Altéplase
Actilyse
Activateur du plasminogène fibrinospécifique qui dissout le thrombus récent ; c'est le thrombolytique de référence dans l'accident vasculaire cérébral ischémique et dans l'embolie pulmonaire avec retentissement hémodynamique. Les schémas diffèrent totalement d'une indication à l'autre — l'AVC se dose au poids, l'embolie pulmonaire et l'infarctus du myocarde selon une dose fixe de 100 mg — et les confondre est la principale source d'erreur grave. La demi-vie brève fait qu'aucun retour en arrière n'est possible une fois la dose administrée.
L'hémorragie intracrânienne est la complication mortelle ; elle survient chez jusqu'à 15 pour cent des patients thrombolysés pour un AVC, dont une partie de façon symptomatique. Ne jamais administrer en cas d'hémorragie évolutive, d'hémorragie intracrânienne connue, d'INR supérieur à 1,7, de plaquettes inférieures à 100 × 10⁹/l ou de pression artérielle supérieure à 185/110 mmHg — la pression doit être abaissée avant la perfusion, et non pendant.
Posologie chez l'adulte
| Indication | Schéma | Commentaire |
|---|---|---|
| Accident vasculaire cérébral ischémique aigu | 0,9 mg/kg IV, sans dépasser 90 mg au total : 10 % de la dose en bolus sur 1 minute, les 90 % restants en perfusion sur 60 minutes | dans les 4,5 heures suivant le début des symptômes ou la dernière heure sans symptôme |
| Embolie pulmonaire avec retentissement hémodynamique | 10 mg IV en bolus sur 1 à 2 minutes, puis 90 mg en perfusion sur 2 heures | en dessous de 65 kg, la dose totale ne dépasse pas 1,5 mg/kg |
| Embolie pulmonaire avec arrêt cardiaque ou réanimation en cours | 0,6 mg/kg IV sur 5 à 15 minutes, bolus limité à 50 mg, puis dose restante en perfusion sur 90 minutes | poursuivre la réanimation 60 à 90 minutes avant d'envisager l'arrêt |
| STEMI, schéma accéléré si poids ≥ 65 kg | 15 mg IV en bolus, 50 mg en perfusion sur 30 minutes, puis 35 mg sur 60 minutes — au total 100 mg en 90 minutes | uniquement lorsque l'angioplastie primaire n'est pas accessible dans les 120 minutes |
| Dose maximale, toutes indications | jamais plus de 100 mg (AVC : jamais plus de 90 mg) | le surdosage majore fortement le risque d'hémorragie intracrânienne |
Aucune adaptation posologique en cas d'insuffisance rénale. La dysfonction plaquettaire urémique augmente toutefois le risque hémorragique et doit être prise en compte dans la pose de l'indication.
Aucune adaptation formelle, mais l'insuffisance hépatique sévère avec coagulopathie, la cirrhose, l'hypertension portale et les varices œsophagiennes constituent une contre-indication.
Autorisé à partir de 16 ans dans l'AVC ischémique, à la même dose rapportée au poids que chez l'adulte. En dessous de 16 ans, il n'existe pas de posologie établie pour ces indications et le traitement suit un protocole spécifique de cardiologie ou de neurologie pédiatrique.
Ne pas appliquer à l'AVC le schéma à 100 mg de l'infarctus ou de l'embolie pulmonaire — la dose adaptée au poids dans l'AVC est plus faible, et administrer une dose fixe de 100 mg à un patient victime d'un AVC constitue un surdosage potentiellement mortel. En cas de suspicion de dissection aortique, de chirurgie intracrânienne récente ou d'hémorragie digestive évolutive, la thrombolyse ne doit pas être réalisée, aussi convaincant que soit le tableau clinique.
Pharmacocinétique
- DÉLAI D'ACTION
- immédiat
- t½ (initiale)
- 4–5 minutes
- t½ (terminale)
- environ 40 minutes
- CLAIRANCE
- 550–680 ml/min
- MÉTABOLISME
- Hépatique
- FIBRINOSPÉCIFICITÉ
- Élevée — activation par le plasminogène lié à la fibrine
- EFFET SYSTÉMIQUE
- Baisse du fibrinogène pendant 24 heures
- ANTIGÉNICITÉ
- Nulle — administration renouvelable