Nodule thyroïdien : bilan diagnostique et prise en charge

Résumé

Un nodule thyroïdien est une lésion de la thyroïde individualisable en échographie. Les nodules sont très fréquents, en particulier chez la femme et le sujet âgé, alors que la malignité ne concerne qu'une petite minorité d'entre eux. La prise en charge doit donc identifier les cancers cliniquement significatifs sans exposer les patients porteurs de lésions petites, bénignes ou indolentes à des cytoponctions à l'aiguille fine, à une imagerie répétée ou à une chirurgie inutiles. L'échographie de la thyroïde et des aires ganglionnaires cervicales, associée au dosage de la TSH, constitue la base du bilan. En cas de TSH basse, une scintigraphie thyroïdienne est réalisée, car un nodule hyperfonctionnel ne doit habituellement pas être ponctionné. Les nodules non fonctionnels sont classés selon leur risque à l'aide d'un système échographique standardisé, en premier lieu l'EU-TIRADS. Une cytoponction échoguidée est habituellement recommandée pour les nodules EU-TIRADS 5 de plus de 10 mm, EU-TIRADS 4 de plus de 15 mm et EU-TIRADS 3 de plus de 20 mm. La cytologie est rendue selon le système de Bethesda et doit toujours être interprétée en tenant compte de l'aspect échographique, du risque clinique et de la prévalence locale de la malignité. Les nodules bénins asymptomatiques ne nécessitent aucun traitement et peuvent souvent faire l'objet d'une surveillance espacée, voire d'un arrêt de la surveillance. La chirurgie est indiquée en cas de cytologie maligne ou suspecte de malignité, de maladie localement invasive, de symptômes compressifs importants ou de certains résultats indéterminés persistants. L'alcoolisation (ablation par éthanol) est une option en cas de kystes bénins récidivants et l'ablation thermique peut être envisagée pour les nodules solides bénins symptomatiques. Les enfants, les femmes enceintes, les patients ayant un antécédent d'irradiation cervicale et les patients chez qui l'on suspecte un cancer médullaire nécessitent une prise en charge spécifiquement adaptée.

Contexte et épidémiologie

Un nodule thyroïdien se définit comme une lésion individualisable du parenchyme thyroïdien adjacent en échographie. Cette notion englobe les nodules solitaires, les nodules dominants au sein d'un goitre multinodulaire et les lésions découvertes fortuitement.

Les nodules sont détectés par la palpation, lors d'une échographie ou de façon fortuite en TDM, en IRM ou en TEP. Dans une méta-analyse mondiale, la prévalence poolée était d'environ 25 %, plus élevée chez la femme, le sujet âgé et les personnes obèses [1]. L'échographie haute résolution permet de mettre en évidence un ou plusieurs nodules chez jusqu'à 50 à 60 % des adultes [2]. La plupart sont de petite taille et sans signification clinique.

Dans les populations de nodules non sélectionnées, le risque de malignité est habituellement de 1 à 5 %, mais ce chiffre est plus élevé dans les séries sélectionnées où tous les patients ont eu une cytoponction ou une chirurgie [3]. Le carcinome papillaire de la thyroïde est largement prédominant. De nombreux cancers dépistés sont petits, intrathyroïdiens et biologiquement indolents. L'augmentation du diagnostic de petites tumeurs ne s'est pas accompagnée d'une baisse correspondante de la mortalité, ce qui plaide en faveur d'un surdiagnostic important [3].

Le dépistage échographique des personnes asymptomatiques sans risque particulier n'est donc pas recommandé. En revanche, un nodule déjà découvert doit être évalué de manière structurée, en tenant compte de l'âge du patient, de ses comorbidités, de son espérance de vie et de ses souhaits.

Présentation clinique

Modes de découverte habituels

La plupart des nodules thyroïdiens sont asymptomatiques et découverts sous forme de :

• nodule palpable
• asymétrie visible ou goitre
• découverte fortuite lors d'une échographie des vaisseaux du cou
• découverte fortuite lors d'une TDM ou d'une IRM cervicale ou thoracique
• fixation focale en TEP au FDG
• nodule mis en évidence lors du bilan d'une dysthyroïdie.

Les volumineux nodules ou le goitre multinodulaire peuvent entraîner une sensation de pesanteur, une sensation de globus, des troubles de la déglutition, une dyspnée, une toux ou une gêne esthétique. Le lien entre les symptômes et le nodule doit être évalué de manière critique, car la sensation de globus et la dysphagie ont souvent une autre cause.

Signes d'alarme et éléments de haut risque

Les éléments suivants justifient un bilan rapide :

• croissance rapide et persistante
• nodule dur ou fixé
• dysphonie récente ou paralysie laryngée
• adénopathies cervicales pathologiques
• stridor, dyspnée marquée ou hémoptysie
• signes cliniques ou échographiques d'extension extrathyroïdienne
• nodule d'apparition récente chez un patient ayant un antécédent de radiothérapie de la tête, du cou ou du thorax supérieur
• antécédents familiaux de cancer médullaire de la thyroïde, de NEM2 ou de cancer thyroïdien non médullaire familial
• diarrhée ou flush associés à un nodule thyroïdien, ce qui peut se voir dans le cancer médullaire avancé.

Une sensibilité douloureuse d'apparition brutale avec augmentation rapide de volume est souvent due à une hémorragie au sein d'un nodule kystique bénin. En revanche, une masse d'évolution rapide, dure et habituellement indolore, en particulier chez un patient âgé, doit faire suspecter un carcinome anaplasique, un lymphome ou une métastase.

Anamnèse et examen clinique

L'anamnèse doit comporter :

• l'ancienneté et la vitesse de croissance
• les symptômes locaux et les modifications de la voix
• les symptômes d'hypothyroïdie ou d'hyperthyroïdie
• les antécédents de pathologie thyroïdienne
• l'exposition à l'iode et les médicaments iodés
• les antécédents de cancer
• une radiothérapie ou une autre exposition importante aux rayonnements pendant l'enfance et l'adolescence
• les antécédents familiaux de cancer de la thyroïde ou de syndromes tumoraux pertinents.

Évaluer le volume, la consistance et la mobilité de la thyroïde ainsi que son comportement à la déglutition. Palper les aires ganglionnaires centrales et latérales. Rechercher des signes d'hypothyroïdie ou d'hyperthyroïdie. Une laryngoscopie est indiquée en cas de dysphonie, de suspicion clinique d'invasion locale, d'antécédent de chirurgie cervicale ou avant une intervention lorsque la mobilité des cordes vocales doit être documentée.

Bilan et diagnostic

Démarche initiale

flowchart TD
A["Nodule thyroïdien découvert"] --> B["Anamnèse, examen cervical<br>TSH et échographie cervicale"]
B --> C["TSH basse"]
B --> D["TSH normale ou élevée"]
C --> E["FT4 et si besoin FT3<br>Scintigraphie thyroïdienne"]
E -->|"Nodule hyperfonctionnel"| F["En général pas de cytoponction<br>Traiter une éventuelle thyrotoxicose"]
E -->|"Nodule non fonctionnel"| G["Classer le risque selon EU-TIRADS"]
D --> G
G --> H["Cytoponction selon le risque échographique<br>et le seuil de taille"]
G --> I["Pas d'indication de cytoponction"]
H --> J["Cytologie selon Bethesda"]
J --> K["Bethesda II<br>Surveillance échographique"]
J --> L["Bethesda III ou IV<br>Nouvelle cytoponction, analyse moléculaire<br>ou chirurgie diagnostique"]
J --> M["Bethesda V ou VI<br>Avis chirurgical"]
I --> N["Pas de surveillance ou surveillance<br>échographique espacée"]

Examens biologiques

TSH et hormones thyroïdiennes libres

La TSH doit être dosée chez tous les patients porteurs d'un nodule thyroïdien. En cas de TSH basse, on dose la FT4 et, si celle-ci est normale, la FT3. En cas de TSH élevée, on dose la FT4 et habituellement les anticorps anti-TPO afin de rechercher une hypothyroïdie auto-immune associée [3].

Une TSH normale n'exclut pas un cancer. Une TSH élevée ne signifie pas non plus que le nodule est malin, mais elle peut modifier la probabilité clinique pré-test et révéler une hypothyroïdie associée.

Calcitonine

Le dosage systématique de la calcitonine chez tous les patients porteurs d'un nodule thyroïdien est débattu. Dans une revue Cochrane, la prévalence médiane du cancer médullaire de la thyroïde était de 0,32 %. Le dosage avait une sensibilité et une spécificité rapportées élevées, mais la valeur prédictive positive était faible et les études présentaient un risque important de biais de vérification [4].

La calcitonine doit être dosée en cas de :

• antécédent personnel ou familial de cancer médullaire de la thyroïde ou de NEM2
• suspicion cytologique ou échographique de cancer médullaire
• résultats indéterminés pour lesquels le cancer médullaire fait partie du diagnostic différentiel
• chirurgie ou ablation programmée, selon de nombreux protocoles de prise en charge européens.

Des valeurs modérément élevées peuvent être dues à une insuffisance rénale, à des médicaments, au tabagisme, à une autre pathologie neuroendocrine ou à une interférence analytique. Le résultat doit être interprété par rapport à des valeurs de référence spécifiques du sexe et de la méthode de dosage. Les recommandations européennes indiquent que des valeurs supérieures à environ 30 pg/ml chez la femme et 34 pg/ml chez l'homme font fortement suspecter le diagnostic, mais les seuils analytiques locaux doivent être utilisés [3].

En cas de suspicion de cancer médullaire, le dosage de la calcitonine dans le liquide de rinçage de la cytoponction d'un nodule ou d'un ganglion peut améliorer la fiabilité diagnostique. Dans une revue systématique, 93 lésions médullaires sur 95 ont été identifiées par cette méthode [5].

Examens à ne pas demander en routine

La thyroglobuline sérique et les anticorps anti-thyroglobuline n'ont aucune place dans l'évaluation initiale du risque de malignité d'un nodule [3]. La thyroglobuline n'est pas spécifique et peut être élevée dans plusieurs affections bénignes.

Échographie

L'échographie de la thyroïde et des ganglions cervicaux est l'examen central. Le compte rendu doit décrire :

• le volume et le parenchyme thyroïdiens
• le nombre de nodules
• la localisation et les trois diamètres de chaque nodule pertinent
• la composition solide, kystique ou mixte
• l'échogénicité
• la forme, y compris l'aspect plus haut que large en coupe transversale
• les contours et les marges
• les foyers hyperéchogènes et les calcifications
• les rapports avec la capsule thyroïdienne, la trachée, l'œsophage et les autres structures
• d'éventuelles adénopathies pathologiques
• la catégorie EU-TIRADS de synthèse.

Les signes ganglionnaires suspects sont surtout les zones kystiques, les microcalcifications, une échogénicité de type thyroïdien, une vascularisation périphérique ou anarchique, une forme arrondie et l'absence de hile graisseux normal [3].

Le Doppler peut aider à délimiter les composantes solides et kystiques et à planifier le prélèvement, mais le profil vasculaire ne doit pas à lui seul guider l'évaluation du risque de malignité. L'élastographie et l'échographie de contraste ne sont pas recommandées en routine, leur valeur ajoutée étant insuffisamment standardisée [3].

EU-TIRADS

L'EU-TIRADS est le système européen de référence et combine les aspects échographiques avec des seuils de taille pour la cytoponction [6]. Tous les systèmes établis réduisent le nombre de prélèvements inutiles. Des méta-analyses comparatives ont montré des performances diagnostiques légèrement supérieures pour l'ACR TI-RADS, mais les différences sont limitées et l'utilisation cohérente d'un système établi localement importe davantage que le choix entre les systèmes validés [7,8].

Les signes de haut risque de l'EU-TIRADS 5 sont :

• une hypoéchogénicité marquée
• des contours irréguliers
• des microcalcifications
• une forme plus haute que large.

Une suspicion d'extension extrathyroïdienne ou d'adénopathie pathologique doit conduire à un prélèvement ou à un avis spécialisé quelle que soit la taille du nodule. Pour un nodule EU-TIRADS 5 de 5 à 10 mm, une surveillance échographique active peut être choisie en l'absence d'adénopathie pathologique, d'extension extrathyroïdienne ou d'autre risque particulier. Une cytoponction d'emblée peut être envisagée si son résultat est susceptible de modifier la prise en charge.

Les systèmes TIRADS sont surtout validés pour le carcinome papillaire. Le carcinome folliculaire, le carcinome oncocytaire et le carcinome médullaire peuvent ne pas présenter les signes classiques de haut risque. Un score échographique bas n'exclut donc pas la malignité lorsque la clinique ou la cytologie orientent dans le sens contraire [3].

Thyroïde multinodulaire

En présence de plusieurs nodules, il ne faut pas ponctionner uniquement le plus volumineux. Chaque nodule est classé selon son risque, puis le ou les nodules de plus haut risque échographique sont ponctionnés en priorité. En présence de plusieurs nodules de bas risque d'aspect similaire, seuls les nodules représentatifs ou dominants doivent être ponctionnés. En cas de TSH basse ou à la limite inférieure de la normale, la scintigraphie peut aider à distinguer les nodules hyperfonctionnels, qui ne nécessitent habituellement pas de cytoponction, des nodules hypofonctionnels, qui doivent être évalués par échographie et cytologie [3].

Scintigraphie thyroïdienne

La scintigraphie doit être réalisée en cas de TSH basse et peut être envisagée lorsque la TSH se situe dans la partie basse de l'intervalle de référence, notamment en cas de goitre multinodulaire ou dans les zones de carence iodée actuelle ou passée. L'objectif est d'identifier une autonomie régionale et de choisir le bon nodule pour un éventuel prélèvement.

Un nodule hyperfonctionnel avec une correspondance échographique est très rarement malin et ne doit en règle générale pas être ponctionné, sauf s'il présente en même temps une morphologie nettement anormale ou une autre forte suspicion de malignité [3]. Les enfants constituent une exception, car le risque de malignité des nodules autonomes pédiatriques est plus élevé.

Cytoponction à l'aiguille fine

La cytoponction échoguidée est la norme. Le prélèvement doit cibler les zones solides les plus suspectes et éviter de recueillir uniquement du liquide kystique. En cas de suspicion de métastase ganglionnaire, c'est le ganglion qui est ponctionné. Le dosage de la thyroglobuline dans le liquide de rinçage peut être utilisé en cas de suspicion de métastase d'un cancer thyroïdien différencié, et celui de la calcitonine en cas de suspicion de cancer médullaire [3].

Les anticoagulants et les antiagrégants plaquettaires ne sont pas des contre-indications absolues. Une évaluation individuelle est nécessaire en cas de trouble majeur de la coagulation, d'association de traitements antithrombotiques ou de lésion difficilement accessible. Les recommandations européennes indiquent que la cytoponction peut normalement être réalisée sous anticoagulant si l'INR est inférieur à 3 [3]. Les procédures locales de prélèvement doivent être respectées.

Cytologie selon le système de Bethesda

Le système de Bethesda comporte six catégories diagnostiques et a été mis à jour en 2023 [9]. Le risque de malignité varie d'un laboratoire à l'autre selon la sélection des patients, les pratiques cytologiques, la proportion de patients opérés et la prise en compte ou non des NIFTP comme malins. Les données de résultats locales importent donc davantage qu'un pourcentage international isolé.

Bethesda I

Réaliser une nouvelle cytoponction échoguidée, de préférence avec une technique optimisée et, si besoin, une évaluation immédiate de la représentativité du prélèvement. Une répétition immédiate ou précoce est possible lorsque la situation clinique l'exige. Le rendement et la précision diagnostiques ne semblent pas dépendre d'un délai d'au moins trois mois [10].

Après un deuxième prélèvement non diagnostique, la poursuite de la surveillance échographique peut être raisonnable en cas de faible risque échographique. En cas d'EU-TIRADS 5, de risque clinique ou de croissance, une microbiopsie ou une chirurgie diagnostique doit être envisagée.

Bethesda II

Une cytologie bénigne est très rassurante. En cas de discordance marquée, par exemple un nodule EU-TIRADS 5 avec une cytologie bénigne, la cytoponction doit être répétée. Une deuxième cytologie bénigne satisfaisante réduit encore le risque.

Bethesda III

Réaliser en premier lieu une nouvelle cytoponction échoguidée, car une proportion importante des cas est reclassée. Le choix entre surveillance, analyse moléculaire ou chirurgie diagnostique se fait ensuite en fonction de la cytologie répétée, de l'EU-TIRADS, de la taille, des symptômes et des préférences du patient.

Bethesda IV

La cytologie ne peut pas mettre en évidence une invasion capsulaire ou vasculaire et ne permet donc pas de distinguer avec certitude un adénome folliculaire d'un carcinome folliculaire. La lobo-isthmectomie diagnostique est donc l'attitude standard traditionnelle. Le diagnostic moléculaire ou une surveillance active chez des patients sélectionnés peuvent constituer des alternatives lorsque le risque global est faible.

Bethesda V et VI

Le patient doit être adressé pour une évaluation multidisciplinaire et chirurgicale. Si la lésion suspecte ou maligne est de très petite taille et répond aux critères de microcarcinome papillaire de bas risque, une surveillance active peut être discutée dans un centre expérimenté.

Microbiopsie

La microbiopsie est plus invasive que la cytoponction à l'aiguille fine et ne doit pas être utilisée en routine. Elle peut être utile en cas de :

• cytoponctions répétées non diagnostiques
• Bethesda III persistant
• suspicion de lymphome
• suspicion de carcinome anaplasique ou peu différencié
• suspicion de métastase intrathyroïdienne.

Diagnostic moléculaire

Les tests moléculaires peuvent être utilisés dans les catégories Bethesda III et IV lorsque leur résultat influence réellement le choix entre surveillance et chirurgie diagnostique. Ils comprennent les classificateurs d'expression génique, les panels de mutations, la recherche de fusions et les micro-ARN.

Une méta-analyse a rapporté une sensibilité et une valeur prédictive négative élevées pour les tests modernes tels que ThyroSeq v3 et Afirma GSC [11]. Les résultats doivent cependant être interprétés en fonction de la prévalence locale de la malignité. Une revue systématique plus récente a mis en évidence un risque important de biais de sélection, de vérification et de standard de référence. Seule une minorité des études comportait une relecture histopathologique en aveugle ou des décisions opératoires prises sans connaissance du résultat du test [12].

L'analyse moléculaire ne doit donc pas être considérée comme une réponse définitive autonome. Un résultat négatif est surtout utile en cas de probabilité pré-test faible ou intermédiaire. La mise en évidence d'une altération RAS n'équivaut pas à un cancer, alors que l'association d'altérations tardives de haut risque, par exemple une mutation du promoteur de TERT associée à une altération BRAF ou RAS, peut évoquer une biologie plus agressive [3]. Les tests commerciaux ne sont pas disponibles en routine ni pris en charge par le financement public dans toutes les régions suédoises.

TDM, IRM et TEP

La TDM ou l'IRM ne sont pas nécessaires dans le bilan initial standard. Leurs indications sont :

• une extension rétrosternale ou médiastinale
• une compression ou une déviation trachéale
• une suspicion d'envahissement de la trachée, de l'œsophage ou des vaisseaux
• une tumeur fixée ou une paralysie laryngée
• une atteinte ganglionnaire cervicale étendue.

Les produits de contraste iodés peuvent déclencher une thyrotoxicose chez les patients prédisposés et compromettre temporairement un traitement par iode radioactif. Ce risque doit être mis en balance avec le besoin de cartographie anatomique.

Une fixation focale du FDG dans la thyroïde comporte un risque de malignité plus élevé qu'une découverte radiologique fortuite habituelle. Dans une méta-analyse, la prévalence des incidentalomes thyroïdiens focaux était de 2,22 % et le risque de malignité d'environ 31 %, mais la cytologie était non diagnostique ou indéterminée dans environ un cinquième des cas [13]. La poursuite du bilan doit reposer sur l'échographie, la taille, le pronostic du patient et la question de savoir si un diagnostic thyroïdien modifierait le traitement de la maladie sous-jacente. Une fixation diffuse du FDG est plus souvent compatible avec une thyroïdite.

Diagnostics différentiels

Traitement

Abstention-surveillance en cas de nodule bénin

Un nodule asymptomatique avec une cytologie bénigne ou un très faible risque échographique ne nécessite aucun traitement. Expliquer qu'une croissance peut survenir même en cas de bénignité. Selon les recommandations européennes, environ 16 % des nodules bénins présentent une croissance significative sur cinq ans [3].

La lévothyroxine ne doit pas être administrée à dose freinatrice de la TSH pour réduire un nodule bénin chez un patient euthyroïdien. Dans une revue Cochrane, 16 % des patients ont obtenu une réduction de volume d'au moins 50 % sous lévothyroxine, contre 10 % sans traitement, alors que les symptômes de thyrotoxicose étaient plus fréquents [14]. Ce bénéfice limité ne justifie pas le risque de fibrillation atriale, d'ostéoporose et d'autres conséquences de l'hyperthyroïdie infraclinique iatrogène.

L'iode ou le sélénium ne doivent pas être prescrits spécifiquement pour un nodule chez un patient sans carence documentée.

Chirurgie

La chirurgie est indiquée ou doit être envisagée en cas de :

• Bethesda V ou VI
• signes cliniques, radiologiques ou cytologiques d'invasion locale
• nodules indéterminés dont le risque de malignité justifie une histologie définitive
• nodules de haut risque avec cytoponctions répétées non diagnostiques
• goitre ou nodule symptomatique avec compression trachéale ou œsophagienne
• extension rétrosternale ou médiastinale
• gêne esthétique importante après choix éclairé du patient
• nodule hyperfonctionnel lorsque la chirurgie est plus appropriée que l'iode radioactif
• volumineux nodule bénin avec persistance de symptômes, d'une croissance ou d'une incertitude diagnostique.

Un seuil de 4 cm est parfois retenu pour justifier une chirurgie diagnostique en cas de cytologie bénigne, mais la taille seule ne constitue pas une indication opératoire absolue. La décision doit prendre en compte l'aspect échographique, la qualité du prélèvement, les symptômes, la croissance, les comorbidités et les préférences du patient [3].

En cas de lésion indéterminée unilatérale, la lobo-isthmectomie est souvent une intervention diagnostique suffisante. Une thyroïdectomie totale peut être nécessaire en cas de maladie bilatérale, de forte suspicion de malignité ou de goitre multinodulaire symptomatique. L'étendue de la chirurgie en cas de cancer confirmé dépasse le cadre de cet article et doit être décidée dans le cadre de la filière de prise en charge du cancer thyroïdien.

Le patient doit être informé des risques d'hémorragie, d'infection, de lésion du nerf laryngé récurrent, d'hypoparathyroïdie et de la nécessité d'un traitement par lévothyroxine. Dans une méta-analyse, la thyroïdite de Hashimoto a été associée à un risque légèrement plus élevé d'hypocalcémie transitoire, mais pas à un risque nettement plus élevé d'hypoparathyroïdie définitive ou de paralysie récurrentielle [15]. La chirurgie doit être réalisée dans un centre ayant une expérience documentée de la chirurgie thyroïdienne.

Ponction évacuatrice de kyste et alcoolisation

Un nodule kystique pur ou à prédominance kystique peut être ponctionné en cas de symptômes compressifs ou de gêne esthétique. La ponction simple expose à un risque élevé de récidive, rapporté à environ 40 à 59 % [16].

En cas de kyste bénin récidivant, l'alcoolisation échoguidée est l'alternative de première intention à la chirurgie. Une méta-analyse de 19 études a montré une réduction de volume poolée d'environ 84 % et une dysphonie spontanément résolutive chez 0,53 % des patients [16]. Avant le traitement, la bénignité doit être documentée et une éventuelle composante solide doit faire l'objet d'une évaluation du risque.

Ablation thermique

L'ablation par radiofréquence ou par laser peut être envisagée pour un nodule bénin solide ou à prédominance solide responsable de symptômes compressifs ou d'une gêne esthétique, lorsque le patient souhaite éviter la chirurgie. L'ablation ne doit pas être réalisée au seul motif de la présence d'un nodule asymptomatique. La bénignité cytologique doit être confirmée, habituellement par deux prélèvements représentatifs si l'aspect échographique n'est pas formellement bénin [17].

Les données à long terme montrent que l'ablation thermique entraîne une réduction de volume durable. Dans une méta-analyse, la réduction poolée était d'environ 63 % à 12 mois et d'environ 77 % au dernier suivi. Le taux global de complications était de 3,8 % et celui des complications graves de 1,5 % [18]. La radiofréquence a permis une réduction à long terme plus importante que l'ablation laser, mais les études étaient hétérogènes.

L'ablation par micro-ondes semble offrir un soulagement des symptômes et une sécurité comparables, alors que la radiofréquence a entraîné une réduction de volume légèrement plus importante à 6 et 12 mois dans une méta-analyse [19]. Ces techniques sont opérateur-dépendantes et doivent être concentrées dans des centres disposant d'une compétence spécifique. Les disparités régionales d'accès en Suède sont importantes.

Nodule hyperfonctionnel

L'indication thérapeutique dépend du degré d'hyperthyroïdie, de l'âge, du risque cardiovasculaire, du risque d'ostéoporose, de la taille du nodule et des symptômes. Le traitement définitif repose habituellement sur l'iode radioactif ou la chirurgie. L'iode radioactif peut réduire le volume du nodule d'environ 30 à 50 % au cours de la première année et impose une surveillance à vie de la fonction thyroïdienne [3].

L'ablation thermique peut être envisagée pour les petits nodules autonomes, en particulier lorsque l'iode radioactif ou la chirurgie ne sont pas appropriés, mais son effet sur l'autonomie hormonale est moins prévisible pour les nodules plus volumineux. Les antithyroïdiens de synthèse traitent la thyrotoxicose mais ne suppriment pas l'autonomie.

Surveillance active du microcarcinome papillaire

Une surveillance active peut être proposée à des adultes sélectionnés porteurs d'un microcarcinome papillaire confirmé en cytologie lorsque la tumeur mesure au plus 10 mm, est intrathyroïdienne, sans métastase ganglionnaire clinique, sans cytologie agressive et n'est pas située de telle sorte qu'une croissance limitée menacerait la trachée ou le nerf laryngé récurrent. Le suivi doit s'inscrire dans un programme spécialisé structuré.

Dans une méta-analyse, le diamètre tumoral a augmenté d'au moins 3 mm chez 5,3 % des patients en cinq ans et de nouvelles métastases ganglionnaires ont été découvertes chez 1,6 % [20]. Une chirurgie différée reste possible en cas de progression. La surveillance active est en revanche inappropriée en cas d'invasion locale, d'adénopathies pathologiques, de variant tumoral agressif ou lorsque le patient ne peut pas adhérer à un suivi prolongé.

Populations particulières

Enfants et adolescents

Cet article concerne principalement l'adulte. Les nodules thyroïdiens sont moins fréquents chez l'enfant mais exposent à un risque de malignité plus élevé, d'environ 20 à 25 % pour les nodules cliniquement pertinents [21]. Les seuils de taille des systèmes TIRADS de l'adulte ne doivent pas être appliqués mécaniquement. Un enfant chez qui l'on suspecte un nodule doit être évalué par un endocrinologue pédiatre et par une équipe thyroïdienne multidisciplinaire expérimentée. L'ensemble des aires ganglionnaires cervicales doit être exploré en échographie.

Contrairement à l'adulte, les nodules autonomes de l'enfant doivent faire l'objet d'un avis chirurgical, car une malignité est possible. Les altérations moléculaires motrices diffèrent également de celles de l'adulte, avec une proportion relativement plus élevée de fusions RET et NTRK [21].

Grossesse

La TSH doit être interprétée selon des intervalles de référence spécifiques de la grossesse. L'échographie et la cytoponction sont sans danger pendant la grossesse et doivent être réalisées si les critères de risque habituels sont remplis. La scintigraphie et l'iode radioactif sont contre-indiqués.

Si un nodule malin ou fortement suspect est découvert, la chirurgie peut souvent être reportée après l'accouchement en cas de carcinome papillaire de bas risque stable. En cas de progression rapide, de métastases ganglionnaires ou d'un autre tableau de haut risque, une chirurgie au cours du deuxième trimestre peut être envisagée. La décision doit être prise de manière multidisciplinaire.

Antécédent de radiothérapie ou risque héréditaire

Les patients ayant reçu une irradiation de la tête, du cou ou du thorax supérieur pendant l'enfance ont un risque accru de cancer de la thyroïde tout au long de leur vie. Il en va de même pour certains syndromes tumoraux, par exemple le syndrome tumoral hamartomateux lié à PTEN, le syndrome DICER1, la polypose adénomateuse familiale et la NEM2. Le seuil d'avis spécialisé et de prélèvement peut devoir être abaissé, mais ces patients sont eux aussi exposés au surdiagnostic. Le suivi doit être individualisé.

Suivi et pronostic

Nodules n'ayant pas fait l'objet d'une cytoponction

Le suivi repose sur le risque échographique et la taille :

L'âge, les comorbidités et les conséquences d'un éventuel diagnostic de cancer doivent déterminer si un suivi a réellement un intérêt.

Suivi après cytologie bénigne

L'aspect échographique importe davantage que la croissance seule :

• Un nodule EU-TIRADS 3 ou 4 avec cytologie bénigne peut habituellement être contrôlé à 3 à 5 ans.
• Un nodule EU-TIRADS 5 avec cytologie bénigne doit faire l'objet d'une nouvelle cytoponction, habituellement dans les 12 mois.
• Après deux cytologies bénignes représentatives et un aspect échographique stable, la surveillance systématique peut souvent être arrêtée.
• Une réévaluation est nécessaire en cas de symptômes locaux, de modification de la voix ou d'apparition d'un nouvel aspect échographique de haut risque.

Une croissance significative est définie comme une augmentation d'au moins 20 % d'au moins deux diamètres, avec une augmentation absolue d'au moins 2 mm, ou une augmentation de volume de plus de 50 % [3]. La croissance est toutefois un marqueur médiocre de malignité. Une revue systématique a retrouvé un niveau de preuve très faible en faveur de la valeur prédictive de la croissance d'un nodule cytologiquement bénin pour le cancer [22]. Un nodule qui grossit doit donc être réévalué en fonction de son aspect échographique et des symptômes, et non opéré systématiquement.

Suivi après ablation ou traitement d'un nodule autonome

Après alcoolisation ou ablation thermique, on surveille :

• les symptômes et le résultat esthétique
• le volume nodulaire
• le tissu solide viable résiduel
• l'apparition de nouveaux aspects échographiques suspects
• la repousse
• la TSH en cas de traitement d'un nodule autonome.

Les contrôles ont habituellement lieu à 3, 6 et 12 mois, puis de manière individualisée. Une repousse peut nécessiter une nouvelle ablation, une nouvelle cytologie ou une chirurgie. Après iode radioactif, chirurgie ou traitement d'un nodule autonome, une surveillance prolongée, souvent à vie, de la fonction thyroïdienne est nécessaire.

Pronostic

Le pronostic est excellent pour les nodules bénins et la plupart des cancers thyroïdiens différenciés. L'enjeu clinique est moins de détecter chaque cancer microscopique que d'identifier les rares patients atteints d'une maladie biologiquement ou anatomiquement significative. Une approche adaptée au risque, associant échographie standardisée, cytoponction sélective et surveillance mesurée, réduit à la fois les complications et le surdiagnostic sans laisser non traitées les tumeurs cliniquement significatives connues.

Sources

1. Mu C et al. Mapping global epidemiology of thyroid nodules among general population: A systematic review and meta-analysis. Frontiers in Oncology 2022. PMID: 36439513
2. Gharib H et al. American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, and Associazione Medici Endocrinologi Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules, 2016 Update. Endocrine Practice 2016. PMID: 27167915
3. Durante C et al. 2023 European Thyroid Association Clinical Practice Guidelines for thyroid nodule management. European Thyroid Journal 2023. PMID: 37358008
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