Prévention de l’AVC dans la fibrillation atriale : choix de l’anticoagulation

Définition et physiopathologie

La fibrillation atriale (FA) est un facteur de risque indépendant majeur de thromboembolie, notamment d’AVC ischémique. Ce risque concerne toutes les formes cliniques de FA — paroxystique, persistante, persistante au long cours et permanente — et n’est pas déterminé uniquement par la fréquence apparente ou la durée des épisodes documentés.

L’objectif thérapeutique principal est de prévenir les complications thromboemboliques, en particulier l’AVC. En l’absence de traitement, le risque d’AVC est multiplié approximativement par cinq, et la FA est associée à environ un AVC sur cinq. La formation du thrombus est le plus souvent liée à l’auricule gauche, bien que d’autres mécanismes, tels que l’athérosclérose des grosses artères et les maladies des petites artères, puissent également contribuer à l’AVC chez les patients atteints de FA.

Le risque d’AVC est hétérogène et dépend principalement des facteurs de risque cliniques sous-jacents du patient plutôt que de la forme de FA. Les principaux facteurs prédictifs comprennent un antécédent d’AVC ou d’accident ischémique transitoire (AIT), une sténose mitrale, une cardiomyopathie hypertrophique, un diabète, une hypertension artérielle, une insuffisance cardiaque, un âge avancé, une maladie vasculaire et une insuffisance rénale.

Le score CHA2DS2-VASc, couramment utilisé, intègre les variables suivantes :

Le risque hémorragique doit être évalué parallèlement au risque thromboembolique. Le score HAS-BLED inclut l’hypertension artérielle, une fonction rénale ou hépatique anormale, un antécédent d’AVC, une tendance hémorragique ou un antécédent de saignement, un rapport international normalisé (INR) labile, un âge avancé, les médicaments prédisposant aux saignements et la consommation d’alcool. Un score de risque hémorragique élevé doit conduire à corriger les facteurs de risque modifiables et à renforcer la surveillance ; il ne constitue pas, à lui seul, une raison de ne pas instaurer une anticoagulation lorsque le risque thromboembolique est important.

Présentation clinique et symptômes

Les manifestations cliniques de la FA sont variables. La FA peut être cliniquement manifeste, découverte pour la première fois lors de la prise en charge d’une autre affection, ou identifiée uniquement par des dispositifs implantés ou portables sous forme de FA infraclinique. Certains patients présentent des épisodes symptomatiques fréquents, tandis que d’autres ont des épisodes brefs ou asymptomatiques qui ne sont pas détectés lors de l’évaluation clinique habituelle.

La charge clinique de la FA ne permet pas de prédire de manière fiable le risque d’AVC. Des épisodes peu fréquents observés lors d’évaluations réalisées en consultation peuvent coexister avec des épisodes asymptomatiques. Par conséquent, l’absence de FA lors d’une surveillance intermittente ne suffit pas à démontrer que le risque thromboembolique est faible.

Dans le contexte d’un syndrome coronarien aigu, la FA est l’arythmie supraventriculaire la plus fréquente. Elle peut précéder l’événement coronaire, être détectée pour la première fois ou survenir au cours de la prise en charge aiguë. La FA est souvent bien tolérée sur le plan hémodynamique et peut ne nécessiter aucun traitement aigu spécifique en dehors d’une anticoagulation appropriée et du contrôle de la fréquence ventriculaire. Toutefois, une FA responsable d’une instabilité hémodynamique aiguë nécessite un traitement rapide, la cardioversion électrique étant privilégiée.

Évaluation et stratification du risque

L’évaluation d’un patient atteint de FA susceptible de nécessiter une anticoagulation doit déterminer :

• S’il s’agit d’une FA clinique ou d’une FA infraclinique détectée par un dispositif.

• La forme de FA, en reconnaissant que celle-ci ne détermine pas l’indication de l’anticoagulation.

• L’existence d’un antécédent d’AVC ou d’AIT.

• La présence d’une sténose mitrale, d’une valve cardiaque mécanique ou d’une cardiomyopathie hypertrophique.

• La présence d’une insuffisance cardiaque, d’une hypertension artérielle, d’un diabète ou d’une maladie vasculaire.

• La catégorie d’âge et de sexe.

• La fonction rénale et hépatique.

• Les antécédents hémorragiques, la prédisposition aux saignements, la consommation d’alcool et les médicaments concomitants augmentant le risque hémorragique.

• L’observance et l’adéquation de la dose d’anticoagulant envisagée.

• L’existence d’une indication véritable à un traitement antiplaquettaire concomitant.

Les facteurs prédictifs les plus fortement établis de l’AVC ischémique et de l’embolie systémique sont un antécédent d’AVC ou d’AIT et la sténose mitrale. Chez les patients atteints de FA et ayant des antécédents d’AVC ischémique traités par aspirine, le risque d’AVC récidivant a été rapporté entre 10–12% par an. À l’inverse, les patients jeunes sans comorbidités présentent un risque à long terme beaucoup plus faible.

L’insuffisance rénale constitue un facteur de risque thromboembolique indépendant. Le risque est accru en cas de maladie rénale chronique et l’est davantage encore chez les patients nécessitant une hémodialyse ou une transplantation rénale. La fonction rénale est également importante pour le choix du médicament et la posologie, car le dabigatran, le rivaroxaban et l’apixaban sont éliminés par voie rénale.

Diagnostic

Électrocardiographie et documentation du rythme

Le document source ne fournit pas de critères électrocardiographiques détaillés de la FA. Il distingue la FA clinique de la FA infraclinique détectée par un dispositif. La FA infraclinique est généralement asymptomatique et peut n’être détectée que par une surveillance prolongée au moyen d’enregistreurs implantables en boucle, de stimulateurs cardiaques ou de défibrillateurs.

L’absence de FA lors d’une surveillance périodique ne permet pas d’établir l’absence d’un risque thromboembolique cliniquement pertinent. Le rôle de la surveillance continue par dispositifs implantés pour guider l’anticoagulation chez les patients à risque limite reste incertain.

Imagerie cardiaque

L’imagerie cardiaque peut contribuer à l’évaluation du risque thromboembolique et à la planification des procédures de contrôle du rythme. Avant une ablation de la FA par cathéter, une imagerie doit être envisagée chez les patients à haut risque d’AVC ischémique ou de thromboembolie malgré l’anticoagulation, afin d’exclure un thrombus intracardiaque.

Chez les patients présentant un AVC ischémique aigu et une FA, l’échocardiographie contribue aux décisions concernant le moment d’instauration de l’anticoagulation. La présence d’un thrombus intracardiaque peut favoriser une anticoagulation plus précoce lorsque le risque de saignement cérébral est acceptable. À l’inverse, l’absence de thrombus intracardiaque peut permettre d’attendre plusieurs jours lorsque la situation clinique le permet.

Le document source ne fournit pas de critères échocardiographiques détaillés pour le diagnostic de la FA ni pour la quantification de la structure et de la fonction atriales.

Biomarqueurs et résultats biologiques

L’évaluation biologique concerne principalement l’utilisation sûre et efficace des anticoagulants plutôt que le diagnostic de la FA elle-même.

Évaluation rénale et hépatique

La fonction rénale doit être évaluée avant et pendant le traitement, car l’insuffisance rénale influence à la fois le risque thromboembolique et le risque hémorragique et peut nécessiter une adaptation posologique des anticoagulants oraux directs (AOD) éliminés par voie rénale. Le document source identifie également la dysfonction hépatique comme un facteur de risque hémorragique, sans préciser toutefois les calendriers de surveillance ni les seuils d’adaptation posologique.

Surveillance de l’INR

La warfarine nécessite une surveillance du temps de prothrombine et de l’INR afin d’adapter la dose et de maintenir une anticoagulation thérapeutique. Plusieurs jours sont nécessaires pour obtenir un effet thérapeutique, décrit dans le document source par un INR supérieur à 2. Un INR labile constitue à la fois une limitation pratique et un élément de l’évaluation du risque hémorragique.

Lorsqu’un AVC ischémique survient malgré l’anticoagulation, la mesure de l’INR ou l’évaluation des concentrations d’AOD peut aider à identifier une mauvaise observance, un sous-dosage ou une autre cause corrigeable. Le document source ne précise pas les plages thérapeutiques validées des concentrations d’AOD ni les protocoles de surveillance systématique.

Traitement anticoagulant

Principes généraux

La stratégie par défaut consiste à instaurer une anticoagulation orale chez les patients atteints de FA qui en relèvent, à l’exception de ceux dont le risque d’AVC ou de thromboembolie incidente est faible. Chez les patients dont le risque annuel estimé d’AVC ou de thromboembolie est supérieur à 2%, le choix du traitement doit être déterminé par le risque thromboembolique plutôt que par le caractère paroxystique, persistant ou permanent de la FA.

L’indication de l’anticoagulation doit être réévaluée périodiquement. La réévaluation doit porter sur :

• Le risque d’AVC et de thromboembolie.

• Le risque hémorragique.

• Le bénéfice clinique net.

• L’observance.

• Les interactions médicamenteuses.

• La fonction rénale.

• L’adéquation de la dose prescrite.

Anticoagulants oraux directs

Les anticoagulants directs mentionnés dans le document source sont :

• Dabigatran.

• Rivaroxaban.

• Apixaban.

• Edoxaban.

Dans la FA non valvulaire, ces médicaments se sont révélés non inférieurs à la warfarine dans les essais individuels décrits. Les analyses regroupées suggéraient de faibles avantages absolus par rapport à la warfarine pour différents critères, notamment la mortalité, l’AVC, les hémorragies majeures et les hémorragies intracrâniennes. Les anticoagulants directs sont plus simples à administrer, permettent d’obtenir rapidement une anticoagulation et ne nécessitent généralement pas d’adaptation posologique fondée sur des examens de coagulation sanguine sériés.

L’élimination rénale est cliniquement importante pour le dabigatran, le rivaroxaban et l’apixaban. Une adaptation posologique peut être nécessaire en cas d’insuffisance rénale modérée, en particulier chez les patients âgés, qui présentent également un risque hémorragique accru. Les inducteurs et inhibiteurs de la glycoprotéine P peuvent modifier l’exposition au médicament.

Le document source ne fournit pas de schémas posologiques standard pour la FA. La posologie doit donc être individualisée en fonction du médicament concerné, de la fonction rénale, de l’âge, des traitements concomitants et des recommandations de prescription applicables.

Traitement par antagoniste de la vitamine K

La warfarine reste nécessaire chez les patients présentant une sténose mitrale rhumatismale ou porteurs de valves cardiaques mécaniques. Chez les patients atteints de FA associée à une cardiopathie rhumatismale, la warfarine s’est montrée plus efficace que le rivaroxaban sur le critère composite d’événements cardiovasculaires ou de décès, sans augmentation du taux d’hémorragies. L’apixaban et le dabigatran n’ont pas démontré leur non-infériorité par rapport à la warfarine chez les patients porteurs de valves cardiaques mécaniques et sont moins efficaces pour prévenir la thrombose valvulaire ou la thromboembolie dans ce contexte.

Les limitations pratiques de la warfarine comprennent :

• Le délai d’apparition de l’anticoagulation thérapeutique.

• La nécessité d’une surveillance de l’INR.

• Les nombreuses interactions médicamenteuses et alimentaires.

• La difficulté à maintenir un effet thérapeutique stable.

La warfarine peut être antagonisée par du plasma frais congelé, un concentré de complexe prothrombinique et de la vitamine K.

Réversion de l’effet des AOD

L’idarucizumab est disponible pour antagoniser le dabigatran, tandis que l’andexanet alfa est disponible pour les inhibiteurs du facteur Xa. Ces deux agents sont administrés par voie intraveineuse. Comme les agents de réversion peuvent être prothrombotiques, leur utilisation nécessite un jugement clinique prudent.

Traitement antiplaquettaire et traitement antithrombotique combiné

L’aspirine ou le clopidogrel seuls ne doivent pas être substitués à l’anticoagulation orale lorsque celle-ci est indiquée pour la prévention des AVC liés à la FA. Le traitement antiplaquettaire est moins efficace que la warfarine et n’apporte pas de réduction compensatrice du risque hémorragique. La bithérapie antiplaquettaire par aspirine et clopidogrel est également inférieure à la warfarine et entraîne davantage de saignements que l’aspirine seule.

L’association d’un anticoagulant à un antiplaquettaire augmente le risque hémorragique et n’a pas démontré de bénéfice général clair pour la prévention des AVC ou de la mortalité dans la FA. Ces associations doivent généralement être réservées à certains patients ayant une indication distincte, telle qu’un syndrome coronarien aigu ou la pose récente d’un stent coronaire ou artériel périphérique.

Chez les patients atteints de FA soumis à une intervention coronaire percutanée, une inhibition plaquettaire orale par un inhibiteur de P2Y — de préférence le clopidogrel — est recommandée dans le document source. Une trithérapie antithrombotique, comprenant de préférence un AOD, peut être envisagée chez les patients à haut risque ischémique, notamment en cas de syndrome coronarien aigu, pendant une durée maximale de 30 jours.

Le schéma à faible dose de rivaroxaban, à 2.5 mg associé à l’aspirine, bien qu’associé à une réduction du risque d’AVC dans les maladies vasculaires chroniques, ne peut être généralisé à la FA, car les patients nécessitant une anticoagulation à pleine dose en étaient exclus.

Anticoagulation après un AVC ischémique aigu

Le moment d’instauration de l’anticoagulation après un infarctus cérébral aigu nécessite de mettre en balance le risque d’embolie récidivante et celui de transformation hémorragique. La stratégie dépend de la taille de l’infarctus, des résultats de l’IRM et de la mise en évidence échocardiographique d’un thrombus intracardiaque.

Les infarctus étendus, notamment ceux dus à une cardioembolie ou à une infection, ainsi qu’une hypertension non contrôlée, comportent un risque élevé de transformation hémorragique spontanée. L’anticoagulation systémique est donc généralement évitée pendant les 5–7 premiers jours dans ces situations.

Une anticoagulation aiguë peut également être envisagée dans certaines situations, telles qu’un thrombus intraluminal dans un vaisseau majeur, une dissection aiguë d’un gros vaisseau cérébral compliquée d’un thrombus, une thrombose veineuse cérébrale ou un thrombus intracardiaque. Des AVC récidivants de cause incertaine malgré un traitement antiplaquettaire intensif peuvent constituer une autre situation dans laquelle une anticoagulation systémique aiguë est envisagée, bien que les données cliniques robustes soient limitées.

FA infraclinique détectée par un dispositif

Le bénéfice de l’anticoagulation est solidement établi dans la FA clinique, tandis que le seuil de traitement de la FA infraclinique détectée par un dispositif reste moins certain.

La FA infraclinique est associée à une augmentation approximative de 2.5 fois du risque d’AVC. Chez les patients présentant des épisodes détectés par un dispositif durant de 6 minutes à 24 heures, l’apixaban a réduit le risque d’AVC ou d’embolie systémique par rapport à l’aspirine, mais a augmenté le risque d’hémorragie majeure. Dans un autre essai portant sur des patients présentant des épisodes atriaux de haute fréquence détectés par un dispositif, l’edoxaban n’a pas réduit significativement le critère composite de décès cardiovasculaire, d’AVC ou d’embolie par rapport au placebo et a augmenté le critère composite de décès ou d’hémorragie majeure. Cet essai a été interrompu prématurément en raison de problèmes de sécurité et de l’absence de bénéfice en termes d’efficacité.

Ces résultats indiquent que les décisions d’anticoagulation dans la FA infraclinique doivent tenir compte à la fois de la charge de FA et des profils individuels de risque thromboembolique et hémorragique. Le document source ne fixe pas de seuil universel de durée à partir duquel l’anticoagulation devrait être instaurée.

FA associée à un syndrome coronarien aigu

La FA au cours d’un syndrome coronarien aigu est associée à davantage de comorbidités et à un risque accru de complications. Dans la plupart des cas, elle est bien tolérée sur le plan hémodynamique et ne nécessite aucune intervention aiguë spécifique en dehors d’une anticoagulation appropriée et du contrôle de la fréquence ventriculaire.

Pour le contrôle aigu de la fréquence :

• Les bêtabloquants peuvent être utilisés en fonction de la présence d’une insuffisance cardiaque et d’une fraction d’éjection ventriculaire gauche réduite.

• Chez les patients présentant une fraction d’éjection ventriculaire gauche diminuée, l’amiodarone ou la digoxine peuvent être utilisées, l’amiodarone étant privilégiée.

• En cas d’hypotension, la digoxine est privilégiée par rapport à l’amiodarone ou aux bêtabloquants.

• La cardioversion électrique est privilégiée lorsque la FA entraîne une instabilité hémodynamique aiguë.

Les patients atteints de FA et présentant des facteurs de risque thromboembolique doivent recevoir une anticoagulation orale au long cours. Même une FA transitoire, spontanément résolutive, au cours d’un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST peut prédire une augmentation du risque d’AVC à long terme.

Anticoagulation autour de l’ablation de la FA

Une anticoagulation péri-procédurale est nécessaire, car l’ablation par cathéter comporte un risque d’AVC ischémique et de thromboembolie.

Le document source utilise le score CHA2DS2-VA dans la recommandation post-ablation ; celui-ci exclut la composante liée au sexe utilisée dans le CHA2DS2-VASc.

Occlusion et chirurgie de l’auricule gauche

Comme la plupart des thrombus atriaux seraient issus de l’auricule gauche, l’exclusion de l’auricule peut constituer une stratégie alternative ou complémentaire chez certains patients.

La fermeture chirurgicale de l’auricule gauche est recommandée en complément de l’anticoagulation orale chez les patients atteints de FA qui subissent une chirurgie cardiaque. Elle doit être envisagée comme traitement complémentaire au cours d’une ablation endoscopique ou hybride de la FA. Une fermeture endoscopique isolée peut être envisagée lorsque l’anticoagulation au long cours est contre-indiquée.

Les dispositifs d’occlusion percutanée de l’auricule gauche peuvent être envisagés chez les patients présentant un risque thromboembolique élevé et un risque hémorragique important lié à l’anticoagulation orale au long cours. Le document source décrit ces dispositifs comme comparables à la warfarine pour la prévention des AVC, avec une réduction supplémentaire des hémorragies majeures — notamment des AVC hémorragiques — et de la mortalité toutes causes. Ils semblent également non inférieurs aux AOD pour les événements cardiovasculaires, neurologiques et hémorragiques majeurs liés à la FA.

Chez les patients opérés d’une valve mitrale et pouvant bénéficier d’une stratégie de contrôle du rythme, une ablation chirurgicale concomitante est recommandée. Une ablation chirurgicale concomitante doit également être envisagée lors d’une chirurgie cardiaque portant sur une valve autre que la valve mitrale chez les patients appropriés. Une imagerie peropératoire à la recherche d’un thrombus de l’oreillette gauche est recommandée lors de l’ablation chirurgicale, indépendamment de l’utilisation d’un anticoagulant oral.

Risque résiduel d’AVC malgré l’anticoagulation

L’anticoagulation orale réduit considérablement le risque d’AVC ischémique, sans toutefois l’éliminer. Un AVC survenant pendant un traitement anticoagulant peut refléter :

• Un mécanisme sans lien avec la FA, tel qu’une maladie des grosses artères ou des petites artères.

• Une mauvaise observance.

• Une dose inappropriément faible.

• Des interactions médicamenteuses.

• Une anticoagulation par warfarine sous-thérapeutique.

• Une thromboembolie malgré une anticoagulation adéquate.

La mesure de l’INR ou l’évaluation des concentrations d’AOD peut aider à identifier une cause susceptible d’être corrigée. La prise en charge doit comporter une évaluation systématique de l’observance, de la posologie, des interactions et des facteurs de risque vasculaire.

Le remplacement systématique d’un AOD par un autre, ou le passage d’un AOD à un antagoniste de la vitamine K, n’est pas recommandé, car leur efficacité n’est pas démontrée. Un changement peut être justifié pour une raison individuelle, notamment une interaction médicamenteuse cliniquement importante, mais les données observationnelles suggèrent une réduction seulement limitée du risque d’AVC ischémique récidivant. L’ajout d’un antiplaquettaire à l’anticoagulation peut augmenter le risque hémorragique et ne doit pas être réalisé systématiquement.

Cadre thérapeutique fondé sur les recommandations

Les principales recommandations peuvent être résumées comme suit :

• Les patients atteints de FA dont le risque annuel estimé d’AVC ou de thromboembolie est supérieur à 2% doivent recevoir un traitement de prévention de l’AVC choisi en fonction du risque thromboembolique, indépendamment de la forme de FA.

• L’anticoagulation orale constitue le traitement préventif de référence chez les patients qui en relèvent.

• Les antiplaquettaires seuls ne constituent pas une alternative à l’anticoagulation pour la prévention des AVC liés à la FA.

• Les risques thromboembolique et hémorragique, la fonction rénale, l’observance et la posologie doivent être réévalués périodiquement.

• La warfarine est nécessaire en cas de sténose mitrale rhumatismale et de valves cardiaques mécaniques.

• Les AOD sont généralement plus simples à administrer dans la FA non valvulaire et présentent, dans le document source, un risque plus faible d’hémorragie intracrânienne que la warfarine.

• Les associations anticoagulant–antiplaquettaire doivent être limitées à certains patients ayant une indication vasculaire indépendante.

• L’anticoagulation autour de l’ablation de la FA doit être poursuivie sans interruption pendant la procédure, maintenue pendant au moins 2 mois après celle-ci, puis guidée par le risque d’AVC plutôt que par le succès rythmique apparent.

• La fermeture de l’auricule gauche peut être envisagée lorsque l’anticoagulation au long cours n’est pas adaptée en raison d’un risque hémorragique important.

• Après un AVC survenu malgré l’anticoagulation, rechercher l’observance, la posologie, les interactions, l’effet anticoagulant et les mécanismes concurrents de l’AVC avant de modifier le traitement.

Pronostic et suivi

La FA confère un risque durable d’AVC et d’embolie systémique, y compris chez les patients présentant une FA paroxystique ou des épisodes apparemment peu fréquents. Les patients présentant une FA au cours d’un syndrome coronarien aigu ont un pronostic à court et à long terme moins favorable que ceux qui restent en rythme sinusal. Même une FA transitoire, spontanément résolutive, au cours d’un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST peut être associée à une augmentation du risque d’AVC à long terme.

Le suivi doit être périodique et comporter une réévaluation des éléments suivants :

• Le risque thromboembolique.

• Le risque hémorragique et les facteurs hémorragiques modifiables.

• La fonction rénale et hépatique lorsque cela est pertinent.

• L’observance et les interactions médicamenteuses.

• L’adéquation de la posologie anticoagulante.

• La nécessité persistante d’un traitement antiplaquettaire concomitant.

• L’apparition de nouvelles comorbidités vasculaires ou la survenue d’un AVC ou d’un AIT.

Les décisions d’anticoagulation ne doivent pas être fondées sur le succès perçu du contrôle du rythme ou de l’ablation. Après la période initiale suivant l’ablation, le traitement doit être poursuivi ou interrompu en fonction du profil de risque d’AVC du patient. La surveillance continue peut détecter une FA jusque-là méconnue, mais son rôle pour guider l’anticoagulation chez les patients à risque limite reste non résolu.