l'EXTRIP 2015 et les articles de synthèse de la liste des sources [1, 4, 8, 10].

Tableau de posologie

Les doses du tableau concernent l'adulte sauf indication contraire. Les doses pédiatriques de charbon et d'ondansétron sont indiquées entre parenthèses selon le Centre antipoison suédois [4] ; les doses pédiatriques de bicarbonate, de potassium et de glucose sont déterminées avec le Centre antipoison suédois et les soins intensifs pédiatriques (voir Enfants).

Les doses doivent être considérées comme des points de départ. La limite du traitement par bicarbonate est fixée par le pH sanguin (au maximum 7,55) et non par une quantité maximale [8]. L'ajustement de la dose se fait donc selon les gaz du sang, et le bolus et la dose de charge partent du principe que le pH sanguin est inférieur au plafond. Voir le bicarbonate de sodium pour la monographie complète.

Observation et orientation

Le Centre antipoison suédois indique que le patient est observé au moins 6 heures et toujours jusqu'à disparition des symptômes, et que la salicylémie devrait être inférieure à 1,5 mmol/L [4]. La directive de consensus américaine indique un suivi pendant environ 12 heures après les préparations non gastro-résistantes et 24 heures après les préparations gastro-résistantes dans le cadre du conseil téléphonique [14]. La différence est raisonnable : un patient avec des comprimés gastro-résistants ou une grande quantité peut avoir un pic retardé, et une première salicylémie qui paraît rassurante n'est pas définitive [1]. Interprétation pratique (avis personnel) : un patient avec une prise importante, des préparations gastro-résistantes ou des symptômes devrait avoir des prélèvements répétés pendant au moins 12-24 heures après la prise, et la règle des 6 heures indiquée par le Centre antipoison suédois devrait donc être lue comme un minimum. L'alcalinisation par bicarbonate isotonique doit, selon le Centre antipoison suédois, se faire en soins intensifs ou en unité de soins intermédiaires, en concertation avec leur médecin de garde de second recours [8].

Après une prise volontaire, une évaluation psychiatrique est nécessaire, compte tenu du fait que 65,4 % des patients hospitalisés dans l'étude américaine avaient pris le salicylate dans une intention suicidaire [2].

Décontamination gastro-intestinale

Ne pas provoquer de vomissements [14]. Le lavage gastrique ne doit selon le position paper pas être utilisé en routine, voire jamais, et comporte des risques tels que l'hypoxie, l'arythmie, le laryngospasme, la perforation et l'aspiration [23]. Le Centre antipoison suédois mentionne le lavage gastrique pour des doses supérieures à 300 mg/kg [4]. Voir le lavage gastrique et le charbon activé.

Le charbon activé est recommandé après une prise de salicylate, et les sources suédoises indiquent 50 g suivis de doses répétées [4, 6, 7, 13]. Les recommandations sur le charbon activé diffèrent selon les sources :

Conclusion : administrer 50 g précocement, avec une dose supplémentaire chez les patients présentant une absorption en cours ou attendue, est étayé par des sources suédoises comme internationales. La suite de la série de 12,5 g toutes les 2 heures est une pratique suédoise soutenue par le résumé des caractéristiques du produit (qui indique que des doses répétées de charbon raccourcissent considérablement la demi-vie [13]), mais elle est moins bien soutenue par les recommandations de consensus les plus récentes. Le risque d'aspiration et la nécessité d'une voie aérienne libre s'appliquent. L'intubation endotrachéale dans le seul but d'administrer du charbon n'est pas recommandée chez les patients dont on n'attend pas de toxicité clinique [7], et pour un patient intoxiqué aux salicylés, une intubation comporte des risques particuliers (voir ci-dessous). Le charbon n'a aucun rôle en cas d'intoxication au fer, au lithium ou à la metformine [7]. Voir la surdose de fer et la metformine.

Remplissage

Les patients sont typiquement hypovolémiques après des vomissements, une hyperventilation et une hyperthermie, avec des déficits pouvant atteindre 4-6 litres, et n'importe quel cristalloïde convient, les liquides contenant du bicarbonate étant préférés [1]. Le schéma suédois associant glucose 50 mg/ml et bicarbonate couvre à la fois le volume, le bicarbonate et le glucose [6, 8]. Le risque est la surcharge liquidienne, en particulier chez le sujet âgé, chez les patients intoxiqués de façon chronique et en cas d'œdème pulmonaire [8, 18] ; le bilan hydrique est donc suivi heure par heure et les poumons sont auscultés. Proudfoot et al. soulignent que l'objectif est de modifier le pH de l'urine et non de forcer la diurèse, et que le terme de diurèse alcaline forcée devrait être abandonné [16].

Alcalinisation du sang et de l'urine

L'alcalinisation a deux effets. Elle élève le pH du sang, ce qui diminue la fraction de salicylate non chargé et déplace le salicylate des tissus (y compris le cerveau) vers le sang. Elle alcalinise l'urine, où le salicylate devient ionisé dans le liquide tubulaire et ne peut plus rediffuser (piégeage ionique). Voir l'alcalinisation de l'urine pour la technique, les préparatifs et la surveillance, ainsi que la monographie du bicarbonate de sodium.

La position commune de l'AACT et de l'EAPCCT place l'alcalinisation urinaire comme traitement de première intention lorsque l'intoxication est modérément sévère et que les critères de dialyse ne sont pas remplis. Par alcalinisation urinaire, on entend du bicarbonate de sodium par voie intraveineuse qui donne un pH urinaire de 7,5 ou plus. Les effets indésirables sont dominés par l'hypokaliémie, qui peut être corrigée par du potassium, tandis qu'une tétanie est parfois observée et une hypocalcémie rarement. Un pH sanguin atteignant 7,70 a été documenté, et les auteurs n'ont rien trouvé qui indique que quelques heures d'alcalémie mettent la vie en danger, ni chez les sujets sains ni en cas de maladie coronarienne ou cérébrovasculaire [16]. Le Centre antipoison suédois et les articles de synthèse maintiennent néanmoins un pH sanguin de 7,55 comme limite supérieure [1, 8].

Alcaliniser même en cas d'alcalose respiratoire, mais dans les limites du plafond de pH. L'alcalémie d'hyperventilation n'est en soi pas une raison de s'abstenir : le but est d'une part de diminuer le salicylate dans le cerveau (pH sanguin), d'autre part d'augmenter l'élimination rénale (pH urinaire). Les revues indiquent comme indications l'acidose métabolique, une concentration élevée de salicylate (supérieure à environ 30 mg/dL en cas d'intoxication aiguë) et des symptômes importants [1], et l'objectif de pH sanguin de 7,50-7,55 du Centre antipoison suédois signifie que l'on traite vers un pH situé dans la zone alcaline [4]. C'est contre-intuitif mais cohérent.

Deux règles doivent cependant s'appliquer simultanément, et la seconde fixe la limite de la première :

1. L'objectif de pH sanguin de 7,50-7,55 concerne les patients dont le pH est inférieur à l'objectif, avant tout en cas d'acidémie.
2. Les gaz du sang sont contrôlés avant chaque bolus. Si le pH sanguin est déjà de 7,55 ou plus, ce qui peut s'observer en cas d'alcalose respiratoire pure, aucun bolus n'est administré et la perfusion est suspendue, car le Centre antipoison suédois indique que le pH sanguin ne doit pas dépasser 7,55 [8]. L'évaluation de la dialyse et l'avis du Centre antipoison suédois sont alors prioritaires (avis personnel).

La même limite est indiquée dans l'article sur l'alcalinisation de l'urine, où un pH artériel supérieur à 7,55 avant le début est considéré comme une contre-indication.

Le potassium est une condition préalable. L'urine ne peut pas être alcalinisée en cas d'hypokaliémie [8]. Objectif de kaliémie 3,5-4,0 mmol/L [4]. Contrôler le potassium avant le bolus, administrer du potassium en parallèle (vitesse de perfusion en règle générale au maximum 10 mmol/heure, sous surveillance ECG [8]) et mesurer toutes les 2 heures ou plus souvent.

Surveillance pendant l'alcalinisation.

Hyperthermie, convulsions et hémorragie

L'hyperthermie fait partie de l'intoxication et est vraisemblablement due au découplage de la phosphorylation oxydative et non en premier lieu à une infection. Le traitement est symptomatique (refroidissement actif, remplissage) [13]. Voir l'hyperthermie et le coup de chaleur. Les convulsions sont traitées par benzodiazépines [1]. Comme la situation du glucose et du pH cérébraux peut y contribuer [1, 17], les convulsions devraient conduire à un contrôle du glucose et des gaz du sang, à du bicarbonate et à une décision rapide sur la dialyse (avis personnel). Voir les crises convulsives. L'hémorragie et l'INR élevé sont traités selon le tableau ci-dessus, et le statut de coagulation est suivi [6, 13]. Voir le bilan de coagulation.

Œdème pulmonaire

L'œdème pulmonaire à salicylate est non cardiogénique et réversible lorsque le taux de salicylate diminue [18]. Mesures : arrêter la surcharge liquidienne, oxygène, et diminuer la concentration de salicylate par alcalinisation ou dialyse. Un SDRA nécessitant de l'oxygène est une indication de dialyse de l'EXTRIP quelle que soit la concentration [10]. Le bicarbonate de sodium 50 mg/ml contient 0,6 mmol de sodium par ml (100 ml correspondent donc à environ 60 mmol de sodium), de sorte que le traitement par bicarbonate représente en même temps une charge importante en sodium et en volume. Chez un patient avec œdème pulmonaire, cela plaide pour une dialyse précoce plutôt que pour davantage de bicarbonate (avis personnel). Voir l'œdème aigu du poumon et le bicarbonate de sodium.

Œdème cérébral

L'œdème cérébral est l'une des complications de l'intoxication sévère [4, 13]. Aucune donnée spécifique sur des stratégies de traitement au-delà de la réanimation neurologique générale n'a été identifiée dans la revue effectuée. Les mesures qui paraissent agir de façon causale sont de normaliser le glucose et le pH, d'éviter l'hypoventilation et de diminuer la charge de salicylate par dialyse [1, 10]. Une altération de la conscience est une indication de dialyse quelle que soit la concentration [10]. Selon une revue, cela concerne le coma et les convulsions, tandis qu'une encéphalopathie légère qui s'améliore avec le dextrose et les liquides ne nécessite pas forcément de dialyse si la concentration n'est pas fortement élevée [1].

Intubation et ventilation : le piège

La ventilation mécanique en cas d'intoxication aux salicylés est l'un des gestes les plus dangereux. Le patient hyperventilant maintient son pH par une ventilation minute élevée ; une intubation avec sédation et curarisation l'interrompt, la pCO2 augmente, le pH diminue, davantage de salicylate pénètre dans le cerveau et le patient peut se dégrader en quelques heures [1, 4].

Stolbach et al. ont recherché dans un registre américain des centres antipoison (2001-2007 ; 3 144 cas) des patients avec un salicylate supérieur à 50 mg/dL (3,6 mmol/L) qui avaient été ventilés. Seuls 11 remplissaient les critères et 7 avaient des données après l'intubation. Chez les sept, le pH après l'intubation était inférieur à 7,4, et chez cinq des six avec une pCO2 enregistrée, elle était supérieure à 50 mm Hg. Deux patients sont décédés en moins de 3 heures (salicylémie 85 et 79 mg/dL), un a eu une lésion neurologique sévère, et quatre sont sortis de l'hôpital [9]. La série est petite et sélectionnée, mais elle étaye les avertissements. Dans l'étude de registre américaine, l'insuffisance respiratoire était associée à un odds ratio ajusté de 26,61 pour le décès [2], mais cela peut refléter la gravité de l'intoxication plutôt que l'intubation elle-même.

Les étapes sont des conseils d'experts. Il n'existe aucune donnée randomisée ou prospective : le soutien consiste en la petite série de cas [9] et en les recommandations de la revue [1], et dans cette dernière les mesures sont explicitement formulées comme des options à envisager.

Voir aussi les gaz du sang en cas d'insuffisance respiratoire.

Dialyse

Les données justifiant les indications de dialyse sont minces. Le groupe EXTRIP (Extracorporeal Treatments in Poisoning) a fondé ses recommandations en 2015 sur une revue systématique dans laquelle 84 articles étaient retenus : une étude clinique contrôlée, trois études animales et 80 rapports de cas ou séries de cas, avec des données cliniques sur 143 patients (14 décès). Toutes les recommandations reposent donc sur un très faible niveau de preuve, mais le groupe a établi que le salicylate peut être éliminé tant par hémodialyse que par hémoperfusion [10].

Le résumé de l'EXTRIP qui a servi de base au tableau ne définit pas l'insuffisance rénale par une valeur de DFGe ; la définition n'est pas étayée dans les données lues, de sorte que l'appréciation du moment où les valeurs seuils abaissées s'appliquent est clinique (avis personnel).

Modalité : l'hémodialyse intermittente est préférée (1D). L'hémoperfusion (1D) et les techniques continues de suppléance rénale (3D) sont des alternatives acceptables si l'hémodialyse n'est pas disponible, et l'exsanguino-transfusion chez le nouveau-né (1D) [10]. Selon la revue, le traitement se poursuit jusqu'à amélioration clinique et, si les concentrations sont disponibles, jusqu'à un salicylate inférieur à environ 19 mg/dL (1,4 mmol/L) [1]. Voir l'hémodialyse.

Les valeurs seuils suédoises sont plus basses que les recommandations de l'EXTRIP :

Les différences sont faibles en pratique, et les critères cliniques pèsent plus que la concentration. Dans la synthèse de Sidlak du raisonnement de l'EXTRIP, il est souligné que l'état clinique est plus important que la seule concentration, et que des décès sont survenus à des valeurs maximales inférieures à 100 mg/dL [1]. Celui qui évalue le besoin de dialyse devant l'association d'une altération de la conscience, d'une acidémie et d'une concentration croissante ne doit pas attendre le prélèvement suivant. L'alcalinisation se poursuit pendant l'attente de la dialyse, tandis que la poursuite du traitement pendant la dialyse elle-même est déterminée avec le médecin de garde de néphrologie à partir des gaz du sang et du potassium (avis d'expert ; aucune source lue n'indique quand l'alcalinisation prend fin).

Situations particulières

Enfants

Les enfants de moins de 3 ans sont particulièrement sensibles. Le résumé des caractéristiques du produit de Trombyl décrit, dans le même paragraphe que la sensibilité des enfants, que 150 mg/kg donnent une intoxication légère, 150-300 mg/kg une intoxication légère à modérée et plus de 300 mg/kg une intoxication grave, et l'acidose se développe précocement chez le jeune enfant, parfois avec une hypoglycémie [4, 13]. Le Centre antipoison suédois indique une dose toxique supérieure à 120 mg/kg chez le jeune enfant et un seuil de contact à une salicylémie de 2,5 mmol/L chez l'enfant [4]. Le charbon activé est administré à dose plus faible (10-25 g suivis de 5-10 g toutes les 4 heures) [4]. L'exsanguino-transfusion est une alternative chez le nouveau-né [10]. Les doses pédiatriques spécifiques de bicarbonate et de glucose doivent être déterminées avec le Centre antipoison suédois et les soins intensifs pédiatriques.

Sujets âgés

L'intoxication chronique est avant tout le problème des sujets âgés, et les causes sont à la fois pratiques et pharmacocinétiques. La double prescription et les préparations en vente libre conduisent à un surdosage involontaire [12]. En outre, plusieurs études suggèrent que la clairance métabolique (principalement hépatique) comme l'élimination rénale diminuent avec l'âge. Lorsque le métabolisme est saturé à doses élevées, le rein assume une plus grande responsabilité, et l'insuffisance rénale augmente alors encore le risque [12]. L'âge influence aussi le pronostic : dans une série américaine, les patients à partir de 30 ans avaient des odds ratios ajustés de décès de 3,98-5,14 par rapport aux moins de 20 ans [2]. Doser donc la salicylémie en cas de dégradation inexpliquée [12].

Insuffisance rénale

En cas d'insuffisance rénale, les seuils de dialyse sont plus bas (EXTRIP) [10]. L'alcalinisation urinaire ne fonctionne pas en l'absence de production d'urine, et la charge en sodium et en volume devient nocive. Voir l'alcalinisation de l'urine et l'adaptation posologique des médicaments en cas d'insuffisance rénale.

Salicylate de méthyle et exposition cutanée

Le salicylate de méthyle est la forme la plus toxique et les préparations de salicylate à usage cutané peuvent provoquer une intoxication [4]. En cas d'exposition cutanée sans symptômes, la peau est lavée soigneusement à l'eau et au savon et le patient peut être observé à domicile avec la consigne de consulter en cas de symptômes. En cas d'exposition oculaire, l'œil est rincé à l'eau du robinet pendant 15 minutes [14]. L'absorption systémique peut se poursuivre après le début du traitement [1].

Grossesse

Les femmes enceintes au dernier trimestre ayant pris une dose inférieure au seuil d'orientation et ne remplissant pas d'autres critères d'orientation n'ont, selon la directive de consensus américaine, pas besoin d'être envoyées systématiquement aux urgences, mais devraient être évaluées quant au risque pour la mère et le fœtus [14]. Aucune indication particulière de traitement ou de dialyse en cas de grossesse n'a été identifiée dans les sources lues. La prise en charge repose donc sur les mêmes principes que chez les femmes non enceintes, avec une évaluation obstétricale et une surveillance fœtale en complément et avec le Centre antipoison suédois comme soutien (avis personnel).

Arrêt cardiaque

L'arrêt cardiaque en cas d'intoxication aux salicylés exige la même correction de la cause sous-jacente que pour d'autres intoxications. Voir l'arrêt cardiaque en cas d'intoxication.

Suivi et pronostic

Le pronostic dépend de la détection et du traitement à temps de l'intoxication. La mortalité hospitalière était de 1,0 % dans la grande série américaine mais plus élevée chez les sujets âgés, en cas de défaillance d'organe et d'arythmie [2]. Des rapports plus anciens décrivent une mortalité de 4-10 % [2], ce qui reflète la sélection et l'évolution du traitement. Un diagnostic retardé entraîne une mortalité plus élevée [11, 20].

À la sortie :

• Vérifier que la salicylémie est passée sous 1,5 mmol/L, que les symptômes et le trouble acido-basique ont disparu et que le potassium est normalisé [4].
• Après une prise volontaire : évaluation psychiatrique et planification selon la routine locale.
• Après une intoxication chronique : examiner pourquoi le patient en a trop pris (double prescription, préparations en vente libre, insuffisance rénale), et informer que l'acide acétylsalicylique est présent dans de nombreux produits en vente libre [12].
• Contrôler la fonction rénale, car le salicylate peut provoquer une atteinte tubulaire et interstitielle [2].

Points controversés et lacunes des connaissances

Disponibilité et pratique en Suède

L'acide acétylsalicylique à faible dose est vendu en Suède notamment sous forme de comprimés Trombyl 75 mg et 160 mg [13]. La disponibilité et les conditionnements changent souvent ; vérifier le statut actuel auprès de l'Agence suédoise des produits médicaux (Läkemedelsverket). Le Centre antipoison suédois est joignable par le 112 en cas d'état menaçant le pronostic vital, et 24 heures sur 24 au 010-456 67 00 pour le grand public, avec un numéro spécifique pour les soignants (010-456 67 19) qui est assuré 24 heures sur 24 [4]. Le bicarbonate isotonique est préparé par le service selon la recette du Centre antipoison suédois (voir le tableau de posologie) [8]. L'hémodialyse et les soins intensifs exigent un contact étroit avec le médecin de garde de néphrologie et le service de soins intensifs dès le premier soupçon d'intoxication sévère (avis d'expert).

Voir aussi les articles apparentés sur d'autres intoxications : chloroquine et hydroxychloroquine, digoxine ainsi que l'intoxication : aide-mémoire sur les antidotes.

Sources

1. Sidlak AM, Spadaro A, Koyfman A et al. Acute Salicylate Toxicity: A Narrative Review for Emergency Clinicians. Cureus 2025. PMID: 41049912
2. Thongprayoon C, Petnak T, Kaewput W et al. Hospitalizations for Acute Salicylate Intoxication in the United States. Journal of Clinical Medicine 2020. PMID: 32823834
3. Gabow PA, Anderson RJ, Potts DE, Schrier RW. Acid-base disturbances in the salicylate-intoxicated adult. Archives of Internal Medicine 1978. PMID: 708168
4. Giftinformationscentralen. Salicylat, information till läkare. Läst 2026-10-29.
5. Dugandzic RM, Tierney MG, Dickinson GE et al. Evaluation of the validity of the Done nomogram in the management of acute salicylate intoxication. Annals of Emergency Medicine 1989. PMID: 2817562
6. Kunskapsstöd för vårdgivare. Akut internmedicin behandlingshandbok, Förgiftningar speciell del: Salicylat. Läst 2026-10-29.
7. Hoegberg LCG, Gosselin S, Buckley NA et al. Recommendations from the Clinical Toxicology Recommendations Collaborative on the administration of activated charcoal in acute oral overdose. Clinical Toxicology 2026. PMID: 41906697
8. Giftinformationscentralen. Alkalisering med isoton bikarbonat, information till läkare. Läst 2026-10-29.
9. Stolbach AI, Hoffman RS, Nelson LS. Mechanical ventilation was associated with acidemia in a case series of salicylate-poisoned patients. Academic Emergency Medicine 2008. PMID: 18821862
10. Juurlink DN, Gosselin S, Kielstein JT et al. Extracorporeal Treatment for Salicylate Poisoning: Systematic Review and Recommendations From the EXTRIP Workgroup. Annals of Emergency Medicine 2015. PMID: 25986310
11. Anderson RJ, Potts DE, Gabow PA et al. Unrecognized adult salicylate intoxication. Annals of Internal Medicine 1976. PMID: 999110
12. Durnas C, Cusack BJ. Salicylate intoxication in the elderly. Recognition and recommendations on how to prevent it. Drugs and Aging 1992. PMID: 1554971
13. Trombyl 75 mg och 160 mg tabletter. Produktresumé (Läkemedelsverket), översedd 2025-02-03.
14. Chyka PA, Erdman AR, Christianson G et al. Salicylate poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clinical Toxicology 2007. PMID: 17364628
15. Levy G. Clinical pharmacokinetics of salicylates: a re-assessment. British Journal of Clinical Pharmacology 1980. PMID: 7437270
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