Kétamine
Ketalar · Ketanest · Ketamin Abcur
C'est le seul anesthésique qui endort tout en soutenant la circulation : la stimulation sympathique indirecte fait de la kétamine l'agent d'induction de choix chez le patient hémorragique, septique ou autrement dépendant de sa précharge, et la bronchodilatation la rend précieuse dans l'asthme grave. La commande ventilatoire et les réflexes pharyngés sont pour l'essentiel conservés, ce qui est une explication mais jamais une garantie. Ce qui compte en pratique, c'est de bien séparer les trois niveaux posologiques : analgésie, sédation procédurale et induction sont trois médicaments différents dans la même ampoule.
La quantité analgésique et la quantité d'induction diffèrent d'un facteur dix — les confondre entraîne une dissociation involontaire, une apnée et des voies aériennes non protégées. N'administrer la kétamine que là où le matériel de ventilation est immédiatement disponible.
Posologie chez l'adulte
| Indication | Schéma | Commentaire |
|---|---|---|
| Analgésie, posologie subdissociative | 0,1–0,3 mg/kg IV lentement, en 5–10 min | une injection rapide provoque une dysphorie — diluer et administrer à la pompe |
| Sédation procédurale | 1 mg/kg IV, ou 4 mg/kg IM | voie IM en l'absence d'abord veineux, chez l'enfant et chez le patient agité |
| Induction en séquence rapide | 1–2 mg/kg IV, 1 mg/kg en cas de choc marqué | chez le patient épuisé en catécholamines, la pression peut malgré tout chuter |
| Asthme sévère ou état de mal asthmatique | 0,5–1 mg/kg IV, puis 0,5–1 mg/kg/heure | bronchodilatatrice, en complément lorsque les inhalations ne suffisent pas |
| Perfusion antalgique continue | 0,1–0,3 mg/kg/heure | épargne les opioïdes dans les douleurs sévères ou chez le patient tolérant aux opioïdes |
Aucune adaptation posologique établie. La norkétamine, métabolite actif, est éliminée par le rein et peut s'accumuler lors d'une perfusion prolongée en cas d'insuffisance rénale marquée.
Métabolisée par le CYP3A4 et le CYP2B6. Réduire la quantité administrée et espacer les injections en cas d'insuffisance hépatique marquée.
Sédation procédurale : 1–1,5 mg/kg IV ou 4 mg/kg IM. L'enfant présente des réactions d'émergence plus rarement que l'adulte ; le laryngospasme est rare mais constitue le danger principal.
L'ancienne contre-indication en cas d'hypertension intracrânienne ne tient plus : la kétamine n'abaisse pas la pression de perfusion cérébrale et, en présence d'un choc, c'est plutôt la chute tensionnelle après le propofol qui lèse le cerveau. La prudence demeure en revanche devant une hypertension sévère non traitée, un infarctus récent et une dissection aortique, situations où la poussée sympathique est indésirable.
Pharmacocinétique
- DÉLAI D'ACTION
- 30–60 s en IV · 3–5 min en IM
- DURÉE
- 5–15 min en IV · 15–30 min en IM
- BIODISPONIBILITÉ
- 93 % en IM · 20–25 % par voie orale
- Vd
- 2–3 l/kg
- t½
- 2–3 h
- LIAISON PROTÉIQUE
- 25 %
- MÉTABOLISME
- CYP3A4 et CYP2B6, en norkétamine active
- ÉLIMINATION
- Rénale sous forme de métabolites