Score RIETE pour le risque hémorragique lors du traitement de l'embolie pulmonaire

Contexte clinique

Dans la thromboembolie veineuse (MTEV) aiguë, l'anticoagulation est toujours indiquée, mais elle comporte un risque hémorragique maximal au cours des premiers mois de traitement. La décision porte rarement sur l'opportunité même de l'anticoagulation, mais sur le choix de la molécule, l'intensité de la surveillance et, à plus long terme, la durée du traitement. Le score RIETE a été élaboré pour structurer cette évaluation à partir de variables disponibles au moment du diagnostic, sans exiger de biomarqueurs avancés ni d'imagerie. Le score porte donc sur le risque hémorragique majeur de base au cours des trois premiers mois, période où le risque hémorragique est le plus marqué et où les décisions cliniques sur le choix du traitement et l'intensité de la surveillance sont les plus pressantes [1].

Calcul du score RIETE

Le score repose sur six variables cliniques et biologiques, indépendamment associées à une augmentation du risque hémorragique en analyse multivariée dans la cohorte de dérivation :

$$\text{RIETE} = 2 \times \text{hémorragie majeure récente} + 1 \times \text{cancer actif} + 1{,}5 \times (\text{créatinine} > 1{,}2\ \text{mg/dL}) + 1{,}5 \times \text{anémie} + 1 \times (\text{âge} > 75\ \text{ans}) + 1 \times \text{embolie pulmonaire cliniquement patente}$$

Les variables sont binaires (0 ou la valeur de points indiquée). L'anémie se définit par une hémoglobine <13 g/dL chez l'homme et <12 g/dL chez la femme. « Hémorragie majeure récente » désigne une hémorragie survenue dans le mois précédant le diagnostic de MTEV. « Embolie pulmonaire cliniquement patente » donne des points, par opposition à une thrombose veineuse profonde isolée.

La cohorte de dérivation comprenait 19 274 patients consécutifs porteurs d'une MTEV aiguë objectivement confirmée dans le registre international RIETE, inclus entre 2001 et 2008. La cohorte a été scindée au hasard en un groupe de dérivation (13 057 patients) et un groupe de validation (6 572 patients). Les chiffres de la publication originale ne concordent pas : les sous-groupes totalisent 19 629 et non 19 274, et la publication ne permet pas de dire lequel est erroné. Les 13 057 patients du groupe de dérivation sont en revanche vérifiables, puisque ses groupes de risque (2 654 + 9 645 + 758) totalisent exactement ce nombre [1]. Le critère était l'hémorragie majeure dans les trois mois suivant l'instauration de l'anticoagulation. Dans le groupe de dérivation, 314 patients ont saigné (2,4 %), dont 105 de façon fatale [1].

Les catégories de risque selon le score sont :

Le rapport de vraisemblance était de 0,14 (IC 95 % 0,07–0,27) pour le risque faible et de 2,96 (IC 95 % 2,18–4,02) pour le risque élevé [1].

Interprétation en pratique

Le score RIETE doit s'interpréter comme une aide à l'appréciation clinique, non comme une base de décision autonome. Aucun score de risque hémorragique n'a jusqu'ici été testé dans un essai clinique visant à renoncer à l'anticoagulation en fonction de son résultat [3].

Risque faible (0 point) : le risque hémorragique est très bas, inférieur à 0,5 % à trois mois. Cela conforte le choix d'une posologie standard sans surveillance renforcée particulière. Le score ne doit pas servir à justifier l'abstention d'anticoagulation, mais il peut appuyer le choix d'une molécule au profil de sécurité favorable et éviter une hospitalisation inutile.

Risque intermédiaire (1–4 points) : le risque hémorragique se situe autour de 2,5–3 %, ce qui correspond au risque moyen de la population MTEV. C'est ici l'appréciation clinique du patient particulier qui détermine si des mesures supplémentaires s'imposent. Les facteurs de risque réversibles, avant tout la fonction rénale et l'anémie, doivent être corrigés. Chez les patients atteints de cancer, la question du choix de la molécule (héparine de bas poids moléculaire contre anticoagulant oral direct) peut se poser.

Risque élevé (>4 points) : le risque hémorragique est augmenté, autour de 7 %. Cela justifie une surveillance rapprochée, la correction des facteurs réversibles et le choix d'une molécule au risque hémorragique le plus faible. Chez les patients ayant présenté récemment une hémorragie majeure, laquelle donne à elle seule 2 points, le bénéfice de l'anticoagulation doit être mis en balance avec le risque, en concertation avec le patient. Dans des cas extrêmes, un filtre cave temporaire peut être envisagé, mais c'est une décision clinique que le score seul ne peut pas fonder.

Validation et performance

Dans la cohorte de validation interne de l'étude de dérivation, les incidences hémorragiques ont été bien reproduites : respectivement 0,1 %, 2,8 % et 6,2 % pour les risques faible, intermédiaire et élevé [1].

Une grande étude comparative au sein du registre RIETE, portant sur 82 239 patients inclus de 2001 à 2019, a évalué le score RIETE face au score plus récent VTE-BLEED sur différents intervalles de temps. Au cours des 30 premiers jours après le diagnostic de MTEV, l'AUC du score RIETE était de 0,71 (IC 95 % 0,70–0,73), contre 0,69 (IC 95 % 0,67–0,70) pour le VTE-BLEED. La valeur prédictive négative pour le risque faible était de 98,7 %, tandis que la valeur prédictive positive pour le risque élevé n'était que de 3,9 %. La performance était comparable entre le 31e et le 90e jour (AUC 0,70) et restait stable jusqu'à un an. Le score RIETE se comportait un peu mieux pour les hémorragies extracrâniennes, en particulier tôt dans le traitement, tandis que le VTE-BLEED tendait à faire mieux pour les hémorragies intracrâniennes tardives [2].

Une validation externe dans une cohorte latino-américaine (470 patients, âge médian 65 ans, 59 % de femmes, 57 % de thromboses veineuses profondes, 30 % de cancers actifs, traités principalement par anticoagulants oraux directs ou héparine de bas poids moléculaire) a montré une performance inférieure. L'AUC du score RIETE était de 0,64 (IC 95 % 0,51–0,76), sous le seuil conventionnel d'utilité clinique. Le calibrage était défaillant : la fréquence hémorragique observée était supérieure à celle attendue dans toutes les catégories de risque, avec un rapport observé/attendu de 2,8, ce qui indique que le score sous-estime le risque dans cette population. La sensibilité au seuil de ≥4 points n'était que de 33 %, la spécificité de 94 % [4].

En résumé, la discrimination est modérée dans les grandes cohortes de registre (AUC d'environ 0,70–0,71) mais moins bonne dans les cohortes externes plus petites, à composition de patients différente. La faible valeur prédictive positive implique que la majorité des patients classés à haut risque ne saignent pas, ce qui limite la capacité du score à orienter des décisions thérapeutiques précises.

Limites

Le score RIETE ne capte que le risque de base au moment de l'instauration. Les variables sont statiques et le score ne tient pas compte des évolutions cliniques en cours de traitement, comme l'amélioration de la fonction rénale, un nouveau diagnostic de cancer ou une susceptibilité hémorragique intercurrente. Un patient jugé initialement à faible risque peut développer de nouveaux facteurs de risque, et le score ne doit donc pas servir à des décisions au long cours sans être réévalué.

La cohorte de dérivation est dominée par des patients traités par héparine de bas poids moléculaire et antivitamine K, les anticoagulants oraux directs n'étant pas établis au démarrage du registre en 2001. Dans la cohorte de validation colombienne, où une plus grande proportion de patients recevait des anticoagulants oraux directs, la performance était moins bonne [4]. On ignore si les variables du score conservent la même valeur prédictive chez les patients traités par des anticoagulants modernes, au risque hémorragique globalement plus faible.

Le score classe environ 75 % des patients en risque intermédiaire, catégorie où la conduite est la moins orientée. C'est dans ce grand groupe intermédiaire que le score a la plus faible valeur décisionnelle. La faible valeur prédictive positive pour le risque élevé (inférieure à 4 % dans les grandes cohortes) implique que le score ne peut pas servir à identifier les patients chez qui l'anticoagulation devrait être évitée [2].

Le seuil de créatinine de 1,2 mg/dL est le même chez l'homme et chez la femme, alors que l'intervalle de référence diffère selon le sexe. Cela peut conduire à sous-estimer systématiquement l'atteinte rénale chez les femmes à faible masse musculaire. Ce seuil correspond approximativement à un DFG estimé de 50–60 mL/min selon l'âge et le sexe, mais la conversion n'est pas exacte et le score utilise les valeurs brutes de créatinine, non le DFGe.

Sources

1. Ruíz-Giménez N, et al. Predictive variables for major bleeding events in patients presenting with documented acute venous thromboembolism. Findings from the RIETE Registry. Thromb Haemost 2008;100(1):26–31. PMID: 18612534
2. Lecumberri R, et al. Prediction of Major Bleeding in Anticoagulated Patients for Venous Thromboembolism: Comparison of the RIETE and the VTE-BLEED Scores. TH Open 2021;5(3):e319–e328. PMID: 34568742
3. Nopp S, Ay C. Bleeding Risk Assessment in Patients with Venous Thromboembolism. Hamostaseologie 2021;41(4):267–274. PMID: 33626580
4. Ortiz Gómez S, et al. Validation of the RIETE, Kuijer, and HAS-BLED Models to Assess 3-Month Bleeding Risk in Anticoagulated Patients Diagnosed with Venous Thromboembolic Disease. Clin Appl Thromb Hemost 2024;30. PMID: 39106353