Score DOAC pour le risque hémorragique dans la fibrillation atriale

Contexte clinique

L'évaluation du risque hémorragique est un complément indispensable à l'évaluation du risque d'accident vasculaire cérébral dans la fibrillation atriale, mais elle en a longtemps été le point faible. Le HAS-BLED, score hémorragique le plus répandu, a été dérivé à l'époque de la warfarine, où l'INR labile est une variable centrale, ce qui le rend peu adapté aux patients traités par anticoagulant oral direct (AOD). Sa discrimination s'est en outre révélée limitée dans plusieurs études de validation. Le score DOAC a été élaboré spécifiquement pour estimer le risque hémorragique des patients en fibrillation atriale sous AOD, sans dépendre des mesures d'INR, et avec des variables reflétant la population contemporaine traitée par AOD.

Le score ne doit pas servir à décider d'instaurer ou d'arrêter une anticoagulation. Son rôle est d'identifier les patients à risque hémorragique accru chez qui les facteurs modifiables peuvent être corrigés, et d'étayer la décision partagée lorsque risque d'accident vasculaire cérébral et risque hémorragique doivent être mis en balance.

Calcul du score DOAC

Le score additionne dix variables comme suit :

$$\text{Score DOAC} = P_{\text{âge}} + P_{\text{ClCr/eGFR}} + P_{\text{maigreur}} + P_{\text{AVC/AIT}} + P_{\text{diabète}} + P_{\text{hypertension}} + P_{\text{AINS}} + P_{\text{foie}} + P_{\text{hémorragie}} + P_{\text{antiagrégant}}$$

où la cotation est la suivante :

Le score maximal est de 20. Un âge inférieur à 65 ans vaut 0 point, et une clairance de la créatinine/un DFG estimé supérieur à 60 mL/min vaut 0 point.

La cohorte de dérivation comprenait 5 684 patients en fibrillation atriale traités par dabigatran 150 mg deux fois par jour dans l'essai RE-LY, étude multinationale menée dans 951 centres de 44 pays, avec un recrutement de 2005 à 2007 [1]. Le critère principal était l'hémorragie grave selon les critères de l'ISTH à un an. Sur un suivi médian de 1,74 an, 386 patients (6,8 %) ont présenté une hémorragie grave. Le modèle a été validé en interne par bootstrap (200 itérations) et donnait une statistique C corrigée de l'optimisme de 0,73, avec un bon calibrage (test d'ajustement P = 0,57). Chaque point supplémentaire était associé à une augmentation de 48,7 % du risque d'hémorragie grave (IC 95 % : 38,9 à 59,3 %, P < 0,001) [1].

Le modèle a ensuite été affiné dans le registre GARFIELD-AF (N = 12 296), qui incluait des patients sous dabigatran, édoxaban, rivaroxaban et apixaban, afin d'élargir son application à l'ensemble des AOD [1].

Interprétation en pratique

Le score se traduit en cinq bandes de risque fondées sur l'incidence à un an des hémorragies graves dans RE-LY [1] :

Les limites de score des bandes de risque ne sont pas des seuils fixes dans le calculateur : elles reposent sur les fréquences hémorragiques observées dans la cohorte de dérivation. En pratique clinique, il est plus pertinent de considérer le score comme un continuum où un score plus élevé justifie une modification plus énergique des facteurs de risque, plutôt que comme un seuil unique déclenchant une décision binaire.

Un patient dont le score est élevé du fait de facteurs non modifiables (âge avancé, clairance de la créatinine abaissée) ne doit pas renoncer à l'anticoagulation si le risque d'accident vasculaire cérébral la justifie. Le score indique plutôt où une vigilance accrue et une éventuelle adaptation posologique sont nécessaires.

Validation et performance

Dans RE-LY, le score DOAC surpassait significativement le HAS-BLED (statistique C 0,73 contre 0,60, P < 0,001) [1]. Dans le registre GARFIELD-AF, les chiffres correspondants étaient de 0,71 contre 0,66 (P = 0,025) [1].

La validation externe a été réalisée dans deux cohortes. Dans COMBINE-AF, cohorte groupée de cinq essais randomisés (N = 25 586, hors RE-LY), le score DOAC faisait mieux que le HAS-BLED (statistique C 0,67 contre 0,63, P < 0,001) [1]. Dans RAMQ, base de données administrative du Québec (N = 11 945), la différence était comparable (0,65 contre 0,58, P < 0,001) [1]. La discrimination baissait donc de 0,73 dans la cohorte de dérivation à 0,65–0,67 dans les cohortes externes, dégradation typique mais notable.

Une méta-analyse de 2026, incluant neuf études totalisant 89 688 patients, a retrouvé une statistique C groupée de 0,68 pour le score DOAC contre 0,63 pour le HAS-BLED pour l'hémorragie grave, différence statistiquement significative mais modeste [2]. Face à l'ORBIT, la performance était comparable (0,67 contre 0,66) [2]. Pour des critères spécifiques comme l'hémorragie intracrânienne et l'hémorragie digestive, aucune différence significative n'était observée entre les scores [2].

Dans une étude observationnelle espagnole (N = 14 672, dont 1 484 sous AOD), la supériorité du score DOAC était confirmée avec une statistique C de 0,71 contre 0,64 pour le HAS-BLED (P = 0,03) et un bénéfice net supérieur en analyse décisionnelle [3]. Dans une étude multicentrique japonaise portant sur des patients ayant bénéficié d'un TAVI (N = 1 230), le score DOAC était associé aux événements hémorragiques (HR 1,22 par point supplémentaire), mais la discrimination était faible (AUC 0,59) et non significativement meilleure que celle du HAS-BLED dans le sous-groupe sous AOD [4].

Dans une cohorte chinoise (N = 2 532), le score DOAC ne faisait pas mieux que le HAS-BLED (AUC 0,615 contre 0,674), et le HAS-BLED avait un calibrage supérieur [5]. Cela souligne que la performance de l'instrument varie selon les populations et les origines ethniques.

Le calibrage a globalement été acceptable dans les groupes à risque faible à moyennement élevé, mais plusieurs études ont montré que le score DOAC tend à surestimer le risque hémorragique dans les bandes de risque les plus élevées [2].

Limites

Le score DOAC s'applique aux patients en fibrillation atriale traités par AOD. Il n'a pas été validé chez les patients sous warfarine, et ses variables ont été choisies à partir de déterminants propres aux AOD. En cas de prothèse valvulaire mécanique ou de rétrécissement mitral significatif, les AOD ne sont pas indiqués et le score ne doit pas être utilisé dans ces situations.

Le score repose sur des variables de référence et ne capte pas les variations dynamiques de la fonction rénale, de l'hémoglobine, des traitements ou de la fragilité. Un patient dont la clairance de la créatinine se dégrade au cours du suivi verra son risque sous-estimé si le score n'est pas recalculé. Une réévaluation répétée est recommandée, en particulier chez les patients âgés dont la fonction rénale et les comorbidités évoluent rapidement.

Les fréquences hémorragiques observées dans les bandes de risque proviennent de la cohorte RE-LY et dépendent de cette cohorte. Dans les populations contemporaines de vie réelle, dont l'incidence hémorragique est plus basse, le score peut surestimer le risque, en particulier dans les bandes élevées [2]. Dans les populations asiatiques, où le profil hémorragique diffère avec une proportion plus élevée d'hémorragies intracrâniennes, les résultats ont été contrastés [4, 5].

Une erreur fréquente consiste à utiliser le score comme motif d'abstention d'anticoagulation. Les recommandations ESC de 2024 soulignent que les scores hémorragiques doivent identifier les facteurs de risque modifiables et étayer la décision partagée, et non fonder une abstention d'anticoagulation lorsque le risque d'accident vasculaire cérébral la justifie [6].

Sources

1. Aggarwal R et al. Development and Validation of the DOAC Score: A Novel Bleeding Risk Prediction Tool for Patients With Atrial Fibrillation on Direct-Acting Oral Anticoagulants. Circulation 2023. PMID: 37621213
2. Guo Y et al. DOAC Score Versus HAS-BLED and ORBIT for Predicting Bleeding Events in Atrial Fibrillation on Direct Oral Anticoagulants. Clin Cardiol 2026. PMID: 42041083
3. Abu-Assi E et al. Relative performance evaluation of four bleeding risk scores in atrial fibrillation patients. What does the new DOAC score provide? Int J Cardiol 2024. PMID: 38579940
4. Harano Y et al. Association Between Direct Oral Anticoagulant Score and Bleeding Events in Patients With Atrial Fibrillation Following Transcatheter Aortic Valve Replacement. J Am Heart Assoc 2024. PMID: 39508173
5. Fan M et al. Assessing the applicability of the DOAC, HAS-BLED and ORBIT risk scores in Chinese patients on non-vitamin K antagonist oral anticoagulants. Br J Clin Pharmacol 2025. PMID: 39844428
6. Van Gelder IC et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2024. PMID: 39210723