Infection à VRS chez l'adulte : diagnostic et traitement

Résumé

Le virus respiratoire syncytial, VRS, provoque des infections respiratoires récidivantes à tout âge. Chez l'adulte jeune par ailleurs en bonne santé, l'infection est généralement bénigne, mais chez les personnes âgées, les sujets fragiles, les patients atteints de cardiopathie ou de pneumopathie chronique et les immunodéprimés, le VRS peut entraîner une pneumonie, une insuffisance respiratoire et une décompensation de la maladie sous-jacente. Le tableau clinique ne permet pas de le distinguer avec certitude de la grippe, de la COVID-19 ou d'autres infections respiratoires. La fièvre est souvent absente chez le sujet âgé [1].

Le diagnostic est confirmé en premier lieu par amplification des acides nucléiques, habituellement une RT-PCR sur prélèvement nasopharyngé. Les tests antigéniques ont une sensibilité insuffisante chez l'adulte. En cas de forte suspicion clinique avec un prélèvement des voies aériennes supérieures négatif, en particulier en cas de pneumonie ou d'immunodépression marquée, il convient d'analyser les expectorations, l'aspiration trachéale ou le lavage broncho-alvéolaire. Un prélèvement positif doit être interprété à la lumière du tableau clinique, car une excrétion virale prolongée s'observe chez les immunodéprimés [2,3].

Le traitement est en règle générale symptomatique, avec hydratation, oxygénothérapie et assistance ventilatoire selon les besoins. Les bronchodilatateurs sont administrés en cas d'obstruction bronchique associée, et non systématiquement en cas d'infection à VRS. Les corticoïdes ne sont utilisés que pour une autre indication établie, par exemple une exacerbation de BPCO ou d'asthme. Les antibiotiques sont prescrits en cas de co-infection bactérienne suspectée ou confirmée, et non sur la seule base d'un prélèvement positif au VRS.

La ribavirine n'est pas un traitement de routine chez l'adulte immunocompétent. Un traitement peut être envisagé précocement chez des patients à haut risque soigneusement sélectionnés, principalement après allogreffe de cellules souches hématopoïétiques, en cas d'hémopathie maligne avec lymphopénie ou neutropénie profonde, ainsi que chez les transplantés pulmonaires. Les données reposent essentiellement sur des études rétrospectives, et l'indication comme la posologie doivent être décidées conjointement avec un infectiologue, un hématologue ou le centre de transplantation [4,5].

Contexte et épidémiologie

Le VRS est un virus à ARN simple brin, enveloppé, de la famille des Pneumoviridae. Deux principaux groupes antigéniques, VRS-A et VRS-B, circulent simultanément ou alternent dans leur prédominance d'une saison à l'autre. La protéine F assure la fusion entre le virus et la cellule hôte et constitue la cible des vaccins disponibles [6].

L'infection ne confère pas d'immunité stérilisante durable. Les réinfections surviennent donc tout au long de la vie. En climat tempéré, le VRS prédomine en automne et en hiver, mais le début, la durée et l'intensité de la saison varient. Depuis la pandémie de COVID-19, des profils saisonniers inhabituels ont été observés, de sorte que le diagnostic ne doit pas être strictement limité aux mois d'hiver historiques [7].

Chez les adultes de plus de 60 ans dans les pays à revenu élevé, des études en population ont estimé l'incidence annuelle à environ 3 à 7 %. Parmi les adultes hospitalisés pour une infection respiratoire, le VRS est responsable d'environ 4 à 11 % des cas. Parmi les adultes hospitalisés pour une infection à VRS, environ 6 à 15 % nécessitent des soins intensifs, tandis que la mortalité hospitalière rapportée varie entre 1 et 12 % selon la population et la gravité [1].

Une méta-analyse portant sur des adultes de 60 ans et plus dans les pays à revenu élevé a estimé le risque annuel d'infection respiratoire aiguë associée au VRS à 1,62 %, le risque d'hospitalisation à 0,15 % et la mortalité chez les patients hospitalisés à 7,13 %. Rapporté à la population de 2019, cela correspondait à environ 5,2 millions d'infections, 470 000 hospitalisations et 33 000 décès dans cette tranche d'âge [8]. Les différences entre études s'expliquent notamment par la variabilité des prélèvements, des définitions de cas et des populations.

Dans une revue systématique portant sur les sujets âgés et les groupes médicaux à risque, le VRS était responsable de 4,66 % des infections respiratoires symptomatiques dans les études sur l'année entière et de 7,80 % dans les études saisonnières. Les proportions correspondantes chez les adultes présentant des facteurs de risque étaient respectivement de 7,03 et 7,69 %. La mortalité poolée était de 8,18 % chez les sujets âgés et de 9,88 % dans les groupes médicaux à risque, mais les données étaient dominées par des patients ayant consulté à l'hôpital [9].

Groupes à risque de forme grave

Le risque augmente avec l'âge, la fragilité, les comorbidités et le degré d'immunodépression. L'âge chronologique seul est moins informatif que la combinaison de l'âge, du niveau d'autonomie fonctionnelle et de la réserve organique.

Chez les adultes hospitalisés pour une infection à VRS, la BPCO et l'asthme sont fréquents. Dans une revue systématique, 30,8 % avaient une BPCO et 19,3 % un asthme. Le VRS déclenchait une exacerbation de BPCO dans jusqu'à au moins 83 % et une exacerbation d'asthme dans jusqu'à 64,9 % des cas rapportés [10].

Après greffe de cellules souches hématopoïétiques, la lymphopénie ou la neutropénie profonde, la corticothérapie à forte dose, la phase précoce post-greffe, la maladie du greffon contre l'hôte, l'âge avancé et l'infection des voies aériennes inférieures sont des facteurs défavorables. Le risque doit être évalué de façon dynamique, car la reconstitution immunitaire et le traitement immunosuppresseur évoluent au cours du temps [3,11].

Physiopathologie utile à la prise en charge

Le VRS infecte l'épithélium respiratoire cilié. La réplication virale, les lésions des cellules épithéliales, l'hypersécrétion de mucus et la réponse inflammatoire locale altèrent la clairance mucociliaire. Chez l'adulte dont les voies aériennes sont étroites ou déjà lésées, cela peut entraîner des modifications de type bronchiolite, une obstruction des voies aériennes et une stase des sécrétions. Les patients atteints de BPCO, d'asthme ou de bronchectasies peuvent donc présenter une exacerbation clinique même en l'absence d'infiltrats radiologiques étendus.

L'épithélium lésé et l'altération de la clairance peuvent favoriser une co-infection bactérienne. Dans une large cohorte hospitalière, une co-infection bactérienne confirmée biologiquement au cours d'une infection virale était associée à un recours accru aux soins intensifs et à une mortalité à 30 jours plus élevée. Les bactéries fréquentes étaient Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa et Streptococcus pneumoniae, mais les germes retrouvés et leur pertinence varient selon la population et le type de prélèvement [12].

Chez l'adulte, la charge virale dans les voies aériennes supérieures est souvent plus faible et l'excrétion plus brève que chez le jeune enfant. L'excrétion virale nasale diminue souvent après le 5e ou le 6e jour, à peu près au moment où de nombreux sujets âgés se présentent à l'hôpital. Une PCR nasopharyngée négative n'exclut donc pas une infection des voies aériennes inférieures. Chez l'immunodéprimé, l'inverse peut s'observer, avec une excrétion virale pendant des semaines ou des mois [2,3].

Tableau clinique

Infection non compliquée

Après une période d'incubation d'environ 2 à 8 jours apparaissent habituellement :

• rhinorrhée et obstruction nasale
• maux de gorge
• toux
• fatigue et malaise
• céphalées
• fébricule ou absence de fièvre
• parfois une respiration sifflante

Chez l'adulte jeune par ailleurs en bonne santé, l'infection guérit habituellement en une à deux semaines, même si la toux et la fatigue peuvent persister plus longtemps.

Infection des voies aériennes inférieures

Les signes d'atteinte des voies aériennes inférieures comprennent l'apparition ou l'aggravation de :

• dyspnée
• tachypnée
• hypoxémie
• toux productive
• ronchi ou crépitants
• obstruction bronchique
• infiltrats pulmonaires focaux ou diffus
• insuffisance respiratoire

Chez le sujet âgé, la toux, la faiblesse, la dyspnée et l'expectoration sont plus fréquentes qu'une fièvre élevée. L'absence de fièvre ne plaide donc pas contre le VRS. L'infection peut se présenter sous la forme d'une pneumonie, d'une exacerbation de BPCO ou d'asthme, d'une insuffisance cardiaque aiguë ou d'un déclin fonctionnel non spécifique avec chutes, confusion et diminution des apports alimentaires ou hydriques [1,9].

Signes de gravité

Évaluer la nécessité d'une hospitalisation en présence de l'un des éléments suivants :

• hypoxémie ou besoin nouveau en oxygène
• tachypnée, travail respiratoire marqué ou épuisement
• hypercapnie ou acidose
• instabilité hémodynamique
• confusion d'apparition récente
• apports hydriques ou nutritionnels insuffisants
• infiltrats multilobaires
• cardiopathie ou pneumopathie décompensée
• fragilité marquée ou soutien insuffisant à domicile
• hémopathie maligne active, transplantation récente ou immunodépression sévère

Dans une cohorte de réanimation sur neuf ans, les patients atteints de pneumonie sévère à VRS avaient une mortalité à 90 jours de 43,5 %. La population était très sélectionnée et plus de la moitié des patients étaient immunodéprimés. Un score APACHE II d'au moins 25 et une numération plaquettaire d'au plus 100 × 10^9/L étaient associés à la mortalité [13].

Bilan et diagnostic

Évaluation clinique initiale

L'anamnèse doit préciser le début des symptômes, l'exposition à un cas, l'activité virale locale, le statut vaccinal, le mode d'hébergement, le niveau d'autonomie, une cardiopathie ou pneumopathie sous-jacente ainsi que les traitements immunosuppresseurs. Chez les transplantés, on documente le délai depuis la transplantation, un traitement antirejet, une maladie du greffon contre l'hôte et l'immunosuppression en cours.

Examiner :

• fréquence respiratoire, saturation, pouls, pression artérielle et température
• état de conscience et état général
• signes d'obstruction bronchique ou de stase des sécrétions
• crépitants focaux ou matité
• signes d'insuffisance cardiaque
• état d'hydratation et capacité à s'alimenter par voie orale

Une gazométrie est réalisée en cas d'hypoxémie, de suspicion d'hypercapnie, de travail respiratoire marqué ou de troubles de la conscience. L'hémogramme avec formule leucocytaire est particulièrement important chez l'immunodéprimé. La CRP et la procalcitonine peuvent étayer l'évaluation globale mais ne permettent pas à elles seules de distinguer une infection virale d'une infection bactérienne.

Diagnostic virologique

La RT-PCR ou une autre technique validée d'amplification des acides nucléiques est la méthode de référence. Un panel multiplex est souvent approprié chez les patients hospitalisés, car le tableau clinique se recoupe avec celui de la grippe, du SARS-CoV-2, du métapneumovirus humain et d'autres virus respiratoires. Un résultat positif pour le VRS n'exclut pas une co-infection.

Dans une méta-analyse, la sensibilité par rapport à la RT-PCR était d'environ 64 % pour le test antigénique rapide, 83 % pour l'immunofluorescence directe et 86 % pour la culture virale. Dans les études spécifiques à l'adulte, la sensibilité de certains tests antigéniques n'était que de 14 à 23 %. La PCR multiplex avait une sensibilité d'environ 92 à 93 % par rapport à la PCR simplex [2].

L'ajout d'une PCR sur expectorations à la PCR nasopharyngée augmentait de 52 % le nombre d'infections détectées. Le prélèvement oropharyngé augmentait la détection de 28 % et la sérologie appariée d'environ 42 à 44 %. Ces chiffres montrent qu'un prélèvement unique des voies aériennes supérieures peut être faussement rassurant, mais ne signifient pas que tous les patients nécessitent plusieurs types de prélèvements [2].

Imagerie

Une radiographie thoracique est recommandée en cas d'hypoxémie, de signes focaux, de dyspnée marquée, de suspicion de pneumonie, de comorbidités sévères ou de nécessité d'hospitalisation. Les anomalies sont non spécifiques et peuvent comprendre :

• des épaississements péribronchiques
• des infiltrats en plages ou nodulaires
• des opacités en verre dépoli
• une condensation
• une atélectasie

Une tomodensitométrie est envisagée en cas de discordance entre la clinique et la radiographie thoracique, d'immunodépression sévère, de suspicion d'infection opportuniste ou d'embolie pulmonaire, ou d'absence d'amélioration.

Bilan bactériologique

L'ECBC, les hémocultures et les antigénuries sont orientés selon la gravité et la suspicion clinique. Les prélèvements sont particulièrement justifiés en cas de :

• sepsis ou instabilité hémodynamique
• condensation lobaire
• expectoration purulente avec aggravation clinique nette
• polynucléose neutrophile ou élévation importante des marqueurs inflammatoires
• aggravation secondaire après une amélioration initiale
• ventilation mécanique
• immunodépression
• risque de bactéries multirésistantes

Chez 239 patients immunodéprimés infectés par le VRS, 15,1 % présentaient une co-infection bactérienne documentée. La co-infection bactérienne était associée de façon indépendante à l'infection des voies aériennes inférieures et à la pneumonie [14].

Algorithme diagnostique pratique

flowchart TD
A["Adulte avec infection<br>respiratoire aiguë"] --> B["Évaluer saturation, travail respiratoire,<br>hémodynamique et facteurs de risque"]
B -->|"Forme légère et faible risque"| C["Traitement symptomatique<br>Prélèvement seulement si le résultat modifie la prise en charge"]
B -->|"Forme grave ou haut risque"| D["Prélèvement nasopharyngé avec<br>RT-PCR ou PCR multiplex"]
D --> E["Rechercher une pneumonie et<br>une co-infection bactérienne"]
E --> F["Radiographie thoracique et<br>prélèvements sanguins et microbiologiques ciblés"]
D -->|"Prélèvement négatif mais forte suspicion"| G["Analyser expectorations, aspiration trachéale<br>ou lavage broncho-alvéolaire"]
D -->|"VRS détecté"| H["Soins de support et<br>mesures de prévention de la transmission"]
H --> I["Évaluer l'immunodépression et<br>l'indication d'un avis spécialisé"]

Diagnostics différentiels

Le VRS ne peut pas être distingué des autres infections sur la seule symptomatologie.

Traitement

Infection non compliquée

La plupart des adultes immunocompétents sont traités à domicile par :

• repos et hydratation suffisante
• paracétamol en cas de fièvre ou de douleur
• information sur l'évolution attendue et les signes d'alerte
• poursuite du traitement inhalé habituel en cas de maladie respiratoire chronique
• nouvelle consultation en cas d'aggravation de la dyspnée, de confusion, de douleur thoracique, de cyanose ou d'incapacité à boire

Les antitussifs n'ont pas d'effet documenté spécifique au VRS. Les mucolytiques peuvent être essayés au cas par cas mais ne doivent pas se substituer à la recherche d'une pneumonie ou d'une insuffisance respiratoire.

Hospitalisation et assistance respiratoire

Le traitement est guidé par le retentissement physiologique :

• l'oxygène est titré en fonction de la saturation, des comorbidités et du risque de rétention de dioxyde de carbone
• une réhydratation équilibrée est administrée en cas de déshydratation, mais la surcharge hydrique est évitée en cas d'insuffisance cardiaque ou rénale
• la ventilation non invasive est utilisée dans ses indications établies, par exemple l'exacerbation hypercapnique de BPCO ou l'œdème pulmonaire cardiogénique
• l'oxygénothérapie nasale à haut débit, la ventilation invasive et les soins intensifs sont envisagés selon les mêmes principes que pour les autres pneumonies virales
• la thromboprophylaxie est prescrite selon les protocoles hospitaliers habituels et le risque individuel

Bronchodilatateurs et corticoïdes

Les bêta-2-agonistes et les anticholinergiques inhalés sont administrés en cas d'obstruction bronchique clinique ou d'exacerbation concomitante de BPCO ou d'asthme. Ils ne doivent pas être administrés systématiquement aux patients sans signe obstructif.

Les corticoïdes systémiques ne constituent pas un traitement du VRS. Ils ne sont administrés que pour une autre indication, par exemple une exacerbation de BPCO ou d'asthme, une insuffisance surrénalienne, une maladie du greffon contre l'hôte ou un rejet. Chez l'immunodéprimé, le bénéfice doit être mis en balance avec la détérioration du contrôle viral et l'allongement de l'excrétion virale.

Antibiotiques

Un prélèvement positif au VRS ne constitue pas une indication d'antibiothérapie. Une co-infection bactérienne doit toutefois être activement envisagée en cas de pneumonie, de sepsis, de ventilation mécanique, d'immunodépression ou d'aggravation secondaire. Le traitement empirique est choisi selon les recommandations locales relatives à la pneumonie communautaire ou nosocomiale et adapté aux résultats microbiologiques antérieurs, au risque de résistance et aux fonctions d'organes.

L'antibiothérapie doit être réévaluée dès que les résultats des cultures, l'évolution clinique et l'imagerie sont disponibles. Dans une large cohorte, une co-infection bactérienne confirmée biologiquement était plus fréquente chez les patients les plus graves et associée à une évolution défavorable, mais une co-infection suspectée cliniquement sans documentation bactériologique n'avait pas la même valeur pronostique [12].

Ribavirine

La ribavirine est un analogue nucléosidique actif contre le VRS. Chez l'adulte, son utilisation est hors autorisation de mise sur le marché et les données sont insuffisantes pour un traitement de routine. Il n'existe pas d'études randomisées montrant une réduction de la mortalité. Les données proviennent principalement de petites études observationnelles chez des patients atteints d'hémopathie maligne, ayant reçu une greffe de cellules souches hématopoïétiques ou une transplantation pulmonaire [3,4].

Un traitement peut être envisagé en cas de :

• allogreffe de cellules souches hématopoïétiques avec risque élevé de progression
• hémopathie maligne avec lymphopénie ou neutropénie profonde
• infection à VRS précoce après la transplantation
• maladie du greffon contre l'hôte avec immunosuppression en cours
• infection des voies aériennes inférieures chez un transplanté pulmonaire
• autre immunodépression marquée avec infection progressive des voies aériennes inférieures

Chez les allogreffés, un index d'immunodéficience peut servir d'aide à la décision. Un index de 0 à 2 correspond à un risque faible, de 3 à 6 à un risque modéré et de 7 à 12 à un risque élevé. Les patients à haut risque avaient le risque le plus élevé de pneumonie et de décès et semblaient tirer le plus grand bénéfice de la ribavirine lorsque le traitement était instauré dès le stade d'infection des voies aériennes supérieures. L'index a été développé dans une seule population de transplantés et ne remplace pas l'avis spécialisé [11].

Dans une cohorte de patients atteints d'hémopathie maligne avec infection à VRS des voies aériennes inférieures, la mortalité à 60 jours était de 25 %. La neutropénie, la lymphopénie et la détection du VRS dans le lavage broncho-alvéolaire étaient associées à une mortalité plus élevée [15]. Ces résultats plaident en faveur d'une évaluation précoce du risque et contre l'attente d'une insuffisance respiratoire avant de solliciter un spécialiste.

La ribavirine orale et la ribavirine inhalée ont donné des résultats similaires dans des comparaisons rétrospectives. Chez 124 patients ayant reçu une greffe de cellules souches hématopoïétiques, la progression vers une infection des voies aériennes inférieures était de 27 % avec les deux voies d'administration. La mortalité à 30 jours était de 10 % avec le traitement inhalé et de 9 % avec le traitement oral [5]. Ce résultat montre une comparabilité au sein d'une cohorte traitée sélectionnée, et non une efficacité démontrée par rapport à des patients non traités.

Les posologies sont des exemples tirés de cohortes d'adultes publiées, et non des recommandations générales. La disponibilité en Suède, l'indication autorisée, la forme galénique et les protocoles thérapeutiques locaux peuvent différer.

La ribavirine peut provoquer une anémie hémolytique, une leucopénie, une hyperbilirubinémie, des éruptions cutanées et d'autres effets indésirables systémiques. La fonction rénale, l'hémogramme et les paramètres d'hémolyse doivent être surveillés. La molécule est tératogène. Une grossesse doit être exclue le cas échéant, et l'exposition du personnel enceint doit être évitée lors des traitements par aérosol. Le traitement inhalé peut en outre provoquer toux et bronchospasme et requiert des modalités particulières d'organisation et de protection du personnel [4].

L'ajout d'immunoglobulines intraveineuses est pratiqué dans certains centres de transplantation, en particulier en cas d'hypogammaglobulinémie, mais son efficacité est incertaine. Le palivizumab et le nirsévimab ne sont pas établis pour le traitement ou la prophylaxie du VRS chez l'adulte.

Patients transplantés

En cas d'infection à VRS avant une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques programmée, un report doit être envisagé si la maladie sous-jacente le permet, en particulier en cas d'infection symptomatique des voies aériennes inférieures. La décision doit mettre en balance le risque de progression du VRS et le risque lié au report de la greffe [3,4].

Chez le transplanté pulmonaire, des symptômes relativement discrets ou une baisse modeste du VEMS peuvent être les premiers signes. Le seuil pour réaliser des prélèvements des voies aériennes inférieures, une imagerie et contacter le centre de transplantation doit être bas. Le VRS et d'autres virus respiratoires ont été associés à une dysfonction chronique ultérieure de l'allogreffe pulmonaire, même si le lien de causalité n'est pas entièrement établi [3].

Hygiène hospitalière

Le VRS se transmet par contact rapproché, par gouttelettes et par les mains ou surfaces contaminées. À l'hôpital et dans les établissements d'hébergement médicalisés, les recommandations locales d'hygiène doivent être respectées. Les mesures importantes sont :

• identification précoce et isolement ou regroupement des patients en cohorte
• désinfection rigoureuse des mains
• précautions contact et gouttelettes selon les protocoles locaux
• nettoyage des surfaces et équipements proches du patient
• limitation des visites de personnes malades
• éviction des soignants présentant des symptômes respiratoires auprès des patients particulièrement vulnérables

Dans une cohorte de réanimation, la pneumonie nosocomiale à VRS était plus fréquente que la pneumonie grippale nosocomiale, en particulier chez les immunodéprimés, ce qui souligne l'importance d'un diagnostic rapide et de l'hygiène hospitalière [13].

Suivi et pronostic

Suivi après une infection non compliquée

Les adultes jeunes sans facteur de risque ne nécessitent habituellement pas de suivi programmé. Une réévaluation s'impose en cas d'aggravation de l'essoufflement, de fièvre réapparaissant après une amélioration, de douleur thoracique, de confusion, de déshydratation ou de symptômes importants persistants.

La toux et la fatigue peuvent persister plusieurs semaines. Des symptômes prolongés doivent faire rechercher une infection bactérienne secondaire, un asthme, une BPCO, une insuffisance cardiaque ou un autre diagnostic.

Après une hospitalisation

Avant la sortie, on évalue :

• la saturation au repos et à la mobilisation
• le besoin en oxygène ou en assistance ventilatoire
• les apports hydriques et nutritionnels
• la technique d'inhalation et le traitement habituel
• le niveau d'autonomie par rapport à l'état antérieur à l'infection
• les besoins de rééducation
• les signes d'insuffisance cardiaque ou de pneumonie persistante

Les sujets âgés peuvent présenter une perte d'autonomie prolongée après une hospitalisation pour VRS. Dans des cohortes antérieures, une proportion importante avait besoin d'un niveau d'aide plus élevé après la sortie, et une diminution de la capacité à réaliser les activités de la vie quotidienne pouvait persister à six mois [7].

Une radiographie de contrôle après environ 6 à 8 semaines est raisonnable après une pneumonie confirmée radiologiquement chez le sujet âgé, le fumeur ou en cas de symptômes persistants, selon les mêmes principes qu'après toute autre pneumonie. Une spirométrie ou une autre évaluation de la fonction respiratoire est envisagée après une exacerbation de BPCO ou d'asthme. Les transplantés pulmonaires sont suivis par spirométrie et surveillance spécifique à la transplantation.

Immunodéprimés

Chez les patients d'hématologie et les transplantés, le suivi est guidé par l'évolution clinique, le statut immunitaire et les traitements prévus. Une PCR répétée peut être pertinente avant une transplantation, en cas d'évolution prolongée ou pour décider de l'isolement, mais un prélèvement restant positif ne signifie pas nécessairement une maladie évolutive active. Les valeurs de Ct dépendent de la méthode et ne doivent pas à elles seules guider le traitement.

Les patients présentant une lymphopénie, une neutropénie, des signes d'atteinte des voies aériennes inférieures ou une hypoxémie persistante nécessitent un suivi clinique plus rapproché. Dans une comparaison rétrospective de la ribavirine orale et inhalée, un index d'immunodéficience d'au moins 7 était un facteur prédictif indépendant de mortalité à 30 jours, quelle que soit la voie d'administration [5].

Prévention par la vaccination

La vaccination prévient la maladie mais ne traite pas une infection en cours. Des vaccins protéiques ciblant la protéine F en conformation de préfusion et un vaccin à ARNm ont réduit, dans des essais randomisés de phase 3, les infections des voies respiratoires inférieures associées au VRS chez les adultes âgés.

Un vaccin adjuvanté ciblant la protéine F de préfusion a conféré au cours de la première saison une protection de 82,6 % contre l'infection des voies respiratoires inférieures associée au VRS et de 94,1 % contre l'infection sévère des voies respiratoires inférieures chez les personnes de 60 ans et plus [18]. Un vaccin bivalent ciblant la protéine F de préfusion a conféré une protection de 66,7 % contre l'infection des voies respiratoires inférieures avec au moins deux symptômes et de 85,7 % lorsqu'au moins trois symptômes étaient exigés [19]. Un vaccin à ARNm a conféré une protection de 83,7 % contre l'infection des voies respiratoires inférieures avec au moins deux symptômes [20].

Les critères de jugement principaux de ces études portaient sur peu de cas, et elles n'étaient pas dimensionnées pour permettre des conclusions fiables sur la mortalité. Les patients immunologiquement fragiles et fortement immunodéprimés y étaient en outre sous-représentés. Les décisions vaccinales doivent donc reposer sur le résumé des caractéristiques du produit en vigueur, les recommandations nationales, l'âge, les comorbidités, la fragilité et le risque individuel. La disponibilité, la prise en charge et les limites d'âge recommandées en Suède peuvent différer des critères d'inclusion des études internationales.

Sources

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3. Ison MG, Hirsch HH. Community-Acquired Respiratory Viruses in Transplant Patients: Diversity, Impact, Unmet Clinical Needs. Clin Microbiol Rev 2019. PMID: 31511250
4. Villanueva DH et al. Review of respiratory syncytial virus infection among older adults and transplant recipients. Ther Adv Infect Dis 2022. PMID: 35464624
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9. Nguyen-Van-Tam JS et al. Burden of respiratory syncytial virus infection in older and high-risk adults: a systematic review and meta-analysis of the evidence from developed countries. Eur Respir Rev 2022. PMID: 36384703
10. Penders Y et al. Burden of Respiratory Syncytial Virus Disease in Adults with Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Systematic Literature Review. Curr Allergy Asthma Rep 2025. PMID: 39994162
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12. Liu Y et al. Outcomes of respiratory viral-bacterial co-infection in adult hospitalized patients. EClinicalMedicine 2021. PMID: 34386745
13. Kim T et al. Epidemiology and Characteristics of Respiratory Syncytial Virus Pneumonia in Critically Ill Adults. Open Forum Infect Dis 2023. PMID: 37035491
14. Chatzis O et al. Burden of severe RSV disease among immunocompromised children and adults: a 10 year retrospective study. BMC Infect Dis 2018. PMID: 29510663
15. Vakil E et al. Risk factors for mortality after respiratory syncytial virus lower respiratory tract infection in adults with hematologic malignancies. Transpl Infect Dis 2018. PMID: 30195271
16. Gorcea CM et al. Effective use of oral ribavirin for respiratory syncytial viral infections in allogeneic haematopoietic stem cell transplant recipients. J Hosp Infect 2017. PMID: 28077243
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