Œdème des membres inférieurs

Devant un œdème du membre inférieur, la première question n'est pas de savoir à quel point la jambe est gonflée, mais si l'œdème est unilatéral ou bilatéral. Un œdème unilatéral relève d'un processus local (thrombose, infection, obstruction lymphatique) et s'explore au niveau du membre. Un œdème bilatéral est le plus souvent d'origine systémique et s'explore du côté du cœur, du rein, du foie et de la liste des médicaments. L'erreur la plus coûteuse est de traiter la jambe avant d'avoir répondu à cette question.

Signaux d'alarme

• Œdème unilatéral aigu avec douleur à la palpation des axes veineux profonds, en particulier s'il s'accompagne de dyspnée ou de douleur thoracique
• Douleur disproportionnée par rapport aux signes cliniques, modification de la coloration cutanée, bulles ou évolution rapide
• Loge du mollet tendue et dure après un traumatisme
• Membre massivement œdématié et cyanosé, avec altération de la circulation périphérique
• Œdème bilatéral d'aggravation rapide avec dyspnée et orthopnée

Causes engageant le pronostic vital à éliminer en premier

Diagnostics différentiels

flowchart TD
  A[Œdème du membre inférieur] --> B["Unilatéral ou bilatéral ?"]
  B -- Unilatéral --> C["Fièvre et érythème bien délimité ?"]
  C -- Oui --> D[Érysipèle ou infection plus profonde des tissus mous]
  C -- Non --> E[Score de Wells et bilan de TVP]
  E --> F[Envisager kyste poplité, lymphœdème, syndrome post-thrombotique]
  B -- Bilatéral --> G[Revue des médicaments en premier]
  G --> H[NT-proBNP, créatinine, albumine, bilan hépatique, TSH, albuminurie]
  H --> I[Insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, cirrhose ou insuffisance veineuse]

Œdème unilatéral

Œdème bilatéral

Anamnèse

Préciser le mode d'installation et l'évolution, le caractère unilatéral ou bilatéral, ainsi que la présence de douleur, de fièvre et d'un traumatisme. Rechercher spécifiquement les facteurs de risque de maladie thromboembolique veineuse : immobilisation, chirurgie dans les 4 semaines, cancer, antécédent de thrombose, œstrogénothérapie ou grossesse, et voyage prolongé.

En cas d'œdème bilatéral : dyspnée, orthopnée, prise de poids, diurèse et urines mousseuses. Revoir l'ensemble de la liste des médicaments, y compris les AINS en vente libre. Ils sont rarement mentionnés spontanément. Un œdème maximal le soir et disparaissant au matin oriente vers une insuffisance veineuse.

Examen clinique

• Mesure de la circonférence des mollets 10 cm sous la tubérosité tibiale antérieure, des deux côtés. Une différence > 3 cm est un critère du score de Wells.
• Extension de l'œdème prenant le godet. Un œdème remontant au-dessus des genoux ou atteignant l'abdomen et la région sacrée oriente vers une cause systémique.
• Signe de Stemmer : l'impossibilité de pincer et soulever un pli cutané sur le dos des orteils oriente vers un lymphœdème.
• Veines jugulaires, auscultation cardiaque, poumons, abdomen avec palpation hépatique et recherche d'ascite.
• Peau, température et pouls périphériques.

Le signe de Homans n'est ni sensible ni spécifique.

Examens complémentaires

En cas de suspicion de thrombose veineuse profonde

flowchart TD
  A[Suspicion de thrombose veineuse profonde] --> B[Calculer le score de Wells]
  B -- 0 à 1 point --> C[D-dimères]
  B -- 2 points ou plus --> D[Échographie de compression d'emblée]
  C -- Normaux --> E[TVP exclue, rechercher une autre cause]
  C -- Élevés --> D
  D -- Thrombose confirmée --> F[Anticoagulation]
  D -- Négative mais forte suspicion --> G[Échographie de contrôle après 5 à 7 jours]

Les D-dimères ont une valeur prédictive négative élevée mais une faible spécificité : ils s'élèvent en cas d'infection, de cancer, de grossesse, de traumatisme et avec l'âge. Ils ne doivent donc être utilisés qu'en cas de faible probabilité clinique, jamais pour écarter le diagnostic chez un patient à forte probabilité. Le seuil ajusté à l'âge, âge × 10 µg/L au-delà de 50 ans, augmente la spécificité sans méconnaître davantage de thromboses [1].

L'échographie de compression est l'examen de première intention. Devant un membre inférieur entièrement et fortement œdématié avec un examen négatif au niveau inguinal et fémoral, l'étage pelvien doit être exploré : thrombose iliaque isolée ou syndrome de May-Thurner. La thrombose distale isolée représente jusqu'à la moitié des TVP des membres inférieurs ; chez les patients à faible risque, le bénéfice de l'anticoagulation y est incertain [2].

En cas d'œdème bilatéral

Bilan biologique de base : NFS, CRP, créatinine et ionogramme, albumine, bilan hépatique, TP-INR, TSH, NT-proBNP ainsi que rapport albuminurie/créatininurie. Le NT-proBNP sert avant tout à exclure une insuffisance cardiaque [3] ; en cas de valeur élevée ou d'ECG anormal, une échocardiographie est réalisée. Une protéinurie abondante avec hypoalbuminémie oriente vers un syndrome néphrotique, une hypoalbuminémie avec ascite vers une cirrhose. Mesurer l'index de pression systolique avant de prescrire une compression. Des pouls palpables ne suffisent pas.

Prise en charge

Thrombose veineuse profonde. Anticoagulation selon le protocole local, aujourd'hui le plus souvent par AOD : apixaban 10 mg × 2 pendant 7 jours puis 5 mg × 2, ou rivaroxaban 15 mg × 2 pendant 21 jours puis 20 mg × 1. Aucun des deux ne nécessite d'héparine de bas poids moléculaire initiale. La daltéparine 200 UI/kg par voie sous-cutanée × 1 est utilisée pendant la grossesse, en cas de thrombose associée au cancer et lorsqu'un traitement oral n'est pas possible. La warfarine reste indiquée en cas de valve mécanique, de syndrome des antiphospholipides et d'insuffisance rénale sévère. La durée de traitement est d'au moins 3 mois pour une thrombose distale et provoquée, d'au moins 6 mois pour une thrombose proximale ou pelvienne, et prolongée en cas de récidive ou de facteur de risque persistant [4]. Lever immédiat, et discuter un bilan à la recherche d'un cancer.

Compression. Le port précoce d'un bas de compression après une TVP proximale réduit le syndrome post-thrombotique [5], qui sinon touche jusqu'à la moitié des patients et ne dispose d'aucun traitement une fois constitué [6]. La compression est également le traitement de base de l'insuffisance veineuse et du lymphœdème, mais son niveau est guidé par l'index de pression systolique : une compression complète, 40 mmHg à la cheville, requiert un IPS ≥ 0,80 ; entre 0,50 et 0,79, on applique 20–30 mmHg sous la supervision d'un chirurgien vasculaire ; en cas d'IPS < 0,50, la compression est contre-indiquée (voir ulcères de jambe et traitement par compression).

Œdème médicamenteux. Arrêter ou changer le médicament plutôt que d'ajouter un diurétique, peu efficace dans ce contexte et source d'hypovolémie. Les plus fréquemment en cause sont les dihydropyridines (amlodipine, félodipine, nifédipine), suivies des AINS, des glitazones, des gabapentinoïdes et des corticoïdes. En cas d'œdème sous amlodipine, une réduction de dose ou un relais par IEC ou ARA2 peut être tenté.

Maladie systémique. Traiter la pathologie sous-jacente. Le furosémide est justifié en cas de surcharge volémique, mais pas en cas d'insuffisance veineuse ou de lymphœdème.

Populations particulières

Femmes enceintes. Le score de Wells n'est pas validé pendant la grossesse et le post-partum, et les D-dimères augmentent physiologiquement. Explorer par échographie de compression sur la base de la suspicion clinique. Les TVP gauches prédominent. La daltéparine est le traitement de première intention ; les AOD et la warfarine sont inappropriés. Un œdème des jambes au troisième trimestre est physiologique, mais un œdème d'aggravation rapide avec céphalées ou hypertension artérielle oriente vers une prééclampsie.

Sujets âgés. Utiliser le seuil de D-dimères ajusté à l'âge. Les causes intriquées sont la règle : insuffisance cardiaque, insuffisance veineuse et inhibiteur calcique simultanément. Tenir compte de la fonction rénale pour la posologie des AOD.

Patients atteints de cancer. Une TVP non provoquée peut être le premier signe d'un cancer. En cas de cancer actif, la daltéparine ou un AOD est le traitement de première intention, mais en cas de tumeur digestive ou urogénitale, les AOD entraînent davantage d'hémorragies.

Quand le patient peut rentrer à domicile

Une TVP non compliquée est prise en charge en ambulatoire lorsque le patient est stable sur le plan hémodynamique, ne présente pas de signe d'embolie pulmonaire et a une fonction rénale et un risque hémorragique acceptables. S'assurer que le patient sait quels symptômes doivent le faire reconsulter le jour même : dyspnée d'apparition récente, douleur thoracique, syncope ou saignement. Une hospitalisation est nécessaire en cas d'embolie pulmonaire avec paramètres vitaux altérés, de phlegmasia, de risque hémorragique élevé ou de besoin d'un traitement intraveineux de l'insuffisance cardiaque.

Pièges fréquents

• D-dimères demandés en cas de forte probabilité clinique. Une valeur normale n'exclut pas la thrombose dans ce contexte, et l'échographie doit être réalisée dans tous les cas.
• Compression sans mesure de l'index de pression systolique. Une compression sur un membre en insuffisance artérielle peut provoquer une nécrose.
• Diurétiques en cas d'insuffisance veineuse, de lymphœdème ou d'œdème médicamenteux. Aucune efficacité, risque d'hypovolémie.
• Liste des médicaments négligée devant un œdème bilatéral, en particulier les AINS en vente libre.
• Œdème unilatéral chez un patient insuffisant cardiaque connu attribué à tort à l'insuffisance cardiaque. Celle-ci donne un œdème bilatéral, et toute asymétrie doit être explorée.

Sources

1. van Es N et al. Wells rules and age-adjusted D-dimer testing to rule out pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2017. PMID: 28106338
2. Righini M, Robert-Ebadi H. Management of isolated distal deep vein thrombosis. VASA. 2024. PMID: 38546285
3. Goyder CR et al. Diagnostic accuracy of natriuretic peptide screening for left ventricular systolic dysfunction. ESC Heart Fail. 2023. PMID: 36785511
4. Albertsen IE et al. Extended oral anticoagulation after incident venous thromboembolism. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2020. PMID: 32276561
5. Nielsen JD et al. Graduated elastic compression stockings in the prevention of post-thrombotic syndrome. Phlebology. 2024. PMID: 38154007
6. Makedonov I et al. Prevention and Management of the Post-Thrombotic Syndrome. J Clin Med. 2020. PMID: 32230912