Score IMPROVE pour le risque hémorragique

Contexte clinique

Chez les patients hospitalisés en médecine, la thromboembolie veineuse est une cause majeure de morbidité et de mortalité, mais la crainte des complications hémorragiques dissuade souvent les médecins de prescrire une prophylaxie médicamenteuse. Le score hémorragique IMPROVE vise à quantifier le risque hémorragique intrahospitalier au moment de l'admission, afin que la décision de prophylaxie médicamenteuse de la MTEV puisse être mise en balance avec un risque hémorragique estimé plutôt qu'avec une inquiétude imprécise. Le score complète les évaluations du risque thrombotique (par exemple le score de Padoue) et est particulièrement utile lorsque le tableau global est ambigu : patients à risque thrombotique modéré mais à risque hémorragique élevé, ou l'inverse.

Calcul du score hémorragique IMPROVE

Le score est une somme pondérée de onze variables évaluées à l'admission :

$$\text{Score} = R_{\text{rénal}} + S_{\text{sexe}} + A_{\text{âge}} + C_{\text{cancer}} + R_{\text{rhumatisme}} + V_{\text{KTC}} + I_{\text{réa}} + L_{\text{foie}} + T_{\text{plaquettes}} + B_{\text{hémorragie}} + U_{\text{ulcère}}$$

où chaque variable reçoit les poids suivants :

• $R_{\text{rénal}}$ : fonction rénale (DFG) $\geq 60$ mL/min vaut 0 point, 30–59 mL/min vaut 1, $< 30$ mL/min vaut 2,5
• $S_{\text{sexe}}$ : femme 0, homme 1
• $A_{\text{âge}}$ : $< 40$ ans vaut 0, 40–84 ans vaut 1,5, $\geq 85$ ans vaut 3,5
• $C_{\text{cancer}}$ : cancer actif 2 points, absent 0
• $R_{\text{rhumatisme}}$ : maladie rhumatismale 2 points, absente 0
• $V_{\text{KTC}}$ : cathéter veineux central 2 points, absent 0
• $I_{\text{réa}}$ : admission en réanimation ou en USIC 2,5 points, absente 0
• $L_{\text{foie}}$ : insuffisance hépatique (INR >1,5) 2,5 points, absente 0
• $T_{\text{plaquettes}}$ : plaquettes $< 50 \times 10^9\text{/L}$ 4 points, absent 0
• $B_{\text{hémorragie}}$ : hémorragie dans les 3 mois précédant l'admission 4 points, absente 0
• $U_{\text{ulcère}}$ : ulcère gastroduodénal actif 4,5 points, absent 0

La cohorte de dérivation comprenait 15 156 patients hospitalisés en médecine dans l'étude observationnelle multinationale IMPROVE (International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism) [1]. Le critère modélisé était l'hémorragie majeure ou cliniquement pertinente survenant pendant l'hospitalisation, dans les 14 jours suivant l'admission, avec une incidence cumulée de 3,2 % dans la cohorte. Les facteurs de risque indépendants les plus forts étaient l'ulcère gastroduodénal actif (OR 4,15), une hémorragie dans les 3 mois précédant l'admission (OR 3,64) et une numération plaquettaire basse (OR 3,37) [1]. Les poids ont été dérivés des rapports de cotes d'un modèle de régression multivariée, et un total $\geq 7$ définissait un risque hémorragique élevé selon le seuil proposé dans l'étude de dérivation [1].

Interprétation en pratique

Le score est une aide et non une règle. Un patient à risque hémorragique élevé et à faible risque thrombotique ne devrait généralement pas recevoir de prophylaxie médicamenteuse, tandis qu'un patient à risque hémorragique élevé mais à risque thrombotique très élevé peut nécessiter un arbitrage individualisé, où une prophylaxie à dose réduite ou une prophylaxie mécanique peuvent convenir [2,3]. Se référer au seul score hémorragique pour renoncer à la prophylaxie chez un patient à risque thrombotique marqué est la mauvaise utilisation la plus fréquente.

Validation et performance

Validation externe chez des patients hospitalisés en médecine en Chine (DissolVE-2) : une étude rétrospective multicentrique menée dans 60 hôpitaux chinois a inclus 5 076 patients de médecine disposant de données complètes pour le calcul du score [2]. L'incidence cumulée d'hémorragie cliniquement pertinente à 14 jours était de 2,6 % (IC 95 % 2,3–3,4). L'aire sous la courbe ROC était de 0,73 ($p < 0{,}001$) pour l'hémorragie cliniquement pertinente. Les patients à score $\geq 7$ avaient un hazard ratio de 7,17 (IC 95 % 5,05–10,18) pour l'hémorragie cliniquement pertinente et de 13,95 (IC 95 % 7,28–26,73) pour l'hémorragie majeure, par rapport aux patients à score $< 7$. La sensibilité était de 44,1 % et la valeur prédictive positive de 10,9 %, ce qui reflète le caractère relativement rare de l'hémorragie et la fréquence des faux positifs [2].

Validation externe dans la COVID-19 : dans une étude multicentrique prospective portant sur 3 886 patients hospitalisés pour COVID-19 dans six hôpitaux universitaires chinois (décembre 2022 à janvier 2023), une AUC de 0,84 (IC 95 % 0,77–0,91) a été mesurée pour l'hémorragie majeure à 90 jours, avec un bon calibrage d'après les courbes de calibrage [3]. Les patients à score $\geq 7$ avaient un hazard ratio ajusté de 6,63 (IC 95 % 3,62–12,15) pour l'hémorragie majeure après ajustement sur la prophylaxie par HBPM. Dans l'analyse en sous-groupes, la prophylaxie par HBPM augmentait le risque d'hémorragie majeure spécifiquement chez les patients âgés à risque hémorragique élevé (HR ajusté 5,45 à 14 jours, IC 95 % 1,15–25,94), ce qui souligne que le score peut guider le choix de la stratégie prophylactique chez le sujet âgé gravement malade [3].

Validation externe américaine : dans une cohorte prospective du Walter Reed Army Medical Center (1 668 patients hospitalisés en médecine), il a été confirmé qu'un score $\geq 7$ était associé à un risque accru d'hémorragie majeure après ajustement sur la prophylaxie médicamenteuse, mais l'association avec le critère composite d'hémorragie majeure et cliniquement pertinente n'atteignait pas tout à fait la signification statistique [4].

Évaluation systématique des facteurs de risque : un groupe d'experts a utilisé la méthodologie GRADE et un processus Delphi pour évaluer systématiquement les variables devant figurer dans un modèle de risque hémorragique chez les patients hospitalisés en médecine [5]. Le groupe a retenu comme variables au niveau de preuve le plus solide l'âge $\geq 65$ ans, l'insuffisance rénale, la thrombopénie, l'ulcère gastroduodénal actif, la maladie hépatique, une hémorragie récente et la maladie critique [5]. En revanche, la maladie rhumatismale a été écartée, et le sexe masculin, le cancer actif et le cathéter veineux central ont été jugés nécessiter des recherches supplémentaires pour confirmer leur importance [5]. Cela signifie que le score hémorragique IMPROVE peut surestimer le poids de ces trois variables chez certains patients.

Limites

Le score ne vaut que pour les patients hospitalisés en médecine pour une affection aiguë. Il n'est validé ni chez les patients chirurgicaux, ni chez les patients déjà sous anticoagulation curative, ni chez les patients traumatisés. La grossesse et la maladie chronique prolongée sans aggravation aiguë étaient exclues de la cohorte de dérivation [1].

La sensibilité au seuil $\geq 7$ est faible, environ 44 % dans la plus grande validation externe [2], ce qui signifie que la majorité des patients qui saignent effectivement ne sont pas identifiés comme à haut risque. La valeur prédictive positive est également basse, autour de 11 % [2], si bien que la plupart des patients à score $\geq 7$ ne saigneront pas. Le score signale un niveau de risque, non un pronostic, et ne doit pas constituer le seul motif de renoncement à la prophylaxie médicamenteuse chez un patient à risque thrombotique élevé.

Plusieurs variables du score, en particulier la maladie rhumatismale, le sexe masculin et le cathéter veineux central, ont été contestées par un groupe d'experts et peuvent contribuer à des erreurs de classement [5]. Le score mesure par ailleurs le risque à l'admission et ne capte pas les complications ou les traitements survenant au cours de l'hospitalisation.

Sources

1. Decousus H, Tapson VF, Bergmann JF, et al. Factors at admission associated with bleeding risk in medical patients: findings from the IMPROVE investigators. Chest 2011;139(1):69–79. PMID: 20453069
2. Zhang Z, Zhai Z, Li W, et al. Validation of the IMPROVE bleeding risk score in Chinese medical patients during hospitalization: findings from the DissolVE-2 study. Lancet Reg Health West Pac 2020;4:100054. PMID: 34327391
3. Tao Y, Xu F, Han J, et al. External validation of the IMPROVE risk score for predicting bleeding in hospitalized COVID-19 patients. J Gen Intern Med 2025;40(9):1995–2004. PMID: 39979703
4. Hostler DC, Marx ES, Moores LK, et al. Validation of the International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism Bleeding Risk Score. Chest 2016;149(2):372–9. PMID: 26867833
5. Darzi AJ, Karam SG, Spencer FA, et al. Risk models for VTE and bleeding in medical inpatients: systematic identification and expert assessment. Blood Adv 2020;4(12):2557–2566. PMID: 32542391