Neuropathie diabétique : diagnostic et traitement

Résumé

La neuropathie diabétique regroupe plusieurs syndromes neuropathiques. La forme la plus fréquente est la polyneuropathie sensitivomotrice distale symétrique, qui évolue de façon longueur-dépendante avec une hypoesthésie symétrique, des paresthésies ou des douleurs des pieds, puis secondairement des mains. La neuropathie autonome peut toucher le système cardiovasculaire, le tube digestif, la vessie, la fonction sexuelle et la sudation. Des formes focales et multifocales existent, mais elles doivent inciter à une vigilance diagnostique particulière.

Le diagnostic de polyneuropathie distale symétrique est habituellement clinique. Examinez la sensibilité thermique ou à la piqûre, la sensibilité vibratoire au diapason de 128 Hz, les réflexes achilléens et la sensibilité de protection au monofilament de 10 g. Le dépistage est recommandé dès le diagnostic dans le diabète de type 2, à partir de cinq ans d'évolution dans le diabète de type 1, puis au moins une fois par an. Une progression rapide, une asymétrie, une atteinte motrice marquée, un déficit proximal ou d'autres signes atypiques justifient une exploration neurophysiologique et un avis neurologique.

Le traitement poursuit trois objectifs : limiter la progression des lésions nerveuses, prévenir les ulcérations du pied et les chutes, et soulager la douleur et la dysautonomie. Un contrôle glycémique individualisé a un effet préventif net dans le diabète de type 1, mais moindre dans le diabète de type 2, où la prise en charge multifactorielle de la pression artérielle, des lipides, du poids et du tabagisme est particulièrement importante. Dans la neuropathie douloureuse, la duloxétine, la prégabaline, la gabapentine et les antidépresseurs tricycliques sont des options de première intention. En cas d'efficacité insuffisante de la monothérapie, un changement de classe médicamenteuse ou l'association de deux traitements de première intention peut être envisagé. Les opioïdes doivent être évités. Les manifestations autonomes sont traitées de façon spécifique à chaque organe, après exclusion des autres étiologies.

Contexte et épidémiologie

La neuropathie diabétique se définit comme un dysfonctionnement nerveux périphérique ou autonome chez une personne diabétique, après exclusion raisonnable des autres causes. Le terme recouvre plusieurs entités cliniquement distinctes :

• Polyneuropathie sensitivomotrice distale symétrique
• Polyneuropathie diabétique douloureuse
• Neuropathie autonome
• Neuropathie induite par le traitement du diabète
• Mononeuropathies focales
• Radiculoplexopathie diabétique
• Neuropathies crâniennes et neuropathies thoraco-abdominales, plus rares

La polyneuropathie distale symétrique représente la grande majorité des cas. La prévalence rapportée varie selon la population et la méthode diagnostique, mais la neuropathie diabétique touche environ 30-50 % des personnes diabétiques. Dans le diabète de type 2, une neuropathie peut être présente dès le diagnostic chez 10-15 % des patients, et la prévalence peut approcher 50 % après dix ans d'évolution. Dans le diabète de type 1, au moins 20 % des patients ont développé une polyneuropathie distale symétrique après 20 ans [1].

Une neuropathie s'observe également en cas de prédiabète et de syndrome métabolique, surtout sous forme de neuropathie douloureuse des petites fibres. Le lien est toutefois moins spécifique que dans le diabète avéré, et les autres causes doivent être soigneusement évaluées [1].

Les principaux facteurs de risque sont :

• Ancienneté du diabète
• HbA1c durablement élevée
• Âge avancé
• Obésité
• Hypertension artérielle
• Dyslipidémie
• Tabagisme
• Altération de la fonction rénale
• Rétinopathie ou néphropathie associée
• Grande taille, probablement en raison d'axones périphériques plus longs

La polyneuropathie distale symétrique est un facteur de risque majeur d'ulcération du pied, de neuro-arthropathie de Charcot, d'infection et d'amputation. L'altération de la proprioception, la faiblesse musculaire distale et les vertiges d'origine médicamenteuse contribuent en outre aux chutes et aux fractures [1]. Une proportion importante des patients reste asymptomatique jusqu'à ce que l'examen révèle une perte de la sensibilité de protection ou que survienne un ulcère du pied indolore.

La neuropathie autonome est également fréquente, mais souvent sous-diagnostiquée. La neuropathie autonome cardiovasculaire touche environ 20 % des personnes diabétiques non sélectionnées, et nettement plus en cas de diabète ancien. Elle est associée aux arythmies, à l'ischémie myocardique silencieuse, à l'insuffisance cardiaque, à l'instabilité périopératoire et à une surmortalité [2].

Physiopathologie

La polyneuropathie distale symétrique est avant tout une axonopathie longueur-dépendante. Les axones les plus longs sont atteints en premier, ce qui explique que les symptômes débutent aux orteils et aux pieds avant de s'étendre en direction proximale. Lorsque les troubles sensitifs atteignent environ la partie haute de la jambe, les doigts peuvent commencer à être touchés.

L'hyperglycémie chronique active plusieurs voies métaboliques délétères, notamment la voie des polyols, la formation de produits de glycation avancée, la signalisation par la protéine kinase C et la voie des hexosamines. Il en résulte un stress oxydatif, un dysfonctionnement mitochondrial, une inflammation, une atteinte endothéliale et une diminution du débit sanguin endoneural. Les cellules de Schwann et les axones sont lésés, tandis que la démyélinisation est habituellement secondaire et moins marquée que la perte axonale [3].

Dans le diabète de type 2, l'insulinorésistance, la dyslipidémie, les acides gras libres et l'obésité contribuent à l'atteinte nerveuse. C'est probablement pourquoi la baisse de la glycémie seule influe moins sur l'évolution de la neuropathie dans le diabète de type 2 que dans le diabète de type 1.

La neuropathie douloureuse ne s'explique pas uniquement par l'importance de la perte axonale. Interviennent l'hyperexcitabilité des nocicepteurs lésés, la modification de l'expression des canaux sodiques, l'activité nerveuse ectopique spontanée et la sensibilisation centrale. Des douleurs intenses peuvent ainsi survenir précocement alors que le déficit sensitif objectif est encore discret, tandis qu'une neuropathie évoluée est parfois totalement indolore.

Tableau clinique

Polyneuropathie distale symétrique

L'affection s'installe généralement lentement, sur des mois ou des années. Les symptômes sont symétriques et débutent en distalité, aux pieds.

Les symptômes sensitifs positifs comprennent :

• Douleurs à type de brûlure, de picotements ou de coups de poignard
• Décharges électriques
• Paresthésies et fourmillements
• Allodynie, par exemple douleur au contact des chaussettes ou des draps
• Hyperalgésie
• Aggravation nocturne

Les symptômes sensitifs négatifs comprennent :

• Engourdissement
• Diminution de la sensibilité thermique et douloureuse
• Sensation de marcher sur du coton ou de porter des chaussettes épaisses
• Altération de la proprioception
• Instabilité, en particulier dans l'obscurité
• Lésions de pression ou plaies passées inaperçues

Les petites fibres nerveuses véhiculent la douleur, la température et la fonction autonome. Une neuropathie précoce des petites fibres se traduit donc souvent par des douleurs à type de brûlure, une allodynie et une altération de la sensibilité thermique, alors que la sensibilité vibratoire et l'étude de la conduction nerveuse peuvent être normales.

Les grosses fibres nerveuses véhiculent la vibration, le tact et la proprioception. Leur atteinte entraîne une diminution de la sensibilité vibratoire, une ataxie proprioceptive et une abolition des réflexes achilléens. L'atteinte motrice est habituellement tardive et modérée. Une faiblesse musculaire marquée ou précoce est atypique et ne doit pas être imputée d'emblée au diabète [4].

Polyneuropathie diabétique douloureuse

Des douleurs neuropathiques touchent jusqu'à un quart des personnes diabétiques et une proportion plus importante de celles qui présentent une polyneuropathie cliniquement avérée. La douleur retentit souvent sur le sommeil, la marche, l'humeur et la capacité de travail. Une dépression, une anxiété et des troubles du sommeil doivent être recherchés activement, car ils influencent à la fois le niveau fonctionnel et la réponse au traitement.

Neuropathie autonome

La neuropathie autonome peut être associée à une polyneuropathie distale symétrique ou survenir de façon plus isolée.

La neuropathie autonome cardiovasculaire est souvent asymptomatique à un stade précoce. Plus tard peuvent apparaître une fréquence cardiaque de repos supérieure à 100 battements par minute, une accélération insuffisante de la fréquence cardiaque à l'effort et des symptômes orthostatiques. Une fréquence cardiaque fixe, peu modulée par l'activité, évoque une dénervation autonome avancée [5].

Formes focales et multifocales

La radiculoplexopathie lombosacrée diabétique, également appelée amyotrophie diabétique, débute de façon subaiguë par une douleur unilatérale intense de la hanche, de la cuisse ou de la fesse, suivie d'un déficit proximal, d'une amyotrophie et souvent d'un amaigrissement. L'atteinte peut secondairement se bilatéraliser, mais reste habituellement asymétrique. L'évolution est monophasique et la récupération demande souvent des mois, voire des années [6].

Les mononeuropathies, par exemple le syndrome du canal carpien, la neuropathie ulnaire ou la neuropathie fibulaire, sont plus fréquentes chez le diabétique, mais doivent être prises en charge en fonction du territoire anatomique du nerf concerné. Une multinévrite aiguë douloureuse doit faire suspecter une vascularite.

Neuropathie induite par le traitement du diabète

La neuropathie induite par le traitement du diabète est une neuropathie aiguë des petites fibres et autonome, survenant après une amélioration rapide d'une hyperglycémie importante et prolongée. Typiquement, des douleurs sévères à type de brûlure et une dysautonomie apparaissent dans les huit semaines suivant une baisse de l'HbA1c d'au moins 2 points de pourcentage en trois mois. Le risque augmente avec l'amplitude de la baisse. Une aggravation rapide concomitante de la rétinopathie ou de l'albuminurie peut survenir [7].

Cette entité ne signifie pas que l'hyperglycémie chronique doive rester non traitée. En cas d'HbA1c très élevée, la normalisation doit en revanche être maîtrisée et individualisée, avec une attention particulière à l'apparition de douleurs, d'une hypotension orthostatique et d'autres complications microvasculaires.

Bilan et diagnostic

Dépistage

Le dépistage de la polyneuropathie distale symétrique doit être réalisé :

• Au diagnostic du diabète de type 2
• Cinq ans après le diagnostic du diabète de type 1
• Ensuite au moins une fois par an
• En cas de prédiabète, s'il existe des symptômes neuropathiques
• Sans délai en cas d'ulcère du pied, de suspicion de pied de Charcot ou de symptômes neuropathiques nouveaux

L'examen doit identifier à la fois une neuropathie débutante et une perte de la sensibilité de protection. Le monofilament est avant tout un test de neuropathie évoluée et de risque d'ulcération du pied, et non un test isolé sensible pour la neuropathie précoce des petites fibres [1].

Anamnèse

Précisez le mode d'installation, l'évolution dans le temps, la symétrie et la topographie des symptômes. Documentez l'intensité de la douleur sur une échelle numérique de 0-10 et son retentissement sur le sommeil, la marche, le travail et l'état psychique.

Recherchez en particulier :

• Consommation d'alcool
• Antécédents familiaux de neuropathie ou de déformation du pied
• Amaigrissement
• Cancer et chimiothérapie cytotoxique
• Maladie rénale
• Chirurgie digestive ou malabsorption
• Traitement par metformine
• Hypothyroïdie
• Exposition infectieuse
• Symptômes autonomes
• Médicaments potentiellement neurotoxiques
• Rapidité des modifications récentes de l'équilibre glycémique

Examen clinique

Examinez les deux membres inférieurs et, en cas de symptômes plus évolués, également les mains.

1. Inspection : peau, sécheresse, fissures, hyperkératose, érythème, œdème, plaies, infection, ongles, déformation du pied et signes de pied de Charcot.
2. Circulation : pouls pédieux, température cutanée et, si nécessaire, index de pression systolique cheville-bras ou pression d'orteil.
3. Fonction des petites fibres : sensibilité à la piqûre et thermique.
4. Fonction des grosses fibres : sensibilité vibratoire au diapason de 128 Hz, proprioception et tact léger.
5. Sensibilité de protection : monofilament de 10 g.
6. Réflexes : avant tout réflexes achilléens.
7. Motricité : extension des orteils, flexion dorsale et flexion plantaire de la cheville et, en cas de suspicion, musculature proximale.
8. Marche et équilibre : marche normale, marche sur la pointe des pieds, marche sur les talons, épreuve de Romberg et, si nécessaire, Timed Up and Go.

L'examen de la sensibilité vibratoire au diapason de 128 Hz et de la sensibilité à la pression au monofilament ont la meilleure valeur diagnostique parmi les tests cliniques simples de neuropathie des grosses fibres [8]. Au moins deux modalités sensitives doivent être combinées.

Le monofilament est appliqué perpendiculairement à la peau avec une force suffisante pour qu'il se courbe. L'ensemble de la manœuvre, comprenant l'approche, le contact cutané et le retrait, doit durer environ 2 secondes. Le patient garde les yeux fermés et signale le moment où il perçoit le contact. Ne pas tester sur une plaie, une nécrose, un durillon ou une cicatrice. Pour l'évaluation du pied à haut risque, on utilise habituellement plusieurs points plantaires, notamment la face plantaire de l'hallux et les têtes métatarsiennes 1, 3 et 5.

Niveaux de certitude diagnostique

Le consensus de Toronto considère la combinaison des symptômes, des signes cliniques et de la neurophysiologie comme la plus spécifique, mais en pratique courante une polyneuropathie distale symétrique typique ne nécessite habituellement pas de confirmation neurophysiologique [9].

Bilan biologique

Le diabète est fréquent et n'exclut pas une autre cause de neuropathie associée. Un bilan de base raisonnable comprend :

• Hémogramme
• Ionogramme sanguin
• Créatinine et débit de filtration glomérulaire estimé
• Bilan hépatique
• HbA1c
• Vitamine B12
• TSH
• Électrophorèse des protéines sériques avec immunofixation

En cas de B12 à la limite inférieure, l'acide méthylmalonique ou l'homocystéine peuvent étayer le diagnostic. Folates, thiamine, sérologie VIH, sérologies des hépatites, auto-anticorps, recherche de maladie cœliaque, sérologie de Lyme ou analyse génétique sont prescrits selon l'orientation clinique. La metformine est associée à une carence en B12. La supplémentation en B12 normalise les taux, mais les données sur l'amélioration des symptômes neuropathiques installés restent incertaines [10].

Neurophysiologie et explorations spécialisées

L'électroneurographie et l'électromyographie sont indiquées en cas de :

• Atteinte motrice marquée ou précoce
• Asymétrie
• Progression rapide en quelques jours ou semaines
• Déficit proximal
• Suspicion de mononeuropathie ou de radiculopathie
• Suspicion de neuropathie démyélinisante
• Diagnostic incertain
• Évolution atypique malgré un contrôle métabolique raisonnable

La polyneuropathie diabétique typique est axonale et sensitivomotrice. Une démyélinisation marquée, des blocs de conduction ou des latences distales très allongées en dehors des sites habituels de compression évoquent une neuropathie autre ou associée, par exemple une polyradiculonévrite inflammatoire démyélinisante chronique (PIDC).

Dans la neuropathie isolée des petites fibres, l'étude de la conduction nerveuse est normale. La biopsie cutanée avec mesure de la densité des fibres nerveuses intraépidermiques peut étayer le diagnostic, mais le résultat doit être interprété en fonction du tableau clinique et de la neurophysiologie. Une densité réduite des fibres nerveuses est une constatation, non un diagnostic étiologique [11]. Les tests sensitifs quantitatifs et la microscopie confocale cornéenne sont utilisés dans certains centres spécialisés, mais ne constituent pas des examens de routine.

Exploration de la neuropathie autonome

Mesurez la pression artérielle et la fréquence cardiaque après au moins cinq minutes de repos en décubitus, puis après une et trois minutes en orthostatisme. L'hypotension orthostatique se définit par une baisse de la pression artérielle systolique d'au moins 20 mmHg ou de la diastolique d'au moins 10 mmHg dans les trois minutes. En cas d'hypertension artérielle associée, un seuil systolique de 30 mmHg est parfois retenu. L'absence d'accélération adéquate de la fréquence cardiaque plaide en faveur d'une origine neurogène [12].

Il faut notamment exclure une déshydratation, une anémie, une dysthyroïdie, une insuffisance surrénalienne, une arythmie, une cardiopathie et un effet médicamenteux. Les diurétiques, les alpha-1-bloquants, les dérivés nitrés, les vasodilatateurs, les antidépresseurs tricycliques et les antipsychotiques peuvent y contribuer.

En cas d'incertitude diagnostique, des tests des réflexes autonomes cardiovasculaires peuvent être réalisés. La batterie comprend la réponse de la fréquence cardiaque à la respiration profonde, à la manœuvre de Valsalva et au passage en orthostatisme, ainsi que la réponse tensionnelle au passage en orthostatisme. Selon le consensus de Toronto, un test cardiovagal pathologique évoque une neuropathie autonome cardiovasculaire possible ou débutante, deux tests cardiovagaux pathologiques (tests de fréquence cardiaque) confirment le diagnostic, et une hypotension orthostatique associée signe une atteinte sévère ou évoluée [13].

La gastroparésie requiert des symptômes typiques, un retard objectif de la vidange gastrique et l'absence d'obstacle mécanique. La gastroscopie ou l'imagerie permettent d'exclure une obstruction. L'examen de référence est la scintigraphie de vidange gastrique après un repas solide, sur au moins trois heures, idéalement quatre. Une rétention de plus de 10 % à quatre heures est souvent retenue comme seuil pathologique [14].

En cas de symptômes vésicaux, on réalise une bandelette urinaire, un examen cytobactériologique des urines en cas de suspicion d'infection et une mesure du résidu post-mictionnel. Le bilan urodynamique est réservé aux dysfonctions inexpliquées ou compliquées.

Algorithme diagnostique pratique

flowchart TD
A["Diabète et symptômes<br>neuropathiques ou anomalies du pied"] --> B["Anamnèse, examen des pieds<br>et examen neurologique"]
B --> C["Profil typique symétrique<br>longueur-dépendant"]
C -->|"Oui"| D["Bilan biologique de base<br>et diagnostic clinique"]
C -->|"Non"| E["Signes atypiques :<br>asymétrie, atteinte motrice ou début rapide"]
E --> F["Neurophysiologie et<br>avis neurologique"]
D --> G["Évaluer la douleur,<br>la sensibilité de protection et la fonction autonome"]
G --> H["Prévention du pied à risque et<br>traitement individualisé"]
F --> H

Diagnostics différentiels

Une neuropathie aiguë ou subaiguë atteignant son maximum de sévérité en huit semaines, une topographie non longueur-dépendante, une atteinte motrice prédominante ou des signes généraux justifient un avis spécialisé rapide. Ces caractéristiques ont une bonne performance pour identifier une neuropathie inflammatoire ou une autre neuropathie curable [4].

Traitement

Prise en charge métabolique et du risque cardiovasculaire

Il n'existe aucun traitement validé permettant de restaurer les axones perdus dans la polyneuropathie distale symétrique. L'objectif est de freiner la progression des lésions et de traiter leurs conséquences.

Dans le diabète de type 1, le contrôle glycémique intensif réduit nettement l'incidence de la neuropathie. Une revue Cochrane a mis en évidence une réduction absolue du risque annuelle de 1,84 point de pourcentage. Dans le diabète de type 2, la réduction du risque était de 0,58 point de pourcentage par an et n'atteignait pas la significativité statistique, tandis que le traitement intensif augmentait le risque d'hypoglycémie sévère [15].

L'objectif d'HbA1c est individualisé en fonction de l'âge, de l'ancienneté du diabète, des comorbidités, du risque d'hypoglycémie et de la neuropathie autonome. Dans le diabète de type 2, la prise en charge doit être multifactorielle :

• Traitement antihypertenseur
• Traitement hypolipémiant
• Sevrage tabagique
• Prise en charge pondérale
• Activité physique régulière
• Optimisation du traitement de la maladie rénale et de l'insuffisance cardiaque
• Limitation de la consommation d'alcool à risque

L'exercice physique peut améliorer les symptômes neuropathiques, l'équilibre et la fonction physique, mais les études sont hétérogènes et l'effet sur l'incidence des ulcérations et des chutes reste incertain [16]. L'entraînement est adapté à la sensibilité de protection, aux déformations du pied, à l'existence de plaies et à la neuropathie autonome cardiovasculaire.

Prévention podologique et prévention des chutes

Tous les patients présentant un déficit sensitif doivent recevoir une éducation structurée sur les soins des pieds :

• Inspecter les pieds tous les jours, y compris entre les orteils
• Ne pas marcher pieds nus
• Vérifier l'intérieur des chaussures avant de les enfiler
• Porter des chaussures amples et bien ajustées
• Éviter les bouillottes et les bains de pieds très chauds
• Traiter la sécheresse cutanée, mais pas entre les orteils
• Consulter précocement en cas de plaie, d'ampoule, de rougeur, de gonflement ou de chaleur locale

Les personnes sans antécédent d'ulcère et à très faible risque peuvent être dépistées une fois par an. En cas de déficit sensitif, d'artériopathie périphérique, de déformation du pied ou d'antécédent d'ulcère, une surveillance plus rapprochée et souvent une prise en charge podologique multidisciplinaire s'imposent. Les chaussures thérapeutiques de décharge réduisent le risque de récidive d'ulcère plantaire lorsqu'elles sont portées de façon assidue [17].

Un pied chaud, œdématié et érythémateux chez une personne neuropathique doit être considéré comme une neuro-arthropathie de Charcot aiguë possible jusqu'à preuve du contraire. La mise en décharge doit être immédiate et le patient évalué en urgence.

En cas d'instabilité, il convient d'envisager des aides techniques à la marche, une kinésithérapie, un renforcement musculaire et un travail de l'équilibre, ainsi qu'une révision de l'ordonnance. Les gabapentinoïdes, les antidépresseurs tricycliques et les autres médicaments sédatifs peuvent majorer le risque de chute.

Traitement de la douleur neuropathique

L'objectif thérapeutique doit être défini avant l'instauration, par exemple une réduction de la douleur d'au moins 30 %, un meilleur sommeil ou une amélioration de la marche. La disparition complète de la douleur est rare.

Le choix est guidé par les comorbidités :

• La duloxétine convient souvent en cas de dépression ou de trouble anxieux généralisé associé.
• La prégabaline ou la gabapentine peuvent être appropriées en cas de troubles du sommeil.
• Les antidépresseurs tricycliques peuvent être efficaces, mais doivent être évités ou utilisés avec une grande prudence chez le sujet âgé et en cas d'hypotension orthostatique, de rétention urinaire, de glaucome, d'arythmie ou de cardiopathie ischémique.
• Un traitement local peut être approprié en cas de douleur localisée ou lorsque les effets indésirables systémiques posent problème.

Les recommandations de l'American Academy of Neurology (AAN) estiment que les gabapentinoïdes, les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, les antidépresseurs tricycliques et les bloqueurs des canaux sodiques ont une efficacité moyenne comparable. En cas d'efficacité insuffisante, il convient de passer à une autre classe thérapeutique efficace plutôt que de répéter des médicaments de même mécanisme d'action [18].

La posologie exacte doit être adaptée au résumé des caractéristiques du produit (RCP), à la fonction rénale, à la fonction hépatique, à l'âge et aux interactions. La disponibilité et les indications autorisées peuvent varier selon les pays et les spécialités.

Évaluez l'effet après 6-12 semaines à dose thérapeutique ou à la dose maximale tolérée. Arrêtez progressivement le médicament en l'absence d'effet cliniquement pertinent. L'arrêt brutal de la duloxétine, de la prégabaline ou de la gabapentine doit être évité.

L'essai OPTION-DM a montré un soulagement équivalent de la douleur avec les séquences amitriptyline puis prégabaline, prégabaline puis amitriptyline, et duloxétine puis prégabaline. Chez les patients insuffisamment répondeurs à la monothérapie, l'association a apporté une amélioration moyenne supplémentaire d'environ 1 point sur une échelle de 0-10 [19]. Une association peut donc être envisagée lorsqu'un traitement de première intention bien toléré a produit un effet partiel mais insuffisant. N'associez pas deux antidépresseurs sans avis spécialisé.

Dans une méta-analyse en réseau, la capsaïcine 8 % avait une efficacité comparable à celle de la duloxétine et des gabapentinoïdes, avec moins d'effets indésirables systémiques [20]. L'emplâtre de lidocaïne peut être essayé en cas de douleur superficielle bien circonscrite, mais le niveau de preuve est plus faible et repose sur un petit nombre d'études de faible effectif [21].

Les opioïdes, y compris le tramadol et le tapentadol, ne doivent pas être utilisés en traitement de routine. Leur efficacité à long terme est insuffisamment documentée et leurs risques comprennent la dépendance, la sédation, les chutes, la constipation, les effets endocriniens et le surdosage [18].

Acide alpha-lipoïque et compléments alimentaires

Dans des méta-analyses, l'acide alpha-lipoïque par voie orale a réduit certains symptômes neuropathiques subjectifs, sans démontrer d'amélioration certaine des scores de douleur, de la sensibilité vibratoire ou de la conduction nerveuse. Les données sont insuffisantes pour le considérer comme un traitement modificateur de la maladie ou comme un traitement standard [22]. La vitaminothérapie doit être réservée en priorité aux carences avérées ou probables.

Douleur réfractaire

En cas de douleur sévère malgré deux essais médicamenteux adéquats ou plus, le diagnostic doit être reconsidéré et le patient bénéficier d'une évaluation multidisciplinaire. Vérifiez l'observance, la posologie, la fonction rénale, une éventuelle dépression, le sommeil, la consommation d'alcool, une autre source de douleur et une surconsommation médicamenteuse.

La stimulation médullaire à haute fréquence de 10 kHz peut être envisagée dans un centre spécialisé de la douleur en cas de douleur neuropathique diabétique sévère et prolongée n'ayant pas répondu à un gabapentinoïde et à au moins une autre classe médicamenteuse. Dans l'étude SENZA-PDN, 90 % des patients implantés avaient un soulagement de la douleur d'au moins 50 % à 24 mois. L'étude était ouverte après la randomisation et le suivi après le cross-over ne comportait plus de groupe contrôle, ce qui peut amplifier l'effet estimé. Une infection est survenue chez 5,2 % des patients et 3,2 % ont nécessité une explantation [23].

Neuropathie autonome

Hypotension orthostatique

L'objectif est de réduire les symptômes et les chutes et d'améliorer la fonction, et non de normaliser la pression artérielle en orthostatisme.

Les mesures non pharmacologiques comprennent :

• Réévaluer les diurétiques, les vasodilatateurs, les alpha-1-bloquants et les antidépresseurs tricycliques
• Apport hydrique suffisant
• Augmentation des apports sodés si la fonction cardiaque et rénale le permet
• Lever progressif et manœuvres physiques de contre-pression
• Contention des membres inférieurs et de l'abdomen
• Repas fractionnés, moins riches en glucides
• Surélévation de la tête du lit la nuit
• Éviter l'alcool, la chaleur et la station debout prolongée

En cas de symptômes invalidants persistants, la midodrine ou la fludrocortisone peuvent être envisagées sous surveillance tensionnelle structurée. La midodrine ne doit pas être prise peu avant le coucher en raison du risque d'hypertension de décubitus. La fludrocortisone peut entraîner des œdèmes, une hypokaliémie, une insuffisance cardiaque et une hypertension de décubitus. La pression artérielle couchée et debout doit être surveillée, et une mesure ambulatoire sur 24 heures peut être utile [11,13].

Gastroparésie

Le traitement repose sur des repas petits et fréquents, de faible taille particulaire, ainsi que sur une réduction des apports en graisses et en fibres. Corrigez la déshydratation et les troubles hydroélectrolytiques. Les opioïdes, les anticholinergiques et les autres médicaments inhibant la motricité digestive doivent être évités. Les agonistes des récepteurs du GLP-1 peuvent ralentir la vidange gastrique et doivent être évalués au cas par cas.

L'insulinothérapie peut devoir être adaptée à une absorption des nutriments retardée et imprévisible, parfois avec une mesure continue du glucose et une modification de l'horaire de l'insuline prandiale.

Le métoclopramide peut être essayé sur une courte durée en cas de symptômes réfractaires, à raison de 5–10 mg jusqu'à trois fois par jour (au maximum 30 mg et 0,5 mg/kg par jour) pendant 5 jours au plus selon le RCP, après la réévaluation de l'EMA de 2013. La gastroparésie ne fait pas partie de l'indication autorisée. Utilisez la dose minimale efficace et réduisez-la en cas d'insuffisance rénale. Les effets indésirables extrapyramidaux et les dyskinésies tardives limitent la durée du traitement. Un traitement plus prolongé est hors AMM et doit être décidé en concertation avec un gastro-entérologue [14].

Troubles du transit

En cas de diarrhée, il faut envisager une cause médicamenteuse, une maladie cœliaque, une insuffisance pancréatique exocrine, une infection, un fécalome avec fausse diarrhée et une pullulation bactérienne. Le traitement symptomatique peut comprendre le lopéramide. En cas de suspicion de pullulation bactérienne, une antibiothérapie ciblée peut être indiquée. La constipation est traitée par l'hydratation, l'activité physique et les laxatifs osmotiques, en tenant compte de la gastroparésie et de la fonction rénale.

Dysfonction vésicale et dysfonction sexuelle

En cas de résidu post-mictionnel, des mictions régulières, la double miction et le traitement de la constipation sont recommandés. Une rétention importante peut nécessiter un autosondage intermittent propre et un avis urologique.

La dysfonction érectile est multifactorielle. Évaluez les médicaments, l'atteinte vasculaire, le tabagisme, une dépression et un hypogonadisme. Les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 sont habituellement le traitement de première intention en l'absence de prise de dérivés nitrés. La dysfonction sexuelle féminine est prise en charge en fonction des symptômes, avec évaluation de la lubrification, de la douleur, d'une infection, de la fonction du plancher pelvien, des facteurs hormonaux et des causes psychosociales.

Neuropathie focale et radiculoplexopathie

Les neuropathies compressives sont traitées selon les principes habituels : mise en décharge, orthèse et, si nécessaire, avis chirurgical.

Dans la radiculoplexopathie diabétique, la priorité est donnée à l'antalgie, à la kinésithérapie, aux aides techniques à la marche et à la prévention des rétractions et des chutes. L'affection est probablement due à une microvascularite, mais les données contrôlées en faveur des immunoglobulines intraveineuses ou d'une immunosuppression prolongée font défaut. Des bolus précoces de méthylprednisolone pourraient réduire la douleur, mais ne doivent être envisagés que par un neurologue, après exclusion d'une infection, d'une pathologie maligne, d'une atteinte structurelle du plexus et d'une autre vascularite [24].

Suivi et pronostic

Le suivi est individualisé selon le type de neuropathie et le risque de complications.

Dans la polyneuropathie distale symétrique, les éléments suivants doivent être évalués au moins une fois par an :

• Symptômes et extension neurologique
• Intensité de la douleur et retentissement fonctionnel
• Peau, plaies, durillons et déformations du pied
• Sensibilité de protection
• Pouls pédieux
• Marche, équilibre et chutes
• Symptômes autonomes
• HbA1c et facteurs de risque cardiovasculaire
• Efficacité et effets indésirables du traitement antalgique

Lors de l'instauration ou d'une modification de dose d'un antalgique, un suivi doit avoir lieu dans les 2-6 semaines pour la titration, puis après 6-12 semaines pour une évaluation structurée de l'efficacité. La poursuite du traitement exige une amélioration documentée de la douleur, du sommeil ou de la fonction.

Une perte sensitive lentement progressive est fréquente. La douleur peut diminuer à mesure que la neuropathie progresse, mais cela ne traduit pas une amélioration de la fonction nerveuse. Au contraire, la diminution de la douleur peut coïncider avec une anesthésie croissante et un risque accru d'ulcération du pied.

La neuropathie autonome cardiovasculaire est un marqueur pronostique de risque. Une neuropathie autonome confirmée est associée à une mortalité plusieurs fois supérieure dans les études observationnelles et doit conduire à une prise en charge rigoureuse du risque cardiovasculaire, à une titration prudente des antihypertenseurs et à une planification adaptée avant une intervention chirurgicale et un entraînement physique [13].

La radiculoplexopathie se stabilise habituellement après une phase progressive, mais la récupération est lente et souvent incomplète. La neuropathie crânienne focale a habituellement un meilleur pronostic et s'améliore souvent spontanément en quelques mois.

Sources

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