Midazolam
Midazolam Accord · Buccolam · Nayzilam
La benzodiazépine hydrosoluble — c'est précisément cette hydrosolubilité qui permet une administration buccale, intranasale ou intramusculaire avec une résorption fiable, et qui en fait le produit de première intention devant une crise convulsive lorsqu'aucun abord veineux n'est disponible. La demi-vie brève ne vaut qu'après une prise unique : sous perfusion prolongée en réanimation et en insuffisance rénale, la molécule mère comme son métabolite actif s'accumulent, et la benzodiazépine brève devient soudain une benzodiazépine longue. Les posologies de la sédation procédurale, de la crise convulsive et de la sédation palliative sont totalement différentes et ne doivent pas être confondues.
Dépression respiratoire, surtout en association à un opioïde — cette association est la première cause d'apnée lors d'une sédation procédurale. Administrer le midazolam et l'opioïde séparément, avec une pause entre les deux, jamais ensemble dans la même seringue.
Posologie chez l'adulte
| Indication | Schéma | Commentaire |
|---|---|---|
| Sédation procédurale, adulte | 1–2,5 mg IV lente, à répéter par 1 mg toutes les 2 min jusqu'à l'effet recherché | chez le sujet âgé 0,5–1 mg d'emblée — commencer bas et attendre l'effet |
| État de mal épileptique, préhospitalier | 10 mg IM chez l'adulte (5 mg si le poids est < 40 kg) | la voie intramusculaire équivaut à la voie veineuse et n'exige aucun abord |
| État de mal épileptique, voie buccale ou intranasale | Voie buccale 10 mg chez l'adulte ; voie intranasale 0,2 mg/kg, maximum 10 mg | solution buccale dosée selon l'âge chez l'enfant : 2,5–10 mg |
| Sédation sous ventilation mécanique | Bolus 0,03–0,3 mg/kg, perfusion 0,03–0,2 mg/kg/heure | fenêtre de sédation quotidienne — sinon l'accumulation se repère trop tard |
| Sédation palliative | 1,25–2,5 mg SC si besoin, perfusion à partir de 0,5–1 mg/heure | titrer sur le soulagement des symptômes, la posologie journalière peut devenir nettement plus élevée |
Le métabolite actif, le glucuronide de 1-hydroxymidazolam, est éliminé par le rein et s'accumule lorsque le débit de filtration glomérulaire descend sous 30 — une sédation prolongée est la règle, non l'exception. Réduire le débit de perfusion et espacer les administrations.
Métabolisé par le CYP3A4. Diviser la posologie par deux en cas d'insuffisance hépatique sévère ; la demi-vie peut être multipliée plusieurs fois.
Solution buccale en cas de crise convulsive : 2,5 mg (3–12 mois), 5 mg (1–5 ans), 7,5 mg (5–10 ans), 10 mg (10–18 ans). Voie intranasale 0,2 mg/kg. La sédation intraveineuse se titre à partir de 0,05–0,1 mg/kg.
Le flumazénil doit rester d'usage restreint et ne quasiment jamais servir d'antagonisation systématique : sa demi-vie est plus courte que celle du midazolam, si bien que le patient peut se resédater après le réveil, et chez celui qui prend une benzodiazépine au long cours ou présente une intoxication mixte avec un tricyclique, l'antagonisation peut déclencher des convulsions réfractaires. Mieux vaut ventiler et patienter — la sédation se dissipe d'elle-même.
Pharmacocinétique
- DÉLAI D'ACTION
- 1–3 min IV · 5–15 min IM · 5–10 min par voie buccale
- DURÉE
- 20–60 min après une prise unique
- BIODISPONIBILITÉ
- 90 % IM · 75 % voie buccale · 40–50 % par voie orale
- Vd
- 1–2,5 l/kg
- t½
- 1,5–3 h (fortement allongée sous perfusion en réanimation et en insuffisance rénale)
- LIAISON PROTÉIQUE
- 96 %
- MÉTABOLISME
- CYP3A4 en 1-hydroxymidazolam actif
- ÉLIMINATION
- Rénale, sous forme de glucuronide