Clopidogrel
Plavix · Clopidogrel Krka · Clopidogrel Accord
Le plus faible mais le plus indulgent des inhibiteurs du P2Y12 : une prise quotidienne unique, le risque hémorragique le plus bas et un usage libre après accident vasculaire cérébral, là où le prasugrel est formellement contre-indiqué et où le ticagrélor ne peut être donné après une hémorragie intracrânienne. Le revers est qu'il s'agit d'un promédicament devant être activé en deux étapes par le CYP2C19 — environ un quart des patients sont métaboliseurs intermédiaires et quelques pour cent métaboliseurs lents, avec une inhibition plaquettaire nettement moindre. Dans le syndrome coronarien aigu où le ticagrélor ou le prasugrel sont utilisables, le clopidogrel est un second choix ; en cas de risque hémorragique élevé, d'indication à une anticoagulation ou d'antécédent d'accident vasculaire cérébral, il devient le premier choix.
La liaison irréversible persiste pendant toute la durée de vie de la plaquette. En cas d'hémorragie aiguë ou de chirurgie non programmée, ni l'arrêt du traitement ni un antidote ne sont d'aucun secours — seule la transfusion plaquettaire agit, et seulement une fois le métabolite actif éliminé, soit environ quatre heures après la dernière prise.
Posologie chez l'adulte
| Indication | Schéma | Commentaire |
|---|---|---|
| Syndrome coronarien aigu avec angioplastie prévue | 600 mg per os en dose de charge | inhibition plus rapide et plus profonde ; effet complet en 2 heures |
| Syndrome coronarien aigu sans angioplastie prévue | 300 mg per os en dose de charge | puis 75 mg par jour |
| Infarctus avec sus-décalage traité par thrombolyse | 300 mg per os, pas de dose de charge à partir de 75 ans | débuter directement à 75 mg chez les plus âgés |
| Entretien après syndrome coronarien aigu ou pose de stent | 75 mg × 1 per os pendant 12 mois | en association à l'aspirine 75 mg |
| Avant une chirurgie | Arrêter 7 jours avant selon le RCP | 5 jours suffisent avant un pontage coronarien selon l'ESC |
Aucune adaptation posologique. L'expérience reste limitée dans l'insuffisance rénale sévère, où l'inhibition plaquettaire est un peu moindre alors que le risque hémorragique est plus important.
Aucune adaptation formelle, mais prudence en cas d'atteinte hépatique modérée à sévère du fait de la tendance hémorragique et d'une bioactivation amoindrie.
Non indiqué ; efficacité et sécurité non établies en pédiatrie.
Ne pas poursuivre l'oméprazole lorsque le clopidogrel est instauré après un infarctus. L'association est fréquente parce que l'inhibiteur de la pompe à protons figure déjà sur l'ordonnance, et elle affaiblit précisément l'effet dont dépend le stent. Passer au pantoprazole, qui n'inhibe pas le CYP2C19.
Pharmacocinétique
- BIODISPONIBILITÉ
- ≥ 50 %
- t½
- 6 h (métabolite actif environ 30 min)
- LIAISON PROTÉIQUE
- 98 %
- MÉTABOLISME
- Promédicament : deux étapes via le CYP2C19, ainsi que 1A2, 2B6 et 3A4
- ÉLIMINATION
- Rénale 50 %, fécale 46 %
- LIAISON
- Irréversible au récepteur P2Y12
- DÉLAI D'ACTION
- 2 h après 600 mg, 6 h après 300 mg
- DURÉE D'EFFET
- 7–10 jours — la durée de vie de la plaquette