Diabète cortico-induit : diagnostic et traitement

Résumé

L'hyperglycémie cortico-induite recouvre à la fois le diabète apparu après une corticothérapie et la dégradation de l'équilibre glycémique chez un patient diabétique connu. Elle est fréquente, dose-dépendante et souvent méconnue, car une prise matinale de prednisolone entraîne typiquement l'élévation glycémique la plus marquée après le déjeuner et dans la soirée, alors que la glycémie à jeun du lendemain matin peut être normale. Contrôler l'HbA1c et la glycémie plasmatique avant un traitement programmé lorsque cela est réalisable. Chez les patients à risque et à partir de 20 mg de prednisolone par jour, ou d'une dose équivalente, la glycémie doit être surveillée dès l'instauration du traitement. Mesurer en priorité avant le déjeuner, avant le dîner ou 1 à 2 heures après le déjeuner, et non uniquement à jeun.

Le diabète est diagnostiqué selon les critères habituels, mais une valeur anormale isolée en l'absence de symptômes doit être confirmée. En cas de glycémies répétées supérieures à 11,1 mmol/L, la surveillance est intensifiée avant les repas et au coucher. L'insuline est le traitement de première intention en cas d'hyperglycémie marquée, de maladie aiguë, de diabète de type 1, de corticothérapie à forte dose et d'hospitalisation. L'insuline NPH le matin correspond souvent au profil glycémique induit par une prise matinale de prednisolone, tandis que la dexaméthasone ou des doses fractionnées de corticoïdes nécessitent généralement de l'insuline NPH deux fois par jour ou une insuline basale de longue durée d'action. L'ajout d'insuline prandiale est nécessaire en cas d'hyperglycémie postprandiale persistante. La dose d'insuline doit être réduite lorsque la dose de corticoïde diminue ou que les apports alimentaires baissent. Après l'arrêt de la corticothérapie, la surveillance glycémique se poursuit jusqu'à ce qu'une normoglycémie soit documentée. L'HbA1c doit être contrôlée après environ 3 mois afin de déterminer si un diabète persiste.

Contexte et épidémiologie

Les glucocorticoïdes figurent parmi les causes les plus fréquentes d'hyperglycémie médicamenteuse. Ils peuvent :

• dégrader l'équilibre glycémique d'un diabète de type 1 ou de type 2
• déclencher une hyperglycémie transitoire chez une personne sans diabète antérieur
• révéler un diabète de type 2 jusque-là non diagnostiqué
• plus rarement, déclencher une acidocétose diabétique ou un syndrome d'hyperglycémie hyperosmolaire

La notion d'hyperglycémie cortico-induite est la plus utile en pratique clinique et englobe toutes ces situations. Le terme de diabète cortico-induit doit être réservé à une hyperglycémie qui remplit les critères diagnostiques du diabète. Au cours d'une maladie aiguë, il est souvent impossible de distinguer avec certitude un trouble purement induit par les corticoïdes d'une hyperglycémie de stress ou d'un diabète préexistant non diagnostiqué.

La fréquence varie considérablement selon la population, la dose de glucocorticoïde, la durée du traitement, le moment du prélèvement et le seuil diagnostique. Dans les synthèses, environ 20 à 30 % des personnes traitées sans diabète connu développent une hyperglycémie, mais cette proportion peut dépasser 50 % en cas de traitement à forte dose ou d'inflammation aiguë marquée [1]. Une revue pratique hospitalière a rapporté une hyperglycémie chez environ 70 % des personnes sans diabète connu recevant des doses cliniquement significatives de glucocorticoïdes. Dans les données poolées, 32,3 % ont développé une hyperglycémie cortico-induite et 18,6 % présentaient un diabète persistant au cours du suivi [2].

Dans une vaste cohorte hospitalière de 451 606 patients sans diabète antérieur, le risque d'hyperglycémie de novo était un peu plus que doublé sous glucocorticoïdes systémiques. Le rapport d'incidence ajusté était de 2,15. Un âge plus élevé, un poids corporel plus élevé et une dose cumulée de corticoïdes plus importante augmentaient le risque [3]. Les incidences absolues issues de ces études fondées sur les dossiers médicaux sont plus faibles que dans les études prospectives, car la glycémie n'est pas mesurée systématiquement chez tous les patients.

Dans une étude prospective de patients hospitalisés pour une maladie inflammatoire chronique de l'intestin et traités par hydrocortisone intraveineuse, 57 % de ceux sans diabète antérieur ont présenté au moins une glycémie égale ou supérieure à 11,1 mmol/L. Au moins 14 mmol/L ont été mesurés chez 19 % et au moins 20 mmol/L chez 5 % [4]. Ces résultats montrent qu'une forte activité inflammatoire associée à une forte dose de corticoïdes peut entraîner une hyperglycémie marquée, même chez des sujets plus jeunes sans facteurs de risque classiques.

Facteurs de risque

Le risque dépend à la fois de la réserve métabolique du patient et de l'exposition aux glucocorticoïdes.

Les glucocorticoïdes inhalés, intra-articulaires et topiques peuvent également influencer la glycémie, en particulier à forte dose, en cas d'injections répétées, de grande surface cutanée traitée ou de traitement systémique concomitant. Le risque est toutefois le plus net et le mieux documenté pour le traitement systémique.

Portée clinique

Dans les études observationnelles, l'hyperglycémie cortico-induite a été associée aux infections, à une durée d'hospitalisation plus longue, à de moins bons résultats chirurgicaux, à des complications du greffon et à une mortalité plus élevée [1,2]. Cette association est difficile à interpréter, car une forte dose de corticoïdes, l'hyperglycémie et une maladie sous-jacente sévère coexistent souvent. Il n'est donc pas démontré avec certitude que le traitement d'une hyperglycémie modérée, de courte durée et asymptomatique améliore le pronostic.

En revanche, il est pleinement justifié de prévenir l'hyperglycémie symptomatique, la déshydratation, l'acidocétose, le syndrome hyperosmolaire et les interruptions de traitement inutiles. Le traitement doit en même temps éviter l'hypoglycémie, en particulier lors de la décroissance de la corticothérapie.

Physiopathologie et profil glycémique

Les glucocorticoïdes altèrent le métabolisme glucidique par plusieurs mécanismes synergiques :

• augmentation de la néoglucogenèse hépatique et moindre freination de la production hépatique de glucose
• diminution de la captation du glucose insulino-médiée dans le muscle squelettique
• augmentation de la lipolyse et élévation de la concentration d'acides gras libres
• modification de la répartition des graisses avec augmentation de la masse grasse viscérale en cas de traitement prolongé
• augmentation de la protéolyse et diminution de la masse musculaire
• altération de l'insulinosécrétion et dysfonction progressive des cellules bêta

Des cellules bêta saines peuvent initialement compenser l'insulinorésistance par une augmentation de la sécrétion d'insuline. L'hyperglycémie survient lorsque cette compensation devient insuffisante, ce qui explique le risque plus élevé chez les personnes atteintes de prédiabète, de diabète de type 2 ou présentant une réserve bêta-cellulaire limitée [1,20].

Le corticoïde utilisé détermine le profil nycthéméral

Le profil glycémique dépend de la molécule, de l'horaire d'administration et du nombre de prises.

Après une prise matinale de prednisolone, l'hyperglycémie apparaît généralement en quelques heures et persiste 12 à 16 heures. L'élévation la plus marquée s'observe donc souvent après le déjeuner et le dîner. Cette variation nycthémérale est déterminante tant pour le diagnostic que pour le choix de l'insuline [1,9].

Présentation clinique

L'hyperglycémie cortico-induite légère à modérée est souvent asymptomatique. Le diagnostic repose généralement sur des contrôles ciblés.

En cas de glycémie plus élevée, le patient peut présenter :

• une polyurie et une nycturie
• une soif et une sécheresse buccale
• une fatigue et des troubles de la concentration
• une vision floue
• une perte de poids
• des infections fongiques récidivantes
• une déshydratation et une hypotension orthostatique

Les symptômes peuvent être attribués à tort à la maladie sous-jacente, à une chimiothérapie cytotoxique ou aux autres effets indésirables des glucocorticoïdes. Les personnes âgées et les patients dont la sensation de soif est altérée peuvent développer une déshydratation importante sans signes d'alerte évidents.

Des nausées, des vomissements, des douleurs abdominales, une respiration de Kussmaul, une odeur acétonique de l'haleine, une altération de la conscience ou une déshydratation marquée doivent faire suspecter une acidocétose ou un syndrome d'hyperglycémie hyperosmolaire. Le risque est particulièrement élevé en cas de diabète de type 1, de carence en insuline, d'infection et de traitement concomitant par un inhibiteur de SGLT2.

Bilan et diagnostic

Évaluation avant la corticothérapie

Avant une corticothérapie systémique programmée, les éléments suivants doivent être documentés lorsque l'urgence du traitement le permet :

1. Diabète connu, prédiabète ou antécédent d'hyperglycémie cortico-induite.
2. Traitement antidiabétique actuel et doses d'insuline antérieures.
3. HbA1c, en particulier en cas de forte dose prévue, de traitement prolongé ou de facteurs de risque.
4. Glycémie plasmatique à jeun ou aléatoire.
5. Fonction rénale, fonction hépatique et état nutritionnel.
6. Glucocorticoïde utilisé, horaire d'administration, durée de traitement prévue et schéma de décroissance.
7. Capacité du patient à mesurer sa glycémie et à ajuster son traitement à domicile.

Une HbA1c d'au moins 48 mmol/mol avant ou immédiatement après le début du traitement indique qu'un diabète était vraisemblablement présent avant la corticothérapie. Une HbA1c normale n'exclut en revanche pas une hyperglycémie cortico-induite. L'HbA1c reflète la glycémie des semaines précédentes et peut donc être normale au cours des premières semaines.

L'interprétation de l'HbA1c est notamment compliquée par une anémie, une hémorragie ou une transfusion récente, une hémolyse, une insuffisance rénale avancée et un variant de l'hémoglobine.

Critères diagnostiques

Les mêmes seuils que pour les autres formes de diabète sont utilisés [2].

La glycémie capillaire convient au dépistage et au pilotage du traitement. Pour un diagnostic formel, les valeurs anormales sans symptômes univoques doivent être confirmées par un prélèvement veineux ou par des mesures répétées. Le terme d'hyperglycémie cortico-induite peut être utilisé en clinique avant même que les critères complets du diabète soient confirmés.

Surveillance glycémique

Chez les personnes sans diabète connu, au moins une mesure glycémique quotidienne est recommandée pendant les premiers jours de traitement en cas de forte dose ou de risque accru. Après une prise matinale de prednisolone, la glycémie est mesurée de préférence :

• avant le déjeuner
• 1 à 2 heures après le déjeuner
• avant le dîner

La glycémie à jeun seule est insuffisante. Des recommandations consensuelles britanniques proposent d'augmenter la fréquence des mesures à quatre fois par jour si la glycémie dépasse de façon répétée 11,1 mmol/L [5]. En cas de diabète connu, la glycémie doit en règle générale être contrôlée avant les repas et au coucher dès le premier jour de traitement. En cas de diabète de type 1, d'hyperglycémie marquée ou de modification rapide de la dose, une surveillance plus rapprochée peut être nécessaire.

La mesure continue du glucose peut être particulièrement utile en cas de diabète de type 1, de corticothérapie variable, de risque élevé d'hypoglycémie nocturne ou de profil nycthéméral difficile à interpréter. Les données hospitalières suggèrent que la mesure continue du glucose détecte davantage d'hypoglycémies que les seuls contrôles capillaires, mais le niveau de certitude des preuves est très faible [8].

flowchart TD
A["Glucocorticoïde systémique<br>prévu ou débuté"] --> B["Évaluer le risque de diabète<br>et contrôler l'HbA1c"]
B --> C["Mesurer la glycémie au bon moment<br>souvent midi ou soir"]
C -->|"Inférieure à 11,1 mmol/L"| D["Poursuivre la surveillance ciblée<br>pendant la période à risque"]
C -->|"Au moins 11,1 mmol/L de façon répétée"| E["Mesurer avant les repas<br>et au coucher"]
E --> F["Évaluer symptômes, cétones,<br>fonction rénale et nutrition"]
F -->|"Hyperglycémie légère et stable"| G["Envisager les traitements existants<br>ou une insuline basale"]
F -->|"Hyperglycémie marquée<br>ou maladie aiguë"| H["Débuter ou intensifier<br>une insuline programmée"]
H --> I["Adapter l'insuline au<br>profil glycémique du corticoïde"]
I --> J["Réduire l'insuline lorsque<br>la dose de corticoïde baisse"]
J --> K["Poursuivre le suivi après l'arrêt<br>HbA1c après environ 3 mois"]

Quand un bilan complémentaire urgent est nécessaire

Contrôler la cétonémie, les gaz du sang veineux, les électrolytes, la créatinine et l'osmolalité calculée en cas de :

• glycémie d'environ 15 mmol/L ou plus et signes cliniques de carence en insuline
• nausées, vomissements, douleurs abdominales ou tachypnée
• diabète de type 1
• inhibiteur de SGLT2 concomitant
• altération de la conscience ou déshydratation marquée
• acidose métabolique inexpliquée

L'acidocétose diabétique requiert un diabète ou une glycémie d'au moins 11,1 mmol/L, une élévation des cétones et une acidose métabolique. Un bêta-hydroxybutyrate sanguin d'au moins 3,0 mmol/L a une précision diagnostique élevée. Les corticoïdes peuvent également contribuer à un syndrome d'hyperglycémie hyperosmolaire, en particulier chez les personnes âgées atteintes de diabète de type 2 dont les apports hydriques sont limités [18].

Diagnostics différentiels

Traitement

Principes généraux

Le traitement doit être individualisé en fonction de :

• l'importance de l'hyperglycémie et de son profil nycthéméral
• la nature et la dose du glucocorticoïde
• la prise unique ou les prises multiples
• la durée de traitement prévue
• un diabète connu et l'insulinosécrétion résiduelle
• une maladie aiguë, la fonction rénale et les apports alimentaires
• le risque d'hypoglycémie
• les modifications attendues de la dose de corticoïde

Utiliser la plus faible dose efficace de glucocorticoïde et envisager un traitement d'épargne cortisonique lorsque la maladie sous-jacente le permet. Une corticothérapie nécessaire au traitement de la maladie sous-jacente ne doit toutefois pas être interrompue au seul motif d'une hyperglycémie traitable.

Pour la plupart des patients hospitalisés, un objectif glycémique raisonnable est de 7,8 à 10,0 mmol/L [2,7]. Un objectif plus bas peut être envisagé chez les patients stables à faible risque d'hypoglycémie, tandis qu'un objectif plus élevé peut être accepté en cas d'espérance de vie limitée, de fragilité, d'apports nutritionnels variables ou de risque élevé d'hypoglycémie.

Un traitement pharmacologique doit être envisagé lorsque la glycémie préprandiale dépasse de façon répétée 7,8 mmol/L ou que la glycémie postprandiale dépasse de façon répétée 11,1 mmol/L [2]. Le seuil dépend du contexte clinique. Un patient ambulatoire stable recevant une cure courte de corticoïdes avec une élévation modérée et asymptomatique peut souvent être surveillé sans insulinothérapie immédiate. Un patient hospitalisé présentant une glycémie supérieure à 15 mmol/L, une déshydratation ou une infection nécessite en revanche un traitement actif.

Mesures non pharmacologiques

Conseiller au patient de :

• éviter les boissons sucrées
• répartir uniformément les apports glucidiques au cours de la journée
• privilégier des sources de glucides riches en fibres lorsque la maladie sous-jacente le permet
• boire suffisamment en cas de polyurie
• ne pas sauter de repas en cas de traitement par insuline ou par insulinosécréteur
• consulter en cas de vomissements, de soif intense, de fatigue croissante ou de cétones élevées

Une restriction glucidique sévère doit être évitée en cas de carence en insuline, de maladie aiguë ou de traitement par inhibiteur de SGLT2, car le risque de cétose peut augmenter.

Insulinothérapie

L'insuline est l'option thérapeutique la plus prévisible en cas d'hyperglycémie cortico-induite marquée ou rapidement fluctuante. Les doses de correction seules, sans schéma d'insuline basale ou prandiale, donnent un moins bon équilibre glycémique qu'un traitement programmé et ne doivent pas être utilisées comme unique stratégie à long terme [6].

L'Endocrine Society considère à la fois un traitement fondé sur l'insuline NPH et un schéma basal-bolus comme des options raisonnables dans l'hyperglycémie associée aux glucocorticoïdes. La recommandation est conditionnelle, car les preuves sont limitées [7]. Une revue systématique a retrouvé un niveau de certitude des preuves très faible, mais une glycémie moyenne plus basse lorsque l'insuline NPH était ajoutée à un schéma basal-bolus [8].

Prise matinale de prednisolone ou de méthylprednisolone

L'insuline NPH administrée le matin correspond souvent à l'élévation glycémique qui suit. Un schéma pratique d'initiation est le suivant :

• 0,1 UI/kg pour 10 mg de prednisolone
• 0,2 UI/kg pour 20 mg de prednisolone
• 0,3 UI/kg pour 30 mg de prednisolone
• 0,4 UI/kg pour 40 mg de prednisolone ou plus

Une dose initiale plus faible doit être utilisée en cas d'âge avancé, de DFGe inférieur à 30 mL/min/1,73 m², d'apports alimentaires faibles ou variables et d'antécédent d'hypoglycémie. En cas d'hyperglycémie marquée, il peut être nécessaire d'ajouter de l'insuline prandiale, surtout au déjeuner et au dîner.

L'insuline isophane, qui correspond à l'insuline NPH, a théoriquement un profil plus adapté que la glargine après une prise matinale de prednisolone, mais rien ne prouve que la NPH donne systématiquement de meilleurs résultats [9]. Dans une étude randomisée portant sur 50 patients hospitalisés, l'insuline NPH et la glargine ont permis un équilibre glycémique équivalent avec un risque d'hypoglycémie équivalent. L'étude utilisait une dose totale initiale d'insuline de 0,5 UI/kg ou de 130 % de la dose quotidienne antérieure [10]. Une autre étude randomisée portant sur 53 patients n'a pas non plus retrouvé de différence significative entre la glargine et l'insuline NPH [11].

Dexaméthasone ou corticoïdes en plusieurs prises quotidiennes

La dexaméthasone, de longue durée d'action, et les doses fractionnées de prednisolone entraînent souvent une hyperglycémie sur l'ensemble du nycthémère. Les options appropriées sont :

• insuline NPH 0,3 UI/kg par jour répartie en deux injections
• glargine, dégludec ou autre insuline basale de longue durée d'action à environ 0,2 UI/kg par jour
• schéma basal-bolus si le patient s'alimente et présente une hyperglycémie prandiale importante

Dans l'hyperglycémie associée à la dexaméthasone, l'insuline NPH à 0,3 UI/kg par jour, avec deux tiers le matin et un tiers le soir, a été proposée lorsque la glycémie dépasse 12 mmol/L. La dose initiale peut être réduite de moitié en cas d'âge supérieur à 70 ans ou de DFGe inférieur à 30 mL/min/1,73 m² [2].

Hydrocortisone de courte durée d'action

En cas de pics glycémiques isolés ou brefs après l'hydrocortisone, une insuline rapide peut être administrée au moment de la prise du corticoïde. Une dose initiale proposée est de 0,1 UI/kg. Des doses répétées d'hydrocortisone peuvent nécessiter plusieurs injections d'insuline rapide ou le passage à un schéma basal-bolus [2].

Récapitulatif des doses

Ces doses sont des points de départ et doivent être adaptées au traitement insulinique antérieur, à la fonction rénale, aux apports alimentaires, au profil glycémique et aux pratiques locales. Les hôpitaux suédois peuvent utiliser d'autres protocoles d'insuline standardisés.

Titration

Si la glycémie reste au-dessus de l'objectif pendant 2 à 3 jours, l'insuline basale peut généralement être augmentée de 10 à 20 %. En cas d'élévation prédominante l'après-midi après une prise matinale de prednisolone, il convient d'ajuster la dose matinale d'insuline NPH ou l'insuline prandiale du déjeuner, et non automatiquement l'insuline de longue durée d'action du soir.

Une règle pratique consiste à modifier la dose d'insuline d'environ la moitié de la variation en pourcentage de la dose de corticoïde. Si la dose de corticoïde est réduite de 50 %, l'insuline peut initialement être réduite d'environ 25 %, avec une surveillance glycémique rapprochée. Cette règle ne constitue qu'un point de départ.

L'ajout d'insuline NPH à un schéma basal-bolus complet n'a pas apporté de bénéfice global certain dans une petite étude randomisée, bien que la glycémie ait été plus basse au 3e jour de traitement [12]. Cela souligne que la dose et l'horaire sont probablement plus importants que le choix d'une insuline basale particulière.

Traitements non insuliniques

Les preuves en faveur des médicaments non insuliniques dans l'hyperglycémie cortico-induite aiguë sont nettement plus faibles que pour l'insuline.

Metformine

La metformine peut être poursuivie ou instaurée chez des patients ambulatoires stables atteints de diabète de type 2 ou d'une hyperglycémie cortico-induite légère dont la durée attendue est prolongée, si la fonction rénale et les autres conditions le permettent. Son effet n'est pas assez rapide pour traiter seule une hyperglycémie aiguë marquée.

La metformine doit être temporairement interrompue ou évitée en cas d'hypoxie, d'instabilité hémodynamique, d'insuffisance rénale aiguë ou d'autre risque significatif d'acidose lactique. Dans une petite étude randomisée chez des personnes sans diabète traitées par glucocorticoïdes, la metformine a amélioré plusieurs marqueurs métaboliques, mais le critère principal de l'étude portant sur la répartition des graisses n'a pas été atteint [15]. Une très petite étude chez des patients atteints d'hémopathie maligne a suggéré que la metformine pourrait réduire l'hyperglycémie postprandiale associée à la prednisone, mais seuls 18 patients ont terminé l'étude [16]. Ces résultats ne justifient pas une prophylaxie systématique chez tous les patients sous corticoïdes.

Inhibiteurs de la DPP-4

Les inhibiteurs de la DPP-4 exposent à un faible risque d'hypoglycémie et peuvent constituer une option chez les patients stables présentant une hyperglycémie légère. La baisse glycémique est modérée. La sitagliptine a amélioré certains paramètres de la fonction bêta-cellulaire sous prednisolone, mais n'a pas empêché la dégradation de la tolérance glucidique postprandiale dans une étude randomisée [13].

Agonistes des récepteurs du GLP-1

Les agonistes des récepteurs du GLP-1 peuvent être appropriés dans le cadre du traitement au long cours du diabète de type 2 et de l'obésité. Leur instauration au cours d'une maladie aiguë est limitée par les nausées, les vomissements et la lenteur de la titration. Ils ne doivent pas remplacer l'insuline en cas d'hyperglycémie marquée ou de carence en insuline.

Inhibiteurs de SGLT2

Les inhibiteurs de SGLT2 ne doivent pas être instaurés pour une hyperglycémie cortico-induite aiguë chez des patients hospitalisés ou en phase aiguë. La dapagliflozine n'a pas amélioré l'équilibre glycémique par rapport au placebo dans l'hyperglycémie induite par la prednisone au cours d'une exacerbation aiguë de BPCO [14]. Cette classe expose en outre à un risque d'acidocétose euglycémique en cas de carence en insuline, de jeûne, de déshydratation et de maladie aiguë.

Sulfamides hypoglycémiants et glinides

Les insulinosécréteurs peuvent parfois être utilisés en cas d'hyperglycémie légère chez un patient stable qui s'alimente régulièrement. Le risque d'hypoglycémie augmente lorsque des repas sont sautés ou que la dose de corticoïde est réduite. Les sulfamides hypoglycémiants de longue durée d'action sont donc inadaptés aux cures de corticoïdes courtes ou rapidement évolutives. La disponibilité et l'usage recommandé en Suède diffèrent des recommandations britanniques, dans lesquelles le gliclazide est souvent proposé. Les recommandations locales suédoises en diabétologie doivent être suivies.

Diabète de type 1 connu

L'insuline basale ne doit jamais être interrompue. Les besoins en insuline peuvent augmenter fortement et sont difficiles à prévoir. Dans une étude portant sur dix personnes atteintes de diabète de type 1 recevant 60 mg de prednisone, la dose totale d'insuline a augmenté en moyenne de 69 %, avec une variation de 30 à 100 % [17].

Prise en charge pratique :

• intensifier l'autosurveillance glycémique dès la première prise de corticoïde
• contrôler la cétonémie en cas d'élévation glycémique, de nausées ou de maladie
• augmenter de manière itérative l'insuline prandiale et les doses de correction
• envisager un débit basal temporairement plus élevé en cas de pompe à insuline
• réduire rapidement les doses lorsque l'effet du corticoïde s'atténue
• solliciter l'équipe de diabétologie en cas de corticothérapie à forte dose ou de glycémie difficile à équilibrer

L'association d'un diabète de type 1 et d'un inhibiteur de SGLT2 expose à un risque particulièrement élevé d'acidocétose. L'inhibiteur de SGLT2 doit normalement être interrompu pendant une maladie aiguë et une corticothérapie à forte dose.

Maladie critique et décompensation hyperglycémique aiguë

En cas de maladie critique, d'acidocétose ou de syndrome hyperosmolaire, l'insuline intraveineuse, les solutés et les électrolytes sont administrés selon un protocole dédié. Traiter simultanément l'infection déclenchante ou toute autre cause aiguë. Lors du relais de l'insuline intraveineuse par l'insuline sous-cutanée, l'insuline basale doit être administrée avant l'arrêt de la perfusion afin d'éviter une hyperglycémie de rebond ou une acidocétose [18].

Transplantation

L'hyperglycémie précoce après transplantation est souvent multifactorielle, impliquant notamment le stress chirurgical, les glucocorticoïdes et les inhibiteurs de la calcineurine. L'insuline est le traitement de référence pendant la phase précoce instable. La fonction rénale peut évoluer rapidement, ce qui impose une titration prudente des doses. L'hyperglycémie post-transplantation précoce est associée à l'infection, à la réhospitalisation, au rejet et à la survenue ultérieure d'un diabète post-transplantation [19].

Grossesse

La grossesse, le diabète gestationnel et l'élévation glycémique après corticothérapie anténatale nécessitent une prise en charge obstétricale et diabétologique avec des objectifs glycémiques propres à la grossesse. Les algorithmes posologiques généraux de cet article ne doivent pas être appliqués tels quels pendant la grossesse.

Suivi et pronostic

Pendant la décroissance

Le traitement hypoglycémiant doit être réévalué à chaque modification de la dose de corticoïde ou de l'horaire d'administration. Le risque d'hypoglycémie est maximal lorsque :

• la dose de corticoïde est réduite rapidement
• le traitement est arrêté
• des repas sont sautés
• l'inflammation s'améliore
• la fonction rénale se dégrade
• le patient quitte l'hôpital avec une exposition aux corticoïdes moindre qu'auparavant

L'insuline et les insulinosécréteurs doivent être réduits de manière anticipée. Une glycémie à jeun normale n'exclut pas que le patient présente encore une hyperglycémie importante l'après-midi.

Sortie d'hospitalisation

Le patient doit recevoir un plan écrit précisant :

1. Le glucocorticoïde, la dose actuelle et le schéma de décroissance prévu.
2. Quand mesurer la glycémie.
3. Comment ajuster l'insuline ou les autres médicaments.
4. Les seuils justifiant de contacter les soignants.
5. La conduite à tenir en cas d'hypoglycémie.
6. Quand contrôler les cétones.
7. La date du suivi médical et de l'HbA1c.

Les patients sortant avec de l'insuline doivent être formés à la technique d'injection, au traitement de l'hypoglycémie et à l'adaptation des doses. Un lecteur de glycémie, des bandelettes réactives et, si nécessaire, un lecteur de cétonémie doivent être disponibles.

Après l'arrêt de la corticothérapie

Poursuivre la surveillance glycémique jusqu'à normalisation des valeurs. Si l'hyperglycémie persiste, le patient doit être pris en charge comme pour un diabète nouvellement diagnostiqué et les diagnostics différentiels doivent être reconsidérés.

L'HbA1c doit être mesurée environ 3 mois après l'arrêt de la corticothérapie. Un contrôle plus précoce peut se justifier si le patient présente des symptômes ou des glycémies qui restent élevées, mais une HbA1c précoce peut encore être influencée par la période précédant la normalisation glycémique.

L'hyperglycémie cortico-induite régresse souvent, mais constitue aussi un marqueur d'une réserve bêta-cellulaire limitée et d'un risque futur de diabète de type 2. Les patients présentant un prédiabète persistant, une obésité ou des cures répétées de corticoïdes doivent faire l'objet d'un suivi au long cours avec des contrôles réguliers de l'HbA1c ou de la glycémie plasmatique.

Sources

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2. Aberer F, Hochfellner DA, Sourij H et al. A Practical Guide for the Management of Steroid Induced Hyperglycaemia in the Hospital. Journal of Clinical Medicine 2021. PMID: 34065762
3. Golubic R, Mumbole H, Coleman RL et al. Glucocorticoid-induced hyperglycaemia in hospitalised adults: A matched cohort study (2013-2023). Diabetes, Obesity and Metabolism 2025. PMID: 40171899
4. McDonnell M, Harris RJ, Borca F et al. High incidence of glucocorticoid-induced hyperglycaemia in inflammatory bowel disease: metabolic and clinical predictors identified by machine learning. BMJ Open Gastroenterology 2020. PMID: 33187976
5. Roberts A, James J, Dhatariya K et al. Management of hyperglycaemia and steroid (glucocorticoid) therapy: a guideline from the Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care group. Diabetic Medicine 2018. PMID: 30152586
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