Score de risque hémorragique ATRIA

Contexte clinique

La décision d'anticoaguler dans la fibrillation atriale impose de mettre en balance le bénéfice de la prévention des accidents vasculaires cérébraux et le risque hémorragique. Chez les patients à risque embolique élevé, le bénéfice l'emporte le plus souvent, mais dans les catégories intermédiaires, où l'avantage préventif est moins évident, le risque hémorragique devient déterminant pour décider ou non d'instaurer le traitement. Le score hémorragique ATRIA a précisément été élaboré pour quantifier ce risque à partir de variables facilement disponibles en pratique clinique, et offrir ainsi une base de décision meilleure qu'une appréciation clinique non systématisée.

Le score est avant tout un outil permettant d'identifier les patients à risque hémorragique accru, chez qui une prudence particulière et des mesures de réduction du risque sont justifiées. Il ne doit pas servir de motif unique pour éviter l'anticoagulation chez des patients à haut risque d'accident vasculaire cérébral.

Calcul du score hémorragique ATRIA

Le score repose sur cinq variables cliniques, pondérées selon l'ampleur des coefficients de régression du modèle de dérivation :

$$\text{Score} = 3 \cdot I_{\text{anémie}} + 3 \cdot I_{\text{insuffisance rénale sévère}} + 2 \cdot I_{\text{âge} \geq 75} + 1 \cdot I_{\text{antécédent hémorragique}} + 1 \cdot I_{\text{hypertension}}$$

où $I$ est une variable indicatrice valant 1 si le facteur de risque est présent et 0 sinon. L'anémie est définie par une hémoglobine <13 g/dL chez l'homme et <12 g/dL chez la femme. L'insuffisance rénale sévère est définie par un DFG estimé <30 mL/min ou une dépendance à la dialyse. L'antécédent hémorragique désigne tout antécédent d'hémorragie quelle qu'en soit la localisation. Le score maximal est de 10.

La cohorte de dérivation comprenait 9 186 patients adultes en fibrillation atriale non valvulaire du Kaiser Permanente Northern California, identifiés entre 1996 et 1997 et suivis jusqu'en 2003 [1]. La cohorte a contribué au total 32 888 personnes-années sous warfarine. Au cours du suivi, 461 hémorragies graves incidentes validées ont été observées, soit 1,4 % par an. Le modèle a été développé par régression de Cox avec covariables dépendantes du temps, et les variables sélectionnées par bootstrap sur 1 000 échantillons. La validation interne a été réalisée par séparation d'échantillon (répartition 2:1 entre cohorte de dérivation et de validation).

Interprétation en pratique

Le score se répartit en trois bandes de risque selon la fréquence hémorragique observée dans la cohorte de dérivation :

Dans la cohorte de dérivation, les événements hémorragiques étaient fortement concentrés dans le groupe à haut risque : 42 % de toutes les hémorragies survenaient chez seulement 10,2 % des personnes-années, tandis que le groupe à faible risque représentait 83 % du temps de suivi [1].

Un point d'application important est que le score ne doit pas être interprété comme une aide à la décision binaire. Un score élevé ne signifie pas que l'anticoagulation est contre-indiquée, mais que des mesures de réduction du risque doivent être prises et que le patient doit être informé du risque accru. En cas de score intermédiaire en particulier, l'appréciation clinique du risque global d'accident vasculaire cérébral devient déterminante.

Validation et performance

Lors de la validation interne par séparation d'échantillon, le score continu avait un indice c de 0,74 (IC 95 % 0,70–0,74) et la version catégorielle en trois classes de 0,69 [1]. Le calibrage était acceptable au test d'ajustement (p = 0,29). L'ATRIA a été comparé à six scores hémorragiques publiés antérieurement et avait l'indice c le plus élevé, ainsi qu'une amélioration nette du reclassement de 27,7 % à 56,6 % par rapport à tous.

La validation externe a donné des résultats plus contrastés. Dans une méta-analyse de neuf études comparant le HAS-BLED à l'ATRIA, à l'ORBIT et au HEMORR₂HAGES, l'ATRIA plaçait davantage d'événements hémorragiques dans sa catégorie de faible risque que le HAS-BLED [2]. Dans le groupe à faible risque de l'ATRIA, 1,82 % d'événements hémorragiques ont été observés contre 0,50 % pour le HAS-BLED, ce qui suggère que l'ATRIA identifie moins bien les patients qui ne saignent réellement pas. Dans les catégories de risque intermédiaire et élevé, les différences entre scores étaient moins marquées.

Dans l'essai RE-LY, portant sur 18 113 patients randomisés entre dabigatran et warfarine, l'ATRIA comme les autres scores hémorragiques n'avait qu'une discrimination modérée [3]. L'ORBIT y avait la meilleure performance. Une étude américaine portant sur 39 539 patients débutant un anticoagulant oral direct a trouvé que l'ATRIA, le HAS-BLED et l'ORBIT avaient tous une performance comparable et modeste, sans différence statistiquement significative d'amélioration nette du reclassement [4]. Dans une cohorte française de soins primaires (étude CACAO, 3 082 patients), les 13 scores hémorragiques testés, dont l'ATRIA, n'avaient qu'une discrimination mauvaise à modérée chez les patients traités par anticoagulant oral direct comme par antivitamine K [5].

Limites

Le score hémorragique ATRIA a été dérivé dans une cohorte traitée par warfarine et modélise les hémorragies associées à la warfarine. Son applicabilité aux anticoagulants oraux directs est moins bien validée, et les études l'ayant testé dans des cohortes sous anticoagulant oral direct montrent systématiquement une discrimination inférieure à celle de la cohorte de dérivation [3, 4, 5].

Le score omet plusieurs variables considérées comme cliniquement importantes pour le risque hémorragique : INR labile, fonction hépatique, traitement antiagrégant plaquettaire ou AINS associé et propension aux chutes. Dans la cohorte de dérivation, les médicaments en vente libre comme l'aspirine et les AINS n'étaient pas accessibles, ce qui a pu sous-estimer leur contribution [1]. L'absence de la stabilité de l'INR comme variable est particulièrement pertinente chez les patients sous warfarine, où un INR labile est l'un des prédicteurs isolés les plus puissants d'hémorragie.

Les cinq variables sont toutes binaires, si bien que le score ne rend compte ni du degré d'altération de la fonction rénale ni de la sévérité de l'anémie. Un patient dont le DFG estimé est de 29 obtient le même score qu'un patient dialysé. L'âge est traité comme une variable à seuil à 75 ans, sans modélisation de son effet continu.

Le score s'applique à la fibrillation atriale non valvulaire. En cas de prothèse valvulaire mécanique ou de rétrécissement mitral significatif, l'anticoagulation est indiquée quel que soit le score hémorragique, et l'ATRIA ne doit pas servir à justifier une abstention.

Le risque n'est pas figé. Un patient aujourd'hui à score bas peut passer en risque intermédiaire ou élevé en développant une anémie, une insuffisance rénale ou en atteignant 75 ans. Le score doit donc être réévalué lors des modifications cliniques et lors du suivi annuel.

Place en pratique clinique

En pratique clinique, la warfarine a été largement remplacée par les anticoagulants oraux directs comme choix de première intention dans la fibrillation atriale non valvulaire, conformément aux recommandations de l'ESC. L'ATRIA étant validé avant tout pour la warfarine, et les cohortes sous anticoagulant oral direct montrant une moindre performance, le HAS-BLED est souvent l'alternative privilégiée, d'autant qu'il inclut l'INR labile comme variable et reflète donc mieux les patients sous warfarine, tout en disposant d'une validation externe plus large y compris pour les anticoagulants oraux directs. Les recommandations ESC de 2024 soulignent que les scores hémorragiques doivent servir à identifier et à corriger les facteurs de risque modifiables plutôt qu'à exclure des patients de l'anticoagulation [6].

Sources

1. Fang MC, Go AS, Chang Y, et al. A new risk scheme to predict warfarin-associated hemorrhage: the ATRIA Study. J Am Coll Cardiol. 2011;58(4):395-401. PMID: 21757117
2. Zeng J, Yu P, Cui W, et al. Comparison of HAS-BLED with other risk models for predicting the bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: A PRISMA-compliant article. Medicine (Baltimore). 2020;99(25):e20782. PMID: 32569222
3. Proietti M, Hijazi Z, Andersson U, et al. Comparison of bleeding risk scores in patients with atrial fibrillation: insights from the RE-LY trial. J Intern Med. 2018;283(3):282-292. PMID: 29044861
4. Yao X, Gersh BJ, Sangaralingham LR, et al. Comparison of the CHA₂DS₂-VASc, CHADS₂, HAS-BLED, ORBIT, and ATRIA Risk Scores in Predicting Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants-Associated Bleeding in Patients With Atrial Fibrillation. Am J Cardiol. 2017;120(9):1549-1556. PMID: 28844514
5. Gaboreau Y, Frappé P, Vermorel C, et al. Oral anticoagulant safety in family practice: prognostic accuracy of Bleeding Risk Scores (from the CACAO study). Fam Pract. 2024;41(1):9-17. PMID: 38281089
6. Boriani G, Mei DA, Vitolo M, et al. The 2024 ESC guidelines on atrial fibrillation: essential updates for everyday clinical practice. Intern Emerg Med. 2025;20(5):1299-1306. PMID: 40514614