Score de Wells pour l'embolie pulmonaire

Contexte clinique

L'embolie pulmonaire ne peut pas être distinguée avec sûreté des autres causes de dyspnée ou de douleur thoracique aiguë sur la seule anamnèse et l'examen clinique. Dans le même temps, l'imagerie (angioscanner des artères pulmonaires, CTPA) est consommatrice de ressources, expose à une dose de rayonnements et au risque lié au produit de contraste, et donne une forte proportion d'examens négatifs. Le score de Wells joue le rôle d'ajustement de la probabilité avant test : il stratifie les patients en groupes de risque, de sorte qu'un D-dimère négatif dans le groupe à faible risque écarte avec sûreté l'embolie pulmonaire sans autre exploration, tandis que les patients à haut risque vont directement à l'imagerie [1]. Sans estimation structurée de la probabilité pré-test, le D-dimère devient difficile à interpréter, sa spécificité étant faible et sa valeur dépendant entièrement de la probabilité pré-test.

Calcul du score de Wells

Le score se calcule comme la somme de sept variables :

$$\text{Wells} = 3,I_{\text{TVP}} + 3,I_{\text{EP diagnostic le plus probable}} + 1{,}5,I_{\text{FC}>100} + 1{,}5,I_{\text{immob/chirurgie}} + 1{,}5,I_{\text{EP/TVP antérieure}} + 1,I_{\text{hémoptysie}} + 1,I_{\text{cancer}}$$

où chaque $I$ prend la valeur 0 ou 1, le score maximal étant de 12,5.

Les variables sont : signes cliniques de TVP (3 p), l'embolie pulmonaire est le diagnostic le plus probable (3 p), fréquence cardiaque >100/min (1,5 p), immobilisation ≥3 jours ou chirurgie dans les 4 semaines (1,5 p), antécédent d'embolie pulmonaire ou de TVP (1,5 p), hémoptysie (1 p) et cancer traité dans les 6 mois ou en situation palliative (1 p).

La cohorte de dérivation était constituée de patients suspects d'embolie pulmonaire dans une étude multicentrique prospective canadienne [1]. Parmi 40 variables cliniques, sept ont été retenues par régression logistique sur 80 % de la cohorte ; les 20 % restants ont servi à la validation interne. Deux systèmes de classification ont été élaborés : un système à trois niveaux (probabilité faible, intermédiaire, élevée) et un système à deux niveaux (embolie pulmonaire probable ou peu probable). Dans le matériel de dérivation, 7,8 % des patients ayant un score ≤4 avaient une embolie pulmonaire, mais si le D-dimère était simultanément négatif, la proportion tombait à 2,2 % (IC 95 % 1,0–4,0) dans le jeu de dérivation et à 1,7 % dans le jeu de validation [1]. Cette combinaison concernait 46 % des patients.

Interprétation en pratique

Le score de Wells peut s'interpréter selon deux systèmes, tous deux acceptés dans les recommandations :

Dans le système à trois niveaux, la probabilité est faible en dessous de 2 points, intermédiaire de 2 à 6 et élevée au-delà de 6. Dans le système à deux niveaux, un score ≤4 est classé « EP peu probable » et un score >4 « EP probable ». Le système à deux niveaux est plus simple à intégrer dans un algorithme diagnostique et est le plus courant en pratique européenne : un score ≤4 associé à un D-dimère négatif écarte l'embolie pulmonaire sans imagerie, et un score >4 conduit directement au CTPA quel que soit le D-dimère [1]. En cas de probabilité intermédiaire dans le système à trois niveaux, un seuil de D-dimère ajusté à l'âge (âge × 10 µg/L chez les patients de plus de 50 ans) peut augmenter la proportion de patients chez qui l'imagerie peut être évitée [5].

Validation et performance

Dans une revue systématique de 29 études et 31 215 patients, la fréquence groupée de l'embolie pulmonaire était de 6 % dans le groupe à faible risque, 23 % dans le groupe intermédiaire et 49 % dans le groupe à haut risque pour le système de Wells à trois niveaux [2]. Pour le système à deux niveaux, les fréquences étaient respectivement de 8 % et 34 %.

Une méta-analyse sur données individuelles fondée sur 16 études et 28 305 patients a montré que le score de Wells associé au D-dimère avait une statistique c de 0,73 (IC 95 % 0,70–0,75) pour prédire l'embolie pulmonaire, contre 0,79 (IC 95 % 0,76–0,81) pour une estimation clinique structurée de la probabilité pré-test [3]. Un nouveau modèle, fondé sur des variables objectives et un terme d'interaction entre l'âge et le D-dimère, atteignait une statistique c de 0,87 (IC 95 % 0,85–0,89) avec un bon calibrage (rapport observé/attendu 0,99) [3].

Dans une méta-analyse en réseau portant sur 40 études et 37 027 patients, le système de Wells à trois niveaux était adéquat pour écarter l'embolie pulmonaire (rapport de vraisemblance négatif LR− 0,34, intervalle de crédibilité 95 % 0,25–0,45), mais le système à deux niveaux était nettement moins performant (LR− 0,56, IC 95 % 0,45–0,68) [4]. La même analyse a trouvé que le score de Genève révisé surpassait celui de Wells pour orienter correctement les patients vers l'imagerie plutôt que vers le D-dimère (LR+ 6,65 contre 5,59 ; rapport de cotes diagnostique 8,03 contre 7,40) [4].

Dans une étude de comparaison directe portant sur 300 patients consécutifs, il n'existait pas de différence statistiquement significative de discrimination (AUC) entre le score de Wells et le score de Genève révisé, et aucun patient à score de Wells faible ou intermédiaire associé à un D-dimère normal n'a présenté de thromboembolie veineuse pendant les trois mois de suivi [6].

Une méta-analyse sur données individuelles portant sur 7 268 patients de six études prospectives a montré qu'un score de Wells ≤4 associé à un D-dimère négatif avait un taux d'échec (embolie pulmonaire méconnue à trois mois) inférieur à 3 % dans tous les sous-groupes examinés, y compris les patients de ≥75 ans et les patients atteints de cancer [5]. L'efficience, c'est-à-dire la proportion de patients chez qui l'imagerie a pu être évitée, était de 28 % avec un seuil fixe de D-dimère (≤500 µg/L) et de 33 % avec un seuil ajusté à l'âge [5].

Limites

La faiblesse la plus discutée du score de Wells est la variable l'embolie pulmonaire est le diagnostic le plus probable, qui exige un jugement clinique subjectif [3, 4]. Cette appréciation varie d'un évaluateur à l'autre et est difficile à standardiser, raison pour laquelle les modèles plus récents l'omettent [3]. Cette composante subjective explique aussi que le score de Genève révisé, qui ne repose que sur des variables objectives, se comporte au moins aussi bien et, à certains égards, mieux [4].

La cohorte de dérivation était principalement composée de patients ambulatoires au Canada. La performance est plus faible en milieu hospitalier, l'efficience diminuant en particulier parce que le D-dimère est plus souvent élevé pour d'autres raisons chez les patients hospitalisés [5].

Le score de Wells n'a pas été conçu pour la femme enceinte, exclue du matériel de dérivation et de la plupart des études de validation [3]. Chez la patiente enceinte, l'imagerie est habituellement recommandée en cas de suspicion clinique quel que soit le score, éventuellement avec dosage de D-dimère dans les cas à faible risque selon les pratiques locales.

Le score ne doit pas être confondu avec la stratification du risque après confirmation de l'embolie pulmonaire (PESI, sPESI), qui porte sur le pronostic et l'intensité du traitement plutôt que sur le diagnostic. Le score de Wells est un instrument pré-test et n'établit pas à lui seul une certitude diagnostique.

Sources

1. Wells PS et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost 2000;83(3):416–20. PMID: 10744147
2. Ceriani E et al. Clinical prediction rules for pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2010;8(5):957–70. PMID: 20149072
3. van Es N et al. Diagnostic management of acute pulmonary embolism: a prediction model based on a patient data meta-analysis. Eur Heart J 2023;44(32):3073–3081. PMID: 37452732
4. Etemadi A et al. Comparative diagnostic accuracy of pre-test clinical probability scores for the risk stratification of patients with suspected pulmonary embolism: a systematic review and Bayesian network meta-analysis. BMC Pulm Med 2025;25:162. PMID: 40200307
5. van Es N et al. Wells Rule and d-Dimer Testing to Rule Out Pulmonary Embolism: A Systematic Review and Individual-Patient Data Meta-analysis. Ann Intern Med 2016;165(4):253–61. PMID: 27182696
6. Klok FA et al. Comparison of the revised Geneva score with the Wells rule for assessing clinical probability of pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2008;6(1):40–4. PMID: 17973649