Dopage hormonal : effets médicaux et prise en charge

Résumé

Le dopage hormonal recouvre principalement l'usage non médical des stéroïdes anabolisants androgènes (SAA), mais aussi de l'hormone de croissance, de l'insuline, de l'érythropoïétine, des hormones thyroïdiennes, de l'hCG et d'autres substances apparentées aux hormones. Les SAA prédominent en pratique clinique et sont habituellement utilisés par des hommes pratiquant la musculation en vue d'augmenter leur masse musculaire et de modifier leur apparence, plutôt que par des athlètes de haut niveau. Les produits sont souvent associés à fortes doses, et la composition des produits illicites est incertaine. Les effets fréquents sont l'acné, la gynécomastie, l'atrophie testiculaire, l'infertilité, l'érythrocytose, la dyslipidémie, l'hypertension artérielle et les troubles de l'humeur. L'usage prolongé est associé à la cardiomyopathie et à l'athérosclérose coronaire prématurée. Après l'arrêt, l'hypogonadisme, la dépression, les dysfonctions sexuelles et les troubles de la fertilité peuvent persister pendant des mois, voire davantage.

La prise en charge doit être factuelle et non jugeante. Recenser toutes les substances, les voies d'administration, la dernière prise, l'exposition cumulée, les comorbidités et les objectifs du patient. Évaluer sans délai le risque suicidaire, une psychose, une manie, une douleur thoracique, une insuffisance cardiaque, une arythmie, une maladie thromboembolique, un ictère, une infection grave et une hypoglycémie. Le bilan de base comprend la pression artérielle, l'examen clinique incluant les sites d'injection, la numération formule sanguine, les électrolytes, la créatinine, le bilan hépatique, le bilan lipidique, la glycémie ou l'HbA1c ainsi que les dosages hormonaux lorsqu'ils sont interprétables. Un ECG et une échocardiographie doivent être réalisés en cas d'usage prolongé, de symptômes ou d'anomalies. La mesure de première intention est l'arrêt et le suivi, car le traitement du sevrage et de l'hypogonadisme induit par les SAA repose sur un faible niveau de preuve. En cas de poursuite de l'usage, les soignants doivent néanmoins proposer une réduction des risques, un dépistage des infections et une possibilité renouvelée de prise en charge.

Contexte et épidémiologie

Définition du champ

On entend ici par dopage hormonal l'usage non médical d'hormones, d'analogues hormonaux ou de substances agissant sur les axes hormonaux dans le but d'augmenter la masse musculaire, la force ou l'endurance, ou de réduire la masse grasse. L'accent est mis sur la reconnaissance clinique, les conséquences médicales et la prise en charge, et non sur les aspects juridiques ou les contrôles antidopage.

Les SAA comprennent la testostérone et des agonistes synthétiques du récepteur des androgènes tels que la nandrolone, la trenbolone, la boldénone, le stanozolol, l'oxandrolone et la métandiénone. Les modulateurs sélectifs du récepteur des androgènes (SARM) sont des agonistes non stéroïdiens du récepteur des androgènes, commercialisés comme des alternatives à sélectivité tissulaire, mais dont la sécurité n'est pas établie en usage récréatif.

D'autres substances sont fréquemment utilisées en complément :

• hormone de croissance et parfois IGF-1 pour un effet anabolisant supposé
• insuline pour la prise de poids et le stockage du glycogène
• érythropoïétine pour augmenter le transport d'oxygène
• hormones thyroïdiennes, clenbutérol et dinitrophénol pour la perte de poids
• hCG, clomifène, tamoxifène et inhibiteurs de l'aromatase pour tenter de contrer la suppression gonadique ou la gynécomastie
• diurétiques pour réduire l'eau corporelle avant une compétition
• stimulants, opioïdes et autres drogues

Cette polyconsommation complique à la fois le diagnostic et l'évaluation de l'imputabilité. L'effet d'un produit inconnu peut en outre différer de ce qu'indique l'étiquette. Dans une cohorte clinique, seule la moitié environ des produits SAA analysés contenait la substance déclarée, et certains contenaient d'autres androgènes ou aucun principe actif [1].

Prévalence et modes d'utilisation

Une méta-analyse de 187 études a estimé la prévalence vie entière de l'usage de SAA dans le monde à 3,3 %. La prévalence était de 6,4 % chez les hommes et de 1,6 % chez les femmes, mais l'hétérogénéité était très importante [2]. Ces chiffres doivent être interprétés avec prudence en raison de la sous-déclaration, de populations sélectionnées et de la confusion entre SAA et corticoïdes.

Le patient type est un homme de 20 à 40 ans pratiquant la musculation. La plupart ne sont pas des athlètes de haut niveau. Les motivations telles que l'augmentation de la masse musculaire, de la force, de l'estime de soi et du contrôle de l'apparence sont plus fréquentes que la recherche de la performance en compétition. Les femmes représentent une faible proportion des populations cliniques d'usagers de SAA, mais sont exposées à une virilisation marquée et en partie irréversible.

Les SAA sont souvent utilisés en cures de 6 à 18 semaines. Dans un groupe étudié prospectivement, la dose hebdomadaire moyenne estimée était proche de 1 000 mg d'équivalents androgéniques, avec des valeurs allant d'environ 250 à 3 300 mg par semaine. À titre de comparaison, une dose de substitution médicale de testostérone injectable ne dépasse habituellement pas environ 100 mg par semaine [1]. Les stratégies courantes sont :

• Stacking : plusieurs SAA sont utilisés simultanément.
• Cycling : les périodes de prise alternent avec des pauses.
• Blast and cruise : des périodes à forte dose alternent avec une dose plus faible continue, sans véritable phase de récupération.
• Post-cycle therapy : l'hCG, des modulateurs sélectifs des récepteurs des œstrogènes ou des inhibiteurs de l'aromatase sont utilisés après une cure. Cette stratégie n'a pas été suffisamment évaluée scientifiquement.

Jusqu'à environ 30 % des usagers de SAA peuvent développer un syndrome de dépendance. Les caractéristiques typiques sont l'installation d'une tolérance, l'escalade des doses, des cures plus longues ou continues, des tentatives d'arrêt infructueuses et la reprise pour éviter l'humeur dépressive, les dysfonctions sexuelles et la perte de masse musculaire [3].

Mécanismes d'action utiles à la prise en charge

Les SAA activent le récepteur des androgènes et augmentent la transcription de gènes impliqués dans la synthèse protéique, l'hypertrophie musculaire et l'érythropoïèse. Les effets sont dose-dépendants et potentialisés par l'entraînement en force. Parallèlement, les androgènes exogènes inhibent l'hypothalamus et l'hypophyse par rétrocontrôle négatif. La LH et la FSH diminuent, la concentration intratesticulaire de testostérone baisse et la spermatogenèse est inhibée [4].

La testostérone peut être convertie en œstradiol par l'aromatase et en dihydrotestostérone par la 5-alpha-réductase. L'augmentation de l'exposition aux œstrogènes contribue à la gynécomastie et à la suppression des gonadotrophines. Les effets liés à la dihydrotestostérone comprennent l'acné, l'augmentation de la pilosité corporelle et l'alopécie androgénétique. Les SAA de synthèse diffèrent par leur aromatisation, leur métabolisme hépatique et leur demi-vie, mais il n'existe aucun stéroïde purement anabolisant et dépourvu d'effet androgénique.

Les SAA oraux 17-alpha-alkylés ont été modifiés pour résister à l'effet de premier passage hépatique et sont particulièrement associés aux atteintes hépatiques cholestatiques. Les esters injectables peuvent avoir un effet retard prolongé. Après la dernière injection, l'exposition androgénique exogène peut donc persister pendant des semaines, voire des mois, ce qui est important pour l'interprétation des dosages hormonaux.

L'hormone de croissance stimule la production d'IGF-1, la lipolyse et la croissance tissulaire, mais chez le sujet sain elle augmente surtout la masse maigre et la rétention hydrique. La force et l'endurance ne sont pas améliorées de façon constante [5]. L'insuline inhibe la protéolyse et augmente la captation du glucose, mais un effet anabolisant supplémentaire cliniquement pertinent chez le sujet sain est mal documenté. Le principal risque aigu est en revanche l'hypoglycémie [6]. L'érythropoïétine augmente la masse érythrocytaire, l'hémoglobine et le transport d'oxygène, mais expose à une hyperviscosité et à un risque thrombotique.

Tableau clinique

Stéroïdes anabolisants androgènes

Le tableau clinique varie selon la substance, la dose, la durée d'exposition, le sexe biologique et l'usage concomitant d'autres produits. L'absence de symptômes n'exclut pas un retentissement cardiovasculaire ou endocrinien significatif.

Effets cardiovasculaires

Les SAA agissent sur la pression artérielle, les lipides, l'érythropoïèse, la fonction endothéliale, la thrombogénicité et le myocarde. Les données prospectives indiquent que la pression artérielle, l'hématocrite et le profil lipidique se détériorent au cours d'une cure et que la structure et la fonction cardiaques sont affectées [7].

Dans une étude contrôlée portant sur 86 usagers au long cours et 54 non-usagers pratiquant la musculation, la fraction d'éjection ventriculaire gauche était en moyenne de 52 % chez les usagers et de 63 % chez les témoins. La fonction diastolique était également moins bonne. Les usagers actifs présentaient une dysfonction systolique plus marquée, tandis que l'atteinte diastolique semblait persister plus longtemps après l'arrêt. Le volume de plaque coronaire était plus important chez les usagers et augmentait avec l'exposition cumulée [8].

Une cardiopathie ne doit donc pas être écartée au motif du jeune âge ou de bonnes capacités physiques. L'usage de SAA doit être recherché devant une dysfonction ventriculaire gauche inexpliquée, une hypertrophie marquée, une coronaropathie précoce ou un arrêt cardiaque soudain chez un patient musclé.

Effets endocriniens et reproductifs

La suppression des gonadotrophines est quasi constante lors d'une exposition androgénique importante. Le volume testiculaire diminue et la spermatogenèse peut s'interrompre. Une azoospermie a été décrite chez jusqu'à environ 40 % des hommes exposés à de la testostérone exogène, mais la récupération est fréquente après l'arrêt [4]. Le délai de normalisation varie de quelques mois à plusieurs années, et une fertilité antérieure ne garantit pas une récupération complète.

Après l'arrêt survient souvent une période de testostérone basse, de fatigue, de baisse de la libido, de dysfonction érectile, d'humeur dépressive et de perte de force. Chez la plupart des patients, l'axe récupère spontanément, mais un hypogonadisme prolongé, voire possiblement permanent, peut survenir [9]. La normalisation de la spermatogenèse est souvent plus tardive que la récupération hormonale.

Chez la femme peuvent survenir des troubles du cycle menstruel, une infertilité, une diminution du volume mammaire, un hirsutisme, une alopécie androgénétique, une hypertrophie clitoridienne et une raucité de la voix. La modification de la voix et l'hypertrophie clitoridienne peuvent être irréversibles.

Effets psychiatriques et dépendance

Les fortes doses peuvent déclencher irritabilité, impulsivité, hypomanie, manie et plus rarement psychose. Les effets varient d'un individu à l'autre. Dans des études contrôlées utilisant au moins 500 mg de SAA par semaine, environ 5 % des sujets ont développé un syndrome hypomaniaque ou maniaque, mais les usagers réels prennent souvent des doses plus élevées et plusieurs substances [10].

L'arrêt peut entraîner anhédonie, apathie, troubles du sommeil, troubles de la concentration, dépression et idées suicidaires. Une revue systématique a mis en évidence une association entre SAA et symptômes thymiques, symptômes psychotiques, troubles du comportement alimentaire et dysmorphie musculaire, mais la sélection des études et leur schéma rétrospectif limitent les conclusions causales [11].

La dysmorphie musculaire correspond à la perception marquée et invalidante d'être insuffisamment musclé malgré une masse musculaire objectivement importante. Ce trouble peut entretenir la poursuite de l'usage malgré des lésions d'organe et doit être activement recherché.

Atteinte hépatique

L'atteinte hépatique liée aux SAA est le plus fortement associée aux produits oraux 17-alpha-alkylés. Le tableau caractéristique est une cholestase prolongée, relativement peu inflammatoire, avec prurit, urines foncées et élévation marquée de la bilirubine, tandis que les ALAT et les ASAT peuvent n'être que modérément augmentées [12].

La péliose hépatique et l'adénome hépatique sont des complications rares mais graves. Les lésions hépatiques peuvent se rompre et saigner. L'exposition prolongée a également été associée au carcinome hépatocellulaire, mais le risque absolu est inconnu.

Une élévation isolée des ASAT ou des ALAT après un entraînement intense ne signifie pas nécessairement une atteinte hépatique. L'atteinte musculaire peut augmenter surtout les ASAT. La CK, les GGT, la bilirubine, les PAL, les symptômes et l'évolution dans le temps doivent être interprétés conjointement.

Les SARM peuvent provoquer une atteinte hépatique médicamenteuse cholestatique similaire, avec ictère, forte élévation de la bilirubine et élévation relativement modeste des transaminases. Ces produits ne sont pas autorisés pour un usage récréatif et le contrôle de leur composition est insuffisant [13,14].

Reins et appareil locomoteur

Une masse musculaire importante et une supplémentation en créatine peuvent entraîner une créatininémie élevée sans altération correspondante de la fonction rénale. Parallèlement, l'usage de SAA a été associé à l'insuffisance rénale aiguë, à la protéinurie et à la hyalinose segmentaire et focale. L'hypertension artérielle, un apport protéique extrême, la déshydratation, les AINS, les diurétiques et la rhabdomyolyse peuvent y contribuer [15]. En cas de masse musculaire extrême, la cystatine C ou une mesure directe du DFG est souvent plus informative que le seul DFGe estimé à partir de la créatinine.

Une augmentation rapide de la force musculaire sans adaptation tendineuse correspondante peut accroître le risque de rupture tendineuse. Des ruptures tendineuses bilatérales ou inhabituelles chez des sujets jeunes pratiquant la musculation doivent faire suspecter un usage de SAA.

Risque infectieux

L'injection intramusculaire ou sous-cutanée d'un produit contaminé, une désinfection cutanée insuffisante ou le partage du matériel d'injection peuvent provoquer abcès, cellulite, infection nécrosante et infections transmissibles par le sang. Des cas de VIH, d'hépatite B et d'hépatite C ont été rapportés, même si le niveau de risque est globalement plus faible qu'avec l'usage de drogues par voie intraveineuse [16,17]. Les comportements sexuels à risque et la consommation concomitante de drogues peuvent accroître encore le risque infectieux.

Autres préparations hormonales

L'hormone de croissance augmente la masse maigre chez le sujet sain, mais ce gain est en partie hydrique et il n'a pas été démontré qu'il entraîne une augmentation correspondante de la force. Les effets indésirables fréquents sont les œdèmes, les arthralgies, le syndrome du canal carpien et la fatigue [5,18].

L'érythropoïétine augmente l'hématocrite, l'hémoglobine et la consommation maximale d'oxygène. Une méta-analyse a surtout mis en évidence des améliorations à l'effort maximal, tandis que les résultats à l'effort sous-maximal proche des conditions de compétition étaient moins convaincants [19]. Le risque médical est déterminé principalement par l'érythrocytose, l'hypertension artérielle et la thrombose, en particulier en cas de déshydratation.

Bilan et diagnostic

Anamnèse

Employer un langage neutre et concret. Interroger plutôt sur les produits utilisés pour la prise de muscle, la perte de graisse et la récupération que sur le seul dopage. La confiance du patient est essentielle, car de nombreux usagers s'attendent à ce que les soignants manquent de connaissances ou se contentent de les exhorter à arrêter.

Recenser :

• le nom des produits, une photo de l'emballage et si possible la liste des composants
• l'administration orale, intramusculaire ou sous-cutanée
• la dose, l'intervalle, la durée de la cure et la dernière prise
• le nombre de cures antérieures et l'usage cumulé
• un usage continu ou de type blast and cruise
• la post-cycle therapy et les médicaments pris contre les effets indésirables
• hormone de croissance, insuline, érythropoïétine, hormones thyroïdiennes, SARM, stimulants et diurétiques
• alcool, nicotine, cocaïne, amphétamines, cannabis, opioïdes et autres drogues
• la technique d'injection, le partage de matériel et les risques sexuels
• compléments alimentaires, apport protéique, créatine, AINS et déshydratation
• douleur thoracique, dyspnée, palpitations, syncope et baisse des performances
• libido, érection, cycle menstruel, désir de fertilité et fertilité antérieure
• sommeil, irritabilité, agressivité, dépression, idées suicidaires et image corporelle
• antécédents de cryptorchidie, de pathologie testiculaire, de gynécomastie, d'hypogonadisme et d'infertilité
• la motivation à poursuivre l'usage et la disposition au changement

Examen clinique

L'examen doit comprendre :

• pression artérielle au repos, pouls, saturation, poids et tour de taille
• examen cardiopulmonaire et recherche de signes d'insuffisance cardiaque
• acné, alopécie, vergetures, ictère et œdèmes
• glandes mammaires et, si pertinent, volume testiculaire
• signes de virilisation chez la femme
• sites d'injection, infections cutanées et abcès
• tendons et muscles en cas de douleur ou de perte de fonction
• examen psychiatrique incluant agitation, psychose, manie et risque suicidaire
• traits acromégaloïdes, macroglossie et symptômes de canal carpien en cas d'usage d'hormone de croissance

Examens biologiques

Les dosages hormonaux réalisés peu après une injection sont souvent difficiles à interpréter. Pendant un usage actif de SAA, la LH et la FSH sont habituellement basses. La testostérone peut être élevée, normale ou basse selon la substance et la réactivité croisée du dosage. Une SHBG basse et un HDL bas renforcent la suspicion mais ne sont pas diagnostiques.

Après l'arrêt, on observe typiquement une testostérone basse associée à une LH et une FSH basses ou normales mais inadaptées. Si une suppression marquée persiste plus de trois mois environ après la dernière injection à action prolongée, il faut envisager un usage dissimulé persistant et d'autres causes d'hypogonadisme hypogonadotrope [1].

Bilan cardiaque et bilan ciblé

Un ECG de repos doit être réalisé en cas de symptômes, d'exposition prolongée, d'hypertension artérielle, d'érythrocytose ou d'usage concomitant de stimulants. L'échocardiographie est indiquée en cas de dyspnée, de baisse des performances, d'œdèmes, de souffle, d'anomalie de l'ECG ou d'exposition prolongée à fortes doses. Les biomarqueurs de souffrance myocardique et l'imagerie en urgence sont guidés par le tableau clinique.

Envisager :

• un Holter ECG en cas de palpitations ou de syncope
• une épreuve d'effort ou un bilan coronaire en cas de suspicion de cardiopathie ischémique
• une échographie hépatique ou une autre imagerie en cas d'ictère, de symptômes focaux ou d'anomalie persistante du bilan hépatique
• un spermogramme en cas de désir de fertilité, habituellement seulement après une période initiale de récupération
• une évaluation psychiatrique en cas de dépression, de dépendance, de dysmorphie musculaire, d'agressivité ou de psychose
• une mise en culture et une échographie en cas de suspicion d'abcès au point d'injection

Les panels commerciaux de dépistage du dopage sont rarement nécessaires à la prise en charge médicale. Un test négatif n'exclut pas un usage, et les soins cliniques ne doivent pas être confondus avec le contrôle antidopage disciplinaire.

flowchart TD
A["Dopage hormonal suspecté<br>ou déclaré"] --> B["Évaluer le danger immédiat :<br>psychiatrie, cœur, glycémie,<br>infection et foie"]
B -->|"Danger immédiat"| C["Hospitalisation en urgence<br>et traitement spécifique d'organe"]
B -->|"Pas de danger immédiat"| D["Recenser produits, dose,<br>dernière prise et co-substances"]
D --> E["Examen et bilan de base :<br>pression artérielle, NFS, rein,<br>foie, lipides et glycémie"]
E --> F["Évaluer dépendance,<br>désir de fertilité et<br>disposition à arrêter"]
F -->|"Souhaite arrêter"| G["Arrêt, soutien et<br>réévaluation programmée"]
F -->|"Poursuit"| H["Réduction des risques,<br>prévention des infections et<br>travail motivationnel continu"]
G --> I["Symptômes persistants ou<br>bilan anormal après récupération"]
I --> J["Bilan ciblé endocrinologique,<br>cardiologique, psychiatrique<br>ou de fertilité"]

Diagnostics différentiels

L'usage de SAA peut à la fois imiter et masquer d'autres pathologies. Éviter d'attribuer toutes les anomalies à l'exposition dopante.

Traitement

Situations aiguës

La prise en charge aiguë suit les principes habituels pour chaque défaillance d'organe ou intoxication. Contacter le centre antipoison suédois (Giftinformationscentralen) en cas de substance inconnue, de clenbutérol, de dinitrophénol, de surdosage en insuline ou d'intoxication mixte complexe.

Une évaluation hospitalière immédiate est nécessaire en cas de :

• hypoglycémie, troubles de la conscience ou convulsions
• douleur thoracique, syncope, arythmie ou dyspnée aiguë
• signes neurologiques focaux ou suspicion de maladie thromboembolique
• hyperthermie, acidose métabolique ou défaillance circulatoire
• psychose, manie sévère, risque de violence ou idées suicidaires
• ictère avec troubles de la coagulation, encéphalopathie ou bilan hépatique en hausse rapide
• sepsis, infection nécrosante ou abcès profond au point d'injection
• rhabdomyolyse, hyperkaliémie ou insuffisance rénale aiguë

L'hypoglycémie induite par l'insuline est traitée immédiatement par du glucose selon le protocole d'urgence local, avec des contrôles glycémiques répétés et une surveillance suffisamment prolongée, car l'insuline retard peut provoquer des hypoglycémies récidivantes. La kaliémie doit être surveillée mais corrigée avec prudence, car l'hypokaliémie peut être due à un transfert intracellulaire.

Le clenbutérol provoque un toxidrome bêta-adrénergique avec tachycardie, tremblements, hypokaliémie et parfois acidose lactique. Le traitement repose sur la surveillance, un remplissage prudent, le contrôle des électrolytes et un traitement toxicologique symptomatique. Le dinitrophénol provoque une production de chaleur incontrôlée par découplage de la phosphorylation oxydative. Il n'existe pas d'antidote spécifique. Une prise en charge précoce en réanimation, un refroidissement actif et un traitement symptomatique agressif sont indispensables.

Entretien et accompagnement au changement

Une injonction catégorique d'arrêter, sans proposition de suivi, est rarement suffisante. Reconnaître les effets que le patient ressent réellement, comme le gain de force et de masse musculaire, tout en expliquant concrètement les risques. L'exagération nuit à la confiance.

Aborder :

• le lien entre exposition cumulée et risque cardiovasculaire
• le fait que des examens normaux ne prouvent pas que la poursuite de l'usage est sans danger
• la perte de masse musculaire attendue après l'arrêt
• une possible période de fatigue, de baisse de la libido et de dépression
• les conséquences sur la fertilité
• l'absence de preuves suffisantes en faveur de la post-cycle therapy
• les contacts et le suivi proposés

Le niveau de preuve des interventions spécifiques de sevrage est très faible. Une revue de 109 publications thérapeutiques n'a retrouvé presque que des cas cliniques et des séries de cas, sans aucune étude contrôlée sur le traitement de la dépendance ou le sevrage [3].

Arrêt des SAA

En cas d'usage épisodique et de symptômes gérables, les SAA peuvent habituellement être arrêtés sans décroissance pharmacologique. Les préparations retard à action prolongée entraînent en elles-mêmes une diminution progressive de l'exposition. Le patient doit être prévenu que les symptômes d'hypogonadisme peuvent n'être maximaux qu'une fois la concentration d'androgènes exogènes abaissée.

En cas d'usage continu à fortes doses, d'antécédent de dépression sévère, d'idées suicidaires, de dépendance importante ou de tentatives d'arrêt répétées infructueuses, un plan individualisé et souvent pluridisciplinaire est nécessaire. L'endocrinologue, l'addictologue et le psychiatre peuvent devoir collaborer. La prescription de testostérone comme décroissance systématique n'est pas fondée sur des preuves et peut entretenir la suppression des gonadotrophines et les comportements de dépendance.

La dépression est traitée selon les principes psychiatriques habituels, mais le risque suicidaire doit être surveillé plus étroitement au cours des premiers mois suivant l'arrêt. Les interventions psychothérapeutiques doivent cibler la dépendance, l'estime de soi, la dysmorphie musculaire, l'identité liée à l'entraînement et la peur des changements corporels.

Hypogonadisme induit par les SAA

Si les symptômes sont tolérables et que la dernière injection remonte à moins de trois mois, une attitude expectative est habituellement appropriée. Des dosages peuvent être réalisés pour exclure une autre pathologie, mais renseignent souvent peu sur la récupération finale.

En cas de symptômes persistants après environ trois mois :

1. Confirmer que les SAA et la post-cycle therapy ont réellement été arrêtés.
2. Réaliser un prélèvement matinal avec testostérone, LH, FSH et SHBG, de préférence répété.
3. Rechercher d'autres causes d'hypogonadisme en l'absence de récupération.
4. Évaluer le désir de fertilité avant d'instaurer tout traitement hormonal.
5. Poursuivre l'expectative si la testostérone augmente et que les symptômes sont gérables.

Les modulateurs sélectifs des récepteurs des œstrogènes ont été utilisés pour stimuler la LH, la FSH et la testostérone endogène, mais leur utilisation chez l'homme se fait habituellement hors autorisation de mise sur le marché et les données à long terme font défaut. Les risques comprennent la maladie thromboembolique, des effets indésirables visuels et des effets inconnus sur l'os et la fonction sexuelle. Un avis spécialisé est recommandé.

Une substitution par testostérone ne doit pas être prescrite à un patient qui souhaite procréer, car ce traitement inhibe davantage la spermatogenèse. Elle ne doit être envisagée qu'en cas d'hypogonadisme persistant bien documenté après une observation et un bilan suffisants, lorsqu'il n'y a pas de désir de fertilité et que l'usage de SAA a cessé.

Infertilité

Les SAA et la testostérone en cours doivent être arrêtés. Un spermogramme réalisé au cours des premiers mois suivant l'arrêt peut confirmer la suppression, mais ne permet pas de prédire de façon fiable la récupération finale. Une revue clinique recommande, dans les cas non compliqués, d'attendre environ six mois avant de fonder un traitement actif sur le spermogramme [1].

Les données des études de contraception hormonale masculine montrent qu'environ 67 % des hommes récupèrent une spermatogenèse dans les six mois, mais la récupération est plus lente avec l'âge et une exposition plus longue [4]. En cas d'azoospermie persistante ou d'oligospermie marquée, le patient doit être adressé à un andrologue ou à un spécialiste en médecine de la reproduction. Le bilan comprend des spermogrammes répétés, la testostérone, la LH, la FSH, le volume testiculaire et, si besoin, une analyse génétique.

L'hCG peut stimuler les cellules de Leydig et la testostérone intratesticulaire. En cas d'hypogonadisme hypogonadotrope persistant avec infertilité, l'hCG et parfois la FSH ou un modulateur sélectif des récepteurs des œstrogènes ont été utilisés, mais le traitement doit être piloté par un spécialiste, car les schémas reposent sur des études limitées et sur des données de fertilité issues d'autres populations de patients [4,20].

Gynécomastie

Éliminer une tumeur testiculaire, une autre tumeur sécrétant de l'hCG, une hépatopathie, une insuffisance rénale, une hyperthyroïdie et une cause médicamenteuse. Une gynécomastie douloureuse d'apparition récente peut régresser après l'arrêt des SAA. Le tamoxifène peut être essayé en cas de gynécomastie douloureuse persistante, tandis qu'une gynécomastie fibreuse ancienne nécessite souvent un avis chirurgical [1].

Posologies en traitement spécialisé

Les doses ci-dessous ont été proposées dans des revues cliniques, mais ne reposent pas sur des essais randomisés robustes pour les pathologies liées aux SAA. Dans cette indication, le clomifène et l'hCG doivent être pris en charge par un médecin ayant une expérience en andrologie ou en endocrinologie.

Les doses plus élevées d'hCG et les schémas combinés décrits dans la littérature sur la fertilité ne doivent pas être utilisés en routine en soins primaires ou non spécialisés. Les données reposent principalement sur des séries rétrospectives et des algorithmes d'experts [20].

Réduction des risques en cas de poursuite de l'usage

La poursuite de l'usage ne doit pas être cautionnée par la prescription de SAA ni par l'affirmation que des contrôles normaux garantissent la sécurité. Les soignants doivent néanmoins réduire les risques immédiats et préserver l'alliance thérapeutique.

Conseiller de :

• ne jamais partager aiguille, seringue, ampoule ou flacon multidose
• utiliser du matériel stérile à usage unique et éviter d'injecter dans une peau inflammatoire
• consulter précocement en cas de rougeur, de tuméfaction, de fièvre ou de douleur croissante
• se faire vacciner contre l'hépatite B en cas de risque et d'absence d'immunité
• se faire dépister pour le VIH, l'hépatite B et l'hépatite C en cas d'exposition pertinente
• éviter l'association avec l'insuline, l'érythropoïétine, les stimulants, les diurétiques et le dinitrophénol
• éviter la déshydratation, en particulier en présence d'une érythrocytose ou de diurétiques
• éviter les AINS en cas de déshydratation, de rhabdomyolyse ou d'atteinte rénale
• ne pas se fier à l'étiquette ni à la stérilité des produits illicites
• s'abstenir de dons de sang comme autotraitement d'une érythrocytose sans évaluation médicale

Les programmes d'échange de matériel d'injection et les contacts à bas seuil peuvent constituer une porte d'entrée vers les soins. Ces programmes ont réussi à toucher des usagers de SAA, mais leur effet sur l'arrêt et sur la morbidité à long terme reste insuffisamment étudié [3].

Suivi et pronostic

Suivi précoce

Programmer une consultation de suivi après 4 à 12 semaines selon le profil de risque. Un intervalle plus court est nécessaire en cas de dépression, d'hypertension artérielle marquée, d'érythrocytose, d'atteinte hépatique ou d'arrêt récent après un usage prolongé.

Surveiller :

• la pression artérielle et les symptômes
• la NFS, le bilan hépatique, la créatinine et les électrolytes
• les lipides et le métabolisme glucidique
• le poids, les œdèmes et les capacités physiques
• la dépression, le risque suicidaire, le sommeil et les rechutes
• la testostérone, la LH et la FSH lorsqu'un délai suffisant pour l'interprétation s'est écoulé
• la fertilité selon les objectifs du patient
• la fonction cardiaque en cas d'anomalie antérieure

L'érythrocytose, la dyslipidémie, l'élévation tensionnelle et l'acné s'améliorent souvent après l'arrêt. La cholestase hépatique peut en revanche persister plusieurs mois malgré l'arrêt du produit. Un ictère d'apparition récente ou s'aggravant impose une surveillance prolongée jusqu'à normalisation de la bilirubine et de la fonction hépatique.

Pronostic à long terme

La plupart des modifications hormonales et métaboliques à court terme sont au moins partiellement réversibles. Dans l'étude HAARLEM, la fonction gonadique s'est normalisée chez la majorité des participants après l'arrêt, tandis que les effets sur la pression artérielle, l'hématocrite, les lipides et la fonction cardiaque plaident en faveur d'un mécanisme d'athérosclérose et de cardiomyopathie ultérieures [7].

Le pronostic est aggravé par :

• une exposition cumulée aux SAA de plusieurs années
• un usage continu de type blast and cruise
• une hypertension artérielle, une dyslipidémie marquée ou une érythrocytose
• l'association à l'hormone de croissance, à l'érythropoïétine, à l'insuline ou à des stimulants
• le tabagisme, la cocaïne et d'autres consommations de substances
• l'apnée du sommeil et l'obésité
• un antécédent d'infarctus du myocarde, d'AVC ou d'insuffisance cardiaque
• la dépendance, la dysmorphie musculaire et les rechutes répétées

Le risque cardiovasculaire doit être surveillé même après l'arrêt, car on ne peut pas s'attendre à ce que l'athérosclérose coronaire régresse rapidement et la dysfonction diastolique peut persister [8]. Les patients présentant une cardiomyopathie documentée, une coronaropathie, une arythmie significative ou une maladie rénale chronique nécessitent un suivi spécialisé habituel, que l'usage d'hormones ait cessé ou non.

Sources

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2. Sagoe D, Molde H, Andreassen CS et al. The global epidemiology of anabolic-androgenic steroid use: a meta-analysis and meta-regression analysis. Annals of Epidemiology 2014. PMID: 24582699
3. Bates G, Van Hout MC, Teck JTW et al. Treatments for people who use anabolic androgenic steroids: a scoping review. Harm Reduction Journal 2019. PMID: 31888665
4. Tatem AJ, Beilan J, Kovac JR et al. Management of Anabolic Steroid-Induced Infertility: Novel Strategies for Fertility Maintenance and Recovery. World Journal of Men's Health 2020. PMID: 30929329
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7. Smit DL, Bond P, de Ronde W. Health effects of androgen abuse: a review of the HAARLEM study. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity 2022. PMID: 35938779
8. Baggish AL, Weiner RB, Kanayama G et al. Cardiovascular Toxicity of Illicit Anabolic-Androgenic Steroid Use. Circulation 2017. PMID: 28533317
9. Rahnema CD, Lipshultz LI, Crosnoe LE et al. Anabolic steroid-induced hypogonadism: diagnosis and treatment. Fertility and Sterility 2014. PMID: 24636400
10. Kanayama G, Hudson JI, Pope HG Jr. Illicit anabolic-androgenic steroid use. Hormones and Behavior 2010. PMID: 19769977
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