Syndrome post-thrombotique après thrombose veineuse profonde : diagnostic, prévention et traitement

Résumé

Le syndrome post-thrombotique (SPT, postthrombotic syndrome, aussi appelé syndrome post-phlébitique) est la complication chronique la plus fréquente après une thrombose veineuse profonde (TVP). Il touche 20 à 50 % des patients dans un délai d'un à deux ans après une TVP proximale, et 5 à 10 % développent un SPT sévère avec lésions cutanées et ulcères de jambe [1,2,7]. Le risque dépend de l'extension de la thrombose : une méta-analyse de 49 études a estimé le risque de SPT à 51 % après une TVP ilio-fémorale, 31 % après une TVP fémoro-poplitée et 23 % après une TVP distale [8]. Après l'extension de la thrombose, une nouvelle TVP dans la même jambe est le facteur de risque le plus puissant [7].

Le diagnostic est clinique. Il n'existe aucun test objectif, et l'échelle de Villalta (11 symptômes et signes, 0 à 3 points chacun) est l'outil de référence. Un score de 5 points ou plus dans une jambe ayant eu une TVP, évalué au plus tôt trois mois après l'événement, est en faveur d'un SPT [1,2,10]. Avant de poser le diagnostic, il faut exclure une nouvelle TVP lorsque les symptômes s'aggravent de façon aiguë, et une insuffisance veineuse primaire, un lymphœdème, une insuffisance cardiaque et une maladie artérielle peuvent donner des symptômes similaires.

La prévention repose sur une anticoagulation bien conduite, l'évitement des récidives dans la même jambe et, dans des cas sélectionnés, le retrait précoce du thrombus. Le rôle des bas de compression est controversé : l'étude SOX avec bas placebo était négative [11], l'ESVS recommande néanmoins une compression précoce et des bas jusqu'au genou, à arrêter après 6 à 12 mois en cas de scores de Villalta bas [1], tandis que le CHEST et l'ASH suggèrent de ne pas utiliser les bas en routine pour prévenir le SPT [4,5]. La thrombolyse dirigée par cathéter ou pharmacomécanique n'a pas réduit le SPT dans ATTRACT (47 % contre 48 %) mais a entraîné davantage d'hémorragies majeures, et l'ESVS ne propose d'envisager la méthode que dans la TVP ilio-fémorale symptomatique chez des patients sélectionnés à faible risque hémorragique [1,16].

Le traitement du SPT établi est conservateur : bas de compression, exercice physique structuré, perte de poids, si nécessaire compression pneumatique intermittente (CPI, botte de pressothérapie) et une stratégie multidisciplinaire en cas d'ulcère de jambe [2,3]. Le stenting d'une obstruction du flux veineux ilio-fémoral est envisagé en cas de symptômes sévères (en particulier claudication veineuse ou ulcère qui ne cicatrise pas) dans des centres spécialisés. En soins primaires, il faut penser au diagnostic, évaluer le score de Villalta 3 à 6 mois après la TVP, organiser la compression et l'exercice, exclure une maladie artérielle avant la compression et adresser les patients atteints de SPT sévère, d'ulcère ou de claudication veineuse.

Contexte et épidémiologie

Définition et mécanisme

Le SPT est un ensemble de symptômes et de signes d'insuffisance veineuse chronique qui apparaît dans une jambe après une TVP. Il n'existe pas de test de référence objectif, et le diagnostic repose sur des symptômes et des signes typiques dans un membre ayant déjà eu une TVP [10]. Le mécanisme est une hypertension veineuse chronique causée par l'association d'une obstruction persistante du flux veineux, d'une lésion valvulaire avec reflux et d'un remodelage de la paroi veineuse [1]. Le matériel thrombotique résiduel et la réaction inflammatoire déclenchée par la thrombose endommagent les valvules, ce qui explique que le retrait précoce du thrombus et la compression précoce aient été testés comme mesures de prévention [1].

Les médecins suédois emploient à la fois « syndrome post-thrombotique » et « syndrome post-phlébitique » ; le code CIM-10 est I87.0. Les symptômes se recoupent largement avec l'insuffisance veineuse chronique d'autre origine, ce qui est abordé dans l'article sur les maladies veineuses chroniques et les varices.

Quelle est la fréquence du SPT ?

L'intervalle le plus utilisé est de 20 à 50 % après une TVP proximale, et 5 à 10 % développent un SPT sévère, y compris des ulcères veineux de jambe [2,7]. Les chiffres varient d'une étude à l'autre, car les populations, les outils d'évaluation et la durée de suivi diffèrent [7]. Dans une cohorte canadienne prospective (387 patients), environ 30 % avaient un SPT léger, 10 % modéré et 3 % sévère à chaque point de suivi jusqu'à 24 mois [9]. Les symptômes apparaissent le plus souvent dans les 3 à 6 mois et jusqu'à deux ans après la TVP, mais le SPT peut ne se manifester qu'après 10 à 20 ans [2,3].

Tableau 1. Incidence cumulée du SPT après TVP selon la localisation dans une méta-analyse de 49 études (14 171 patients) [8].

La même analyse a estimé qu'environ 250 000 personnes développent un SPT chaque année en Europe et qu'environ 4,9 millions vivent avec cette affection [8]. Le SPT altère la qualité de vie et est coûteux pour la société en raison du recours aux soins et des arrêts maladie [2].

Facteurs de risque

Les facteurs de risque peuvent être répartis selon le moment où ils peuvent être identifiés. Ceux présents au moment du diagnostic de TVP peuvent servir à choisir l'intensité du suivi, tandis que ceux qui s'ajoutent au cours de l'évolution peuvent en partie être modifiés.

Tableau 2. Facteurs de risque de SPT. Les points correspondent à l'augmentation du score de Villalta dans la cohorte de Kahn et al. [9].

En pratique, plusieurs facteurs se combinent. Une personne ayant une TVP ilio-fémorale étendue, en surpoids et présentant une nouvelle TVP dans la même jambe a un risque nettement accru et nécessite un suivi plus rapproché. Le diagnostic différentiel de l'œdème de jambe est abordé dans l'article sur le gonflement et l'œdème de jambe.

Tableau clinique

Les symptômes typiques sont la douleur, la sensation de lourdeur, les crampes, le prurit et les paresthésies. Les symptômes sont généralement aggravés par la station debout et la marche, et soulagés par le repos et la surélévation de la jambe. Les signes typiques sont un œdème prétibial, une induration cutanée, une hyperpigmentation (coloration brune), un érythème, une ectasie veineuse (nouvelles varices et télangiectasies) et une sensibilité du mollet à la compression [1,2,3]. Dans les cas sévères s'ajoutent une lipodermatosclérose et un ulcère veineux de jambe, souvent autour de la malléole médiale.

La claudication veineuse correspond à une lourdeur et à une douleur de la jambe à la marche qui s'atténuent au repos. Ce symptôme est peu validé et ne figure pas dans les échelles formelles, mais il peut être l'indication d'intervention la plus pertinente en cas d'obstruction chronique du flux veineux [2]. Le diagnostic différentiel avec la claudication intermittente de la maladie artérielle repose sur les pouls, l'index de pression systolique (IPS) et le duplex.

Toute aggravation aiguë de la douleur et du gonflement dans la jambe précédemment atteinte doit toujours conduire à une recherche de nouvelle TVP, voir l'article sur la TVP.

Bilan et diagnostic

Échelle de Villalta

L'échelle de Villalta est l'outil le plus utilisé pour diagnostiquer le SPT et en graduer la sévérité. Elle combine cinq symptômes évalués par le patient et six signes évalués par le médecin ; chaque item reçoit 0 (absent), 1 (léger), 2 (modéré) ou 3 (marqué), le score maximal possible étant de 33 [1,2]. Un ulcère veineux compte comme SPT sévère quel que soit le score.

Tableau 3. Échelle de Villalta [1,2].

Tableau 4. Gradation du SPT selon le score de Villalta [1,2,9].

Dans la recherche et dans les principales études, il faut un score de 5 ou plus à deux reprises, à au moins trois mois d'intervalle, ou un ulcère [12,20]. Le diagnostic ne peut être confirmé que trois mois au moins après la TVP, afin que les symptômes de la phase aiguë ne soient pas interprétés comme un SPT [2]. Une approche pratique consiste à évaluer à 3, 6 et 12 mois [1,6]. Une première évaluation dès le mois 1 apporte une information pronostique [9].

L'échelle a des limites. Plusieurs des items se retrouvent dans l'insuffisance veineuse chronique sans TVP préalable, de sorte que la spécificité est limitée chez les patients ayant une insuffisance veineuse antérieure [2]. Elle est en partie auto-évaluée par le patient et en partie évaluée par le médecin, et en cas d'œdème d'autre origine, par exemple insuffisance cardiaque ou médicaments, le score peut être surestimé.

Autres échelles et classifications

Le Venous Clinical Severity Score (VCSS) mesure la sévérité de la maladie veineuse chronique en général [29], et la classification CEAP (mise à jour en 2020) décrit la classe clinique, l'étiologie, l'anatomie et la physiopathologie [30]. L'ESVS estime que la version révisée (r-VCSS) et l'échelle de Villalta devraient être envisagées pour les audits de qualité clinique et la recherche (classe IIa, niveau C) [2]. Dans ATTRACT, le score de Villalta et le VCSS ont tous deux été utilisés pour décrire la sévérité [17].

Imagerie

L'échographie duplex de l'ensemble de la jambe est le premier examen en cas de suspicion de maladie veineuse chronique. Elle montre la thrombose persistante, le reflux et le flux modifié, et en cas de suspicion de pathologie sus-inguinale l'examen est complété [2]. Une nouvelle échographie de toute la jambe après la fin du traitement anticoagulant peut fournir un état de référence en vue d'une éventuelle nouvelle thrombose (ESVS classe IIb, niveau C) [1].

En cas de SPT sévère, de claudication veineuse ou d'ulcère qui ne cicatrise pas, lorsqu'une intervention est envisagée, les veines ilio-fémorales et ilio-caves sont explorées par phlébographie, phlébo-scanner ou phlébo-IRM et échographie endovasculaire (IVUS). Un critère souvent utilisé dans les études est un rétrécissement de la lumière d'au moins 50 % [2]. La sélection se fait dans un centre vasculaire.

flowchart TD
  A[Symptômes de la jambe après une TVP antérieure] --> B["Aggravation aiguë ou nouveau gonflement ?"]
  B -- Oui --> C[Échographie de compression pour exclure une nouvelle TVP]
  B -- Non --> D[Score de Villalta, au plus tôt 3 mois après la TVP]
  D -- Moins de 5 points --> E[Pas de SPT : suivi en cas de nouveaux symptômes]
  D -- 5 à 9 points --> F[SPT léger : bas de compression, exercice, perte de poids]
  D -- 10 à 14 points --> G[SPT modéré : comme le léger, envisager la CPI et un avis spécialisé]
  D -- 15 points ou plus, ou ulcère --> H[SPT sévère : IPS, duplex et orientation vers la médecine vasculaire ou la chirurgie vasculaire]
  G --> I[Claudication veineuse ou symptômes sévères malgré le traitement]
  H --> J[Imagerie de l'obstruction du flux ilio-fémoral et IVUS]
  I --> J

Figure 1. Prise en charge d'un syndrome post-thrombotique suspecté. CPI : compression pneumatique intermittente. IPS : index de pression systolique [1,2,3].

Diagnostics différentiels

Tableau 5. Diagnostics différentiels du SPT.

Prévention

Prévenir la TVP et la récidive de TVP

La meilleure façon d'éviter le SPT est de prévenir la TVP par une thromboprophylaxie mécanique et pharmacologique chez les patients à haut risque [3], voir les articles sur la thromboprophylaxie lors d'une maladie médicale aiguë et en chirurgie, orthopédie et traumatologie. Une nouvelle TVP dans la même jambe entraîne la plus forte augmentation de risque après l'extension, ce qui justifie de déterminer soigneusement la durée du traitement, voir durée du traitement et anticoagulation prolongée.

Qualité de l'anticoagulation

Sous traitement par antivitamine K, il faut éviter un INR infrathérapeutique, en particulier pendant les trois premiers mois [3]. L'ESVS recommande les anticoagulants oraux directs (AOD) plutôt que les antivitamines K en cas de TVP proximale provoquée, et plutôt que l'héparine de bas poids moléculaire suivie d'une antivitamine K en cas de TVP proximale non provoquée (toutes deux classe I, niveau A) [1] ; la posologie et la surveillance figurent dans l'article sur les anticoagulants oraux.

On ne sait pas si les AOD réduisent le SPT par rapport à la warfarine. Une méta-analyse de sept études comparatives (2 364 patients) a trouvé un risque de SPT plus faible avec le rivaroxaban qu'avec les antivitamines K (OR ajusté 0,44, IC à 95 % 0,35 à 0,56), mais les auteurs ont insisté sur la nécessité d'études plus grandes et de meilleure qualité [24]. Une analyse groupée de 21 études a trouvé une incidence de SPT similaire selon les schémas (15,1 avec antivitamine K, 18,2 avec AOD et 24,6 avec héparine de bas poids moléculaire pour 100 patients-années, avec de larges intervalles de confiance), mais le SPT sévère semblait plus rare avec les AOD [23]. Les données sont observationnelles, et un AOD doit être choisi pour d'autres raisons que la prévention du SPT.

Bas de compression

Les données sont contradictoires et les recommandations diffèrent.

• Étude SOX (806 patients avec une première TVP proximale, bas actifs ou bas placebo pendant deux ans) : incidence cumulée de SPT de 14,2 % contre 12,7 % (HR 1,13, IC à 95 % 0,73 à 1,76) selon les critères de Ginsberg [11]. Avec les critères de Villalta, le résultat était de 52,6 contre 52,3 % [1]. L'observance était faible (56 %) [1].
• Études plus anciennes (194 et 180 patients) : réduction importante, mais études de petite taille et sans contrôle par placebo [1].
• Revue Cochrane (10 études, 2 361 participants) : les bas de compression réduisaient le SPT (RR 0,62, IC à 95 % 0,38 à 1,01), mais les données étaient de faible qualité et hétérogènes [14].
• Compression précoce dans les 24 heures suivant le diagnostic : elle réduisait l'obstruction veineuse persistante (46,3 contre 66,7 %) dans une sous-étude d'IDEAL DVT, et le SPT était moins fréquent chez les patients sans obstruction persistante (46,0 contre 54,0 %) [13].
• IDEAL DVT (865 patients) : un traitement par bas individualisé, où le bas était arrêté après 6 ou 12 mois en cas de score de Villalta de 4 au plus, a donné autant de SPT (29 contre 28 %) que le traitement standard à 24 mois. Le bas a pu être arrêté après 6 mois chez 55 % [12].

L'ESVS 2021 recommande que les patients ayant une TVP proximale reçoivent une compression précoce dans les 24 heures, par bandage multicouche ou bas de 30 à 40 mmHg, afin de réduire la douleur, l'œdème et l'obstruction persistante (classe I, niveau A) [1]. Un bas jusqu'au genou doit être envisagé pour réduire le risque de SPT (classe IIa, niveau A), et son usage doit être limité à 6 ou 12 mois en cas de scores de Villalta bas (classe I, niveau A) [1]. Le bas jusqu'au genou semble aussi efficace que le bas cuisse et entraîne moins d'effets indésirables (27 contre 41 %) [1].

Le CHEST 2021 suggère de ne pas utiliser les bas de compression en routine pour prévenir le SPT lors d'une TVP aiguë (recommandation faible, certitude faible des données) [4], et l'ASH 2020 suggère d'éviter leur usage en routine (recommandation conditionnelle, certitude très faible) [5]. Les deux reconnaissent que les bas peuvent soulager le gonflement et la douleur [4,5]. En pratique, cela signifie que la compression est proposée à celui qui souffre de gonflement et de douleur, et n'est pas considérée comme une protection sûre contre le SPT.

flowchart TD
  A[Bas après une TVP proximale, débuté dans les 24 heures] --> B[Score de Villalta à 3 et 6 mois]
  B -- Villalta 4 ou moins à 3 et 6 mois --> C[Arrêt du bas après 6 mois]
  B -- Villalta 5 ou plus à 3 ou 6 mois --> D[Poursuite du bas]
  D --> E[Score de Villalta à 12 mois]
  E -- Villalta 4 ou moins --> F[Arrêt du bas après 12 mois]
  E -- Villalta 5 ou plus --> G[Poursuite jusqu'à 24 mois ou plus]

Figure 2. Durée individualisée du traitement par bas, d'après l'ESVS 2021 et IDEAL DVT [1,12].

Retrait du thrombus : thrombolyse dirigée par cathéter et techniques pharmacomécaniques

L'idée est d'éliminer rapidement le thrombus et de préserver les valvules veineuses et la perméabilité veineuse. Il existe quatre études randomisées (TORPEDO, CaVenT, ATTRACT et CAVA), dont aucune n'est décisive à elle seule [1]. Les trois plus grandes sont décrites ci-dessous.

• CaVenT (209 patients avec une première TVP ilio-fémorale datant de moins de 21 jours, Norvège) : SPT à 24 mois chez 41,1 % contre 55,6 % (réduction absolue du risque de 14,4 points de pourcentage, NNT 7). La perméabilité ilio-fémorale après 6 mois était de 65,9 contre 47,4 %. Trois hémorragies majeures sont survenues dans le groupe d'intervention [19].
• ATTRACT (692 patients avec une TVP proximale) : SPT 47 contre 48 % (RR 0,96, IC à 95 % 0,82 à 1,11). SPT modéré à sévère 18 contre 24 % (RR 0,73). Hémorragies majeures dans les dix jours 1,7 contre 0,3 %. La qualité de vie ne différait pas [16].
• CAVA (184 patients avec une TVP ilio-fémorale datant de moins de 14 jours, thrombolyse accélérée par ultrasons) : SPT à 12 mois 29 contre 35 % (p = 0,42), hémorragies majeures chez 5 % contre 0 [20]. Au suivi à long terme (médiane 39 mois), le SPT était de 30,6 contre 44,8 % (p = 0,11), mais de 46,8 contre 69,0 % avec la définition de l'ISTH [21].

Les analyses en sous-groupes d'ATTRACT sont déterminantes pour l'interprétation. Chez les 391 patients avec une TVP ilio-fémorale, la fréquence du SPT n'était pas modifiée (49 contre 51 %), mais le SPT modéré à sévère était moins fréquent (18 contre 28 %, RR 0,65) et le SPT sévère diminuait (8,7 contre 15 %) [17]. Chez les 300 patients avec une TVP fémoro-poplitée, il n'y avait aucun effet, et les hémorragies étaient plus nombreuses [18].

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Figure 3. Proportion de patients avec SPT dans quatre études randomisées. Traitement actif : bas de compression (SOX, contre bas placebo) et ajout d'une thrombolyse à l'anticoagulation (ATTRACT, CaVenT, CAVA, contre anticoagulation seule). La définition du SPT et la durée de suivi diffèrent selon les études (SOX : critères de Ginsberg ; autres : Villalta) [11,16,19,20].

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Figure 4. ATTRACT, patients avec TVP ilio-fémorale (n = 391) : SPT de différents degrés de sévérité entre 6 et 24 mois. Hémorragies majeures dans les dix jours : 1,5 contre 0,5 % (p = 0,32) [17].

Comment les recommandations pèsent les données

L'ESVS a synthétisé quatre études (TORPEDO, CaVenT, ATTRACT, CAVA). Le retrait précoce du thrombus réduisait le SPT (RR 0,67, IC à 95 % 0,45 à 1,00) et surtout le SPT modéré à sévère (RR 0,59, IC à 95 % 0,44 à 0,80), mais augmentait les hémorragies majeures (RR 5,68, IC à 95 % 1,27 à 25,33) [1]. Une méta-analyse plus récente de CaVenT, ATTRACT et CAVA (987 patients) a trouvé un RR de 0,84 pour le SPT et de 0,75 pour le SPT modéré à sévère, avec un NNT de 12 et 18 respectivement, et un RR de 2,03 pour les hémorragies majeures (NNT pour un préjudice 37) [22].

Tableau 6. Recommandations sur le retrait du thrombus en cas de TVP aiguë.

L'ESVS précise que la méthode doit être limitée aux patients présentant une thrombose étendue incluant le niveau ilio-fémoral, avec des symptômes depuis deux semaines au plus, sans modifications post-thrombotiques manifestes et à faible risque hémorragique, dans un centre expérimenté [1]. Après un retrait réussi du thrombus, une sténose iliaque résiduelle doit être traitée, et le stenting après l'intervention est pratiqué dans 17 à 80 % des cas, mais aucune étude randomisée ne compare stent et absence de stent [1]. La durée et le médicament de l'anticoagulation après stenting n'ont pas été testés ; la même stratégie que sans stent doit s'appliquer [1,2].

En pratique, cela signifie que, devant une TVP ilio-fémorale symptomatique avec des symptômes depuis moins de deux semaines, une thrombose étendue et un faible risque hémorragique, le médecin contacte sans délai la chirurgie vasculaire ou la radiologie interventionnelle pour une évaluation, car la fenêtre de temps est courte.

Traitement du SPT établi

Le traitement conservateur est le premier choix et comprend les bas de compression, l'exercice physique structuré et, si nécessaire, des médicaments [2]. Les données sont en général de faible qualité [6].

Compression

L'ESVS 2022 recommande d'envisager un bas de compression jusqu'au genou de 20 à 40 mmHg à la cheville afin de réduire la sévérité du SPT (classe IIa, niveau B) [2]. Kahn et al. proposent 20 à 30 mmHg, avec une pression plus élevée si cela n'aide pas [3]. Une revue Cochrane a trouvé une certitude très faible pour les bas comme traitement du SPT (deux petites études) [15].

Tableau 7. Pressions de compression en cas de TVP et de SPT. La classe de compression 2 suédoise correspond à 23 à 32 mmHg et la classe 3 à 34 à 46 mmHg.

Le bas doit être porté pendant la journée et enfilé avant que le patient ne se lève. Les patients ayant une fonction manuelle réduite ou une obésité peuvent avoir besoin d'aide ou d'accessoires, et l'observance pose problème : dans l'étude SOX, seuls 56 % portaient souvent le bas [1]. La circulation artérielle doit être évaluée avant la compression, voir le tableau sur l'IPS dans l'article sur les ulcères de jambe.

Compression pneumatique intermittente

La compression pneumatique intermittente (CPI, botte de pressothérapie) peut être essayée en cas de SPT modéré à sévère lorsque les symptômes sont insuffisamment contrôlés par le bas [3]. La revue Cochrane (deux petites études) a trouvé une certitude faible des données pour l'amélioration de la sévérité du SPT et une certitude modérée pour l'amélioration de la qualité de vie ; dans l'une des études, 9 % avaient des effets indésirables tels que gonflement, irritation, saignement superficiel et prurit [15]. L'ESVS 2022 indique que la CPI peut être envisagée en complément (classe IIb, niveau B) [2].

Exercice physique et mode de vie

L'exercice active la pompe musculaire du mollet et améliore la mobilité de la cheville. Dans une étude pilote randomisée (43 patients), un programme d'exercice supervisé de six mois a donné une meilleure qualité de vie spécifique aux maladies veineuses (VEINES-QOL +6,0 contre +1,4, p = 0,027) et une réduction plus importante mais non significative du score de Villalta (moins 3,6 contre moins 1,6, p = 0,14) [25]. Kahn et al. proposent un exercice supervisé pendant au moins six mois pour ceux qui en sont capables [3], et l'ESVS attribue à l'exercice en cas de maladie veineuse chronique symptomatique la classe IIa, niveau B [2]. La perte de poids est raisonnable chez les patients obèses, même si les données pour le SPT sont limitées [6]. On encourage le patient à éviter la station debout et assise prolongée et à surélever la jambe au repos.

Médicaments

Les médicaments veinotoniques (phlébotoniques) ont été étudiés dans la maladie veineuse chronique, et l'ESVS 2022 indique qu'un traitement par des médicaments veinoactifs peut être envisagé pour réduire les symptômes et l'œdème chez les patients atteints de maladie veineuse chronique symptomatique (classe IIa, niveau A) [2]. Pour le SPT en particulier, Kahn et al. proposent de ne pas utiliser les médicaments veinoactifs [3], et une revue Cochrane n'a trouvé aucune étude sur les rutosides comme prévention du SPT [26].

Ulcères de jambe

Le traitement des ulcères dans le SPT doit être multidisciplinaire [3]. Une compression d'au moins 40 mmHg après contrôle de l'IPS en est la pierre angulaire, complétée par les soins de plaie et le traitement du reflux dans les veines superficielles ; l'ESVS recommande de traiter les veines superficielles insuffisantes en cas d'ulcère veineux actif ou cicatrisé, même en présence d'une insuffisance des veines profondes [2]. En cas d'ulcère qui ne cicatrise pas, une obstruction profonde du flux veineux est recherchée. La prise en charge pratique figure dans l'article sur les ulcères de jambe et le traitement par compression.

Traitement endovasculaire de l'obstruction du flux ilio-fémoral

Le stenting (angioplastie veineuse et stent) est indiqué en cas d'obstruction iliaque ou ilio-fémorale persistante entraînant des symptômes sévères malgré le traitement conservateur.

• Indication. L'ESVS 2022 indique que le traitement endovasculaire doit être envisagé en première intention en cas d'obstruction du flux iliaque avec symptômes ou signes sévères (classe IIa, niveau B), et qu'aucune intervention endovasculaire ni chirurgicale n'est recommandée en l'absence de symptômes sévères (classe III, niveau C). Le traitement d'une obstruction asymptomatique n'est pas étayé [2].
• Bilan et technique. L'IVUS pour guider le traitement doit être envisagé (classe IIa, niveau C). L'angioplastie au ballon seule ne suffit pas, car la veine se rétracte, et un stent est nécessaire. Les lésions avec fibrose post-thrombotique nécessitent souvent une anesthésie générale. Après l'intervention, le patient est suivi par échographie duplex au jour 1, dans les deux semaines, après six semaines, trois et six mois, puis chaque année [2].
• Résultats. Dans une méta-analyse du stenting en cas d'obstruction post-thrombotique chronique (1 118 patients), la perméabilité primaire et secondaire à un an était de 79 et 94 % respectivement [27]. Une autre méta-analyse (504 jambes) a rapporté une perméabilité primaire et secondaire à 36 mois de 68 et 86 % respectivement, et la qualité des données a été jugée très faible [28]. La perméabilité est plus faible en cas d'obstruction post-thrombotique que non thrombotique (70 à 80 % contre 95 à 100 %) [2]. Une minorité importante nécessite une réintervention [2,28].
• Anticoagulation après stenting. Le médicament et la durée du traitement n'ont pas été étudiés de façon prospective [2].
• Chirurgie. Une reconstruction veineuse profonde chirurgicale ou hybride peut être envisagée en cas d'ulcère qui ne cicatrise pas, de SPT sévère ou de claudication veineuse invalidante lorsque les alternatives endovasculaires ne conviennent pas (classe IIb, niveau C) [2].

L'ESVS souligne que toutes les études, y compris l'étude randomisée sur le stenting iliaque, comportent des biais systématiques de sélection et de traitement, mais que les données soutiennent néanmoins un rôle du traitement endovasculaire chez des patients bien sélectionnés. Les patients doivent être pris en charge par une équipe multidisciplinaire comprenant intervention, chirurgie vasculaire et un hématologue s'intéressant à la thrombose [2].

Situations particulières

• TVP distale. Le risque de SPT est plus faible mais non négligeable (23 %) [8], de sorte qu'un suivi par le score de Villalta est justifié même après une TVP de la jambe.
• TVP ilio-fémorale. Risque le plus élevé (51 %). Contacter précocement un spécialiste pour évaluer le retrait du thrombus. La compression et un suivi rapproché valent pour tous [1,8].
• TVP du bras. La prise en charge et le risque de SPT sont décrits dans l'article sur la thrombose veineuse du bras.
• Maladie veineuse chronique préexistante. Risque de SPT accru, et le Villalta peut surestimer le SPT dans une jambe présentant une ancienne maladie veineuse [2,3].

Suivi et pronostic

Une consultation de suivi environ 3 mois après une TVP proximale est raisonnable pour s'enquérir des symptômes persistants, évaluer le score de Villalta, contrôler l'observance et se prononcer sur la durée de l'anticoagulation [1,6]. Ensuite, le Villalta doit être évalué à 6 mois, à 12 mois si le bas est poursuivi, et en cas de nouveaux symptômes. Le position paper de la VAS propose une évaluation 3 à 6 mois après une TVP ilio-fémorale ou fémoro-poplitée, puis selon un calendrier personnalisé [6].

Le SPT est souvent durable, et les symptômes peuvent s'aggraver en cas de nouvelle TVP, de prise de poids ou de vieillissement. Un SPT sévère avec ulcère entraîne une forte consommation de soins et des arrêts maladie [2]. La gravité précoce des symptômes (Villalta à un mois) prédit la sévérité à long terme [9].

Quand adresser

Tableau 8. Quand adresser en cas de SPT suspecté ou établi.

Questions fréquentes

Quelle est la fréquence du SPT après une TVP ?

Environ 20 à 50 % développent un SPT dans les 1 à 2 ans suivant une TVP proximale, et 5 à 10 % un SPT sévère [1,2,7]. Le risque est plus élevé après une TVP ilio-fémorale (51 %) qu'après une TVP fémoro-poplitée (31 %) et distale (23 %) [8].

Les bas de compression préviennent-ils le SPT ?

Pas de façon certaine. L'étude SOX avec bas placebo n'a montré aucun effet (14,2 contre 12,7 %) [11]. L'ESVS recommande néanmoins une compression précoce et un bas jusqu'au genou, tandis que le CHEST et l'ASH suggèrent de ne pas utiliser les bas en routine pour la prévention [1,4,5]. Les bas soulagent le gonflement et la douleur, et peuvent être arrêtés après 6 à 12 mois si le score de Villalta est bas [1,12].

Quand faut-il évaluer le score de Villalta ?

Au plus tôt 3 mois après la TVP, afin que les symptômes de la phase aiguë ne soient pas interprétés comme un SPT. Avec deux scores de 5 ou plus (à au moins 3 mois d'intervalle), les constatations sont en faveur d'un SPT [2,20]. Une première consultation à 3 mois fournit aussi une base pour décider de la durée de l'anticoagulation.

Tous les patients avec une TVP ilio-fémorale doivent-ils recevoir une thrombolyse ?

Non. ATTRACT n'a montré aucune réduction du SPT après TVP ilio-fémorale, mais moins de SPT modéré à sévère (18 contre 28 %), avec un peu plus d'hémorragies [17]. L'ESVS propose d'envisager l'intervention chez des patients sélectionnés (thrombose étendue, symptômes depuis moins de deux semaines, faible risque hémorragique), tandis que le CHEST et l'ASH suggèrent l'anticoagulation seule comme règle générale [1,4,5]. En cas de TVP de la fémorale, de la poplitée ou de la jambe, la thrombolyse est déconseillée [1,18].

Les médicaments veinoactifs sont-ils utiles ?

Les médicaments veinoactifs peuvent réduire les symptômes de la maladie veineuse chronique en général (ESVS classe IIa, niveau A), mais pour le SPT en particulier, Kahn et al. proposent de ne pas les utiliser [2,3].

Les AOD réduisent-ils le risque de SPT ?

Cela reste incertain. Une méta-analyse indique un risque de SPT plus faible avec le rivaroxaban qu'avec la warfarine, tandis qu'une analyse groupée de différents schémas a trouvé une incidence de SPT similaire et peut-être moins de SPT sévère avec les AOD ; les données sont principalement observationnelles [23,24]. Le choix de l'anticoagulant est guidé en premier lieu par d'autres raisons, voir anticoagulants oraux.

Sources

1. Kakkos SK et al. Editor's Choice: European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2021. PMID: 33334670
2. De Maeseneer MG et al. Editor's Choice: European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg 2022. PMID: 35027279
3. Kahn SR et al. Guidance for the prevention and treatment of the post-thrombotic syndrome. J Thromb Thrombolysis 2016. PMID: 26780743
4. Stevens SM et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2021. PMID: 34352278
5. Ortel TL et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv 2020. PMID: 33007077
6. Cosmi B et al. The Post-thrombotic Syndrome-Prevention and Treatment: VAS-European Independent Foundation in Angiology/Vascular Medicine Position Paper. Front Cardiovasc Med 2022. PMID: 35282358
7. Galanaud JP, Monreal M, Kahn SR. Epidemiology of the post-thrombotic syndrome. Thromb Res 2018. PMID: 28844444
8. Valerio L et al. Postthrombotic syndrome: risk after deep vein thrombosis and estimates of its incidence and prevalence in Europe. J Thromb Haemost 2026. PMID: 41655785
9. Kahn SR et al. Determinants and time course of the postthrombotic syndrome after acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med 2008. PMID: 19017588
10. Kahn SR et al. Definition of post-thrombotic syndrome of the leg for use in clinical investigations: a recommendation for standardization. J Thromb Haemost 2009. PMID: 19175497
11. Kahn SR et al. Compression stockings to prevent post-thrombotic syndrome: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2014. PMID: 24315521
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14. Appelen D et al. Compression therapy for prevention of post-thrombotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2017. PMID: 28950030
15. Azirar S et al. Compression therapy for treating post-thrombotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2019. PMID: 31531971
16. Vedantham S et al. Pharmacomechanical Catheter-Directed Thrombolysis for Deep-Vein Thrombosis. N Engl J Med 2017. PMID: 29211671
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25. Kahn SR et al. Six-month exercise training program to treat post-thrombotic syndrome: a randomized controlled two-centre trial. CMAJ 2011. PMID: 21098066
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28. Qiu P et al. Systematic Review and Meta-Analysis of Iliofemoral Stenting for Post-thrombotic Syndrome. Eur J Vasc Endovasc Surg 2019. PMID: 30414801
29. Rutherford RB et al. Venous severity scoring: An adjunct to venous outcome assessment. J Vasc Surg 2000. PMID: 10842165
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