Allopurinol
Zyloric · Allopurinol Sandoz
Hypo-uricémiant de première intention dans la goutte, avec pour objectif une augmentation progressive des doses jusqu'à obtenir une uricémie stable en dessous de 360 μmol/l — et non une dose fixe qu'on laisse en place. Le traitement est à vie, et les premiers mois exigent une prophylaxie des crises car la baisse de l'uricémie déclenche elle-même des accès. Deux situations rendent ce médicament dangereux : le syndrome d'hypersensibilité et l'association à l'azathioprine.
L'allopurinol bloque la xanthine oxydase et donc la dégradation de l'azathioprine et de la mercaptopurine — l'association provoque une aplasie médullaire potentiellement mortelle si la dose de thiopurine n'est pas réduite à 25 %. Le syndrome d'hypersensibilité à l'allopurinol (DRESS) et le syndrome de Stevens-Johnson surviennent le plus souvent au cours des deux premiers mois et sont associés à une mortalité élevée.
Posologie chez l'adulte
| Indication | Schéma | Commentaire |
|---|---|---|
| Goutte, instauration | 100 mg per os par jour, augmentation de 100 mg toutes les 2 à 4 semaines | ne jamais instaurer pendant une crise sans prophylaxie associée |
| Goutte, entretien | adapter jusqu'à une uricémie < 360 μmol/l, habituellement 300–600 mg par jour | viser < 300 μmol/l en présence de tophus |
| Prophylaxie des crises à l'instauration | colchicine 0,5 mg 1 à 2 fois par jour pendant 3 à 6 mois | sinon AINS ou prednisolone à faible dose |
| Néphropathie uratique et lithiase urique récidivante | 300–600 mg per os par jour | associer alcalinisation des urines et apport hydrique abondant |
| Syndrome de lyse tumorale, prophylaxie | 100–300 mg par jour à partir de la veille de la chimiothérapie | rasburicase en cas de haut risque |
La dose initiale doit être réduite en cas d'insuffisance rénale : 50–100 mg par jour pour un DFG de 30–60 ml/min, et 50 mg par jour ou un jour sur deux pour un DFG inférieur à 30 ml/min. L'augmentation des doses vers la cible d'uricémie reste possible en cas d'insuffisance rénale, mais plus lentement et sous contrôles rapprochés — l'oxypurinol, métabolite actif, s'accumule.
Réduction de dose en cas d'insuffisance hépatique, avec contrôle du bilan hépatique pendant les premiers mois.
Chez l'enfant, utilisation surtout dans le syndrome de lyse tumorale et les anomalies congénitales du métabolisme des purines, 10–20 mg/kg/jour, par un spécialiste. La goutte est très rare chez l'enfant.
Ne pas instaurer l'allopurinol au milieu d'une crise de goutte sans prophylaxie associée — la baisse rapide de l'uricémie mobilise les cristaux, aggrave ou prolonge la crise, et le patient en conclut que le médicament ne marche pas. En revanche, ne pas interrompre un traitement en cours lorsqu'une crise survient.
Pharmacocinétique
- BIODISPONIBILITÉ
- 70–90 %
- t½ ALLOPURINOL
- 1–2 heures
- t½ OXYPURINOL
- 18–30 heures (allongée en cas d'insuffisance rénale)
- LIAISON PROTÉIQUE
- Négligeable
- MÉTABOLISME
- Xanthine oxydase, en oxypurinol (actif)
- ÉLIMINATION
- Rénale
- DÉLAI D'ACTION
- Baisse de l'uricémie en 1 à 2 semaines, effet maximal après 2 à 4 semaines
- CIBLE THÉRAPEUTIQUE
- Uricémie < 360 μmol/l, < 300 μmol/l en présence de tophus