Thiamine (vitamine B₁)
Betabion · Thiamine Sterop · Beviplex forte · Oralovite
L'encéphalopathie de Gayet-Wernicke se traite par voie parentérale et à des doses très supérieures à la simple supplémentation — 500 mg trois fois par jour, contre les 200 mg souvent administrés en pratique, et cet écart fait toute la différence entre une confusion réversible et un syndrome de Korsakoff définitif. La triade classique associant troubles oculomoteurs, ataxie et confusion n'est complète que chez bien moins d'un tiers des patients : le seuil de suspicion doit donc être bas et le traitement donné sur l'indication, non sur un tableau complet. La thiamine est peu coûteuse, pratiquement dénuée de danger et ne peut pas être surdosée de façon cliniquement pertinente — rien ne justifie d'attendre.
Du glucose administré sans thiamine peut déclencher ou aggraver une encéphalopathie de Gayet-Wernicke chez un patient dénutri ou alcoolodépendant : les étapes enzymatiques thiamine-dépendantes épuisent les dernières réserves dès que le métabolisme glucidique redémarre. Administrer la thiamine avant ou en même temps que la perfusion de glucose — mais ne jamais retarder le traitement d'une hypoglycémie documentée dans l'attente de la thiamine.
Posologie chez l'adulte
| Indication | Schéma | Commentaire |
|---|---|---|
| Encéphalopathie de Gayet-Wernicke suspectée ou avérée | 500 mg IV (10 ml de Betabion 50 mg/ml) dilués dans 100 ml de chlorure de sodium 9 mg/ml sur 30 min, trois fois par jour pendant 2 à 3 jours | traiter sur la suspicion — la triade complète manque chez la plupart des patients |
| Poursuite après la phase aiguë | 250–500 mg IV ou IM une fois par jour pendant 3 à 5 jours supplémentaires, puis relais oral d'entretien | décroissance guidée par la réponse clinique, non par un dosage biologique |
| Sevrage alcoolique et prophylaxie chez le patient à risque | 200 mg IV ou IM par jour pendant 3 à 5 jours, puis 100 mg par jour per os tant que la consommation à risque persiste | commencer par voie parentérale — l'absorption entérale est aléatoire en cas d'alcoolodépendance |
| Avant tout apport glucosé chez un patient dénutri ou alcoolodépendant | au moins 200 mg IV immédiatement avant ou en même temps que la perfusion de glucose | vaut aussi pour la nutrition parentérale et la renutrition |
| Syndrome de renutrition et nutrition parentérale prolongée | 200–300 mg IV par jour les premiers jours, puis selon la préparation vitaminique | à associer à la surveillance du phosphate, du potassium et du magnésium |
Aucune adaptation en traitement aigu — l'excédent est éliminé par voie rénale et l'accumulation est sans portée clinique. Les patients hémodialysés perdent en revanche de la thiamine à chaque séance et nécessitent une supplémentation régulière.
Aucune adaptation posologique. En cas d'insuffisance hépatique, la conversion en pyrophosphate de thiamine, la forme active, est diminuée, ce qui plaide pour se tenir dans la partie haute de l'intervalle posologique plutôt que de réduire.
Encéphalopathie de Gayet-Wernicke et carence sévère en thiamine : 25–100 mg IV une à trois fois par jour selon l'âge et le poids. Dans les maladies métaboliques thiamine-dépendantes, des doses nettement supérieures sont utilisées sur avis du métabolicien.
Ne pas se contenter de 100 à 200 mg par jour ni d'un traitement oral devant une suspicion d'encéphalopathie de Gayet-Wernicke — c'est le sous-traitement le plus fréquent et le plus grave aux urgences, et l'absorption chez le patient alcoolodépendant est de surcroît imprévisible. Éviter également d'attendre une IRM ou un dosage de confirmation : l'imagerie est normale chez beaucoup de patients et la thiamine n'a pas de toxicité pertinente, le traitement doit donc commencer avant que le diagnostic soit certain.
Pharmacocinétique
- DÉLAI D'ACTION
- les troubles oculomoteurs régressent souvent en quelques heures, la confusion en quelques jours
- FORME ACTIVE
- pyrophosphate de thiamine, coenzyme de la pyruvate déshydrogénase et de la transcétolase
- BIODISPONIBILITÉ
- absorption active dans l'intestin grêle, saturable vers 5 mg par prise
- RÉSERVE
- environ 30 mg dans l'organisme — de quoi tenir 2 à 3 semaines sans apport
- t½
- environ 10 à 20 jours pour le stock corporel total, quelques heures dans le plasma
- ÉLIMINATION
- Rénale, l'excédent est éliminé sous forme inchangée
- PASSAGE
- franchit la barrière hématoencéphalique de façon dose-dépendante — d'où les fortes doses parentérales
- BESOIN QUOTIDIEN
- 1–1,5 mg par jour chez l'adulte sain