Prasugrel
Efient · Prasugrel Krka
Le plus puissant des inhibiteurs oraux du P2Y12 : un promédicament activé en une seule étape, d'où une inhibition plus rapide et plus prévisible que celle du clopidogrel, sans dépendance au CYP2C19. Cette supériorité sur les événements ischémiques se paie en hémorragies, et le bénéfice n'existe que dans un groupe nettement délimité — les patients en syndrome coronarien aigu destinés à une angioplastie. La molécule s'administre une fois l'anatomie coronaire connue, jamais en prétraitement dans l'ambulance ou aux urgences.
Un antécédent d'accident vasculaire cérébral ou d'accident ischémique transitoire constitue une contre-indication absolue — dans TRITON-TIMI 38, ces patients subissaient un préjudice net, avec davantage d'hémorragies intracrâniennes. Recherchez activement cet antécédent avant la dose de charge ; c'est la question que l'on oublie le plus facilement quand le patient part vers la salle de cathétérisme.
Posologie chez l'adulte
| Indication | Schéma | Commentaire |
|---|---|---|
| Syndrome coronarien aigu avec angioplastie prévue | 60 mg per os en dose de charge | administré après la coronarographie, une fois l'anatomie connue |
| Entretien après angioplastie | 10 mg × 1 per os pendant 12 mois | en association à l'aspirine 75 mg |
| Poids inférieur à 60 kg | 60 mg en charge, puis 5 mg × 1 per os | la posologie d'entretien est réduite de moitié, pas la dose de charge |
| Âge de 75 ans ou plus | À éviter ; si l'indication est retenue malgré tout, 60 mg en charge puis 5 mg × 1 | seulement après une évaluation approfondie du rapport bénéfice-danger |
| Avant une intervention chirurgicale | Arrêtez au moins 7 jours avant | liaison irréversible — la fonction plaquettaire ne revient pas plus vite |
Aucune adaptation posologique, y compris dans l'insuffisance rénale terminale. L'expérience en dialyse reste limitée et le danger hémorragique y est plus élevé.
Aucune adaptation dans l'insuffisance hépatique légère à modérée (Child-Pugh A–B). À proscrire dans l'insuffisance hépatique sévère.
Sans indication ; aucun bénéfice démontré dans la drépanocytose et aucune donnée dans la maladie coronaire de l'enfant.
N'administrez pas le prasugrel en prétraitement avant la coronarographie. Si l'examen révèle des lésions relevant de la chirurgie plutôt que d'un stent, le patient se retrouve avec une inhibition irréversible qui impose sept journées d'attente avant un pontage ; et devant une dissection ou un autre diagnostic, le danger hémorragique aura été pris en pure perte.
Pharmacocinétique
- BIODISPONIBILITÉ
- ≥ 79 %
- Tmax
- 30 min (métabolite actif)
- t½
- 7 h (métabolite actif, dispersion 2–15 h)
- LIAISON PROTÉIQUE
- 98 %
- MÉTABOLISME
- Estérases intestinales, puis une étape par les CYP (3A4, 2B6, 2C9, 2C19)
- ÉLIMINATION
- Rénale environ 68 %, fécale environ 27 %
- LIAISON
- Irréversible au récepteur P2Y12
- DÉLAI D'ACTION
- 30 min, inhibition maximale en 1–4 h