Bicarbonate de sodium
Natriumbikarbonat Fresenius Kabi · Addex-Natriumbikarbonat
L'indication cliniquement la plus forte n'est pas l'acidose mais le blocage des canaux sodiques : dans l'intoxication par un antidépresseur tricyclique avec élargissement du QRS, le bicarbonate sauve la vie, et l'effet tient à la fois à l'apport de sodium et au fait que l'alcalinisation réduit la fixation du médicament sur le canal sodique. Dans l'acidose métabolique d'autres origines, le bicarbonate reste symptomatique et souvent surutilisé — ce qu'il faut traiter, c'est le choc, l'acidocétose ou l'insuffisance rénale. Le produit représente en outre une charge sodée et osmolaire considérable : 100 ml de la solution à 50 mg/ml apportent 60 mmol de sodium, à peu près autant que 400 ml de sérum physiologique.
Le bicarbonate fait entrer le potassium et le calcium ionisé dans les cellules et peut déclencher en quelques minutes une hypokaliémie menaçante et une tétanie — contrôler la kaliémie et la calcémie avant et pendant l'administration. L'extravasation d'une solution hypertonique provoque une nécrose tissulaire, et le bicarbonate ne doit jamais passer par la même voie que le calcium ou les catécholamines.
Posologie chez l'adulte
| Indication | Schéma | Commentaire |
|---|---|---|
| Intoxication tricyclique avec QRS > 100–120 ms ou trouble du rythme | 200 ml de bicarbonate de sodium à 50 mg/ml (120 mmol) IV sur 10 min, à répéter jusqu'à ce que le QRS s'affine ; viser un pH artériel de 7,45–7,55 | l'indication majeure — se guider sur l'électrocardiogramme, non sur le pH |
| Acidose métabolique sévère (pH < 7,10) | besoin calculé = déficit de base × 0,3 × poids corporel (mmol) ; administrer la moitié de cette quantité IV sur 30–60 min puis recontrôler le gaz du sang | traiter la cause en parallèle ; aucun bénéfice au-dessus d'un pH de 7,10 |
| Hyperkaliémie avec acidose | 50–100 mmol (85–170 ml de la solution à 50 mg/ml) IV sur 15–30 min | abaisse la kaliémie faiblement et lentement — ne remplace ni l'insuline-glucose ni la dialyse |
| Alcalinisation des urines (salicylés, méthotrexate, myoglobinurie) | 100–150 mmol ajoutés à 1 000 ml de glucosé 50 mg/ml, perfusion de 150–250 ml/h ; objectif pH urinaire > 7,5 | impose une supplémentation potassique simultanée, faute de quoi l'objectif n'est jamais atteint |
| Blocage des canaux sodiques d'autre origine (flécaïnide, cocaïne, bupivacaïne) | 1–2 mmol/kg IV en bolus, à répéter selon la réponse du QRS | en discuter avec le Centre antipoison |
L'insuffisance rénale constitue en soi une indication dans l'acidose urémique, mais l'élimination du sodium et de l'eau est simultanément diminuée. Administrer par fractions plus petites avec des gaz du sang plus rapprochés et s'attendre à une surcharge volémique ; en cas d'anurie, la dialyse corrige mieux l'acidose que le bicarbonate.
Aucune adaptation posologique. En insuffisance hépatique sévère avec acidose lactique, le bicarbonate ne doit pas remplacer le soutien circulatoire — le lactate ne peut pas être métabolisé et l'acidose récidive.
Acidose métabolique et blocage des canaux sodiques : 1–2 mmol/kg IV. Chez le nouveau-né et le nourrisson, la solution à 50 mg/ml (0,6 mmol/ml) doit être diluée à 0,5 mmol/ml au maximum et administrée lentement, compte tenu du risque d'hémorragie intraventriculaire lors d'une charge osmotique rapide.
Éviter le bicarbonate en traitement systématique de l'acidocétose diabétique et de l'acidose lactique à circulation conservée : le bénéfice n'est pas démontré et le prix à payer est une hypokaliémie, une production accrue de corps cétoniques et une acidose intracellulaire paradoxale, lorsque le dioxyde de carbone formé diffuse dans les cellules plus vite que l'ion bicarbonate. À éviter également chez le patient qui hypoventile — sans possibilité d'évacuer le dioxyde de carbone, le traitement aggrave l'acidose.
Pharmacocinétique
- DÉLAI D'ACTION
- en quelques minutes par voie intraveineuse
- DURÉE D'ACTION
- 1–2 heures par bolus
- COMPOSITION
- 50 mg/ml = 0,6 mmol/ml de sodium et de bicarbonate
- OSMOLALITÉ
- environ 1 000 mosm/kg — solution hypertonique
- MÉTABOLISME
- Le bicarbonate est transformé en dioxyde de carbone et en eau
- ÉLIMINATION
- Dioxyde de carbone par les poumons, sodium et excédent de bicarbonate par le rein
- CONDITION PRÉALABLE
- une ventilation adéquate est indispensable pour évacuer le dioxyde de carbone
- CALCUL
- déficit de base × 0,3 × poids corporel = besoin total en mmol