Occlusion de l'auricule gauche (LAAO) dans la fibrillation atriale : indications, résultats et suivi

Résumé

L'occlusion de l'auricule gauche (left atrial appendage occlusion, LAAO) est une intervention par voie de cathéter dans laquelle l'auricule est fermé par un implant, afin de prévenir les accidents vasculaires cérébraux (AVC) cardio-emboliques chez les patients atteints de fibrillation atriale non valvulaire. Environ 90 % des thrombus de l'oreillette gauche dans la fibrillation atriale non valvulaire se forment dans l'auricule [16], et l'idée est que la fermeture mécanique assure une protection sans anticoagulation à long terme. L'indication établie est une fibrillation atriale avec un risque d'AVC élevé et une contre-indication à tout traitement anticoagulant oral au long cours. Les recommandations ESC 2024 indiquent que la LAAO percutanée peut être envisagée dans cette situation (classe IIb), et les recommandations ACC/AHA 2023 la jugent raisonnable en cas de contre-indication non réversible (classe 2a) [1,2].

En 2026, l'état des connaissances a été déplacé par deux grandes études randomisées dont les résultats vont dans des directions différentes. CHAMPION-AF (3 000 patients pouvant prendre des anticoagulants) a montré que la LAAO avec Watchman FLX était non inférieure aux AOD pour la mortalité cardiovasculaire, l'AVC et l'embolie systémique à trois ans, avec nettement moins de saignements non liés à la procédure (10,9 contre 19,0 %) [11]. CLOSURE-AF (912 patients à risque très élevé à la fois d'AVC et de saignement) a montré que la LAAO n'était pas non inférieure au meilleur traitement médical guidé par le médecin [12]. Les analyses groupées donnent un AVC total équivalent mais davantage d'AVC ischémiques après LAAO (statistiquement significatif dans une analyse, numérique dans une autre) et moins de saignements non liés à la procédure [16,17,18]. Les recommandations publiées ont été rédigées avant ces études.

En pratique, le patient doit avoir une véritable raison de ne pas utiliser d'anticoagulants. On corrige d'abord les causes modifiables de saignement et on essaie tous les anticoagulants. La LAAO est envisagée lorsque cela ne suffit pas : saignement antérieur mettant en jeu le pronostic vital ou intracrânien sans cause réversible, angiopathie amyloïde cérébrale, saignements répétés malgré un traitement correct, ou AVC malgré une anticoagulation bien conduite, après bilan. Après l'intervention, un traitement antithrombotique planifié est nécessaire (souvent un AOD de courte durée ou une double antiagrégation plaquettaire suivi d'acide acétylsalicylique), de même qu'une imagerie de l'implant à 6 à 12 semaines et une attention portée à la formation de thrombus sur l'implant et aux fuites autour de celui-ci.

Pour les soins primaires, trois points sont à retenir. La LAAO n'est pas un choix de première intention dans la fibrillation atriale : les AOD restent le traitement standard et la plupart des patients qui ont saigné peuvent poursuivre avec un autre anticoagulant ou après correction de la cause. Les patients porteurs d'un implant doivent poursuivre le traitement antithrombotique prescrit par le centre implanteur jusqu'à ce qu'ils aient reçu des instructions. Et un AVC ou un AIT après LAAO doit conduire à une imagerie de l'implant. En cas de saignement sous double antiagrégation plaquettaire ou sous AOD après l'intervention, il faut contacter le centre implanteur avant d'interrompre le traitement.

Contexte et épidémiologie

Pourquoi l'auricule

L'auricule gauche est une évagination trabéculée de l'oreillette gauche, avec un flux sanguin lent et stagnant dans la fibrillation atriale. C'est la source de la plupart des emboles thrombotiques dans la fibrillation atriale non valvulaire [16]. Les anticoagulants réduisent fortement le risque d'AVC mais comportent un risque hémorragique, et certains patients ne peuvent pas, ne tolèrent pas ou ne veulent pas prendre le traitement. L'évaluation sous-jacente du risque d'AVC se fait avec le score CHA2DS2-VASc [4] (le CHA2DS2-VA est utilisé dans les recommandations ESC 2024) et celle du risque hémorragique avec des facteurs qui peuvent être corrigés, notamment un saignement antérieur, une anémie, un antiagrégant plaquettaire ou un AINS concomitant, l'alcool et une hypertension artérielle non contrôlée [1,2,5]. Voir Prise en charge de la fibrillation atriale et traitement anticoagulant et Fibrillation atriale : bilan, prise en charge, traitement pour l'évaluation du risque d'AVC et le choix des anticoagulants.

Terminologie

En suédois, on emploie le plus souvent « vänster förmaksöra » (abréviation LAA), et l'intervention s'appelle occlusion ou fermeture de l'auricule (LAAO ou LAAC, left atrial appendage closure). Dans cet article, LAAO est utilisé de bout en bout. Par AOD, on entend les anticoagulants oraux directs (apixaban, dabigatran, édoxaban, rivaroxaban).

Implants et intervention

Les implants les plus courants sont Watchman (aujourd'hui Watchman FLX, une prothèse en nitinol auto-expansible placée à l'ostium de l'auricule) et Amplatzer Amulet (un bouchon avec lobe et disque, « dual seal »). Les deux sont amenés par la veine fémorale et ponction transseptale jusqu'à l'oreillette gauche, sous guidage échocardiographique ou radioscopique. Les obstacles anatomiques sont rares : l'implantation est techniquement possible chez plus de 95 % des patients [3]. Amulet IDE a comparé les deux implants chez 1 878 patients. Amulet était non inférieur pour la sécurité (14,5 contre 14,7 %) et l'efficacité (AVC ischémique ou embolie systémique à 18 mois : 2,8 contre 2,8 %) et donnait plus souvent une occlusion complète (98,9 contre 96,8 %), mais les complications liées à la procédure étaient plus fréquentes avec Amulet (4,5 contre 2,5 %), surtout l'épanchement péricardique et l'embolisation de l'implant [15]. La différence diminuait avec l'expérience de l'opérateur.

Outre les implants posés par cathéter, il existe des techniques chirurgicales d'exclusion de l'auricule (suture, excision, clip) lors d'une chirurgie cardiaque, décrites sous Situations particulières. Les méthodes de ligature épicardique sont utilisées de façon limitée et ne disposent pas de données randomisées sur le traitement antithrombotique après l'intervention [3].

Données probantes

Comparaison avec la warfarine

PROTECT AF (707 patients, 2:1) a montré que Watchman était non inférieur à la warfarine pour le critère composite AVC, mortalité cardiovasculaire et embolie systémique (3,0 contre 4,9 pour 100 patients-années), tandis que les événements primaires de sécurité étaient plus nombreux dans le groupe implant (7,4 contre 4,4 pour 100 patients-années), principalement en raison de complications périprocédurales [6]. Dans PREVAIL (407 patients), les complications ont nettement diminué : événements précoces de sécurité 2,2 %, et l'épanchement péricardique nécessitant une chirurgie est passé de 1,6 à 0,4 % par rapport à PROTECT AF. Le premier critère composite d'efficacité n'a pas atteint la non-infériorité formelle (6,4 contre 6,3 % à 18 mois), alors que le second (AVC ou embolie systémique après le jour 7) l'a atteinte [7]. Le bras warfarine comptait un nombre inhabituellement faible d'AVC ischémiques.

Les données à cinq ans des deux études (1 114 patients, 4 343 patients-années) ont montré un critère composite d'efficacité équivalent et un AVC ou une embolie systémique totaux équivalents. L'AVC ischémique ou l'embolie systémique était numériquement plus fréquent après LAAO (HR 1,71 ; p = 0,08), tandis que l'AVC hémorragique (HR 0,20), l'AVC invalidant ou mortel (HR 0,45), la mortalité cardiovasculaire (HR 0,59), la mortalité totale (HR 0,73) et les saignements après l'intervention (HR 0,48) étaient en faveur de la LAAO [8]. Le schéma, davantage d'AVC ischémiques mais moins d'AVC hémorragiques et mortels, se retrouve dans les études ultérieures.

Comparaison avec les AOD

PRAGUE-17 a randomisé 402 patients à haut risque (CHA2DS2-VASc 4,7 ; saignement ou événement embolique antérieur sous anticoagulation, ou CHA2DS2-VASc de 3 ou plus et HAS-BLED supérieur à 2) entre LAAO et AOD (95,5 % d'apixaban). La LAAO était non inférieure pour le critère composite à 20 mois [9] et après un suivi médian de 3,5 ans (sHR 0,81 ; IC 95 % 0,56 à 1,18). Le saignement cliniquement pertinent non lié à la procédure était plus faible après LAAO (sHR 0,55 ; 0,31 à 0,97) [10]. Des complications majeures liées à la LAAO ont été observées chez 4,5 % des patients [9].

OPTION a randomisé 1 600 patients ayant subi une ablation de fibrillation atriale (CHA2DS2-VASc de 2 ou plus chez les hommes, de 3 ou plus chez les femmes) entre LAAO et anticoagulation. À 36 mois, 8,5 % dans le groupe LAAO et 18,1 % dans le groupe anticoagulation présentaient un saignement majeur ou mineur cliniquement pertinent non lié à la procédure (p < 0,001 pour la supériorité), tandis que décès, AVC ou embolie systémique survenaient chez 5,3 et 5,8 % respectivement (non-infériorité) [13].

CHAMPION-AF est la plus grande étude. Elle a inclus 3 000 patients (âge moyen 71,7 ans, 31,9 % de femmes, CHA2DS2-VASc 3,5) éligibles à l'anticoagulation et a comparé Watchman FLX aux AOD. Le critère principal (mortalité cardiovasculaire, AVC ou embolie systémique) est survenu selon Kaplan-Meier chez 5,7 % après LAAO et 4,8 % après AOD (différence de 0,9 point de pourcentage ; IC 95 % -0,8 à 2,6 ; marge de non-infériorité de 4,8 points de pourcentage). Le saignement non lié à la procédure était de 10,9 contre 19,0 % (HR 0,55 ; 0,45 à 0,67) [11].

CLOSURE-AF a inclus 912 patients en Allemagne à la fois à haut risque d'AVC et à haut risque hémorragique (âge moyen 77,9 ans, CHA2DS2-VASc 5,2, HAS-BLED 3,0) et a comparé la LAAO au meilleur traitement médical guidé par le médecin, y compris les AOD lorsque c'était possible. Le critère composite (AVC, embolie systémique, saignement majeur, décès cardiovasculaire ou inexpliqué) est survenu avec 16,8 événements pour 100 patients-années après LAAO et 13,3 après traitement médical, et la non-infériorité n'a pu être démontrée (p = 0,44). Des événements indésirables graves ont été rapportés chez 82,5 et 77,4 % respectivement [12].

Tableau 1. Études randomisées sur la LAAO. Résultats selon les publications originales.

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Figure 1. Saignement non lié à la procédure à trois ans avec la LAAO et avec les anticoagulants dans OPTION (saignement majeur ou mineur cliniquement pertinent) et CHAMPION-AF (estimation de Kaplan-Meier). Les définitions diffèrent légèrement entre les études [11,13].

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Figure 2. Critère principal à trois ans dans OPTION (décès, AVC ou embolie systémique) et CHAMPION-AF (mortalité cardiovasculaire, AVC ou embolie systémique). La composition des critères diffère, et les deux études étaient conçues pour la non-infériorité [11,13].

Exclusion chirurgicale lors d'une chirurgie cardiaque

LAAOS III a randomisé 4 770 patients atteints de fibrillation atriale avec un CHA2DS2-VASc de 2 ou plus, devant être opérés pour une autre raison, entre occlusion chirurgicale de l'auricule et absence d'occlusion. Tous étaient censés recevoir le traitement habituel, y compris des anticoagulants, et 76,8 % étaient toujours sous anticoagulants à trois ans. Sur une durée moyenne de 3,8 ans, 4,8 % dans le groupe occlusion et 7,0 % dans le groupe témoin ont présenté un AVC ischémique ou une embolie systémique (HR 0,67 ; IC 95 % 0,53 à 0,85), sans différence de saignement périopératoire, d'insuffisance cardiaque ou de décès [14]. L'étude montre le bénéfice de l'occlusion en complément des anticoagulants, et non en remplacement.

Ce que montrent ensemble les analyses groupées et les études de 2026

Plusieurs méta-analyses ont été publiées après CHAMPION-AF et CLOSURE-AF. Une méta-analyse de six études randomisées (7 028 patients) a trouvé un AVC total équivalent (OR 1,10 ; 0,78 à 1,56), davantage d'AVC ischémiques après LAAO (OR 1,41 ; 1,07 à 1,86, mais sans atteindre la taille d'information requise) et moins de saignements non liés à la procédure (OR 0,58 ; 0,35 à 0,96), ces derniers dans les groupes à risque hémorragique standard à modéré mais pas en cas de risque hémorragique élevé [16]. Une méta-analyse de sept études (7 353 patients) a trouvé un AVC ou une embolie systémique équivalents (RR 1,10 ; 0,82 à 1,48) et moins de saignements cliniquement significatifs non liés à la procédure (RR 0,50 ; 0,39 à 0,64), sans différences statistiquement significatives pour l'AVC ischémique ou hémorragique, le saignement majeur ou le décès. Chez les patients ayant subi une ablation, l'AVC ou l'embolie systémique étaient équivalents (RR 0,92 ; 0,53 à 1,60) [17]. Une troisième analyse de quatre études avec AOD ou antiagrégants plaquettaires comme comparateur (5 890 patients) a trouvé 9,2 contre 16,7 % de saignements non liés à la procédure (RR 0,55) et une augmentation numérique mais non significative de l'AVC ischémique (2,7 contre 2,0 % ; RR 1,35 ; 0,97 à 1,88) [18].

Les deux études de 2026 diffèrent par leur groupe de patients. Des auteurs dans Europace décrivent un spectre phénotypique de type CHAMPION (environ 70 à 75 ans, CHA2DS2-VASc de 4 ou moins, HAS-BLED inférieur à 3, éligible aux AOD, cherchant une alternative à l'anticoagulation à vie) par opposition à un spectre de type CLOSURE (environ 77 à 80 ans, CHA2DS2-VASc de 5 ou plus, HAS-BLED de 3 ou plus, saignement majeur antérieur, maladie rénale, fragilité et risques de mortalité concurrents) [19]. L'interprétation est celle des auteurs, mais elle reflète le choix clinique : la LAAO est raisonnable lorsque l'anticoagulation pèse lourd pour une raison identifiée, et incertaine ou pas meilleure que le traitement médical optimisé chez les patients les plus malades.

Indications selon les recommandations

Tableau 2. Recommandations pour la LAAO dans la fibrillation atriale.

Les recommandations ESC 2024 soulignent que les patients les mieux adaptés sont ceux qui présentent une contre-indication à tous les anticoagulants (les quatre AOD et la warfarine) [1]. Les recommandations ACC/AHA notent que l'évaluation du risque hémorragique par score a une valeur limitée (HAS-BLED, HEMORR2HAGES et ATRIA distinguent mal les patients avec et sans saignement, indice c de 0,58 à 0,59) et que des facteurs tels qu'un saignement antérieur, une anémie et certains médicaments guident mieux la décision [2]. Les recommandations ont été publiées avant CHAMPION-AF et CLOSURE-AF et ne les ont donc pas prises en compte.

Sélection des patients

flowchart TD
  A["Fibrillation atriale avec indication de prévention de l'AVC"] --> B["Passer en revue tous les anticoagulants : les quatre AOD et la warfarine. Corriger les causes modifiables de saignement"]
  A -- "Chirurgie cardiaque prévue" --> K["Exclusion chirurgicale de l'auricule en complément des anticoagulants"]
  B -- "Les anticoagulants peuvent être donnés" --> C["Les anticoagulants sont le premier choix. La LAAO peut être discutée comme alternative en cas de risque hémorragique élevé, d'ablation ou selon les souhaits du patient, après décision partagée"]
  B -- "Contre-indication à toutes les alternatives" --> D["Cause non réversible, par exemple saignement antérieur mettant en jeu le pronostic vital ou intracrânien sans cause réversible, ou angiopathie amyloïde cérébrale"]
  B -- "AVC malgré les anticoagulants" --> E["Rechercher observance, posologie et autres causes d'AVC. La LAAO peut être envisagée dans des cas sélectionnés"]
  D --> F["Évaluer l'espérance de vie, l'anatomie et la possibilité d'un traitement antithrombotique de courte durée"]
  E --> F
  F --> G["Discussion en équipe pluridisciplinaire dans un centre expérimenté en LAAO"]
  G --> H["Imagerie avant l'intervention, implantation et traitement antithrombotique planifié"]
  H --> I["Imagerie à 6 à 12 semaines et suivi des fuites et de la thrombose sur l'implant"]

Figure 3. Démarche décisionnelle schématique pour la LAAO dans la fibrillation atriale, établie d'après les recommandations ESC 2024, ACC/AHA 2023 et les études ci-dessus [1,2,11,12,13,14].

Contre-indication à l'anticoagulation au long cours

Le soutien le plus solide concerne les patients chez qui aucun anticoagulant ne peut être donné à long terme en raison d'une cause qu'on ne peut pas corriger. Il s'agit par exemple de saignements majeurs mettant en jeu le pronostic vital ou répétés sans source identifiée et traitable, d'une hémorragie intracrânienne pour laquelle le bénéfice des anticoagulants ne l'emporte pas sur le risque, et d'une angiopathie amyloïde cérébrale [1,2,28]. Dans EWOLUTION, un registre européen de 1 020 patients, 72 % avaient une contre-indication à l'anticoagulation. Sur deux ans, le taux d'AVC était de 1,3 et celui de saignement majeur non lié à la procédure de 2,7 pour 100 patients-années, plus bas que prévu d'après les données historiques, bien que la plupart n'aient reçu qu'un antiagrégant plaquettaire ou aucun traitement antithrombotique [27].

La décision suppose qu'on ait tenté de corriger ce qui peut l'être : arrêter un antiagrégant plaquettaire ou un AINS inutile, traiter l'hypertension artérielle, réduire l'alcool, rechercher et traiter les sources de saignement, et changer d'anticoagulant ou de dose dans le cadre de la posologie autorisée [2]. Voir AOD en cas de saignement et avant une intervention et Anticoagulants oraux : choix, posologie et surveillance.

Hémorragie intracrânienne antérieure et angiopathie amyloïde cérébrale

Les données sur la LAAO après hémorragie intracrânienne sont observationnelles. Une méta-analyse de 14 études (1 235 patients, suivi moyen de 17,1 mois) a indiqué une incidence groupée de 2 % pour l'AVC ischémique, de 2 % pour une nouvelle hémorragie intracrânienne et de 3 % pour le saignement majeur, et de 4, 4 et 6 % respectivement dans le sous-groupe avec hémorragie intraparenchymateuse ou angiopathie amyloïde cérébrale. Les auteurs ont jugé la qualité des preuves faible [28]. La décision est donc prise en concertation avec un neurologue et fait partie des situations pour lesquelles il n'existe pas de données randomisées. Voir AVC ischémique, hémorragie intracérébrale et AIT pour la prise en charge de l'AVC.

AVC malgré l'anticoagulation

En cas d'AVC ischémique sous traitement, il faut d'abord exclure un défaut d'observance, des interactions, une posologie incorrecte et des causes d'AVC autres que la fibrillation atriale, par exemple l'athérosclérose des vaisseaux du cou ou du cœur (voir Thromboembolie cardiaque : emboles d'origine cardiaque). Une étude observationnelle appariée (438 paires) a trouvé que la LAAO chez des patients ayant présenté un événement thrombotique sous anticoagulation entraînait un AVC ischémique chez 2,5 % contre 1,9 % chez les patients avec contre-indication (HR 1,37 ; 0,72 à 2,61), avec un risque thromboembolique plus élevé mais un risque hémorragique plus bas. Les auteurs concluent que la LAAO peut être envisagée jusqu'à ce que des données randomisées soient disponibles [29].

Risque hémorragique et HAS-BLED

Le HAS-BLED [5] identifie des facteurs de risque modifiables mais distingue mal les patients qui saignent de ceux qui ne saignent pas [2]. Une valeur élevée doit conduire à des mesures correctrices, et non en soi à la LAAO. Les patients de CLOSURE-AF avaient une valeur moyenne de 3,0 [12], alors que ceux de CHAMPION-AF avaient un risque hémorragique plus faible [19]. Un HAS-BLED élevé seul n'est donc pas une indication suffisante.

Conditions préalables et obstacles

Le patient doit pouvoir recevoir temporairement le traitement antithrombotique requis après l'intervention ; la conclusion de l'étude PREVAIL concernait des patients sans contre-indication absolue à un traitement court par warfarine [7]. Un thrombus dans l'auricule à l'imagerie préprocédurale fait reporter l'implantation. L'espérance de vie doit être suffisante pour que le bénéfice ait le temps de se manifester. Le patient doit comprendre que l'intervention comporte un risque initial en échange de la possibilité de se passer d'anticoagulation au long cours.

Complications

Le risque de complications a diminué avec l'expérience et les implants plus récents, mais il n'est pas nul. Dans le registre américain NCDR (27 013 patients avec respectivement Watchman 2.5 et Watchman FLX), Watchman FLX présentait 1,35 % de complications graves pendant l'hospitalisation contre 2,40 % avec l'ancien implant. L'épanchement péricardique nécessitant une intervention est survenu chez 0,42 contre 1,23 %, le décès chez 0,12 contre 0,24 %, le saignement majeur chez 1,08 contre 2,05 % et l'embolisation de l'implant chez 0,02 contre 0,06 % [20]. Dans les études randomisées, les taux de complications étaient plus élevés, par exemple 4,5 % de complications majeures liées à la LAAO dans PRAGUE-17 [9] et 4,5 % de complications liées à la procédure avec Amulet dans Amulet IDE [15]. Dans OPTION, des complications liées à l'implant ou à l'intervention sont survenues chez 23 des 803 patients [13].

Les principales complications sont l'épanchement péricardique avec risque de tamponnade (voir Épanchement péricardique et Tamponnade cardiaque aiguë), l'embolisation de l'implant, l'AVC et les complications vasculaires au site de ponction. Les complications tardives sont la thrombose sur l'implant et la fuite autour de celui-ci.

Thrombus sur l'implant (device-related thrombus, DRT)

Chez 1 739 patients des études et registres Watchman, 65 (3,74 %) ont développé un DRT à l'échocardiographie transœsophagienne systématique à 45 jours et à 12 mois. L'AVC ou l'embolie systémique était plus fréquent avec DRT que sans (7,46 contre 1,78 pour 100 patients-années ; rapport ajusté 3,55). Les prédicteurs indépendants étaient un AIT ou un AVC antérieur, la fibrillation atriale permanente, une maladie vasculaire, un auricule plus grand et une fraction d'éjection plus basse. La plupart des embolies sont toutefois survenues chez des patients sans DRT [21]. L'ESC indique une fréquence de 1,7 à 7,2 % [1]. Le DRT du côté atrial doit être traité par une anticoagulation intensifiée jusqu'à la résolution du thrombus [3].

Fuite autour de l'implant (peridevice leak)

Une fuite allant jusqu'à 5 mm était acceptée comme occlusion réussie dans les études pivots. Dans une analyse groupée (1 054 patients), 38,3 % avaient une fuite à 45 jours et 27,7 % à un an. Une fuite à un an, mais pas à 45 jours, était associée à un risque accru d'AVC ischémique ou d'embolie systémique sur cinq ans (HR ajusté 1,94 ; 1,15 à 3,29), surtout d'AVC non invalidant, sans différence de mortalité [22]. Un consensus note que la fuite n'a pas pu être reliée de façon générale à des événements cliniques [3].

Traitement antithrombotique après l'implantation

Il n'existe pas de consensus international. Les protocoles réglementaires reposaient sur la warfarine avec acide acétylsalicylique pendant 45 jours, puis une double antiagrégation plaquettaire pendant six mois en l'absence de fuite importante, puis l'acide acétylsalicylique [1]. En réalité, les schémas varient beaucoup et leur effet sur les résultats à long terme n'est pas clairement établi [2]. Les principales comparaisons :

• ADALA a randomisé 90 patients (dont 58,8 % avaient un saignement majeur antérieur) entre apixaban 2,5 mg deux fois par jour et acide acétylsalicylique 100 mg plus clopidogrel 75 mg par jour pendant trois mois. Le critère composite principal (saignement majeur, thromboembolie, DRT) est survenu chez 4,5 contre 21,7 % (HR 0,19 ; 0,04 à 0,88) et le DRT chez 0 contre 8,7 %. L'étude a été arrêtée prématurément avec 60 % de l'échantillon prévu et les résultats doivent être interprétés avec prudence [23].
• Une méta-analyse en réseau (41 études, 12 451 patients) a trouvé que les AOD en monothérapie avaient la plus forte probabilité de réduire les thromboembolies et les saignements. La double antiagrégation plaquettaire donnait moins de thromboembolies que l'antiagrégation simple, sans différence de saignement majeur, et était proposée comme alternative lorsque les anticoagulants ne sont pas tolérés [24].
• Dans le registre NCDR (53 878 patients avec Watchman FLX), les AOD seuls donnaient moins de complications graves (HR 0,78) et moins de saignements majeurs (HR 0,69) que les AOD plus acide acétylsalicylique à 45 jours et à six mois, sans différence d'AVC, d'AIT ou de DRT. Les résultats sont observationnels [25].

Tableau 3. Schémas antithrombotiques alternatifs après LAAO.

C'est le centre implanteur qui décide du schéma en fonction du risque hémorragique, de l'implant et de l'imagerie. Le patient ne doit pas arrêter lui-même le traitement, ni le faire arrêter par les soins primaires, sans instructions.

Suivi

L'imagerie de l'implant est réalisée 6 à 12 semaines après l'intervention par échocardiographie transœsophagienne (ETO) ou tomodensitométrie cardiaque (TDM), et une imagerie répétée à 12 mois ou plus tard peut être envisagée, notamment en cas d'événement thromboembolique [3]. Dans les études pivots, l'ETO était réalisée à 45 jours et à 12 mois (et aussi à 6 mois dans les études randomisées) [21]. La TDM peut être utilisée comme alternative à l'ETO : dans une méta-analyse (19 études dans la revue, 6 dans la méta-analyse), la TDM détectait plus souvent un flux résiduel dans l'auricule que l'ETO (OR 2,79), sans différences significatives pour une fuite de 5 mm ou plus, et une imagerie différée donnait une fréquence supérieure de 25 à 50 % [26]. Voir Échocardiographie pour l'ETO.

Lors de l'imagerie, on évalue la thrombose sur l'implant, la fuite autour de celui-ci, la position de l'implant et l'épanchement péricardique. Les constatations guident la suite du traitement antithrombotique : la thrombose est traitée par une anticoagulation intensifiée [3], et les patients sans fuite ni thrombose peuvent passer à une antiagrégation plaquettaire simple au long cours selon le protocole du centre [1]. Le suivi clinique porte sur le saignement (surtout sous double antiagrégation plaquettaire), l'AVC et l'AIT, les symptômes d'épanchement péricardique et le statut du rythme.

La fibrillation atriale persiste après la LAAO, et le contrôle du rythme, le contrôle de la fréquence et le traitement des facteurs de risque se poursuivent comme auparavant. La LAAO ne traite pas l'arythmie. Voir Ablation par cathéter de la fibrillation atriale.

Situations particulières

Après ou lors d'une ablation

OPTION a montré, après ablation, moins de saignements et une prévention de l'AVC équivalente avec la LAAO par rapport à la poursuite de l'anticoagulation [13]. Les résultats concernent une population plus jeune et en meilleure santé que celle qui reçoit habituellement une LAAO (âge moyen 69,6 ans, CHA2DS2-VASc 3,5), et le comparateur était l'anticoagulation par AOD ou warfarine. Il est raisonnable de discuter la LAAO avant ou après l'ablation chez les patients à risque hémorragique élevé ou qui souhaitent fortement éviter les anticoagulants, mais l'ablation ne justifie pas en soi l'arrêt des anticoagulants [1]. Voir Ablation par cathéter de la fibrillation atriale.

Chirurgie cardiaque

Lors d'une chirurgie cardiaque pour une autre cause chez un patient atteint de fibrillation atriale (CHA2DS2-VASc de 2 ou plus), l'exclusion chirurgicale est indiquée en complément de la poursuite de l'anticoagulation [2,14]. La technique doit assurer une fermeture étanche sans flux à travers la ligne de suture et un moignon de moins de 1 cm à l'ETO peropératoire [2]. La fibrillation atriale postopératoire et l'anticoagulation sont décrites dans Fibrillation atriale postopératoire après chirurgie cardiaque et chirurgie non cardiaque.

Valvulopathie et valve mécanique

Les études portent sur la fibrillation atriale non valvulaire. Les patients porteurs d'une valve mécanique ou d'un rétrécissement mitral important n'y sont pas inclus, et pour eux s'appliquent les prothèses valvulaires, anticoagulation et suivi.

Alternatives à la LAAO

Avant d'envisager la LAAO, les points suivants doivent avoir été essayés ou exclus :

• Changement entre AOD, ou de la warfarine vers un AOD, et vérification de la posologie et des interactions. Voir Anticoagulants, antiagrégants plaquettaires et thrombolytiques.
• Arrêt des antiagrégants plaquettaires ou des AINS sans indication impérative [2].
• Bilan et traitement d'une source de saignement, par exemple digestive (voir Hémorragie gastro-intestinale).
• Traitement de l'hypertension artérielle, limitation de l'alcool et correction de l'anémie.
• En cas de contre-indication à toutes les alternatives : LAAO, ou surveillance si l'intervention n'est pas appropriée.

Quand adresser le patient

Une demande d'avis auprès d'un cardiologue s'intéressant à l'arythmie ou à l'intervention structurelle doit être envisagée en cas de :

• Fibrillation atriale avec un CHA2DS2-VASc au-dessus du seuil d'anticoagulation et contre-indication documentée à tous les anticoagulants après correction des causes modifiables.
• Hémorragie intracrânienne antérieure ou angiopathie amyloïde cérébrale chez un patient atteint de fibrillation atriale, avec participation d'un neurologue à l'évaluation.
• Saignements répétés cliniquement pertinents malgré une posologie correcte et un traitement optimisé.
• AVC ischémique ou embolie systémique malgré une anticoagulation bien conduite, après bilan des autres causes.
• Chirurgie cardiaque ou ablation prévue chez un patient atteint de fibrillation atriale et à risque hémorragique élevé.

Un contact urgent avec la cardiologie est nécessaire en cas d'essoufflement, d'hypotension ou de douleur dans les premiers jours après l'intervention (suspicion d'épanchement péricardique ou de tamponnade) et en cas de symptômes neurologiques d'apparition récente.

Questions fréquentes

Le patient peut-il arrêter les anticoagulants après la LAAO ?

Pas immédiatement. Pendant les premiers mois, des anticoagulants ou des antiagrégants plaquettaires sont nécessaires selon le plan du centre implanteur, et l'acide acétylsalicylique au long cours est le standard après le suivi complet [1]. Les anticoagulants ou la double antiagrégation plaquettaire en cours sont habituellement remplacés par une antiagrégation plaquettaire simple lorsque l'imagerie montre un implant recouvert, sans thrombose et avec peu ou pas de fuite, et cette décision revient au centre implanteur [1].

La LAAO est-elle une alternative équivalente aux AOD chez les patients qui tolèrent les AOD ?

CHAMPION-AF a montré une non-infériorité pour la mortalité cardiovasculaire, l'AVC et l'embolie systémique à trois ans et moins de saignements non liés à la procédure [11], mais les analyses groupées montrent une proportion plus élevée d'AVC ischémiques après LAAO (statistiquement significative dans une analyse, numérique dans une autre) [16,18]. Les recommandations préconisent la LAAO en premier lieu en cas de contre-indication et comme alternative possible en cas de risque hémorragique élevé après décision partagée [1,2]. Pour les patients qui tolèrent bien les AOD, les AOD restent le standard.

Que faire en cas d'AVC ou d'AIT après la LAAO ?

Réaliser une imagerie de l'implant (ETO ou TDM) pour rechercher une thrombose ou une fuite, rechercher d'autres causes et prendre en charge l'AVC aigu comme d'habitude. Une thrombose sur l'implant entraîne un risque plus élevé d'embolies et se traite par anticoagulation [3,21].

La LAAO est-elle nécessaire après l'isolation des veines pulmonaires ?

Non, pas systématiquement. OPTION concerne des patients sélectionnés ayant subi une ablation, et les résultats indiquent que la LAAO est une alternative à l'anticoagulation au long cours pour ceux qui ont un risque hémorragique élevé ou qui souhaitent éviter le traitement [13]. L'ablation n'est pas en soi une raison d'arrêter l'anticoagulation [1].

Quel est le danger de l'intervention ?

Avec Watchman FLX, les complications graves pendant l'hospitalisation étaient d'environ 1,4 % dans le registre américain [20], et les taux étaient plus élevés dans plusieurs études randomisées [9,15]. Les principaux risques sont l'épanchement péricardique et la tamponnade, l'embolisation, l'AVC et les complications vasculaires.

Watchman et Amulet diffèrent-ils ?

Amulet IDE a montré une efficacité et une sécurité équivalentes, mais une occlusion complète plus fréquente avec Amulet, et davantage de complications liées à la procédure au début avec Amulet (4,5 contre 2,5 %) [15]. Le choix est fait par l'opérateur d'après l'anatomie de l'auricule. Les recommandations ne distinguent pas les implants.

Sources

1. Van Gelder IC et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2024. PMID: 39210723
2. Joglar JA et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation. Circulation 2024. PMID: 38033089
3. Glikson M et al. EHRA/EAPCI expert consensus statement on catheter-based left atrial appendage occlusion: an update. Europace 2020. PMID: 31504441
4. Lip GYH et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest 2010. PMID: 19762550
5. Pisters R et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 2010. PMID: 20299623
6. Holmes DR et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet 2009. PMID: 19683639
7. Holmes DR Jr et al. Prospective randomized evaluation of the Watchman Left Atrial Appendage Closure device in patients with atrial fibrillation versus long-term warfarin therapy: the PREVAIL trial. J Am Coll Cardiol 2014. PMID: 24998121
8. Reddy VY et al. 5-Year outcomes after left atrial appendage closure: from the PREVAIL and PROTECT AF trials. J Am Coll Cardiol 2017. PMID: 29103847
9. Osmancik P et al. Left atrial appendage closure versus direct oral anticoagulants in high-risk patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2020. PMID: 32586585
10. Osmancik P et al. 4-Year outcomes after left atrial appendage closure versus nonwarfarin oral anticoagulation for atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2022. PMID: 34748929
11. Doshi SK et al. Left atrial appendage closure or anticoagulation for atrial fibrillation (CHAMPION-AF). N Engl J Med 2026. PMID: 41910347
12. Landmesser U et al. Left atrial appendage closure or medical therapy in atrial fibrillation (CLOSURE-AF). N Engl J Med 2026. PMID: 41849741
13. Wazni OM et al. Left atrial appendage closure after ablation for atrial fibrillation (OPTION). N Engl J Med 2025. PMID: 39555822
14. Whitlock RP et al. Left atrial appendage occlusion during cardiac surgery to prevent stroke (LAAOS III). N Engl J Med 2021. PMID: 33999547
15. Lakkireddy D et al. Amplatzer Amulet left atrial appendage occluder versus Watchman device for stroke prophylaxis (Amulet IDE): a randomized, controlled trial. Circulation 2021. PMID: 34459659
16. Pekyi-Boateng PK et al. Updated meta-analysis of left atrial appendage closure versus oral anticoagulation to prevent stroke in atrial fibrillation. Stroke 2026. PMID: 42817893
17. Turagam MK et al. Left atrial appendage closure vs anticoagulation for stroke prevention in atrial fibrillation: meta-analysis of randomized trials. JACC Clin Electrophysiol 2026. PMID: 42501028
18. Knijnik LM et al. Pooled efficacy and safety of left atrial appendage occlusion versus direct oral anticoagulants or antiplatelets: a meta-analysis of the landmark randomized trials. J Cardiovasc Electrophysiol 2026. PMID: 42693652
19. Berti S et al. Percutaneous left atrial appendage closure: the CHAMPION-like vs. CLOSURE-like patient phenotype framework. Europace 2026. PMID: 42831529
20. Price MJ et al. Comparative safety of transcatheter LAAO with the first-generation Watchman and next-generation Watchman FLX devices. JACC Cardiovasc Interv 2022. PMID: 36357014
21. Dukkipati SR et al. Device-related thrombus after left atrial appendage closure: incidence, predictors, and outcomes. Circulation 2018. PMID: 29752398
22. Dukkipati SR et al. Impact of peridevice leak on 5-year outcomes after left atrial appendage closure. J Am Coll Cardiol 2022. PMID: 35902169
23. Freixa X et al. Low-dose direct oral anticoagulation vs dual antiplatelet therapy after left atrial appendage occlusion: the ADALA randomized clinical trial. JAMA Cardiol 2024. PMID: 39110427
24. Carvalho PEP et al. Network meta-analysis of initial antithrombotic regimens after left atrial appendage occlusion. J Am Coll Cardiol 2023. PMID: 37611779
25. Reinhardt SW et al. Anticoagulation alone vs anticoagulation plus aspirin or DAPT following left atrial appendage occlusion. J Am Coll Cardiol 2024. PMID: 39197978
26. Banga S et al. CT assessment of the left atrial appendage post-transcatheter occlusion: a systematic review and meta analysis. J Cardiovasc Comput Tomogr 2021. PMID: 33384253
27. Boersma LV et al. Evaluating real-world clinical outcomes in atrial fibrillation patients receiving the WATCHMAN left atrial appendage closure technology: final 2-year outcome data of the EWOLUTION trial focusing on history of stroke and hemorrhage. Circ Arrhythm Electrophysiol 2019. PMID: 30939908
28. Mavridis T et al. Left atrial appendage occlusion in patients with atrial fibrillation and previous intracranial hemorrhage or cerebral amyloid angiopathy: a systematic review and meta-analysis. Int J Stroke 2025. PMID: 40641042
29. Aarnink EW et al. Left atrial appendage occlusion in patients with anticoagulation failure vs anticoagulation contraindication. JACC Cardiovasc Interv 2024. PMID: 38795093