Trois questions commandent la prise en charge : le patient est-il instable, depuis combien de temps la fibrillation dure-t-elle, et le patient a-t-il besoin d'une anticoagulation ?
Patient instable
Cardioversion électrique sans délai devant l'un des éléments suivants :
- Pression artérielle systolique < 90 mmHg imputable à l'arythmie.
- Ischémie myocardique en cours, avec douleur thoracique et modifications ECG.
- Œdème aigu du poumon.
- Trouble de la conscience.
Cardioversion synchronisée sous sédation, niveau d'énergie selon le protocole local. L'anticoagulation est administrée dès que possible, mais elle ne doit pas retarder la cardioversion chez un patient instable.
Contrôle de la fréquence chez le patient stable
| Médicament | Situation | Commentaire |
|---|---|---|
| Bêtabloquant (métoprolol) | Premier choix dans la majorité des cas | La dose IV se titre lentement. Prudence en cas d'insuffisance cardiaque aiguë et d'obstruction bronchique |
| Vérapamil ou diltiazem | En cas de contre-indication aux bêtabloquants, par exemple un asthme | Contre-indiqué en cas d'altération de la fonction ventriculaire gauche et en association à un bêtabloquant IV |
| Digoxine | En cas d'insuffisance cardiaque ou d'hypotension, ou en association | Délai d'action long. Réduction de dose en cas d'insuffisance rénale et chez le sujet âgé |
| Amiodarone | En cas de retentissement hémodynamique sévère lorsque les options précédentes sont impossibles | Assure aussi un contrôle du rythme : prévoyez la situation comme si une cardioversion allait survenir |
Objectif de fréquence à la phase aiguë : une fréquence ventriculaire < 110/min au repos suffit comme objectif initial chez la plupart des patients. Doses selon le protocole local et le résumé des caractéristiques du produit.
Contrôle du rythme : le délai avant cardioversion
| Durée | Prise en charge |
|---|---|
| Durée certaine < 24 heures, pas de prothèse valvulaire mécanique, CHA₂DS₂-VA 0–1 | La cardioversion (électrique ou pharmacologique) peut être réalisée d'emblée. Anticoagulation ensuite selon le CHA₂DS₂-VA |
| < 24 heures, mais présence de facteurs de risque | Anticoagulation avant la cardioversion, ou bien échocardiographie transœsophagienne |
| ≥ 24 heures ou durée inconnue | Anticoagulation pendant au moins 3 semaines avant la cardioversion, ou bien échocardiographie transœsophagienne pour éliminer un thrombus |
| Après cardioversion, quelle qu'en soit la durée | Anticoagulation pendant au moins 4 semaines, puis selon le CHA₂DS₂-VA |
Le seuil est de 24 heures, et non de 48. Les recommandations ESC 2024 et plusieurs référentiels de bonnes pratiques ont resserré l'ancienne règle des 48 heures. Vérifiez ce qui s'applique localement.
Le seuil horaire n'est pas une garantie. En cas de risque embolique élevé ou de date de début incertaine, choisissez la voie la plus prudente.
Anticoagulation
Évaluez le risque par le score CHA₂DS₂-VA (le point lié au sexe a été retiré).
| Score | Recommandation |
|---|---|
| 0 | Pas d'anticoagulation |
| 1 | Envisager un anticoagulant oral, en particulier à partir de 65 ans |
| ≥ 2 | Anticoagulant oral recommandé |
Les AOD sont préférés à la warfarine, sauf en cas de prothèse valvulaire mécanique et de rétrécissement mitral modéré à sévère, où la warfarine reste indiquée. Certains référentiels locaux recommandent l'apixaban en première intention, notamment parce que son élimination dépend le moins de la fonction rénale.
| Produit | Dose standard dans la fibrillation atriale | Critères de réduction de dose selon le résumé des caractéristiques du produit |
|---|---|---|
| Apixaban | 5 mg × 2 | 2,5 mg × 2 si au moins deux des critères suivants : âge ≥ 80 ans, poids ≤ 60 kg, créatinine ≥ 133 µmol/L. Également 2,5 mg × 2 si clairance de la créatinine 15–29 mL/min, indépendamment des autres critères |
| Rivaroxaban | 20 mg × 1 | 15 mg × 1 si DFGe 15–49 mL/min |
| Édoxaban | 60 mg × 1 | 30 mg × 1 si DFGe 15–50 mL/min, poids ≤ 60 kg ou association à un inhibiteur de la P-gp |
| Dabigatran | 150 mg × 2 | 110 mg × 2 si âge ≥ 80 ans, association au vérapamil, ou risque hémorragique accru |
Seuils de fonction rénale : les AOD s'utilisent lorsque le DFGe est
30 mL/min. Entre 15 et 30 mL/min, la documentation est insuffisante et des contrôles plus rapprochés s'imposent. Le dabigatran est contre-indiqué lorsque le DFGe est < 30 mL/min. Contrôlez la numération formule sanguine et la créatinine à l'instauration, à un mois, puis au moins une fois par an, et plus souvent en cas d'insuffisance rénale.
Signaux d'alarme et pièges
- Fibrillation atriale avec préexcitation (WPW). Tachycardie large, irrégulière et rapide. Ne donnez pas de bêtabloquant, de vérapamil, de diltiazem, de digoxine ni d'adénosine. Cardioversion électrique.
- La fibrillation est un symptôme, pas un diagnostic. Cherchez la cause déclenchante : sepsis, embolie pulmonaire, hyperthyroïdie, anémie, alcool, syndrome coronarien aigu, insuffisance cardiaque. Contrôler la fréquence sans traiter la cause voue la prise en charge à l'échec.
- Arrêter l'anticoagulant après une cardioversion réussie. Ce n'est pas le rythme qui commande le risque embolique, c'est le profil de risque.
- L'aspirine n'a aucune place en prévention de l'accident vasculaire cérébral au cours de la fibrillation atriale.
- Vérapamil et bêtabloquant par voie intraveineuse peuvent entraîner une asystolie.
Sources
- Janusinfo, Lathund 2025 : Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer, comité du médicament de la Région de Stockholm (Suède).
- Läkemedelsverket (Suède), behandlingsrekommendation antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer.
- ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation.
- Eliquis (apixaban), résumé des caractéristiques du produit, rubrique 4.2.