Grippe : diagnostic, traitement et prophylaxie

Résumé

La grippe est une infection respiratoire aiguë due au virus influenza A ou B. La forme typique débute brutalement par de la fièvre, une toux, des céphalées, une altération marquée de l'état général et des myalgies, mais les symptômes cliniques ne permettent pas de distinguer de façon fiable la grippe de la COVID-19, d'une infection à VRS ou d'une autre infection respiratoire. Le risque de forme grave est maximal chez les sujets âgés, les femmes enceintes et en post-partum, les jeunes enfants, les patients immunodéprimés ainsi que les personnes atteintes d'une maladie chronique cardiaque, pulmonaire, rénale, hépatique, neurologique ou métabolique.

Un prélèvement doit être réalisé lorsque son résultat modifie le traitement antiviral, l'utilisation des antibiotiques, le niveau de prise en charge ou les mesures d'hygiène hospitalière. L'amplification des acides nucléiques, habituellement la RT-PCR, est la méthode de première intention. Les tests moléculaires rapides ont une sensibilité nettement supérieure à celle des tests rapides antigéniques. Un test antigénique négatif n'exclut pas la grippe.

Le traitement antiviral doit être instauré immédiatement en cas de grippe suspectée ou confirmée chez les patients hospitalisés, en cas de forme grave ou évolutive et chez les personnes à haut risque de complications. Le traitement ne doit pas attendre le résultat du prélèvement. L'oseltamivir est habituellement le traitement de première intention et doit être administré le plus tôt possible, idéalement dans les 48 heures, mais une instauration plus tardive est justifiée en cas d'hospitalisation, de pneumonie, d'hypoxémie, d'évolution défavorable ou d'immunodépression. Le traitement standard chez l'adulte est de 75 mg per os deux fois par jour pendant 5 jours, avec adaptation posologique en cas d'insuffisance rénale. Une dose plus élevée n'a pas démontré de meilleure efficacité. La durée du traitement peut devoir être prolongée en cas de réplication virale prolongée, en particulier chez les patients sévèrement immunodéprimés.

La prophylaxie post-exposition est utilisée de manière sélective, principalement après une exposition étroite chez des personnes à très haut risque de complications, lorsque la vaccination fait défaut ou confère probablement une protection insuffisante, ainsi qu'en cas d'épidémie en milieu hospitalier ou en établissement d'hébergement pour personnes âgées. La vaccination avant chaque saison grippale est la principale mesure de prévention.

Contexte et épidémiologie

Les virus influenza A et B sont à l'origine d'épidémies saisonnières récurrentes. Le virus influenza A possède un large spectre d'hôtes et est classé selon ses protéines de surface, l'hémagglutinine et la neuraminidase. Le virus influenza B circule principalement chez l'homme et ne présente pas le potentiel de cassures antigéniques majeures propre au virus influenza A. La dérive antigénique, accumulation progressive de mutations dans les protéines de surface virales, rend incomplète l'immunité acquise par une infection ou une vaccination antérieure et impose une mise à jour de la composition vaccinale.

À l'échelle mondiale, la grippe serait responsable chaque année d'environ un milliard d'infections, de 3 à 5 millions de cas graves et de 290 000 à 650 000 décès. Ce fardeau varie considérablement selon les saisons, les variants viraux et les groupes de population [1].

La transmission se fait principalement lors de contacts rapprochés, par des particules respiratoires de tailles diverses. Une transmission par contact direct et indirect est également possible. La période d'incubation est courte. Une analyse systématique a estimé la médiane à 1,4 jour pour la grippe A, environ 95 % des cas devenant symptomatiques dans les 2,8 jours. Pour la grippe B, l'estimation était plus courte, mais les données étaient limitées et le début des symptômes défini de façon restrictive [2].

La contagiosité est habituellement maximale d'environ un jour avant le début des symptômes jusqu'à 3 à 5 jours après. Les enfants et les patients immunodéprimés peuvent excréter le virus plus longtemps. La détection d'ARN viral par RT-PCR ne signifie pas toujours la persistance d'un virus infectieux, en particulier à un stade tardif de l'évolution.

Groupes à risque de grippe grave

Les groupes suivants présentent un risque accru de pneumonie, d'hospitalisation, d'admission en réanimation ou de décès :

• personnes âgées, en particulier au-delà de 65 ans
• femmes enceintes et en post-partum, surtout au cours des deux premières semaines suivant l'accouchement
• enfants de moins de 5 ans, le risque étant maximal avant l'âge de 2 ans
• personnes atteintes d'une maladie cardiaque ou pulmonaire chronique, y compris l'asthme sévère
• personnes atteintes de diabète sucré ou d'une autre maladie métabolique
• personnes atteintes d'une maladie rénale ou hépatique chronique
• personnes atteintes d'une maladie neurologique ou neuromusculaire retentissant sur la respiration ou le drainage des sécrétions
• personnes présentant une obésité sévère
• patients immunodéprimés, par exemple après une transplantation d'organe ou de cellules souches hématopoïétiques, sous chimiothérapie cytotoxique ou sous traitement immunosuppresseur puissant
• personnes vivant en établissement d'hébergement pour personnes âgées ou dans un autre milieu caractérisé par des contacts étroits et une forte vulnérabilité.

Les seuils d'âge, la définition des groupes à risque et la gratuité de la vaccination en Suède sont fixés par des recommandations nationales susceptibles d'évoluer d'une saison à l'autre. Ils doivent donc être vérifiés au regard des recommandations suédoises en vigueur.

Présentation clinique

Grippe non compliquée

La grippe classique se caractérise par un début brutal avec :

• fièvre et frissons
• toux sèche
• céphalées
• myalgies diffuses et arthralgies
• asthénie et altération marquée de l'état général
• maux de gorge
• obstruction nasale ou rhinorrhée.

La fièvre est parfois absente chez les sujets âgés, les patients immunodéprimés et les jeunes enfants. Chez l'enfant, les symptômes gastro-intestinaux, l'otite et les convulsions fébriles sont plus fréquents que chez l'adulte. Chez le sujet âgé, la maladie peut se manifester par une confusion, des chutes, une perte d'autonomie fonctionnelle ou la décompensation d'une maladie cardiaque ou pulmonaire sous-jacente.

La toux et l'asthénie peuvent persister plusieurs semaines après la disparition de la fièvre. Une évolution biphasique, avec amélioration initiale suivie d'une réapparition de la fièvre, d'une toux productive, d'une dyspnée ou d'un retentissement hémodynamique, doit faire suspecter une surinfection bactérienne.

Les signes cliniques ont une précision diagnostique limitée. Dans une revue systématique, la toux avait une sensibilité élevée chez l'adulte, mais aucun symptôme isolé ni aucun critère couramment utilisé de syndrome grippal n'avait une performance suffisante pour confirmer ou exclure la grippe de façon fiable. L'évaluation clinique globale du médecin était plus informative que les symptômes isolés, mais conservait une valeur diagnostique limitée [3].

Grippe compliquée et grave

La grippe grave peut entraîner :

• une pneumonie virale primitive
• une insuffisance respiratoire hypoxémique et un SDRA
• une pneumonie bactérienne secondaire
• une exacerbation d'asthme ou de BPCO
• une aggravation d'une insuffisance cardiaque ou d'une cardiopathie ischémique
• une myocardite ou une péricardite
• une encéphalite, une encéphalopathie ou des convulsions
• une myosite et une rhabdomyolyse
• un sepsis, une défaillance multiviscérale ou un état de choc
• une déshydratation et une insuffisance rénale aiguë.

Les signes d'alerte sont la tachypnée, l'hypoxémie, la cyanose, l'hypotension, une confusion d'apparition récente, une douleur thoracique, une hémoptysie, une oligurie, une douleur musculaire intense avec faiblesse ainsi qu'une aggravation après une brève récupération initiale.

La co-infection bactérienne ou la surinfection bactérienne est cliniquement importante mais ne doit pas être présumée chez tous les patients hospitalisés. Dans une revue systématique, la fréquence rapportée variait de 2 à 65 %, ce qui reflète des différences de sélection des patients et de méthodes diagnostiques. Streptococcus pneumoniae et Staphylococcus aureus étaient les pathogènes identifiés le plus souvent [4]. Les streptocoques du groupe A et Haemophilus influenzae sont également rencontrés. Une pneumonie nécrosante, une excavation, un empyème ou un choc d'évolution rapide doivent particulièrement faire suspecter S. aureus ou un streptocoque du groupe A.

Bilan et diagnostic

Évaluation clinique initiale

Évaluer d'abord la gravité de la maladie et le profil de risque du patient :

1. Préciser la date de début des symptômes, la situation épidémique, le statut vaccinal et toute exposition connue.
2. Évaluer la fréquence respiratoire, la saturation en oxygène, la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la température et l'état de conscience.
3. Rechercher une grossesse, des comorbidités, une immunodépression et les traitements en cours.
4. Rechercher des signes de pneumonie, de sepsis, de déshydratation ou de décompensation d'une maladie sous-jacente.
5. Déterminer si un traitement antiviral doit être instauré immédiatement.

flowchart TD
A["Infection respiratoire aiguë<br>en saison grippale"] --> B["Évaluer la gravité<br>et les facteurs de risque"]
B -->|"Hospitalisation, forme grave<br>ou groupe à risque"| C["Réaliser une RT-PCR<br>et débuter l'antiviral"]
B -->|"Faible risque et forme bénigne"| D["Le résultat modifierait-il<br>la prise en charge ?"]
D -->|"Oui"| E["Réaliser un test moléculaire"]
D -->|"Non"| F["Traitement symptomatique<br>et consignes de surveillance"]
C --> G["Rechercher pneumonie, sepsis<br>et autres complications"]
E -->|"Positif"| H["Grippe confirmée"]
E -->|"Négatif"| I["Reconsidérer le diagnostic<br>et la qualité du prélèvement"]

Indications du diagnostic virologique de la grippe

Un prélèvement est recommandé lorsque le résultat peut influer sur :

• le traitement antiviral
• le besoin d'antibiotiques ou d'examens microbiologiques complémentaires
• l'hospitalisation, l'isolement ou le regroupement des patients (cohorting)
• l'investigation d'une épidémie liée aux soins
• la prise en charge d'un patient sévèrement immunodéprimé
• le diagnostic différentiel, par exemple avec la COVID-19 ou le VRS
• la décision de poursuivre le traitement en cas d'évolution prolongée ou défavorable.

Tous les patients hospitalisés pour une infection respiratoire aiguë pendant une période de circulation grippale doivent en règle générale être testés. Le traitement antiviral d'un patient gravement malade ne doit pas être différé dans l'attente du résultat [5].

En revanche, un prélèvement n'est pas systématiquement nécessaire chez un patient ambulatoire par ailleurs en bonne santé présentant une forme bénigne et typique si le résultat ne modifie pas la prise en charge.

Prélèvement et méthode d'analyse

On utilise habituellement un prélèvement nasopharyngé ou un prélèvement combiné nasal et pharyngé. Le prélèvement doit être réalisé le plus près possible du début des symptômes. En cas d'intubation, de pneumonie grave et de prélèvement des voies respiratoires supérieures négatif, un prélèvement des voies respiratoires inférieures doit être envisagé, par exemple une aspiration trachéale ou un lavage broncho-alvéolaire. En cas d'infection grave des voies respiratoires inférieures, le virus peut y persister malgré un prélèvement nasopharyngé négatif.

La PCR multiplex permet d'identifier simultanément les virus influenza A et B, le SARS-CoV-2, le VRS et d'autres virus respiratoires. La détection d'un virus n'exclut ni une co-infection bactérienne ni une co-infection par un autre virus.

Dans une méta-analyse, la sensibilité pour la grippe A était de 54,4 % pour les tests antigéniques classiques, de 80,0 % pour l'immunoanalyse numérique et de 91,6 % pour les tests moléculaires rapides. Pour la grippe B, les sensibilités correspondantes étaient de 53,2, 76,8 et 95,4 %. La spécificité dépassait 98 % pour tous les types de tests [6].

Le résultat du test doit être interprété en fonction de la probabilité épidémiologique. En période de forte activité grippale, un test positif est le plus souvent fiable, alors qu'un test antigénique négatif a une faible valeur d'exclusion. Lorsque la prévalence est faible, le risque qu'un test rapide positif soit un faux positif augmente.

Bilan complémentaire en cas de forme grave

Le bilan est orienté par la présentation clinique et peut comprendre :

• hémogramme, CRP, électrolytes, créatinine, bilan hépatique et glycémie
• gaz du sang et lactates en cas de retentissement respiratoire ou hémodynamique
• hémocultures avant antibiothérapie lorsque cela ne retarde pas le traitement
• examen cytobactériologique des crachats ou prélèvement des voies respiratoires inférieures
• radiographie thoracique, ou tomodensitométrie en cas de tableau douteux ou compliqué
• ECG et troponine en cas de douleur thoracique, d'arythmie ou de suspicion d'atteinte myocardique
• créatine kinase et analyse d'urines en cas de myalgies marquées ou de suspicion de rhabdomyolyse
• analyse du liquide cérébrospinal et neuro-imagerie en cas de suspicion d'encéphalite.

La procalcitonine peut contribuer à réduire la probabilité d'une co-infection bactérienne lorsque sa valeur est basse, mais ne doit pas à elle seule déterminer l'antibiothérapie. Une méta-analyse a retrouvé une sensibilité de 84 %, une spécificité de 64 % et un rapport de vraisemblance négatif de 0,26. Le test était plus utile pour écarter que pour confirmer une infection bactérienne [7].

Diagnostics différentiels

Une grippe confirmée ne clôt pas la démarche diagnostique différentielle chez un patient dont la gravité paraît disproportionnée. Une pneumonie bactérienne concomitante, une embolie pulmonaire, un infarctus du myocarde ou une autre infection virale peuvent coexister.

Traitement

Qui doit recevoir un traitement antiviral ?

Un traitement antiviral est recommandé dans les plus brefs délais en cas de grippe suspectée ou confirmée chez :

• tous les patients hospitalisés
• les patients présentant une forme grave, compliquée ou évolutive
• les patients présentant une pneumonie ou une hypoxémie
• les personnes appartenant à un groupe à risque médical
• les femmes enceintes et en post-partum
• les patients sévèrement immunodéprimés
• les jeunes enfants, en particulier avant l'âge de 2 ans.

Chez un patient auparavant en bonne santé présentant une grippe non compliquée, un traitement peut être envisagé s'il peut être débuté dans les 48 heures, notamment en cas de symptômes marqués ou de retentissement important attendu sur les activités quotidiennes. Le bénéfice absolu reste toutefois limité.

Dans les études contrôlées contre placebo, l'oseltamivir a raccourci la durée des symptômes chez l'adulte de 16,8 heures en moyenne. Aucune réduction certaine des hospitalisations n'a été démontrée, et les données concernant les pneumonies confirmées ou les autres complications graves étaient limitées [8]. Une méta-analyse en réseau de 26 essais randomisés a montré que l'oseltamivir, le zanamivir, le péramivir et le baloxavir raccourcissaient tous la durée des symptômes chez des patients majoritairement auparavant en bonne santé. Les résultats concernant les complications étaient plus incertains et leurs définitions variaient d'une étude à l'autre [9].

Chez l'enfant atteint d'une grippe confirmée biologiquement, l'oseltamivir a raccourci la durée de la maladie de 17,6 heures dans une méta-analyse sur données individuelles. L'effet était d'environ 30 heures dans les études qui ne recrutaient pas spécifiquement des enfants asthmatiques. Le risque d'otite a diminué de 34 %, tandis que les vomissements étaient plus fréquents [10].

Moment d'instauration du traitement

Le traitement est le plus efficace lorsqu'il est débuté dans les 48 heures, et de préférence au cours de la première journée. Ce délai ne doit pas servir à refuser le traitement à un patient hospitalisé ou gravement malade.

Des données observationnelles portant sur 29 234 patients hospitalisés pour une grippe A(H1N1)pdm09 ont montré que le traitement par inhibiteur de la neuraminidase était associé à une mortalité plus faible. Un traitement dans les deux jours était associé à un risque de décès environ divisé par deux par rapport à un traitement plus tardif ou à l'absence de traitement. Chaque jour de retard jusqu'au jour 5 inclus était associé à une mortalité progressivement plus élevée [11]. Ces données sont observationnelles et sujettes à de possibles facteurs de confusion, mais elles plaident pour un traitement immédiat en cas de grippe grave.

Choix de l'antiviral

L'oseltamivir est habituellement le traitement de première intention, car il est administré per os, a une biodisponibilité systémique et bénéficie de l'expérience la plus large dans la grippe grave, pendant la grossesse et en cas d'immunodépression.

Le zanamivir est administré par inhalation et doit être évité en cas d'asthme, de BPCO ou d'autre risque de bronchospasme. La poudre pour inhalation ne doit pas être dissoute ni administrée par nébuliseur. Une capacité d'inhalation insuffisante en limite l'utilisation chez le jeune enfant et le patient gravement malade.

Le baloxavir est administré en dose unique et a une efficacité documentée dans la grippe non compliquée en ambulatoire. Il ne doit pas être utilisé comme traitement de première intention systématique en cas d'hospitalisation, de grippe grave, de grossesse ou d'immunodépression marquée, faute de données cliniques suffisantes. La disponibilité, les limites d'âge autorisées et le remboursement peuvent différer des recommandations internationales et doivent être vérifiés au regard de l'information produit suédoise en vigueur.

Le péramivir est administré par voie intraveineuse en dose unique dans la grippe non compliquée dans certains pays. Les données dans la grippe grave hospitalisée sont limitées. Sa disponibilité en Suède doit être vérifiée avant de l'envisager.

Posologies

Les posologies suivent les recommandations internationales et les doses utilisées dans les études [5,9]. Pour les enfants de moins de 20 kg susceptibles de relever d'autorisations plus récentes du baloxavir, il convient de suivre le résumé des caractéristiques du produit en vigueur, car les limites d'âge et les formulations évoluent.

Pour une clairance de la créatinine de 31 à 60 ml/min, la dose d'oseltamivir chez l'adulte est habituellement réduite à 30 mg deux fois par jour. Pour une clairance de la créatinine de 11 à 30 ml/min, on administre habituellement 30 mg une fois par jour. L'hémodialyse et la dialyse péritonéale nécessitent des schémas spécifiques. Se référer au résumé des caractéristiques du produit en vigueur et aux recommandations locales d'adaptation posologique à la fonction rénale. Le zanamivir ne nécessite normalement pas d'adaptation à la fonction rénale, car l'exposition systémique après inhalation est faible.

L'oseltamivir peut être administré par sonde gastrique. En cas d'iléus, de malabsorption ou de circulation extracorporelle, il convient de prendre l'avis d'un infectiologue et d'un pharmacologue clinicien. Une double dose standard n'est pas recommandée en routine, car aucune amélioration de l'efficacité clinique n'a été démontrée.

Grossesse et allaitement

La grossesse est un facteur de risque de grippe grave. Le traitement doit être instauré sur la seule suspicion clinique, sans attendre le résultat du prélèvement. L'oseltamivir est le traitement de première intention à tous les trimestres et pendant le post-partum. Les données observationnelles montrent une réduction du risque d'évolution grave avec un traitement précoce par inhibiteur de la neuraminidase, sans signal d'augmentation des complications maternelles, fœtales ou néonatales [12].

Le baloxavir n'est pas recommandé pendant la grossesse ni l'allaitement en raison de données de sécurité et d'efficacité insuffisantes. L'allaitement n'a normalement pas à être interrompu pendant un traitement par oseltamivir.

Grippe grave ou prolongée

En cas de réanimation ou de pneumonie d'évolution rapide :

• débuter immédiatement l'oseltamivir
• réaliser des prélèvements des voies respiratoires supérieures et, si possible, inférieures
• assurer les suppléances d'organes selon les principes habituels
• rechercher et traiter une éventuelle co-infection bactérienne
• envisager un traitement de plus de 5 jours en cas de maladie clinique persistante et de réplication virale détectable
• prendre l'avis d'un infectiologue en cas d'immunodépression, d'échec thérapeutique ou de suspicion de résistance.

La prolongation du traitement doit être guidée par l'évolution clinique, le site de prélèvement et les résultats virologiques répétés, et non par la seule persistance d'une RT-PCR nasopharyngée positive.

Les corticoïdes systémiques ne doivent pas être administrés comme traitement spécifique de la pneumonie grippale ou du SDRA. Dans une revue Cochrane, la corticothérapie était associée à une mortalité plus élevée et à davantage d'infections associées aux soins, mais les preuves étaient de très faible qualité et fortement affectées par un biais d'indication [13]. Les corticoïdes doivent en revanche être administrés en présence d'une autre indication établie, par exemple une exacerbation d'asthme, une exacerbation de BPCO ou une insuffisance surrénalienne.

Antibiotiques

Les antibiotiques ne traitent pas la grippe et ne doivent pas être prescrits systématiquement en cas de forme non compliquée. Une antibiothérapie probabiliste est justifiée en cas de :

• pneumonie bactérienne suspectée sur le plan radiologique ou clinique
• sepsis ou état de choc
• amélioration initiale suivie d'une nouvelle aggravation
• signes pulmonaires focaux marqués
• expectoration purulente associée à un retentissement systémique
• pneumonie nécrosante ou empyème.

Le choix de l'antibiotique doit suivre les recommandations locales pour la pneumonie communautaire ou associée aux soins. En cas de pneumonie post-grippale grave, une couverture de S. aureus, y compris du SARM lorsque l'épidémiologie le justifie, doit être envisagée.

Effets indésirables et résistance

L'oseltamivir provoque principalement des nausées et des vomissements. Dans les essais randomisés, le risque relatif était d'environ 1,8 pour les nausées comme pour les vomissements par rapport au placebo [9]. La prise au cours d'un repas peut améliorer la tolérance. Les réactions cutanées graves et les événements neuropsychiatriques sont rares. Un lien de causalité net pour les symptômes neuropsychiatriques est difficile à distinguer des manifestations neurologiques propres à la grippe.

La résistance aux inhibiteurs de la neuraminidase reste rare, mais le risque augmente chez le jeune enfant et chez le patient sévèrement immunodéprimé présentant une réplication virale prolongée. La substitution H275Y du virus influenza A(H1N1)pdm09 entraîne une forte diminution de la sensibilité à l'oseltamivir et au péramivir, alors que le zanamivir conserve souvent son activité. Le baloxavir peut sélectionner des substitutions PA/I38, parfois associées à une excrétion virale prolongée [1].

Une résistance doit être suspectée en cas d'aggravation clinique ou d'absence d'amélioration malgré plusieurs jours de traitement adapté, en particulier si la charge virale reste élevée et qu'aucune autre complication n'explique l'évolution. Il convient de contacter un infectiologue et un laboratoire de référence. L'association d'antiviraux ou la double dose systématique d'oseltamivir n'ont pas démontré de bénéfice et ne doivent pas être utilisées sans avis spécialisé.

Prophylaxie

Vaccination

La vaccination annuelle est la principale mesure prophylactique. La vaccination ne réduit pas le risque de toutes les infections respiratoires d'allure grippale, mais protège contre la grippe confirmée biologiquement et, à des degrés divers, contre l'hospitalisation et les complications. Son efficacité dépend de l'âge, de la réponse immunitaire, du type de vaccin, de l'immunité préexistante et de la concordance entre le vaccin et les virus circulants.

Chez l'adulte en bonne santé, le vaccin inactivé a réduit la grippe confirmée biologiquement de 2,3 à 0,9 % dans les essais randomisés. Il fallait vacciner environ 71 personnes pour prévenir un cas au cours des saisons étudiées [14]. Chez les personnes de plus de 65 ans, la grippe a diminué dans les essais randomisés d'environ 6 à 2,4 %, mais les données concernant la mortalité et l'hospitalisation étaient insuffisantes [15].

Des études observationnelles chez les groupes à risque ont montré une protection contre l'hospitalisation liée à la grippe, mais l'efficacité varie d'une saison à l'autre. Une méta-analyse a estimé l'efficacité vaccinale contre l'hospitalisation à 57 % chez l'enfant et à 14 % chez le sujet âgé, avec d'importantes différences entre les études [16].

Le vaccin antigrippal inactivé peut être administré tout au long de la grossesse. Une méta-analyse portant sur près de 680 000 grossesses n'a retrouvé aucune augmentation du risque de mortinaissance, de malformations, de score d'Apgar bas ou d'admission en réanimation néonatale après la vaccination [17].

Chez le sujet âgé, le vaccin à haute dose, le vaccin adjuvanté ou le vaccin recombinant peuvent conférer une protection légèrement meilleure contre l'hospitalisation que le vaccin à dose standard. Une méta-analyse en réseau a retrouvé une amélioration relative d'environ 11 % dans les études observationnelles lorsque les vaccins renforcés étaient analysés ensemble, sans différence certaine entre les types de vaccins renforcés [18]. Les vaccins recommandés et disponibles en Suède varient et doivent être vérifiés avant chaque saison.

La vaccination pourrait également apporter des bénéfices au-delà de la prévention des maladies respiratoires. Dans des essais randomisés chez des personnes à risque cardiovasculaire, des événements cardiovasculaires majeurs sont survenus chez 3,6 % des vaccinés contre 5,4 % des témoins. Le bénéfice était maximal après un syndrome coronarien aigu récent [19].

La vaccination doit être proposée aux professionnels de santé. Une méta-analyse a montré un risque plus faible de grippe confirmée biologiquement et des arrêts maladie plus courts chez le personnel vacciné, bien que l'effet sur le syndrome grippal soit incertain [20].

Prophylaxie post-exposition

La prophylaxie antivirale post-exposition ne doit pas être administrée systématiquement à toutes les personnes exposées. Elle peut être envisagée après un contact étroit avec un cas de grippe confirmée ou fortement suspectée chez :

• les personnes sévèrement immunodéprimées
• les personnes à très haut risque de complications et insuffisamment protégées par la vaccination
• les personnes chez qui la vaccination est contre-indiquée ou probablement inefficace
• les résidents et le personnel en cas d'épidémie en collectivité
• les contacts familiaux particulièrement vulnérables.

La prophylaxie doit être débutée le plus tôt possible, idéalement dans les 48 heures suivant l'exposition. Si plus de 48 heures se sont écoulées, une prophylaxie n'est habituellement pas recommandée chez un contact asymptomatique isolé. La personne doit plutôt recevoir la consigne de consulter précocement en cas de symptômes et de débuter alors un traitement à dose curative.

Dans un essai randomisé en milieu familial, l'oseltamivir à 75 mg une fois par jour pendant 7 jours, débuté dans les 48 heures, a conféré une efficacité protectrice de 89 % contre la grippe clinique confirmée biologiquement chez les contacts [21]. Le baloxavir en dose unique a réduit la grippe clinique de 13,6 à 1,9 % dans une étude japonaise en milieu familial, mais presque tous les cas index avaient une grippe A et l'étude était financée par le fabricant [22].

Si des symptômes apparaissent sous prophylaxie, le patient doit être réévalué et prélevé, et passer à la dose curative. Une infection survenant sous prophylaxie peut être due à une instauration tardive, à une mauvaise observance, à une autre infection respiratoire ou à une résistance aux antiviraux.

Épidémies en établissements de soins et d'hébergement

En présence d'au moins deux cas épidémiologiquement liés d'infection respiratoire aiguë dans un service ou un établissement d'hébergement pour personnes âgées, une grippe doit être suspectée et des prélèvements moléculaires réalisés sans délai. Une fois la grippe confirmée, les mesures doivent comprendre :

• le traitement antiviral des malades
• une prophylaxie pour les résidents ou patients exposés selon le plan local de gestion des épidémies
• l'évaluation d'une prophylaxie également pour le personnel non vacciné
• le regroupement des patients (cohorting) ou l'isolement en chambre individuelle
• la limitation des déplacements du personnel entre les unités
• le renforcement de l'hygiène des mains et l'utilisation d'équipements de protection individuelle selon les règles locales d'hygiène hospitalière
• l'arrêt ou la limitation des nouvelles admissions en cas de transmission étendue
• la proposition de la vaccination aux personnes non vaccinées lorsque cela est pertinent.

En cas d'épidémie en collectivité, la prophylaxie est souvent administrée pendant au moins 14 jours et jusqu'à 7 jours après le dernier cas identifié, selon les recommandations locales et la survenue de nouveaux cas [5]. Le traitement et la prophylaxie doivent être associés aux mesures d'hygiène hospitalière.

Les essais randomisés portant sur les mesures physiques contre les virus respiratoires sont hétérogènes. Les programmes d'hygiène des mains entraînent probablement une réduction modérée des infections respiratoires. Les études sur le port du masque en population générale n'ont pas montré de réduction nette de la grippe confirmée biologiquement, mais les résultats sont limités par une observance variable et ne doivent pas être directement transposés au milieu de soins ni au contrôle à la source individuel [23].

Suivi et pronostic

La grippe non compliquée s'améliore habituellement en 3 à 7 jours, mais la toux, l'asthénie et la diminution des capacités physiques peuvent persister deux semaines ou plus. Le patient doit recevoir une information claire sur les situations nécessitant une réévaluation.

Une nouvelle consultation est recommandée en cas de :

• dyspnée croissante ou hypoxémie d'apparition récente
• douleur thoracique, hémoptysie ou syncope
• confusion d'apparition récente ou somnolence marquée
• incapacité à boire ou signes de déshydratation
• fièvre élevée persistante
• réapparition de la fièvre après une amélioration initiale
• aggravation d'une maladie cardiaque, pulmonaire ou d'une autre maladie sous-jacente
• absence d'amélioration chez un patient immunodéprimé
• faiblesse musculaire, urines foncées ou suspicion de rhabdomyolyse.

Chez les patients hospitalisés, on surveille les besoins en oxygène, le travail respiratoire, l'état hémodynamique, l'équilibre hydrique, la fonction rénale et les signes de complication bactérienne. Une PCR grippale de contrôle n'est pas nécessaire en routine chez les patients immunocompétents qui s'améliorent. Elle peut être justifiée en cas d'évolution critique prolongée, d'immunodépression, de suspicion de résistance ou avant une décision dépendant de la persistance de la contagiosité. Un prélèvement des voies respiratoires inférieures est plus pertinent qu'un prélèvement nasopharyngé en cas de pneumonie grave persistante.

Après la guérison, le statut vaccinal et les facteurs de risque doivent être passés en revue. Une grippe antérieure ne confère pas de protection fiable contre les autres virus grippaux en circulation, et la vaccination peut rester justifiée au cours de la même saison.

Sources

1. Lampejo T. Influenza and antiviral resistance: an overview. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases 2020. PMID: 32056049
2. Lessler J et al. Incubation periods of acute respiratory viral infections: a systematic review. Lancet Infectious Diseases 2009. PMID: 19393959
3. Ebell MH et al. Accuracy of individual signs and symptoms and case definitions for the diagnosis of influenza in different age groups: a systematic review with meta-analysis. BMJ Open 2025. PMID: 40032401
4. Klein EY et al. The frequency of influenza and bacterial coinfection: a systematic review and meta-analysis. Influenza and Other Respiratory Viruses 2016. PMID: 27232677
5. Uyeki TM et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America: 2018 Update on Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management of Seasonal Influenza. Clinical Infectious Diseases 2019. PMID: 30566567
6. Merckx J et al. Diagnostic Accuracy of Novel and Traditional Rapid Tests for Influenza Infection Compared With Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Internal Medicine 2017. PMID: 28869986
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