Score de risque hémorragique ORBIT dans la fibrillation atriale

Contexte clinique

La décision d'anticoaguler dans la fibrillation atriale exige de mettre en balance le risque thromboembolique et le risque hémorragique. Un score de risque thromboembolique comme le CHA₂DS₂-VASc identifie les patients à haut risque d'accident vasculaire cérébral, mais ne renseigne en rien sur l'ampleur du risque hémorragique chez ce patient précis. Le score hémorragique ORBIT a été conçu pour combler cette lacune : un instrument simple, applicable au lit du patient, qui estime le risque d'hémorragie grave chez les patients déjà sous anticoagulant oral ou devant en débuter un pour une fibrillation atriale. Le score est destiné à être utilisé conjointement à un score de risque thromboembolique, et non à sa place.

Calcul du score hémorragique ORBIT

Le score est la somme de cinq variables cliniques, dont deux comptent double :

$$\text{ORBIT} = \mathbb{1}[\text{âge} \geq 74] + 2 \cdot \mathbb{1}[\text{Hb/Ht abaissé ou anémie}] + 2 \cdot \mathbb{1}[\text{hémorragie grave}] + \mathbb{1}[\text{eGFR} < 60] + \mathbb{1}[\text{antiagrégant}]$$

Les variables et leurs définitions :

• Âge ≥ 74 ans : un point.
• Hémoglobine/hématocrite abaissés ou antécédent d'anémie : deux points. Les seuils sont une Hb < 12 g/dL ou un Ht < 36 % chez la femme, une Hb < 13 g/dL ou un Ht < 40 % chez l'homme.
• Antécédent d'hémorragie grave (digestive ou intracrânienne) : deux points.
• DFG estimé < 60 mL/min/1,73 m² : un point.
• Traitement antiagrégant plaquettaire associé : un point.

Le score va de 0 à 7. Les deux variables les plus fortement pondérées (Hb abaissée et antécédent hémorragique) étaient aussi les prédicteurs les plus puissants dans la cohorte de dérivation, tandis que l'âge, l'altération de la fonction rénale et le traitement antiagrégant associé avaient une association plus faible mais statistiquement significative avec l'hémorragie grave [1].

La cohorte de dérivation comprenait 7 411 patients en fibrillation atriale sous anticoagulant oral à l'inclusion dans le registre ORBIT-AF, cohorte prospective américaine issue de soins primaires et spécialisés dans 176 centres, recrutée de 2010 à 2012. L'âge médian était de 75 ans et 42,4 % étaient des femmes. Le traitement était la warfarine dans 93,5 % des cas et le dabigatran dans 6,5 %. Sur un suivi médian de 2 ans sont survenues 581 hémorragies graves (7,8 %), soit 4,0 événements pour 100 personnes-années. L'hémorragie grave était définie selon les critères de l'ISTH : hémorragie fatale, hémorragie symptomatique d'un organe critique, ou hémorragie avec baisse de l'Hb ≥ 20 g/L ou nécessitant la transfusion de ≥ deux unités [1].

Interprétation en pratique

Dans la cohorte de dérivation, les patients étaient répartis en trois catégories de risque selon le total du score :

Un score de 0 à 2 ne signifie pas que le risque hémorragique est négligeable, mais il est nettement plus bas qu'aux scores supérieurs. En cas de risque faible, l'anticoagulation peut en règle générale être débutée ou poursuivie sans que le risque hémorragique constitue un motif d'abstention, à condition que le risque thromboembolique justifie le traitement. En cas de risque intermédiaire ou élevé, les facteurs de risque modifiables sur lesquels repose le score doivent être corrigés en premier lieu : une hémoglobine abaissée doit être explorée, un traitement antiagrégant associé doit être réévalué et le DFG estimé doit être suivi. Un score élevé ne doit pas conduire automatiquement à arrêter l'anticoagulation, le bénéfice clinique net l'emportant habituellement sur le risque hémorragique lorsque le risque thromboembolique est augmenté. Le score doit plutôt servir de base à une discussion structurée avec le patient sur le rapport bénéfice-risque et à hiérarchiser les mesures susceptibles de réduire le risque hémorragique [1].

Validation et performance

Dans la cohorte de dérivation, le modèle simple à cinq variables avait un indice c de 0,67 et le modèle complet (12 variables) de 0,69. Dans une analyse de sensibilité portant sur l'hémorragie intracrânienne, le score avait un indice c de 0,69 [1].

La validation externe a été réalisée dans l'essai ROCKET-AF, essai randomisé de 14 264 patients comparant le rivaroxaban à la warfarine. La discrimination était un peu plus basse dans cette population pour tous les scores, mais le profil était le même : le modèle ORBIT complet avait l'indice c le plus élevé, suivi du score ORBIT simple, de l'ATRIA et du HAS-BLED. Le point déterminant était le calibrage : l'ORBIT présentait un calibrage nettement supérieur à celui du HAS-BLED et de l'ATRIA lors de la comparaison aux fréquences hémorragiques observées dans ROCKET-AF. Le HAS-BLED présentait un calibrage relativement mauvais pour les catégories de faible risque et l'ATRIA pour presque toutes les catégories de risque [1].

L'essai RE-LY (18 113 patients, dabigatran 110 mg, 150 mg ou warfarine) a confirmé la supériorité du score ORBIT. L'indice c était de 0,66 pour l'hémorragie grave, 0,66 pour l'hémorragie menaçant le pronostic vital et 0,62 pour l'hémorragie intracrânienne, résultats significativement meilleurs que ceux du HAS-BLED (différence d'indice c de 0,050, 0,053 et 0,048 respectivement, tous P < 0,05) [2]. L'ORBIT présentait aussi le meilleur calibrage des quatre scores comparés.

Dans une cohorte asiatique de 961 patients en fibrillation atriale traités par anticoagulant oral direct, la statistique c était de 0,64 pour l'ORBIT et de 0,65 pour le HAS-BLED, sans différence significative. Les deux scores avaient une discrimination modérée [3].

Dans une cohorte française de soins primaires (CACAO, 3 082 patients, anticoagulant oral direct ou antivitamine K), la statistique c des 13 scores testés allait de 0,41 à 0,66 pour l'hémorragie grave chez les patients en fibrillation atriale sous anticoagulant oral direct. Aucun score n'avait une capacité de discrimination satisfaisante en soins primaires [4].

Une méta-analyse de neuf études a trouvé que le HAS-BLED classait une plus grande proportion de patients à faible risque, avec une fréquence hémorragique observée plus basse que l'ORBIT, ce qui suggère que l'ORBIT est peut-être moins conservateur aux scores bas et identifie donc davantage de patients dont le risque est réellement augmenté [5].

Limites

Le score a été dérivé dans une cohorte américaine dominée par la warfarine (93,5 %), et la validation externe dans ROCKET-AF a inclus des patients randomisés entre rivaroxaban et warfarine. La transposabilité aux patients traités par d'autres anticoagulants oraux directs (apixaban, édoxaban) n'est étayée qu'indirectement, via RE-LY et les cohortes asiatiques, et la performance reste globalement modérée plutôt que bonne.

Toutes les études de validation montrent un indice c compris entre 0,62 et 0,67, ce qui signifie que le score échoue à classer correctement environ un tiers des patients. Il ne doit donc pas servir de base unique pour renoncer à l'anticoagulation chez un patient à haut risque thromboembolique. Un score ORBIT élevé signale un besoin de mesures de réduction du risque, pas nécessairement une abstention d'anticoagulation.

Le score n'inclut pas de variable pour la fonction hépatique ni pour l'INR labile, toutes deux présentes dans le HAS-BLED. Chez les patients présentant une atteinte hépatique sévère ou un INR très labile, le HAS-BLED peut donc être un instrument plus complet, même si l'ORBIT est globalement mieux calibré [1].

Le traitement antiagrégant associé est la seule variable modifiable du score. Chez les patients sous antiagrégant pour une indication forte (par exemple une pose de stent récente), cette mise en balance doit être faite cliniquement et non d'après un total de points.

Sources

1. O'Brien EC, Simon DN, Thomas LE, et al. The ORBIT bleeding score: a simple bedside score to assess bleeding risk in atrial fibrillation. Eur Heart J. 2015;36(46):3258–3264. PMID: 26424865.
2. Proietti M, Hijazi Z, Andersson U, et al. Comparison of bleeding risk scores in patients with atrial fibrillation: insights from the RE-LY trial. J Intern Med. 2018;283(3):282–292. PMID: 29044861.
3. Wattanaruengchai P, Nathisuwan S, Karaketklang K, et al. Comparison of the HAS-BLED versus ORBIT scores in predicting major bleeding among Asians receiving direct-acting oral anticoagulants. Br J Clin Pharmacol. 2022;88(5):2203–2212. PMID: 34783372.
4. Gaboreau Y, Frappé P, Vermorel C, et al. Oral anticoagulant safety in family practice: prognostic accuracy of Bleeding Risk Scores (from the CACAO study). Fam Pract. 2024;41(1):9–17. PMID: 38281089.
5. Zeng J, Yu P, Cui W, et al. Comparison of HAS-BLED with other risk models for predicting the bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: A PRISMA-compliant article. Medicine. 2020;99(25):e20782. PMID: 32569222.