Maladie thromboembolique chronique et HTPTEC : suivi après embolie pulmonaire et bilan diagnostique

Résumé

L'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique (HTPTEC ; en anglais chronic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH) est une séquelle tardive de l'embolie pulmonaire : le caillot ne se dissout pas, mais se transforme en matériel fibreux qui obstrue les artères pulmonaires. Il en résulte une augmentation de la résistance de la circulation pulmonaire, une insuffisance cardiaque droite et un décès prématuré en l'absence de traitement [1,5]. L'HTPTEC est rare, mais c'est l'une des rares formes d'hypertension pulmonaire qui peuvent être guéries, par la chirurgie, et qui peuvent en outre être nettement améliorées par l'angioplastie pulmonaire par ballonnet et par les médicaments [13]. Après une embolie pulmonaire (EP), environ 3 % des patients qui survivent à la phase aiguë développent une HTPTEC, contre 0,56 % de l'ensemble des patients ayant présenté une EP [7,8]. Le diagnostic est souvent retardé : dans un registre international, le délai médian entre les premiers symptômes et le diagnostic dépassait 14 mois [12].

Les symptômes persistants après une EP sont nettement plus fréquents que l'HTPTEC. Environ la moitié des patients présentent une dyspnée persistante, une baisse de la condition physique ou une qualité de vie réduite plusieurs mois à plusieurs années après l'événement ; cet ensemble de séquelles est appelé syndrome post-EP (post-PE syndrome) [6,10]. L'HTPTEC en est la forme la plus grave. La notion de maladie thromboembolique pulmonaire chronique (CTEPD, chronic thromboembolic pulmonary disease) englobe à la fois l'HTPTEC et les patients qui présentent le même type de lésions vasculaires persistantes et de symptômes, mais une pression normale dans la circulation pulmonaire au repos [1,4].

Le suivi obéit à une règle simple : tous les patients ayant eu une EP sont évalués cliniquement à 3-6 mois, et celui qui présente alors une dyspnée persistante ou nouvelle, une capacité de travail réduite ou des signes d'insuffisance cardiaque droite fait l'objet d'investigations complémentaires, en premier lieu une échocardiographie et, en cas de suspicion d'hypertension pulmonaire, une scintigraphie de ventilation-perfusion (V/Q) [2,5,9]. Une scintigraphie de perfusion normale exclut l'HTPTEC. Un résultat anormal conduit à l'adressage à un centre de référence de l'HTPTEC pour un cathétérisme cardiaque droit, une angiographie pulmonaire et une décision multidisciplinaire sur l'opérabilité [3,4]. L'angioscanner pulmonaire réalisé selon le protocole de l'EP aiguë n'est pas un test de dépistage fiable de la maladie chronique [14].

Le traitement de l'HTPTEC repose sur l'anticoagulation à vie, l'endartériectomie pulmonaire (EAP) en première intention dans la maladie opérable, l'angioplastie pulmonaire par ballonnet (APB, balloon pulmonary angioplasty) et le riociguat dans la maladie inopérable ou persistante, souvent en association [1,4]. Avec la prise en charge actuelle en plusieurs étapes dans les centres experts, la survie à trois ans dépasse 90 % [4]. Ce que les soins primaires et les urgences peuvent apporter, c'est de penser à la consultation de suivi, de ne pas se contenter de l'explication « manque d'entraînement » pour une dyspnée persistante après une EP, et d'adresser le patient à temps. Une dyspnée persistante après au moins trois mois d'anticoagulation est le point de départ typique du bilan.

Notions et définitions

Trois notions sont parfois utilisées comme si elles étaient interchangeables, mais elles décrivent des niveaux différents d'un même processus.

L'exigence de trois mois de traitement avant le diagnostic vise à distinguer la maladie chronique d'une EP aiguë qui n'a pas encore eu le temps de récupérer. Les seuils hémodynamiques de l'hypertension pulmonaire, l'évaluation échocardiographique de la probabilité et la classification en cinq groupes sont décrits dans l'article sur l'hypertension pulmonaire. L'HTPTEC appartient au groupe 4.

Contexte et épidémiologie

Mécanisme

Après une EP, le caillot sanguin se dissout normalement en quelques semaines à quelques mois. Chez une faible proportion de patients, il se transforme au contraire en matériel fibreux qui adhère à la paroi vasculaire et rétrécit ou oblitère les artères pulmonaires. Parallèlement se développe une atteinte secondaire des petits vaisseaux (microvasculopathie), y compris dans des zones non obstruées. Les deux composantes augmentent la résistance vasculaire pulmonaire. On ne sait toujours pas pourquoi certains caillots deviennent fibreux [5]. La différence avec l'hypertension artérielle pulmonaire est qu'une obstruction mécanique, parfois opérable, occupe le premier plan dans l'HTPTEC, ce qui explique pourquoi la chirurgie et le traitement par cathéter sont possibles.

Quelle est la fréquence de l'HTPTEC après une embolie pulmonaire ?

Le chiffre dépend de la population prise en compte et de la manière dont le diagnostic est posé. Dans une méta-analyse de 16 études (4 047 patients), l'incidence poolée était de 0,56 % (intervalle de confiance à 95 % de 0,1 à 1,0) chez l'ensemble des patients ayant eu une EP, de 3,2 % (2,0 à 4,4) chez ceux qui avaient survécu à la phase aiguë et de 2,8 % (1,5 à 4,1) chez les survivants sans comorbidité majeure [7]. Les 12 études qui n'utilisaient pas le cathétérisme cardiaque droit comme référence diagnostique donnaient 6,3 %, ce qui montre que d'autres méthodes conduisent à un surdiagnostic [7]. Une autre méta-analyse de 15 études de cohorte avec diagnostic confirmé par cathétérisme a trouvé 3,13 % (2,11 à 4,63) [8]. Dans l'étude prospective InShape II, où 424 patients ont été suivis de façon systématique, 3,1 % ont développé une HTPTEC et dix des treize cas ont été diagnostiqués dans les quatre mois suivant l'EP [9].

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Figure 1. Incidence poolée de l'HTPTEC après une embolie pulmonaire aiguë (point) avec intervalle de confiance à 95 % (ligne) dans deux méta-analyses [7,8].

L'incidence annuelle dans la population a été estimée auparavant à 5 à 6 cas par million d'habitants, mais elle atteint environ 13 cas par million lorsqu'un suivi structuré est organisé après l'EP. Cela montre que le diagnostic peut être posé plus souvent que ne le fait la prise en charge de routine [4]. Environ trois quarts des patients (74,8 %) ont un antécédent connu d'EP [12], et l'HTPTEC peut faire suite à une EP symptomatique comme asymptomatique [5].

Facteurs de risque

Le risque d'HTPTEC est lié à des facteurs qui indiquent que la première embolie était volumineuse, prolongée ou récidivante.

Les facteurs de risque classiques de maladie thromboembolique veineuse ne semblent pas augmenter notablement le risque d'HTPTEC [3]. Un bilan de thrombophilie héréditaire apporte donc peu pour l'évaluation de l'HTPTEC, alors que les anticorps antiphospholipides ont une importance pratique puisqu'ils influencent le choix des anticoagulants ; voir bilan de thrombophilie dans la maladie thromboembolique veineuse.

Présentation clinique

Les symptômes de l'HTPTEC sont non spécifiques et ressemblent à ceux des séquelles persistantes de l'EP : dyspnée d'effort progressive et capacité de travail réduite. Dans la maladie avancée s'y ajoutent des signes d'insuffisance cardiaque droite tels que gonflement des jambes, ballonnement abdominal et syncope. Des hémoptysies peuvent provenir d'artères bronchiques hypertrophiées, et un souffle sur les champs pulmonaires dû au flux dans des vaisseaux rétrécis est présent chez environ un tiers des patients [14]. Les symptômes sont les mêmes que dans les autres formes d'hypertension pulmonaire [14]. Voir aussi insuffisance cardiaque droite et dyspnée.

La cause la plus fréquente du retard est que la dyspnée est interprétée comme une récupération normale après une maladie grave ou comme la conséquence de la sédentarité. Dans les données du registre, le délai médian entre les premiers symptômes et le diagnostic était de 14 mois, et les patients jugés opérables et inopérables ne différaient pas par les symptômes, la classe fonctionnelle ou l'hémodynamique au moment du diagnostic [12]. Aucun tableau symptomatique ne distingue l'HTPTEC d'une autre cause de dyspnée persistante ; c'est pourquoi il faut un suivi structuré et non le coup d'œil clinique.

Suivi après une embolie pulmonaire

Qui suivre et quand

Les recommandations ESC 2019 et ESC/ERS 2022 préconisent une consultation clinique 3 à 6 mois après l'EP aiguë [1,2]. La consultation comprend l'évaluation des symptômes persistants et du niveau fonctionnel. Ce moment se situe après la première période de traitement, quand la question de la poursuite de l'anticoagulation doit de toute façon être tranchée (voir durée du traitement et anticoagulation prolongée dans la MTEV). Une consultation combinant l'évaluation des symptômes et la décision sur l'anticoagulation est donc rationnelle.

L'échocardiographie chez tous les survivants d'une EP n'est pas recommandée, car elle conduit à un surdiagnostic et n'est pas coût-efficace [9]. La stratégie consiste plutôt à sélectionner ceux qui doivent être examinés.

Ce qui déclenche des investigations complémentaires

Les situations suivantes doivent conduire à une échocardiographie et à l'évaluation de la probabilité d'hypertension pulmonaire :

• Dyspnée persistante ou nouvelle, tolérance à l'effort réduite ou fatigue après au moins trois mois d'anticoagulation.
• Signes d'insuffisance cardiaque droite, syncope ou douleur thoracique à l'effort.
• Forte probabilité clinique d'HTPTEC malgré peu de symptômes, p. ex. EP non provoquée ou récidivante, ou signes de retentissement sur le ventricule droit lors de l'événement aigu.

Chez les patients asymptomatiques porteurs de facteurs de risque, une nouvelle consultation avec échocardiographie peut être envisagée [2]. L'étude InShape II a testé une approche qui économise des examens : un score clinique (CTEPH prediction score) ou des symptômes concordants déterminent si l'on poursuit, puis l'ECG et le NT-proBNP sont utilisés comme critères d'exclusion (CTEPH rule-out criteria), et l'échocardiographie n'est réalisée que si ceux-ci n'excluent pas l'hypertension pulmonaire. Sur 424 patients, l'HTPTEC a pu être considérée comme exclue chez 343 (81 %) sans échocardiographie, et le taux d'échec de l'algorithme était de 0,29 % (intervalle de confiance à 95 % de 0 à 1,6) après deux ans de suivi [9]. L'algorithme est validé dans une seule étude prospective.

Après l'échocardiographie

En cas de probabilité échocardiographique élevée ou intermédiaire d'hypertension pulmonaire, une scintigraphie V/Q est réalisée, de préférence avec SPECT, et le patient est adressé à un centre de l'HTPTEC en cas d'anomalie [2,4]. L'évaluation échocardiographique suit le même principe de probabilité que celui décrit dans l'article hypertension pulmonaire et dans l'examen échocardiographique standard. L'échocardiographie passe à côté de l'hypertension pulmonaire chez environ 30 % des patients [14] ; une échocardiographie normale chez un patient présentant un net handicap fonctionnel et un défaut de perfusion persistant n'empêche donc pas de poursuivre le bilan.

Si la V/Q est normale mais que les symptômes persistent, l'HTPTEC est exclue et l'étape suivante consiste à rechercher d'autres causes, p. ex. par épreuve d'effort cardiopulmonaire (cardiopulmonary exercise testing, CPET), exploration fonctionnelle respiratoire et bilan cardiaque [2]. Voir physiologie de l'exercice : épreuve d'effort, ECG et épreuve d'effort cardiopulmonaire.

flowchart TD
A["Consultation clinique à 3-6 mois<br>après une embolie pulmonaire aiguë<br>(symptômes, fonction, saignement,<br>décision sur la durée de l'anticoagulation)"] --> B["Dyspnée persistante ou nouvelle,<br>tolérance à l'effort réduite,<br>signes d'insuffisance cardiaque droite ?"]
B -->|Non, pas de facteurs de risque| C["Clore le suivi.<br>Informer sur les symptômes qui<br>doivent conduire à reconsulter"]
B -->|Non, mais facteurs de risque<br>d'HTPTEC| D["Envisager une nouvelle consultation<br>ou une échocardiographie"]
B -->|Oui| E["Échocardiographie,<br>ECG et NT-proBNP"]
D --> E
E --> F["Probabilité élevée ou intermédiaire<br>d'hypertension pulmonaire<br>ou suspicion persistante"]
E --> G["Probabilité faible<br>et autre explication"]
F --> H["Scintigraphie V/Q (de préférence SPECT)"]
H --> I["Défauts de perfusion discordants :<br>adressage à un centre de l'HTPTEC"]
H --> J["V/Q normale : HTPTEC exclue.<br>Épreuve d'effort cardiopulmonaire, EFR<br>et bilan cardiaque"]
G --> J

Figure 2. Suivi après une embolie pulmonaire aiguë et bilan en cas de symptômes persistants, d'après ESC 2019, ESC/ERS 2022 et InShape II [2,4,9].

Bilan en cas de suspicion d'HTPTEC

Le bilan se déroule en deux temps : dépistage et confirmation de l'obstruction, puis cartographie hémodynamique et anatomique pour la décision thérapeutique. La seconde étape est réalisée dans un centre de l'HTPTEC.

La scintigraphie doit donc être demandée avec la question diagnostique de maladie thromboembolique chronique et non d'embolie pulmonaire aiguë, et la demande doit le préciser. Des défauts de perfusion discordants, segmentaires ou plus étendus, chez un patient avec des symptômes persistants, constituent une anomalie qui doit conduire à poursuivre le bilan, et un résultat normal est tout aussi informatif.

L'interprétation de la discordance doit se faire à la lumière de l'imagerie antérieure. Si le patient a eu une EP aiguë et présente des défauts persistants après au moins trois mois, ceux-ci constituent une forte indication à poursuivre le bilan. Parallèlement, une méta-analyse montre que 34 % des patients ayant eu une EP présentaient des défauts de perfusion ou une obstruction vasculaire résiduelle après un suivi médian de six mois, et que 37 % avaient des symptômes persistants. Les défauts de perfusion étaient associés aux symptômes (odds ratio 2,15) mais pas à la qualité de vie ni aux valeurs de l'épreuve d'effort cardiopulmonaire. Les défauts n'expliquent donc pas tout, et de nombreux patients présentant des défauts sont asymptomatiques [11].

Diagnostic différentiel de la dyspnée persistante après une embolie pulmonaire

Le déconditionnement physique est l'explication la plus fréquente. Dans l'étude canadienne ELOPE, 40 patients sur 86 (46,5 %) présentaient une consommation maximale d'oxygène réduite (inférieure à 80 % de la valeur prédite) à l'épreuve d'effort cardiopulmonaire un an après l'EP. Les valeurs moyennes de la fonction pulmonaire et de l'échocardiographie étaient normales, y compris chez ceux dont la capacité était réduite, et les auteurs estimaient que le déconditionnement physique peut en être la cause [10]. Un bilan normal chez un patient limité plaide donc contre l'HTPTEC mais est compatible avec un syndrome post-EP.

Traitement

Anticoagulation à vie

Tous les patients atteints d'HTPTEC sont traités à vie par anticoagulants, car le risque de récidive d'EP et de formation de thrombus in situ dans les vaisseaux rétrécis est élevé [1,4,14]. Les antagonistes de la vitamine K (AVK, warfarine) constituent le traitement établi et sont recommandés en cas de syndrome des antiphospholipides, présent chez environ 10 % des patients [4].

Les anticoagulants oraux directs (AOD) sont de plus en plus utilisés, mais il n'existe pas de comparaisons randomisées décisives. Plusieurs revues systématiques reposent sur des études observationnelles. Dans une méta-analyse de 10 études, les AOD étaient comparables aux AVK pour la mortalité totale (odds ratio 0,88 ; intervalle de confiance à 95 % de 0,48 à 1,61), la maladie thromboembolique veineuse (1,00) et les hémorragies majeures (0,78) [15]. Dans une autre méta-analyse (une étude randomisée et six études observationnelles, 2 969 patients), les AOD étaient associés à une mortalité plus faible (risque relatif 0,54) mais à un risque plus élevé de récidive d'EP (risque relatif 3,80 ; 1,93 à 7,50), sans différence pour les hémorragies majeures [16]. Les revues indiquent aussi que les patients traités par AOD avaient plus souvent des thrombus récents lors de l'EAP et un risque de récidive plus élevé après l'opération [4,14]. Ces constats sont observationnels et probablement influencées par des facteurs de confusion (confounders), mais les données sont incertaines et le choix d'un AOD dans l'HTPTEC se fait donc de préférence en concertation avec le centre de l'HTPTEC. Les principes généraux de posologie et de surveillance figurent dans anticoagulants oraux.

Endartériectomie pulmonaire (EAP)

L'EAP est une chirurgie cardiaque à cœur ouvert avec circulation extracorporelle et périodes d'arrêt circulatoire, au cours de laquelle le matériel fibreux est retiré des artères pulmonaires. C'est le traitement de première intention dans la maladie opérable et le seul traitement qui puisse apporter la guérison [1,4]. Dans les centres experts, la mortalité opératoire est d'environ 2 %, et la pression dans l'artère pulmonaire se normalise chez 70 à 75 % des patients [4,14]. Dans le registre international avec inclusion de 2007 à 2009, la mortalité opératoire documentée était de 4,7 % [12]. La survie après EAP est supérieure à 90 % à trois ans, de 87 % à cinq ans et de 78 % à dix ans [4]. Les complications fréquentes sont l'œdème de reperfusion, l'hémorragie des voies aériennes et l'hypertension pulmonaire persistante, qui aggrave le pronostic [3,14].

La proportion de patients jugés opérables varie selon les centres et les registres. Dans le registre européen, 63 % ont été jugés opérables et 56,8 % ont été opérés, avec une dispersion de 12 à 61 % entre les pays [12]. Dans un registre américain, 87 % étaient opérables [14]. L'évaluation de l'opérabilité doit être faite par une équipe multidisciplinaire dans un centre de l'HTPTEC comprenant un chirurgien expérimenté en EAP, un spécialiste de l'HTP, un opérateur d'APB et un radiologue expérimenté dans les maladies vasculaires pulmonaires ; il s'agit d'une recommandation de classe I, niveau C [4]. Le traitement médicamenteux préopératoire avant l'EAP n'a pas de valeur clairement démontrée et a été associé à un retard d'adressage [14].

Angioplastie pulmonaire par ballonnet (APB)

L'APB consiste à dilater les vaisseaux pulmonaires rétrécis ou occlus à l'aide d'un cathéter à ballonnet, en plusieurs séances (dans un registre, en médiane cinq séances par patient) [24]. La méthode est recommandée dans l'HTPTEC inopérable ou en cas d'hypertension pulmonaire persistante après EAP (classe I, niveau B) [4]. Au moins 40 % des patients ne sont pas candidats à l'EAP [24], et l'APB a transformé leur prise en charge.

Deux études randomisées ont comparé l'APB au riociguat comme traitement de première intention dans la maladie inopérable. Dans l'étude française RACE (105 patients), la résistance vasculaire pulmonaire a diminué à 39,9 % de la valeur initiale après APB et à 66,7 % après riociguat à 26 semaines (rapport 0,60), mais des événements indésirables graves liés au traitement sont survenus chez 42 % et 9 % des patients respectivement, surtout une atteinte pulmonaire (35 %) après APB. Les patients ayant reçu du riociguat avant l'APB avaient moins d'événements indésirables graves liés à l'APB (14 % contre 42 %) [22]. Dans l'étude japonaise MR BPA (61 patients), la pression artérielle pulmonaire moyenne a baissé de 16,3 mmHg après APB et de 7,0 mmHg après riociguat à 12 mois. Des hémoptysies ou des hémorragies pulmonaires sont survenues chez 44 % des patients après APB contre 4 % après riociguat, et des complications ont été observées lors de 12 % des procédures [23].

Un registre international de 484 patients a montré que la pression moyenne baissait de 38 % et la résistance de 57 % après, en médiane, cinq séances. Des complications, surtout des hémoptysies, sont survenues lors de 11,3 % des séances et chez 33,9 % des patients, et aucun patient n'est décédé dans les 30 jours [24]. Les centres plus expérimentés obtenaient une réduction plus importante de la résistance [24]. L'APB est une technique pour les centres de grande expérience, et l'ESC a publié un document de consensus qui standardise l'indication, la technique, les définitions des complications et le suivi [3,25].

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Figure 3. Résistance de la circulation pulmonaire en pourcentage de la valeur initiale dans deux études randomisées : RACE (APB contre riociguat, 26 semaines) et MERIT-1 (macitentan contre placebo, 16 semaines). Les études avaient des populations et des plans différents et ne peuvent pas être comparées directement [19,22].

Traitement médicamenteux

Le traitement vasodilatateur pulmonaire dans l'HTPTEC cible la composante des petits vaisseaux et est utilisé dans la maladie inopérable ou en cas d'hypertension pulmonaire persistante après EAP. Le riociguat a une indication dans l'HTPTEC dans le résumé des caractéristiques du produit suédois [26] et c'est la substance qui bénéficie du meilleur soutien randomisé [4,17].

Posologie du riociguat selon FASS : dose initiale de 1 mg trois fois par jour pendant deux semaines, puis augmentation de 0,5 mg toutes les deux semaines jusqu'à un maximum de 2,5 mg trois fois par jour (au plus 7,5 mg par 24 heures), à condition que la pression artérielle systolique soit d'au moins 95 mmHg. Les fumeurs peuvent avoir une réponse thérapeutique moindre et peuvent nécessiter une augmentation jusqu'à la dose maximale. Les contre-indications sont le traitement concomitant par inhibiteurs de la PDE5 (sildénafil, tadalafil, vardénafil), toutes les formes de nitrates et de donneurs d'oxyde nitrique, la grossesse et l'insuffisance hépatique sévère (Child-Pugh C). Les femmes en âge de procréer doivent utiliser une contraception sûre et faire un test de grossesse mensuel. Le risque d'hypotension est plus élevé chez les patients de plus de 65 ans, et une hémoptysie sévère est survenue chez 1 % des patients dans les études ; le riociguat est donc évité en cas d'hémoptysie sévère ou d'embolisation bronchique antérieure [26].

Selon RACE, un traitement médicamenteux avant l'APB peut réduire le risque d'événements indésirables graves de l'APB [22]. Chez les patients candidats à l'APB et ayant une résistance vasculaire pulmonaire supérieure à 4 unités Wood, un traitement médicamenteux devrait être envisagé avant l'intervention, mais les preuves sont limitées [4].

Stratégie thérapeutique globale

flowchart TD
A["HTPTEC confirmée ou suspectée"] --> B["Anticoagulation à vie dès le début.<br>Adressage à un centre de l'HTPTEC"]
B --> C["Évaluation multidisciplinaire de l'opérabilité<br>(chirurgien de l'EAP, spécialiste de l'HTP,<br>opérateur d'APB, radiologue)"]
C -->|Opérable| D["Endartériectomie pulmonaire (EAP)"]
C -->|Inopérable| E["Riociguat et/ou APB<br>dans un centre expérimenté"]
D --> F["Contrôle à 3-6 mois après l'opération<br>avec échocardiographie et évaluation de<br>l'hypertension pulmonaire persistante"]
F -->|HTP persistante| E
F -->|Hémodynamique normalisée| G["Suivi à vie<br>et anticoagulation"]
E --> H["Réévaluation après traitement.<br>Association d'APB et de riociguat si nécessaire"]
H --> G

Figure 4. Parcours thérapeutique dans l'HTPTEC, d'après ESC/ERS 2022 et le septième symposium mondial [1,4].

Situations particulières

Syndrome des antiphospholipides. La présence d'anticorps antiphospholipides doit être recherchée chez tous les patients atteints d'HTPTEC, car les AVK sont le premier choix en cas de syndrome des antiphospholipides. Voir syndrome des antiphospholipides [4,14].

CTEPD sans hypertension pulmonaire. Les patients symptomatiques présentant des défauts de perfusion discordants mais une hémodynamique normale au repos doivent également être évalués dans un centre de l'HTPTEC. L'histoire naturelle est incertaine et la prise en charge optimale n'est pas définie [14]. Certains patients sélectionnés peuvent bénéficier d'un soulagement des symptômes par l'EAP ou l'APB [4]. En cas de CTEPD sans hypertension pulmonaire au repos, la pression peut s'élever de façon anormale à l'effort [3].

Femmes en âge de procréer et grossesse. Le riociguat est contre-indiqué pendant la grossesse [26]. Une grossesse planifiée ou en cours chez une femme atteinte d'HTPTEC doit être planifiée en concertation avec le centre de l'HTPTEC. Pour les principes généraux de l'anticoagulation pendant la grossesse, voir maladie thromboembolique veineuse pendant la grossesse.

Cancer. Un cancer antérieur était associé à une mortalité plus élevée, tant chez les patients opérés (hazard ratio 3,02) que chez les non opérés (2,15) dans le registre européen [13]. Les antécédents de cancer constituent donc un facteur pronostique.

Récidive d'embolie pulmonaire sous traitement. Une nouvelle EP chez un patient atteint d'HTPTEC doit conduire à réexaminer la qualité de l'anticoagulation (niveau d'AVK, observance, dose d'AOD, interactions), la recherche d'une maladie tumorale et celle d'anticorps antiphospholipides. Voir embolie pulmonaire et stratification du risque et traitement.

Suivi et pronostic

L'HTPTEC non traitée conduit à une insuffisance cardiaque droite progressive et à un décès prématuré [4]. Le pronostic dépend de l'opération ou non du patient. Dans le registre européen, la survie à 1, 2 et 3 ans était de 93, 91 et 89 % chez les patients opérés (n=404) et de 88, 79 et 70 % chez les patients non opérés (n=275). Chez les patients opérés, la classe fonctionnelle IV et un cancer antérieur étaient associés à une mortalité plus élevée. Chez les non opérés, il en allait de même, ainsi que d'une pression auriculaire droite élevée et de comorbidités comme la maladie coronaire, l'insuffisance cardiaque gauche et la BPCO. Le traitement médicamenteux dirigé contre l'hypertension pulmonaire n'influençait pas de façon significative les estimations de survie dans le registre [13]. Le registre reflète une époque antérieure à l'APB et au riociguat ; avec la prise en charge en plusieurs étapes dans les centres experts, la survie à trois ans dépasse désormais 90 % chez les patients qui bénéficient de cette prise en charge en plusieurs étapes [4].

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Figure 5. Survie estimée à 1, 2 et 3 ans chez les patients atteints d'HTPTEC opérés et non opérés dans un registre européen international (inclusion de 2007 à 2009) [12,13].

Le suivi après intervention doit avoir lieu à 3-6 mois avec évaluation clinique, échocardiographie et, si nécessaire, cathétérisme cardiaque, puis régulièrement au centre de l'HTPTEC. Le patient reste sous anticoagulation à vie [4]. L'hypertension pulmonaire persistante après EAP est le principal facteur pronostique après l'opération et une raison d'ajouter l'APB ou des médicaments [3,13].

Quand adresser

• Dyspnée persistante ou nouvelle après au moins trois mois d'anticoagulation, associée à une probabilité accrue d'hypertension pulmonaire à l'échocardiographie ou à des résultats de V/Q évocateurs d'une maladie thromboembolique chronique.
• Défauts de perfusion discordants à la scintigraphie V/Q après une EP, même si l'échocardiographie est normale et que le patient est limité.
• HTPTEC confirmée ou suspectée : adressage à un centre de l'HTPTEC (EAP, APB et compétence en HTP) pour une évaluation multidisciplinaire. L'opérabilité ne se décide pas en soins primaires ni dans le service local.
• Signes d'insuffisance cardiaque droite, syncope ou hémoptysie chez un patient atteint d'HTPTEC connue : contact urgent avec le centre.
• Difficultés d'anticoagulation (récidive, saignement, syndrome des antiphospholipides) : discussion avec un spécialiste de la coagulation et le centre de l'HTPTEC.

Questions fréquentes

Quelle est la fréquence de l'HTPTEC après une embolie pulmonaire ?

Environ 3 % de ceux qui survivent à la phase aiguë, et 0,56 % de l'ensemble des patients ayant une EP [7,8]. Le risque est plus élevé après une EP non provoquée ou récidivante [7].

Tous ceux qui ont eu une embolie pulmonaire doivent-ils faire une échocardiographie ?

Non. Tous doivent être évalués cliniquement à 3-6 mois, mais l'échocardiographie est réalisée chez ceux qui ont des symptômes persistants ou une forte suspicion clinique. L'échocardiographie systématique chez tous conduit à un surdiagnostic [2,9].

Pourquoi une scintigraphie V/Q et non un angioscanner pulmonaire ?

La scintigraphie V/Q a la sensibilité la plus élevée pour la maladie thromboembolique chronique (90 à 100 %), et un examen normal exclut l'HTPTEC [3]. L'angioscanner pulmonaire selon le protocole aigu peut passer à côté des lésions chroniques, et sa sensibilité varie [3,14]. Le scanner est en revanche nécessaire plus tard pour planifier le traitement.

Peut-on prendre un AOD en cas d'HTPTEC ?

Les données sont observationnelles, et les revues indiquent davantage de récidives d'EP avec les AOD. Les AVK sont le premier choix en cas de syndrome des antiphospholipides. Le choix se fait de préférence au centre de l'HTPTEC [4,15,16].

L'HTPTEC peut-elle être guérie ?

Oui, par l'EAP dans la maladie opérable, où la pression se normalise chez 70 à 75 % des patients [4,14]. Les patients inopérables peuvent être nettement améliorés par l'APB et le riociguat.

Toute dyspnée persistante après une embolie pulmonaire est-elle une HTPTEC ?

Non. Le déconditionnement physique est le plus fréquent, et l'HTPTEC doit être exclue mais n'est pas suspectée chez tous les patients [10,11].

Sources

1. Humbert M et al. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J 2022. PMID: 36017548
2. Konstantinides SV et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 2020. PMID: 31504429
3. Kim NH et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J 2019. PMID: 30545969
4. Kim NH et al. Chronic thromboembolic pulmonary disease. Eur Respir J 2024. PMID: 39209473
5. Delcroix M et al. ERS statement on chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J 2021. PMID: 33334946
6. Klok FA et al. The post-PE syndrome: a new concept for chronic complications of pulmonary embolism. Blood Rev 2014. PMID: 25168205
7. Ende-Verhaar YM et al. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after acute pulmonary embolism: a contemporary view of the published literature. Eur Respir J 2017. PMID: 28232411
8. Zhang M et al. Incidence and risk factors of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after acute pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. J Thorac Dis 2018. PMID: 30233847
9. Boon GJAM et al. Non-invasive early exclusion of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after acute pulmonary embolism: the InShape II study. Thorax 2021. PMID: 33758073
10. Kahn SR et al. Functional and Exercise Limitations After a First Episode of Pulmonary Embolism: Results of the ELOPE Prospective Cohort Study. Chest 2017. PMID: 27932051
11. Cimini LA et al. Pulmonary perfusion defects or residual vascular obstruction and persistent symptoms after pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. ERJ Open Res 2024. PMID: 39076522
12. Pepke-Zaba J et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): results from an international prospective registry. Circulation 2011. PMID: 21969018
13. Delcroix M et al. Long-Term Outcome of Patients With Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension: Results From an International Prospective Registry. Circulation 2016. PMID: 26826181
14. Yang J et al. Evaluation and Management of Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. Chest 2023. PMID: 36990148
15. Salazar AM et al. Clinical outcomes between direct oral anticoagulants versus vitamin K antagonists in chronic thromboembolic pulmonary hypertension: A systematic review and meta-analysis. Curr Probl Cardiol 2024. PMID: 38184126
16. Ishisaka Y et al. Anticoagulation in chronic thromboembolic pulmonary hypertension: A systematic review and meta-analysis. Thromb Res 2023. PMID: 37839150
17. Ghofrani HA et al. Riociguat for the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. N Engl J Med 2013. PMID: 23883377
18. Simonneau G et al. Riociguat for the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a long-term extension study (CHEST-2). Eur Respir J 2015. PMID: 25395036
19. Ghofrani HA et al. Macitentan for the treatment of inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension (MERIT-1): results from the multicentre, phase 2, randomised, double-blind, placebo-controlled study. Lancet Respir Med 2024. PMID: 38548406
20. Ogo T et al. Selexipag for the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J 2022. PMID: 34824052
21. Kim NH et al. Efficacy and safety of selexipag in patients with inoperable or persistent/recurrent CTEPH (SELECT randomised trial). Eur Respir J 2024. PMID: 39326918
22. Jaïs X et al. Balloon pulmonary angioplasty versus riociguat for the treatment of inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension (RACE): a multicentre, phase 3, open-label, randomised controlled trial and ancillary follow-up study. Lancet Respir Med 2022. PMID: 35926542
23. Kawakami T et al. Balloon pulmonary angioplasty versus riociguat in inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension (MR BPA): an open-label, randomised controlled trial. Lancet Respir Med 2022. PMID: 35926544
24. Lang IM et al. Balloon Pulmonary Angioplasty for Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension: Results of an International Multicenter Prospective Registry. J Am Coll Cardiol 2025. PMID: 40499982
25. Lang IM et al. Balloon pulmonary angioplasty for chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a clinical consensus statement of the ESC working group on pulmonary circulation and right ventricular function. Eur Heart J 2023. PMID: 37470202
26. FASS. Adempas (riociguat) filmdragerad tablett, produktresumé. https://fass.se/health/product/20130314000053/smpc