Ophtalmopathie endocrinienne : diagnostic et traitement

Résumé

L'ophtalmopathie endocrinienne, également appelée orbitopathie de Basedow (orbitopathie de Graves) ou orbitopathie dysthyroïdienne, est une inflammation auto-immune avec remodelage de la graisse orbitaire, des muscles oculomoteurs et de la glande lacrymale. Elle est le plus souvent associée à la maladie de Basedow, mais peut survenir en euthyroïdie ou en hypothyroïdie. Le diagnostic est habituellement clinique. La prise en charge repose sur deux dimensions distinctes : l'activité inflammatoire et la sévérité anatomique ou fonctionnelle. La maladie active est souvent définie par un Clinical Activity Score (CAS) d'au moins 3 points sur 7. La forme menaçant la vision correspond à la neuropathie optique dysthyroïdienne, à une exposition cornéenne sévère ou à un ulcère cornéen, et impose une évaluation ophtalmologique en urgence [1,2].

Tous les patients doivent bénéficier d'un traitement local de la sécheresse oculaire et de l'exposition, d'une aide au sevrage tabagique ainsi que d'une correction et d'une stabilisation rapides de l'hyperthyroïdie comme de l'hypothyroïdie. La forme légère active relève habituellement d'une surveillance. Le sélénium 100 microgrammes deux fois par jour pendant 6 mois peut être envisagé, en particulier en cas d'apport insuffisant en sélénium [2,3]. La forme active modérée à sévère est prise en charge par une équipe multidisciplinaire. Le traitement européen de première intention est la méthylprednisolone intraveineuse, habituellement 4,5 g au total sur 12 semaines, souvent associée au mycophénolate [1,4]. Le téprotumumab a un effet marqué sur l'exophtalmie, l'activité et la diplopie, mais sa disponibilité, son indication autorisée, son coût et les données à long terme doivent être pris en compte [5,6]. Le tocilizumab ou le rituximab peuvent être envisagés dans certains cas réfractaires sélectionnés, mais le niveau de preuve est moins solide [7,8,9].

En cas de suspicion de neuropathie optique, la méthylprednisolone intraveineuse à forte dose est administrée immédiatement. L'absence d'amélioration ou une amélioration insuffisante en 1 à 2 semaines, ou une aggravation persistante avant ce délai, constitue une indication de décompression orbitaire en urgence [1,10]. La chirurgie de réhabilitation de la maladie inactive est réalisée dans l'ordre suivant : décompression orbitaire, chirurgie du strabisme, puis chirurgie palpébrale.

Contexte et épidémiologie

L'ophtalmopathie endocrinienne est la manifestation extrathyroïdienne la plus fréquente de la maladie de Basedow. Environ 25 à 30 % des patients atteints de maladie de Basedow développent une atteinte oculaire cliniquement manifeste, mais seuls 5 à 10 % environ présentent une forme modérée à sévère ou menaçant la vision nécessitant une immunomodulation systémique [11,12]. La majorité des patients sont en hyperthyroïdie au moment du diagnostic de l'atteinte oculaire. Environ 5 à 8 % sont en euthyroïdie ou en hypothyroïdie, souvent avec une thyroïdite auto-immune [11,13].

Dans environ 85 % des cas, le début survient dans les 18 mois précédant ou suivant le début de l'hyperthyroïdie. Les symptômes oculaires peuvent toutefois précéder la thyrotoxicose de plusieurs années, de sorte que des examens thyroïdiens normaux n'excluent pas le diagnostic [13].

Les femmes sont plus souvent atteintes, essentiellement parce que la maladie de Basedow est plus fréquente chez la femme. L'ophtalmopathie sévère est en revanche relativement plus fréquente chez l'homme et chez le sujet âgé. L'atteinte est habituellement bilatérale, mais une asymétrie marquée n'est pas rare. Une présentation clinique strictement unilatérale a été rapportée chez 9 à 34 % des patients, selon la définition et la sélection des patients [13]. Une atteinte unilatérale, une asymétrie marquée ou une euthyroïdie doivent conduire à un diagnostic différentiel rigoureux.

Histoire naturelle

La maladie suit souvent une évolution biphasique. Pendant la phase active, l'inflammation orbitaire, l'œdème musculaire et le gonflement des tissus mous s'accentuent. Suivent ensuite une phase de plateau puis une phase inactive, au cours de laquelle l'inflammation régresse, mais la fibrose, l'exophtalmie, le strabisme restrictif et la rétraction palpébrale peuvent persister. L'activité s'éteint souvent en 18 à 24 mois, mais des évolutions plus courtes ou plus longues sont observées [13].

La forme légère s'améliore souvent spontanément. Dans les formes modérées ou sévères, une récupération anatomique complète est rare, en particulier pour l'exophtalmie et la limitation fibreuse des muscles oculomoteurs. Une réactivation tardive est possible mais rare.

Facteurs de risque

Le tabagisme est le principal facteur de risque modifiable. Il est associé à la survenue de la maladie, à un phénotype plus sévère, à une moins bonne réponse thérapeutique et à un risque accru d'aggravation après iode radioactif. Dans des séries anciennes, les fumeurs avaient un risque d'ophtalmopathie environ sept fois plus élevé que les non-fumeurs [13,14]. L'exposition au tabagisme passif doit également être évitée.

Les autres facteurs de risque sont :

• une hyperthyroïdie instable ou non traitée
• une hypothyroïdie, en particulier après iode radioactif
• des taux élevés d'anticorps anti-récepteur de la TSH (TRAb)
• un traitement par iode radioactif en présence d'une ophtalmopathie active
• un âge avancé
• le sexe masculin, en tant que marqueur de risque de forme sévère
• une hypercholestérolémie
• un long délai diagnostique.

Physiopathologie

Les fibroblastes orbitaires expriment le récepteur de la TSH et forment des complexes de signalisation fonctionnels avec le récepteur de l'insulin-like growth factor 1 (IGF-1R). L'activation de ces systèmes, principalement par les anticorps stimulants anti-récepteur de la TSH, entraîne une prolifération fibroblastique, une signalisation cytokinique, une adipogenèse et la synthèse de glycosaminoglycanes hydrophiles, en particulier d'acide hyaluronique [12,15].

Les lymphocytes T, les lymphocytes B, les plasmocytes et les macrophages infiltrent le tissu orbitaire. Des cytokines telles que l'interleukine 1, l'interleukine 6, l'interféron gamma et le facteur de nécrose tumorale stimulent davantage les fibroblastes. L'accumulation d'acide hyaluronique fixe l'eau et provoque un œdème des muscles oculomoteurs et du tissu conjonctif orbitaire. La néoformation concomitante de tissu adipeux augmente le volume du contenu orbitaire [15].

L'orbite osseuse fermée ne permet qu'une expansion limitée. Il en résulte :

• une exophtalmie par déplacement antérieur du globe
• une stase veineuse avec œdème conjonctival et périorbitaire
• une exposition cornéenne due à l'exophtalmie, à la rétraction palpébrale et à la lagophtalmie
• une diplopie restrictive due à l'œdème puis à la fibrose des muscles oculomoteurs
• une neuropathie optique due à l'encombrement de l'apex orbitaire, à une pression orbitaire élevée et parfois à un étirement ou à une atteinte circulatoire du nerf optique.

La physiopathologie explique pourquoi le traitement anti-inflammatoire est le plus efficace tôt dans la phase active, alors que les séquelles mécaniques et fibreuses de la phase inactive relèvent principalement de la chirurgie.

Tableau clinique

Symptômes

Les symptômes précoces fréquents sont :

• sensation de sable, brûlures et sécheresse oculaire
• larmoiement et photophobie
• douleur rétrobulbaire
• douleur lors des mouvements oculaires
• sensation de pression rétro-oculaire
• œdème palpébral, souvent plus marqué le matin
• modification de l'apparence
• diplopie binoculaire, initialement souvent dans le regard vers le haut
• difficultés à lire, à conduire ou à travailler sur écran.

La diplopie est due à une myopathie restrictive. Le muscle droit inférieur est souvent atteint en premier, ce qui limite l'élévation. Le muscle droit médial est ensuite souvent touché, avec une limitation de l'abduction. La diplopie peut être intermittente, positionnelle ou constante.

Signes cliniques

La rétraction de la paupière supérieure est le signe le plus fréquent et est présente chez plus de 90 % des patients dans certaines séries spécialisées [2]. Les autres signes sont :

• œdème et érythème palpébraux
• injection conjonctivale
• chémosis
• rougeur en regard des insertions musculaires
• exophtalmie
• lagophtalmie
• asynergie oculopalpébrale (retard de la paupière supérieure dans le regard vers le bas)
• limitation de la motilité oculaire
• strabisme restrictif
• kératopathie d'exposition
• pression intraoculaire élevée, en particulier dans le regard vers le haut.

Le seuil absolu d'exophtalmie varie selon le sexe, l'âge, l'origine ethnique et les valeurs de référence de l'exophtalmomètre. L'évolution dans le temps et l'asymétrie entre les deux côtés sont souvent plus informatives qu'une mesure isolée. Une augmentation d'au moins 2 mm est habituellement considérée comme cliniquement significative.

Signes d'alerte d'une forme menaçant la vision

Les situations suivantes imposent une évaluation le jour même ou un contact urgent avec un ophtalmologiste :

• baisse visuelle récente ou rapidement progressive
• couleurs perçues comme plus pâles ou plus sombres d'un œil
• déficit du champ visuel central ou paracentral
• diplopie ou limitation de la motilité rapidement croissante
• lagophtalmie marquée
• opacité ou ulcère cornéen
• douleur orbitaire intense
• impossibilité de réduire une subluxation du globe oculaire.

La neuropathie optique dysthyroïdienne peut survenir sans exophtalmie marquée. À l'inverse, une orbite étroite peut limiter le déplacement antérieur du globe et accroître la compression à l'apex [10,16].

Bilan et diagnostic

Le diagnostic repose sur des signes oculaires compatibles, des arguments en faveur d'une maladie thyroïdienne auto-immune et l'exclusion des diagnostics différentiels plausibles. Une atteinte bilatérale typique chez un patient atteint de maladie de Basedow avec TRAb positifs ne nécessite habituellement pas d'imagerie pour établir le diagnostic.

Anamnèse

Documenter :

• le mode de début et la vitesse de progression
• la douleur au repos et lors des mouvements oculaires
• la variabilité de la diplopie et les directions du regard où elle apparaît
• l'acuité visuelle, la vision des couleurs et les phénomènes subjectifs du champ visuel
• la sécheresse oculaire, la gêne nocturne et la difficulté à fermer les paupières
• le tabagisme actuel et passé, y compris l'exposition passive
• une maladie de Basedow, une thyroïdite auto-immune et les traitements thyroïdiens antérieurs
• un traitement par iode radioactif et une hypothyroïdie secondaire
• diabète, hypertension artérielle, hépatopathie, infections et pathologie psychiatrique en vue d'un éventuel traitement immunomodulateur
• le retentissement sur la lecture, la conduite, le travail, l'apparence et le bien-être psychique.

Le GO-QOL (Graves Orbitopathy Quality of Life) est un questionnaire validé spécifique de la maladie, portant sur la fonction visuelle et la qualité de vie liée à l'apparence. La qualité de vie doit être prise en compte dans les décisions thérapeutiques même lorsque les signes anatomiques sont classés comme légers [2].

Examen ophtalmologique de base

À chaque évaluation structurée, les éléments suivants doivent être documentés, de préférence pour chaque œil séparément :

1. Meilleure acuité visuelle corrigée.
2. Vision des couleurs et comparaison de la saturation des couleurs entre les deux yeux.
3. Réflexes pupillaires et déficit pupillaire afférent relatif.
4. Champ visuel, initialement par confrontation puis, en cas de suspicion, par périmétrie automatisée.
5. Position des paupières, hauteur de la fente palpébrale et lagophtalmie.
6. Exophtalmie, avec le même exophtalmomètre de Hertel et la même base lors du suivi.
7. Motilité oculaire, angle de déviation et degré de diplopie.
8. Conjonctive, chémosis et rougeur en regard des insertions musculaires.
9. Cornée avec test à la fluorescéine et examen à la lampe à fente.
10. Pression intraoculaire en position primaire, si nécessaire également dans le regard vers le haut.
11. Papille optique et macula.

La neuropathie optique est suspectée devant l'association d'une baisse d'acuité visuelle, d'une désaturation des couleurs, d'un déficit pupillaire afférent relatif, d'un déficit du champ visuel et d'un encombrement apical à l'imagerie. Une papille normale n'exclut pas une neuropathie optique. L'œdème papillaire ou la pâleur papillaire sont relativement rares [2,10].

Examens biologiques

Le bilan de base comprend :

• TSH
• T4 libre
• T3 libre en cas de TSH effondrée, de T3-toxicose ou de forte suspicion clinique malgré une T4 libre normale
• TRAb, ou anticorps stimulants anti-récepteur de la TSH lorsque le dosage est disponible
• anticorps anti-TPO en cas de maladie thyroïdienne auto-immune incertaine.

Les TRAb confortent le diagnostic et des taux élevés sont associés à l'activité et à la sévérité, mais ce dosage ne remplace pas l'évaluation clinique de l'activité [12,13]. Un dosage de TRAb négatif n'exclut pas totalement la maladie.

Avant un traitement immunomodulateur systémique, le bilan est complété en fonction du médicament choisi. Il comprend habituellement une numération formule sanguine, un bilan hépatique, la créatinine, la glycémie ou l'HbA1c, la pression artérielle et un dépistage infectieux. Avant une glucocorticothérapie à forte dose ou un traitement biologique, l'hépatite et la tuberculose latente doivent être évaluées selon les protocoles locaux.

Activité

Le CAS cote l'inflammation. Chaque signe présent compte pour 1 point.

Un CAS d'au moins 3 sur 7 est en faveur d'une maladie active. Lors du suivi, une version sur 10 points peut être utilisée en ajoutant une augmentation de l'exophtalmie d'au moins 2 mm, une diminution de la motilité et une baisse de l'acuité visuelle au cours des 1 à 3 derniers mois [11,17].

Le CAS a des limites. La douleur est subjective, tous les items ont le même poids et une stase veineuse peut donner un score faussement élevé. Un CAS bas n'exclut pas une myopathie évolutive ou une neuropathie optique. Si l'activité est incertaine, l'examen standardisé doit être répété après 4 à 6 semaines.

Sévérité

La classification doit être complétée par la tendance évolutive de la maladie et le retentissement fonctionnel pour le patient. Le côté le plus atteint détermine le degré de sévérité.

Imagerie

L'imagerie est indiquée en cas de :

• atteinte unilatérale ou nettement asymétrique
• euthyroïdie ou anticorps négatifs
• suspicion de neuropathie optique
• évolution rapide ou douleur atypique
• suspicion de tumeur, d'anomalie vasculaire ou d'une autre inflammation orbitaire
• planification d'une décompression orbitaire
• activité cliniquement incertaine.

La tomodensitométrie sans injection est l'examen de première intention avant une chirurgie. Les signes typiques sont un élargissement fusiforme du corps musculaire avec des insertions tendineuses relativement épargnées, une augmentation du volume de la graisse orbitaire et un encombrement de l'apex. Les muscles droit inférieur et droit médial sont les plus souvent atteints [2,18].

L'IRM offre un meilleur contraste des tissus mous. Un hypersignal T2 ou STIR des muscles oculomoteurs peut être en faveur d'un œdème actif, et l'examen est particulièrement utile lorsqu'il faut évaluer l'activité inflammatoire ou une autre pathologie des tissus mous. La tomodensitométrie est supérieure pour l'anatomie osseuse et la planification chirurgicale [18].

Une biopsie est rarement nécessaire mais doit être envisagée en cas d'hypertrophie musculaire atypique, d'atteinte des insertions tendineuses, de masse orbitaire ou de discordance clinico-radiologique.

Diagnostics différentiels

Une myasthénie oculaire associée est possible et doit être suspectée si la diplopie est d'une fluctuation disproportionnée ou en présence d'un ptosis. Le ptosis n'est pas un signe typique de l'ophtalmopathie endocrinienne.

Traitement

Le traitement est choisi en fonction de l'activité, de la sévérité, de la durée d'évolution, de la manifestation prédominante, des comorbidités et des priorités du patient. Les formes modérées à sévères ou menaçant la vision doivent être prises en charge conjointement par un endocrinologue et un ophtalmologiste ayant une compétence orbitaire [1,2].

flowchart TD
A["Confirmer le diagnostic<br>et évaluer la fonction visuelle"] --> B["Forme menaçant la vision ?"]
B -->|"Oui"| C["Évaluation ophtalmologique urgente<br>et méthylprednisolone IV"]
C --> D["Nette amélioration<br>en 1 à 2 semaines ?"]
D -->|"Non"| E["Décompression orbitaire<br>en urgence"]
D -->|"Oui"| F["Surveillance rapprochée<br>et poursuite du traitement spécialisé"]
B -->|"Non"| G["Classer l'activité<br>et la sévérité"]
G --> H["Forme légère"]
G --> I["Forme active<br>modérée à sévère"]
G --> J["Forme inactive<br>avec séquelles"]
H --> K["Mesures locales<br>contrôle des facteurs de risque et suivi"]
I --> L["Méthylprednisolone IV<br>souvent avec mycophénolate"]
J --> M["Chirurgie de réhabilitation<br>si signes stables"]

Mesures pour tous les patients

Sevrage tabagique

Le patient doit être clairement informé que la poursuite du tabagisme augmente le risque de progression et diminue la réponse au traitement. Proposer un accompagnement structuré au sevrage tabagique et un traitement pharmacologique selon les recommandations habituelles. Le tabagisme passif doit également être limité [13,14].

Fonction thyroïdienne

L'hyperthyroïdie comme l'hypothyroïdie doivent être corrigées rapidement et une euthyroïdie stable doit être recherchée. En cas d'ophtalmopathie active modérée à sévère ou menaçant la vision, les antithyroïdiens de synthèse sont habituellement préférés à l'iode radioactif pendant la phase oculaire active [1].

Il n'a pas été démontré que la thyroïdectomie aggrave l'ophtalmopathie, et elle peut être appropriée lorsqu'un contrôle définitif rapide est nécessaire. Le choix dépend du volume du goitre, d'une suspicion de cancer, d'un projet de grossesse, des effets indésirables médicamenteux et de la préférence du patient.

L'iode radioactif peut déclencher ou aggraver une ophtalmopathie, en particulier chez les fumeurs, en cas de taux élevés de TRAb ou d'atteinte oculaire légère déjà active. Si l'iode radioactif est néanmoins choisi, l'hypothyroïdie post-thérapeutique doit être prévenue et une prophylaxie par glucocorticoïdes envisagée. La prednisone 0,3 à 0,5 mg/kg par jour, avec décroissance progressive sur 3 mois, est le schéma le mieux validé en cas d'ophtalmopathie préexistante. En cas de risque plus faible, 0,1 à 0,2 mg/kg par jour avec décroissance sur 6 semaines a été utilisé [13,19]. La pratique suédoise et le choix des médicaments doivent être validés localement, car l'évaluation du risque et les schémas prophylactiques peuvent différer d'un centre à l'autre.

Traitement oculaire local

Des substituts lacrymaux sans conservateur sont administrés plusieurs fois par jour. Un gel ou une pommade est utilisé la nuit. En cas de lagophtalmie, la paupière peut être maintenue fermée par un adhésif la nuit ou une chambre humide peut être utilisée. La surélévation de la tête du lit peut réduire l'œdème matinal. Les lunettes de soleil soulagent la photophobie.

La diplopie peut être traitée temporairement par prisme de Fresnel ou occlusion. La toxine botulique peut être utilisée dans certains cas sélectionnés, mais son effet est transitoire et difficilement prévisible en cas de restriction marquée.

Forme légère active

Le traitement local, le sevrage tabagique et une euthyroïdie stable suffisent le plus souvent. Le suivi doit s'assurer que la maladie ne progresse pas.

Le sélénium peut être envisagé dans une forme légère active de début relativement récent, en particulier en cas de suspicion d'apport faible en sélénium. Dans un essai randomisé portant sur 159 patients, le sélénium a amélioré la qualité de vie et les signes oculaires et réduit la progression par rapport au placebo [3]. Le bénéfice dans les régions à bon statut en sélénium est incertain. Le traitement ne doit pas être prolongé au-delà de 6 mois, et un traitement prolongé à forte dose doit être évité.

Si des signes objectifs légers entraînent néanmoins un retentissement fonctionnel marqué ou une charge psychosociale importante, un traitement plus actif peut être discuté en milieu spécialisé.

Forme active modérée à sévère

Glucocorticoïdes intraveineux

La méthylprednisolone intraveineuse est plus efficace et mieux tolérée qu'une corticothérapie orale prolongée à forte dose. Le schéma standard est de 500 mg une fois par semaine pendant 6 semaines, puis 250 mg une fois par semaine pendant 6 semaines, soit 4,5 g au total [1,2].

Le traitement réduit surtout la douleur, la rougeur et l'œdème. L'effet sur l'exophtalmie est limité et l'amélioration de la motilité variable. L'absence d'amélioration nette après 6 semaines doit conduire à une réévaluation plutôt qu'à la poursuite systématique du traitement [2].

Une dose cumulée supérieure à 8 g par cure doit être évitée en raison du risque d'hépatotoxicité grave et de complications cardiovasculaires. Une hépatite active, une dysfonction hépatique significative, une cardiopathie sévère, une hypertension artérielle ou un diabète non contrôlés et une pathologie psychiatrique sévère non traitée sont des contre-indications ou nécessitent une évaluation particulière du risque [1,2].

Surveiller la pression artérielle, la glycémie et le bilan hépatique pendant le traitement. La perfusion doit être administrée dans un lieu permettant la prise en charge des réactions aiguës à la perfusion et des complications cardiovasculaires.

Mycophénolate

L'European Group on Graves Orbitopathy (EUGOGO) recommande l'association de méthylprednisolone intraveineuse et de mycophénolate comme option de première intention dans la forme active modérée à sévère [1]. Dans l'étude MINGO, l'ajout de mycophénolate sodique 360 mg deux fois par jour pendant 24 semaines n'a pas apporté d'amélioration statistiquement significative du critère principal à la semaine 12, mais davantage de patients étaient répondeurs à la semaine 24 et davantage avaient une réponse persistante à la semaine 36 [4].

Le mycophénolate est tératogène et contre-indiqué pendant la grossesse. La numération formule sanguine, le bilan hépatique et la fonction rénale sont surveillés. Le patient doit être informé du risque d'infections et d'effets indésirables gastro-intestinaux.

Téprotumumab

Le téprotumumab est un anticorps monoclonal dirigé contre l'IGF-1R. Dans un essai de phase 3, 83 % des patients ont obtenu une réduction de l'exophtalmie d'au moins 2 mm contre 10 % sous placebo. La diplopie, le CAS et le GO-QOL étaient également améliorés [5]. Les données poolées de deux essais ont montré une réponse sur l'exophtalmie chez 77 % des patients contre 15 % sous placebo [6].

Le médicament est administré en huit perfusions à 3 semaines d'intervalle. La première dose est de 10 mg/kg et les doses suivantes de 20 mg/kg. Les principaux effets indésirables sont les spasmes musculaires, l'hyperglycémie, les réactions liées à la perfusion, les troubles gastro-intestinaux et l'hypoacousie, qui peut être sévère et, dans certains cas, permanente. L'audition doit être évaluée par audiométrie chez tous les patients avant, pendant et après le traitement, et surveillée pendant 6 mois après la fin du traitement. Une maladie inflammatoire chronique de l'intestin préexistante peut s'aggraver. Le téprotumumab est contre-indiqué pendant la grossesse, et les femmes en âge de procréer doivent utiliser une contraception efficace avant l'instauration, pendant le traitement et pendant au moins 6 mois après la dernière dose. La glycémie doit être étroitement surveillée chez les patients diabétiques [20,21].

Le statut réglementaire, le remboursement et la disponibilité effective du téprotumumab en Suède peuvent différer de la pratique américaine. Le traitement doit donc être décidé dans un centre hautement spécialisé et comparé aux alternatives européennes établies.

Tocilizumab

Le tocilizumab bloque le récepteur de l'interleukine 6 et peut être envisagé dans une forme active résistante aux glucocorticoïdes. Dans un petit essai randomisé, 93 % des patients ont obtenu une réduction du CAS d'au moins 2 points contre 59 % sous placebo. Le tocilizumab était administré à 8 mg/kg par voie intraveineuse aux semaines 0, 4, 8 et 12 [7]. Le risque infectieux, la neutropénie, l'atteinte hépatique, l'élévation des lipides et la perforation intestinale chez les patients à risque doivent être pris en compte.

Rituximab

Les données sont contradictoires. Un essai contrôlé contre placebo n'a retrouvé aucun effet supérieur au placebo et davantage d'effets indésirables [8]. Un autre petit essai a montré une meilleure inactivation et moins de réactivations qu'avec la méthylprednisolone intraveineuse [9]. Le rituximab peut être envisagé dans des cas très sélectionnés avec une courte durée d'évolution et une activité nette, mais ne doit pas être utilisé en cas de neuropathie optique imminente, car un œdème orbitaire aigu après perfusion a été rapporté.

Radiothérapie orbitaire

La radiothérapie orbitaire a l'efficacité la mieux documentée sur la myopathie restrictive active et la diplopie. La dose habituelle est de 20 Gy par orbite, répartie en 10 fractions sur 2 semaines. L'effet est lent et le traitement est souvent associé aux glucocorticoïdes. Les méta-analyses montrent une meilleure réponse que l'irradiation simulée et un possible effet additif aux glucocorticoïdes, mais l'hétérogénéité est importante [22].

Le traitement est habituellement évité en cas de rétinopathie diabétique, de rétinopathie hypertensive marquée et chez les patients de moins de 35 ans. Il a peu d'effet sur une exophtalmie constituée.

Forme menaçant la vision

Neuropathie optique dysthyroïdienne

Le traitement ne doit pas être retardé dans l'attente d'un bilan complet. La méthylprednisolone intraveineuse est habituellement administrée à 500 à 1 000 mg par jour pendant 3 jours consécutifs. La cure peut être renouvelée la semaine suivante selon la réponse et le risque global [1,10].

L'acuité visuelle, la vision des couleurs, les réflexes pupillaires et le champ visuel doivent être surveillés de près. En l'absence d'amélioration ou en cas d'amélioration insuffisante en 1 à 2 semaines, ou plus tôt en cas d'aggravation persistante, une décompression orbitaire est réalisée en urgence. En cas de baisse visuelle rapidement progressive, la chirurgie ne doit pas être différée dans l'attente d'une seconde cure médicamenteuse [10,23].

Exposition cornéenne sévère

Une lubrification intensive, une antibiothérapie en cas de défaut épithélial, une chambre humide et une occlusion mécanique de la paupière peuvent être nécessaires. Une tarsorraphie temporaire, une chirurgie palpébrale ou une décompression orbitaire sont envisagées en cas d'ulcère ou de perforation imminents.

Posologies

Chirurgie de réhabilitation de la maladie inactive

La chirurgie programmée doit habituellement attendre que la maladie soit inactive et les mesures stables depuis au moins 6 mois. Si plusieurs interventions sont nécessaires, l'ordre suivant est appliqué :

1. Décompression orbitaire.
2. Chirurgie du strabisme.
3. Chirurgie palpébrale.

Cet ordre est important, car la décompression peut modifier la position des yeux et la chirurgie du strabisme peut influencer la position des paupières.

Décompression orbitaire

Les indications sont une exophtalmie résiduelle gênante, une stase orbitaire chronique, une exposition ou une neuropathie optique. La décompression porte sur la graisse orbitaire, une ou plusieurs parois osseuses ou une combinaison des deux. Le choix est adapté au degré d'exophtalmie, au volume graisseux, à l'hypertrophie musculaire, à une diplopie préexistante ainsi qu'à l'anatomie sinusienne et orbitaire.

Dans les séries publiées, la décompression de la paroi latérale réduit l'exophtalmie d'environ 3,6 à 4,8 mm. Une décompression osseuse plus étendue peut entraîner une réduction de 2,5 à 8 mm, mais avec un risque plus élevé de diplopie de novo. La fréquence rapportée de diplopie de novo varie de 0 à 45 % selon la technique et la sélection des patients [24].

Chirurgie du strabisme

La chirurgie est réalisée lorsque la déviation est stable et l'inflammation inactive. Le recul des muscles fibreux est l'intervention la plus fréquente. L'objectif est la vision simple en position primaire et en position de lecture, et non une motilité complète dans toutes les directions du regard. Plusieurs interventions peuvent être nécessaires. Les prismes sont une alternative en cas de déviation résiduelle mineure.

Chirurgie palpébrale

La rétraction de la paupière supérieure ou inférieure, la lagophtalmie et le prolapsus graisseux peuvent être corrigés une fois la position orbitaire et le strabisme stabilisés. Ces interventions améliorent surtout la qualité de vie liée à l'apparence et l'exposition cornéenne. Dans l'ensemble, la chirurgie de réhabilitation améliore le GO-QOL, la décompression orbitaire ayant l'effet moyen le plus important sur l'apparence et la chirurgie du strabisme l'effet le plus important sur la fonction visuelle [25].

Suivi et pronostic

L'intervalle de suivi dépend de l'activité, de la sévérité et de la vitesse d'évolution.

• Une forme légère stable peut être revue après 2 à 3 mois, puis de façon plus espacée.
• Une forme modérée à sévère active ou évolutive est habituellement revue toutes les 4 à 6 semaines, plus souvent pendant un traitement systémique.
• Une suspicion de neuropathie optique ou une exposition cornéenne sévère impose un contrôle en quelques jours, parfois quotidien.
• Après un traitement immunomodulateur, un suivi prolongé est nécessaire pour dépister une rechute, une diplopie de novo et le passage en phase inactive.

Les mêmes mesures standardisées doivent être utilisées à chaque consultation : acuité visuelle, vision des couleurs, examen pupillaire, CAS, exophtalmie, position palpébrale, motilité, diplopie et état cornéen. Les photographies cliniques facilitent la comparaison.

La forme légère s'améliore ou se stabilise chez la majorité des patients. Dans les séries non traitées, environ la moitié des patients se sont améliorés spontanément, tandis que 14 à 15 % ont présenté une certaine progression [13]. La forme active modérée à sévère peut être rendue inactive par le traitement, mais les séquelles sont fréquentes. Les glucocorticoïdes intraveineux ont un bon effet sur l'inflammation mais un effet limité sur l'exophtalmie. Une rechute ou une aggravation peut survenir après l'arrêt du traitement.

Le patient doit recevoir une information écrite l'invitant à consulter immédiatement en cas de baisse visuelle, de désaturation des couleurs, de déficit du champ visuel ou de douleur cornéenne rapidement croissante. Le retentissement psychologique et social doit être activement recherché. Même après l'inactivation, la modification de l'apparence, la diplopie et la crainte d'une rechute peuvent altérer la qualité de vie pendant plusieurs années.

Sources

1. Bartalena L et al. The 2021 European Group on Graves' orbitopathy clinical practice guidelines for the medical management of Graves' orbitopathy. European Journal of Endocrinology 2021. PMID: 34297684
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